TrombocitopeniaTrombocitopenie Trombocitopenie este o stare caracterizata prin scaderea numarului numarului de plachete sanguine intr-o unitate de sangu intrvolum a singelui. singelui. Continutul normal al trombocitelor fiind intre 150-400 mii in 1mcl. 150-

Mecanisme principale de dezvoltare

Dereglari de trombocitopoeza

Distructia sporita a trombocitelor imuna neimuna Autoagresie imuna sindromul CID Purpura trombocitopenica idiopatica

Consumarea excesiva a trombocitelor

Depozitarea crescuta a trombocitelor

aplazia maduvei osoase anemia megaloblastica Actiune inhibitorie a chimiopreparatelor, tiazidelor, etilenului

sindromul CID purpura trombocitopenica

splenomegalie hipersplenism

Hemodilutie transfuzii de plasma

Dereglari de trombocitopoeza

Celulele colonii formatoare si succesorii lor sunt selectiv distruse de catre diuretice tiazidice, preparatele utilizate in chimioterapie, etanol. Trombocitopoeza insuficienta din cauza dezvoltarii de hematopoeza megaloblastica.(deficit de vit B12 si de acid folic, de asemenea in sindrom mielodisplastic). In asa fel de maduva osoasa megacariocitele sunt functional si morfologic anormale (megaloblastice si displastice), si dau nasterea trombocitelor defectuoase care se distrug in locul de formare. Trombocitopenie amegacariocitara din cauza insuficientei ereditare de celule colonii formatoare. Anemii aplastice cu dezvoltarea suprimarii megacariocitopoezei Infiltrarea maduvei osoase cu celulele metaplazice Maladia Marchiafava-Micheli are la baza sa etiopatogenetica defect de membrane celulare in urma mutatiei somatice la nivelul de celula precursoare tesutului mieloid al maduvei oaselor.

Sechestrarea sporita in splina

Intrucat o treime din masa plachetara este sechestrata in mod normal in splina, splenectomia creste numarul de plachete cu 30%. Dar in splenomegalie procentul de sechestrare a trombocitelor poate creste pina la 90%. In caz de dezvoltare de hipersplenism are loc distructia trombocitelor pe rind cu alte alte celule sanguine. Hipersplenismul primar poate fi congenital (anemie hemolitica ereditara) si dobindit (purpura trombocitopenica idiopatica, anemie aplastica partiala). Hipersplenism secundar poate fi cauzat de hipertrofia de durata a splinei si poate fi cauzat de tuberculoza, malarie, ciroza ficatului, amiloidoza, limfogranulematoza, invazii parazitare.

Distructia sporita a trombocitelor

Imune: -autoimuna (trombocitopenia in urma formarii Ac-lor antitrombocitari, procesul fiind provocat de infectii, intoxicatii, sau tireotoxicoza. -heteroimuna ( unele medicamente si virusi formeaza complexe de tip hapten pe mebrana trombocitara, si provoaca distrugerea trombilor). -transimuna (transmiterea Ac-lor antitrombocitari prin placenta). -izoimuna (dupa transfuzii, provocate de conflict cu Ag strain al trombocitelor). -sepsisul in 70% provoaca dezvoltarea trombocitopeniei. -trombocitopenia asociata cu LES sau alte boli autoimune. -trombocitopenie prin distructie mecanica la trecerea lor prin proteze valvulare.

Trombocitopenie indusa de heparinoterapie

Aproape la 10% de pacienti care au primit heparinam se dezvolta trombocitopenie, dar. Heparinele cauzeaza trombocitopenii de 2 tipuri. Tipul I se dezvolta in 1-2 zi de la initierea administrarii, uneori peste citeva ore. Numarul trombocitelor rar scade sub 100 109/ . Cu cit masa moleculara a heparinelor este mai mare, cu atit mai usor ele se leaga de trombocite. Acest tip de trombocitopenie dispare singur, repede si nu prezinta pericol pentru pacient. In acest caz trombocitele nu sunt fagocitate, ci sunt agregate si formeaza microtrombi Tipul II apare intre zilele 4-20 cu scaderea maxima a trombocitelor la a 10-a zi, s-a dezvoltat la copii care au primit heparinoterapie pentru prima data. La administrarea repetata a heparinei acestor pacienti trombocitopenia s-a dezvoltat in primele zile. Aceasta trombocitopenie este conditionata prin mecanisme imune, provocate de heparina cu dezvoltarea Ac antitrombocitari. Aceste Ac sunt depistate la aproape 7,5% pacienti care au primit heparina nefractionata si la 2,5 % care au primit heparina micromoleculara..

Consumarea excesiva a trombocitelor

Se produce prin formarea generalizata a trombilor in cadrul dezvoltarii stadiului I de sindromul CID (St 1 hipercoagularea singelui si agregarea trombocitelor)

Manifestari generale

Maduva osoasahipoplazie hiperplazie

Singele perifericTrombocitopenie

in cazuri de defecte de trombocitopoeza

se observa la etapa initiala in situatii de: utilizarea crescuta a trombocitelor distructia trombocitelor sechestrarea trombocitelor in splina

Megatrombocite

Devieri de hemostaza primara

Devieri de hemostaza primara

Scaderea concentratiei si/sau activitatii de factori trombocitari

Marirea timpului de singerare (proba Duke)

Scaderea functiei de retractie a cheagului

Sindrom hemoragic

Tabloul clinic

Semnele i simptomele pot s apar brusc sau n timp. Trombocitopenie u oar adesea nu are semne sau simptome. De multe ori, este g sit n timpul unui test de singe de rutina. Trombocitopenie sever poate provoca sngerare in aproape orice parte a corpului.

Hemoragii

Hemoragie externa: -echimoze si echimoze pot fi localizate in locuri de presiune, frictiune, lovitura usoara sau pot fi generalizate si spontane. -Snger ri prelungite n timp, chiar de la reduceri minore. -Sangerari nazale sau sangerari la periajul dintilor. -Sangerari vaginale (menoragii si metroragii) -Hemoragiile pe piele in regiunea fetei, hemoragii in sclere denota posibilitatea dezvoltarii hemoragiilor intracraniene.

Diagnosticul paraclinic

AGS-depisteaza trombocitopenie -timpul de singerare prelungit (proba Duke >5min) Morfologia schimbata a trombocitelor Retractia cheagului este redusa sau absenta ( 6 luni): -cu recidive rare -cu recidive frecvente -recidivant continua

Si periode la cea cronica: -de crize -de remisiune clinica -de remisiune deplina

Patogenia

In ITP un Ac, de obicei IgG ,cu specificitate pentru una sau mai multe tipuri de glicoproteine din membrana trombocitului, se leaga de acestea inducind fagocitoza mediata de macrofage, cel mai adesea in splina.Splina este organul cheie in patologia ITP, deoarece Ac antiplachete se formeaza in pulpa alba a splinei, iar macrofagele din pulpa rosie distrug complexele Ac-plachete. Maduva hematogena din oase nu poate face fata cererii crescute de plachete, dezvoltindu-se trombocitopenia.

NB

copii afectati sunt mici de virsta, 4-5 ani mai des, si anterior sanatosi, prezentind tipic petesii sau purpura citeva zile sau saptamini dupa o boala infectioasa. Baietii si fetele sunt afectate in mod egal. In peste 70% dintre copii, boala se remite in mai putin de 6 luni. Frecvent are caracter familial

ClinicaManifestarea clinica majora este singerarea, la traumatisme minore. Aparitia de mici pete rosii pe piele sau mucoase -petesii Formarea de vinatai-echimoze. Pot fi observate singerari menstruale prelungite, hematurie, epistaxis, gingivoragii, singerari prelungite din plagi. In unele cazuri ,singerarea din nas, gingii, urinara si intestinala, poate fi prezenta. Singerarea cerebrala este o complicatierara, dar severa.

Particularitatile sindromului hemoragic

Apare spontan, sau provocat de microtraumatisme Polimorfism Policromia Asimetria fara localizare specifica

Diagnosticul

-hemoleucograma poate arata leucocite relativ crescute sau normale -hemoglobina este moderat scazuta -numarul plachetelor variaza de la 20. 000-50. 000 /microL -se detecteaza schistocitoza periferica moderata, precoce in evolutia bolii schistocitele pot sa nu fie observate -timpul de protrombina si tromboplastina partial activata sunt normale sau usor ridicate -D-dimerii indica fibrinoliza si activare trombinica -fibrinogenul este normal sau ridicat -evaluarea renala prin creatinina -lactat-dehidrogenaza si bilirubina indica gradul de hemoliza -testul Coombs direct determina prezenta anticorpilor si a celulelor rosii Pentru a stabili diagnosticul de ITP trebuie excluse alte cauze de trombocitopenie cum ar fi :leucemia,mielodisplazia,anemia aplastica sau reactii adverse la medicamente.

Semne paraclinice specifice

Durata de singerare crescuta:Proba Duke este determinat de punc ia in profunzimea pielii de 3,5 mm. Punctia se face la partea de jos a lobul urechii. n mod normal, sngerarea dureaza 4-8 minute. Exist , de asemenea, metode mai sensibile, n care sngerarea este definita n contextul de staza venoasa si a TA crescute n capilare. Pentru aceasta se pune un tensiometru pe um r, crend n ea o presiune = 40 mm Hg. n testul Ivy se strapunge pielea de pe suprafa a palmara a antebratului, la o adncime de 3 mm, n metoda de Borchgrevink-Vaaler se fac taieturi liniare transversale la profunzimea pielii de 1 mm i o lungime de aproximativ 8 mm. Prin metoda de Shitikova se efectueaza un prick n falanga terminala, i apoi degetul se introduce ntr-un recipient cu o anumit cantitate de ap nc lzit . n acela i timp, testele determin nu numai sngerare, dar si cantitate de sange pierdut. Proba Ivy si Shitikova sunt < 8 min, de Borchgrevink-Vaaler - pn la 10-12 minute.

pot fi observate megatrombocite, reflectind eliberarea prematura a fragmentelor de megacariocite in plasma Cantitatea de trombocite scazuta (de obicei < 50.000/mm3) Probele de adeziune si agregare a trombocitelor scazute Capacitatea de retractie a cheagului scazuta

Tratament

Sunt interzise injectiile intramusculare, masurarea temperaturii rectal si administrarea de aspirina in caz de febra. Tratamentul consta in: transfuzii de sange (in cazul hemoragiilor abundente). corticoterapie (prednisolon 1-2mg/kg in 24h), in formele mai severe. splenectomie in cazurile extreme (bolnavi la care Tratamentul nu a dat rezultate). agentii imunosupresivi dau rezultate in unele cazuri. terapia cu imunoglobuline administrate intravenos in doze de 400 mg/kgcorp/zi timp de 5 zile, sau 800 mg/kgcorp/zi timp de 3 zile, accelereaza vindecarea atat in formele de evolutie favorabila, cat si in cele cu recaderi.

Trombocitopatii

Afectiune caracterizata printr-o tulburare a unei din functii specifice ale plachetelor sanguine, fara micsorarea obligatorie a numarului lor.

Clasificarea trombocitopatiilorForme ereditare: 1. Cu dereglarea functiei de agregare si adezie a trombocitelor(disagregante) -Trjmbastenia Glantman -Sindrom Bernard-Soulie -Atrombia esentiala -Anomalia May-Hagelin 2. Cu dereglarea fazei de secretie a granulelor -Sindrom aspirinic -Atrombia esentiala tip II 3. Deficit de depozitare granulara si defect calitativ al granulelor: -Deficite de depozitare nelegate fara patologii sistemice: --Sindromul trombocitelor sure --Sindromul Quebec -Deficit de depozitare cu patologii sistemice: --Sindrom Hermansky-Poodluck --Sindrom Cedyac-Hygasi --Sindrom Whiscott-Alldrich

Clasificarea trombocitopatiilor4 Defecte de eliberare a granulelor trombocitare: 5 Defecte de factori plasmatici, cu influenta asupra functiilor trombocitare: -Boala Willebrand -Afibrinogenemia si hipofibrinogenemia 6 Defecte de interactiune a trombocitelor cu factori plasmatici de coagulare din cauza activitatii insuficiente a tromboplastinei trombocitare (P III): -Sindrom Scott

Clasificarea trombocitopatiilorForme dobindite (simptomatice): apar cel mai des in: -hemoblastoze -boala actinica -administrarea medicamentelor (toxogena): chinina, butation, ac. acetilsalicilic apar mai rar in: -anemie B12-deficitara -sindromul CID -ciroze -tumori -afectiuni parazitare ale ficatului -focare cronice de infectie -deficit de vit. C -hemotransfuzii masive, angioame gigante

Semne generale Diverse tulbur ri de microcirculatie: modific ri n volumul i viteza fluxului de snge n vasele de mici, de natura turbulenta a ei. Acest lucru duce adesea la tulbur ri metabolice n esuturi (n leg tur cu insuficienta troficii capilarelor), distrofii diverse, eroziuni i ulcera ii. schimb ri semnificative n propriet ile func ionale ale trombocitelor (adeziune, agregare, secretie). Sunt mai frecvente cele dobindite

Tabloul clinic comun

Singerare excesiva dupa interventii chirurgicale, accidente. Menoragie (Singerare mai severa in timpul menstruatiei), metroragie petesii si echimoze, Sngerare gingival mai r u la persoanele cu igien dentar s raca epistaxis, hemartroze, istoric familial de hemoragii spontane, hematurie si singerare gastrointestinala.

Trombocitopatii dobindite

Durat relativ scurt de diatez hemoragic acut sau debutul s u, prezen a bolii la un pacient care curge cu trombocitopatie simptomatica, precum i medicamente sunt motive de a suspecta trombocitopatie achizitionata. Trebuie remarcat faptul c n unele cazuri hemoragia poate fi primul simptom al acestor boli sau chiar preceda manifestarea clinica a acestora, deci un diagnostic precis poate fi f cut numai dup examinarea de laborator corespunz toare. mpreun cu manifestari clinice comune i prezen a unor tulbur ri ale func iei plachetare n toate trombocitopatii dobndite, trombocitopatia secundara n anumite boli are propriile caracteristici

Disfunc ie de trombocite n insuficien renal

Sngerarea de intensitate diferit se observ n 2/3 din pacien ii cu forme acute si cronice de insuficien renal . Cel mai des este sngerarea nazal , gastro-intestinala i urogenitala. Unul dintre motivele pentru tulbur ri de hemostaz n insuficien renal sunt tulbur ri ale func iei plachetare, patogeneza fiind neelucidata. Adezivitatea trombocitelor la sticla este dereglata; sub influen a agonistilor dereglata, Activitatea de factorul P3 redusa, Retractia cheagului redusa, Durata de sngerare crescuta. Este important, defect de hemostaza este eliminat dup dializ , deci lua i n considerare faptul c principala cauz de tulbur ri func ionale de trombocite n insuficien renal este uremia. La pacien ii cu insuficien renal prezint abateri insuficien cantitativ i calitativ a factorului von Willebrand V. .

Trombocitopenia in boli de ficat

Patogeneza de sngerare n boli de ficat este complex . Sunt factorii esen iali ai deficitului de complex protrombinic din cauza la o nc lcare de sinteza lor n ficat i activarea fibrinolizei. Adesea, la pacien i se observ trombocitopenia cauzata de perturbarea maturiz rii megacariocitelor, sechestrarea de trombocite in splina. n plus, la unii pacien i cu tulbur ri hepatice parenchimatoase a func iei plachetare s-au depistat: adeziune, agregare de trombocite i dereglari de eliberare a continutului de granule.

Trombocitopatia in circulatie extracorporala

Aproximativ la 10% din pacien i cu circulatie extracorporala se observa sngerare din cauza trombocitopeniee sau trombotcitopatiei. Cre te durata de sngerare, se reduce agregarea plachetara, exist un defect in depozitare. Acesta din urm se pot referi la -granule, sau ambele - i -granule. Cauza acestor tulburari este n contactul trombocitelor cu suprafata straina n circula ie extracorporal . Ar trebui amintit faptul c n aceste condi ii este activat, de asemenea, sistemul fibrinolitic, i ca urmare a hemodilutiei se reduce concentra ia de procoagulanti care pot cre te sngerarea.

Trombocitopatie medicamentoasa

Trebuie de remarcat n special trombocitopatii medicamentoase - datorit faptului c acestea pot provoca sangerari abundente, mai ales dac geneza lor nu este stabilita i pacientul continu s le primeasca. n func ie de efectul dominant, medicamente sunt mp r ite n urm toarele grupe. - inhibitori de metabolizarea acidului arahidonic (nu se formeaza tromboxan A2. - inhibitorii de fosfolipaze u acelas efect (hormoni steroizi n doze mari, n special hidrocortizon) - inhibitori de ciclooxigenaza (toate AINS) - Inhibitori de tromboxan sintetaza (prostaciclina, imidazol)Afectarea func iei plachetare are loc peste 2 ore dup administrarea aspirin i dureaz timp de 6-10 zile dup retragerea acesteia. Este important s re ine i c aspirina este stabil fixata pe receptorii plachetari, i prin urmare, doze ulterioare de droguri nu se leaga de trombocite si nu agraveaza tulbur ri func ionale ale acestora. Astfel, se pot produce hemoragii n timpul tratamentului cu aspirina, att i la cteva zile dup ntreruperea de droguri, nainte de apari ia unei noi genera ii de trombocite.

Trombastenia Glantzman

Este mostenita auosomal-recesiv Cauzata de scaderea/lipsa de receptor trombocitar GPIIb/IIIa (este afectata agregarea) Cantitatea de trombocite, marimea lor, forma si durata vietii sunt in limitele normei Proba de agregare provocata se produce numai cu ristocetina Desmopresina aici nu este efectiva

Sindromul Bernard-Soulier

Este mostenita autosomal-recesiv Este defectuos sau lipseste receptor trombocitar GPIb Se depisteaza macrotrombocite (3,5-5 micrometri), cu scaderea moderata a cantitatii lor Agregarea trombocitelor se produce cu ac.acetilsalicilic, ADP, colagen, ac. arahidonic. Dar cu ristocetina nu se produce. Desmopresina nu este eficienta

Sindromul trombocitelor sure

Este cauzata de deficit de proteine in granule-alfa din trombocite. Aceste proteine sunt (P4, beta-tromboglobina, fibrinogen) Se depisteaza megatrombocite (6-10 micrometri) de culoare sura Proba de agregare cu trombina este negativa Desmopresina este eficienta in majoritatea cazurilor

Deficit de depozitare legat de boli sistemice

Sindrom Hermansky-Poodluck este mostenit autosomalrecesiv. Sunt defectuose granule dense din trombocite. Clinic este prezent albinism. Agregarea este afectata cu ADP, adrenalina, ristocetina si colagen. Sindrom Chedyac-Hygasi este mostenit autosomal-recesiv. Granule trombocitare sunt de marimea granulelor din melanocite, leucocite si fibroblasti, trombocitele sunt macro- si megatrombocite. Este prezent albinism partial si infectia piogena recurenta. Sindrom Viscott-Alldrich se transmite X-lincat. Sunt microtrombocite (1,0-1,5 micrometri) si trombocitopenia. Pacientii sufera de infectii recurente si exzema.

Defecte de secretie din granule

Este un grup heterogen cu dereglari de metabolism intracelular, sau cu anomalii de mecanism de eliberare. Agregarea trombocitelor provocata cu ADP, adrenalina si colagen este afectata. Desmopresina este efectiva.

Defecte de interactiune trombocitelor cu factori plasmatici

Sindrom Scott se caracterizeaza prin defect de formare a complexului si a P3+Va+X+Ca. Ca rezultat factorul plasmatic X (protrombinaza) se activeaza insuficient, de aceea nu se activeza protrombina.

Cercetarea functiilor trombocitare in trombocitopatii ereditare mai raspindite

Tratament de urgenta in sindrom hemoragic

Corticoterapie intravenoasa de 5-10 mg/kg Sol. CaCl2 10%- 5-10ml dizolvata in100-200ml de sol. NaCl 0,9% sau sol. Dextroza se introduce intravenos lent (cite 6-8 pic/min) Etamsilat cite 6-8 mg/kg in doza unica, se poate de introdus de 3 ori in 24h. Se combina cu vit.C, dar nu se amesteca intr-un bolus. Masuri locale (tampoane din burete de fibrina sau trombina, venin de sarpe Russell) sunt efective numai cu hemotransfuzii. Transfuzie de lichide care con in factor proconvertina cite 10 ml/kg in (snge, plasma, ser) cu un interval de 4-8 h - timpul de T1/2 VII) pina la stoparea singerarii.

Principii, scopuri si metode de tratamentPrincipii etiotropScaderea si evitarea actiunii factorului cauzant

patogeneticBlocarea mecanismelor de consumare excesiva a trombocitelor

simptomaticEvitarea si limitarea consecintelor

Scop

Metode de exemplu

* Splenectomie

Lichidarea hemangiomului Curatarea organismului de la substante citotoxice

Imunosupresoare si imunomodulatoare * Transplant medular Limfofereza si plasmafereza pentru a elimina Ac antitrombocitari

Transfuzii de masa trombocitara Antigregante

Tratament

Dieta exclude alimentare care con in condimente. Este strict interzis consumul de alcool. n produsul alimentar ar trebui s fie o multime de alimente care con in vitaminele C, P i A. Evitarea administrarii de AINS, carbenicilina, clorpromazina, anticoagulante de ac iune indirecte. Heparina poate fi administrata numai in CID.

Administrarea de DDAVP (analog sintetic de vasopresina)

Solutie de desmopresina are 4 mcg la 1ml, poate fi utilizata n doza de 0,3 mcg/kg intravenos, subcutan sau intranazal(solutia pentru introducere intranazala are concentratia de 1,5 mg/ml)