trigger 4.docx
TRANSCRIPT
sPENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Luh Putu Arya Andryani Tempat praktik: Lab skill
NIM : 0810720045 Tgl praktik : 29-12-2011
A. Identitas klien
Nama : Ny.Ayuni No. RM : xxxxxxxx
Usia : 40 tahun Tgl Masuk : 26-12-2011
Jenis kelamin : perempuan Tgl pengkajian : 29-12-2011
Alamat : Sawojajar Sumber Informasi : pasien
No telepon : 081xxxx Nama keluarga dekat yang bisa
status pernikahan : menikah dihubungi :
Agama : islam Status :
Suku : jawa Alamat :
Pendidikan : SMP No telpon :
Pekerjaan : ibu rumah tangga pendidikan :
Lama bekerja : - Pekerjaan :
B. Status kesehatan Saat ini
1. Keluhan utama : - Telapak kaki kanan bawah terluka dan tidak
sembuh-sembuh
- Bengkak pada kaki kanan, bernanah
- Nyeri
2. Lama keluhan : 8 hari
3. Kualitas keluhan : nyeri sekali
4. Factor pencetus : tertusuk paku
5. Factor pemberat : tidak menggunakan sandal dan menderita Diabetes
mellitus
6. Upaya yang telah dilakukan : dibawa ke dokter
7. Keluhan saat Pengkajian : nyeri dan bengkak
C. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
Pasien datang ke rumah sakit 4 hari yang lalu karena kakinya tidak sembuh-
sembuh setelah menginjak kaku.
diagnosa Medis:
a. ………………. tgl
b. ……………….. tgl
c. ……………….. tgl
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak pernah
c. Penyakit
Kronis : Diabetes mellitus dan hipertensi
Akut : -
d. Terakhir masuk RS : tahun 2009
2. Alergi (obat,makanan,plester,dll) : tidak ada
Tipe Reaksi Tindakan
- - -
- - -
3. Imunisasi
( ) BCG ( ) hepatitis
( ) polio ( ) Campak
( ) DPT (√ ) lengkap
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lama
Merokok 3 kali/hari 3 gelas/hari 10 tahun
Kopi 1 kali/hari 1 -
Alkohol - - -
5. Obat-obatan yang digunakan :
Jenis Lamanya Dosis
Gliben 3 tahun 1 kali/hari
- - -
E. Riwayat Keluarga
Ayah dan Ibu menderita Diabetes Mellitus.
Genogram
F. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan . Bersih -
Bahaya kecelakaan tidak ada -
Polusi Tidak ada -
Ventilasi Baik -
Pencahayaan baik -
G. Pola Aktifitas – Latihan
Rumah Rumah sakit
Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas ditempat tidur 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Naik tangga 0 2
Pemberian skor: 0 = mandiri, 1=alat bantu, 2= dibantu orang lain, 3= dibantu orang lain, 4= tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah sakit
Jenis diit/makanan Makanan rumahan
(lauk pauk)
Makanan protein
dan serat
Frekuensi/pola ireguler 3x/hari
Porsi yang dihabiskan Kadang habis kadang
tidakTidak di habiskan
Komposisi menu Nasi, lauk, sayur, dll -
Pantangan - -
Nafsu makan baik menurun
Fluktuasi BB 6 bulan trakhir tetap Tetap
Jenis minuman Kopi manis, teh
manis, susu kedelaiAir putih
Frekuensi/pola minum Teh 4 gelas/hari, kopi
1 gelas/hari-
Gelas yang dihabiskan 4 gelas -
Sukar menelan (padat cair) - -
Pemakaian gigi palsu (area) - -
Riw. Masalah penyembuhan
lukadiabetes -
I. Pola Eliminisasi
BAB
Frekuensi 1 kali -
Konsistensi Padat -
Warna & bau Normal -
Kesulitan - Susah jongkok
Upaya mengatasi - -
BAK
Frekuensi 8-10 kali/hari 4-5 kali/hari
Konsistensi Cait -
Warna & bau Kuning jernih -
Kesulitan - -
Upaya mengatasi - -
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang: lamanya Jarang Tak pernah tidur
- Jam s/d - -
- Kenyamanan stlh tidur - -
Tidur malam : lamanya 6 ½ jam 1-2 jam
- Jam 22.00 s/d 04.30 22.00 s/d 04.30 22.00 s/d 04.30
- Kenyamanan stlh tidur nyaman Tidak nyaman, nyeri
- Kebiasaan sblm tidur - -
- Kesulitan - Tidak nyenyak
- Upaya mengatasi - -
K. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah sakit
Mandi: frekuensi 2x/ hari 1x/hari
- Penggunaan sabun ya tidak
Keramas : frekuensi 2 hari sekali -
- Penggunaan shampoo ya -
Gosok gigi : frekuensi 2x/hari 2x/hari
- Penggunaan odol ya ya
Ganti baju: frekuensi 2x/hari 3-4x/hari
Memotong kuku: frekuensi 1x/minggu -
Kesulitan - -
Upaya yang dilakukan - -
L. Pola toleransi – Koping stress
1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri,dll): tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: curhat
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin kembali kerumah dan
berkumpul dengan keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: malu karena kaki bengkak dan
berbau
M. Konsep diri
1. Gambaran diri: malu karena kakinya bau,bernanah.
2. Ideal diri:-
3. Harga diri-:
4. Peran :-
5. Identitas diri:-
N. Pola peran & hubungan
1. Peran dalam keluarga: ibu rumah tangga
2. System pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak
ada/lain-lain, : suami
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) hub.dg orang tua ( ) hub.dg pasangan
( ) hub. Dg saudara ( ) hub.dg anak
( ) lain-lain
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan kelurga selama perawatan di
RS : tidak ada
5. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi:-
O. Pola komunikasi
1. Bicara (√ ) Normal (√ ) bahasa utama: bahasa indonesia
( ) tidak jelas ( √) bahasa daerah: bahasa jawa
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian
( ) mampu mengerti pembiacaraan orang lain ( ) afek
2. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) kos/ asrama
(√ ) bersama orang lain yaitu: suami
3. Kehidupan keluarga
a. Adat isitiadat yag dianut: adat jawa
b. Pantangan & agama yang dianut: Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta- 1,5 juta
( ) Rp. 250.000-500.000 ( ) Rp. 1,5 juta- 2 juta
(√ ) Rp. 500.000- 1 juta ( ) > Rp. 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain,seperti:
Q. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda? penting
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah ( jenis&frekuensi):
salat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: salat
4. Harapan Klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: bisa
beribadah
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
Kesadaran: compos mentis GCS (4,5,6)
Tanda-tanda vital:
TD : 130/80 mmHg Suhu : 380C
Nadi : 95 x/menit RR : 22 x/menit
Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 54 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
bentuk : simetris
massa :tidak ada
distribusi rambut : merata
warna kulit kepala :putih
keluhan: pusing/sakit kepala/ migraine/ lainnya, sebutkan
b. Mata
bentuk: simetris, tampak mengantuk
konjungtiva: tidak anemis
pupil: (√ ) rekasi terhadap cahaya ( )isokor ( ) miosis ( ) pin point
( )midriasis
tanda radang: tidak ada
fungsi penglihatan: (√ ) baik ( ) kabur
penggunaan alat bantu : ( ) ya (√ ) tidak
c. Hidung
bentuk: simetris
warna: sesuai warna kulit
pembengkakan: tidak ada
nyeri tekan: tidak ada
pendarahan: tidak ada
sinus: tidak ada
d. Mulut & tenggorokan
warna bibir; merah muda
mukosa: lembab
ulkus: tidak ada
lesi: tidak ada
massa: tidak ada
warna lidah: merah muda
perdarahan gusi: tidak ada
karies: tidak ada
gangguan bicara: tidak ada
e. Telinga
bentuk: simetris
warna; sesuai warna kulit
lesi: tidak ada
massa: tidak ada
nyeri: tidak ada
nyeri tekan: tidak ada
f. Leher
kekakuan: tidak ada
benjolan/ massa: tidak ada
vena jugularis: normal
nyeri; tidak ada
nyeri tekan: tidak ada
keterbatasan gerak; tidak ada
keluhan lain; tidak ada
3. Thorak & Dada
a. Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri
Perkusi : normal
Auskultasi : tidak ada murmur
b. Paru
Inspeksi : simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi: sonor
Auskultasi : tidak ada ronchi dan wheezing
4. Payudara & Ketiak
benjolan/massa: tidak ada
bengkak; tidak ada
nyeri; tidak ada
nyeri tekan; tidak ada
kesimetrisan: simetris
5. Punggung dan Tulang belakang : simetris, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
a. Inspeksi : simetris
b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak
c. Perkusi : normal
d. Auskultasi : bising usus 12x/menit
7. Genetalia & Anus
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Palpasi : tidak terkaji
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka,
nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
a. Atas : kekuatan otot (+), kontraktur (-), deformitas (-), edema (-), luka
(-), nyeri/nyeri tekan (-), pergerakan normal, terpasang infus NaCl 16
tetes/menit
b. Bawah : luka bengkak 5,5x3,5, bernanah, nyeri, pergerakan terbatas
9. System Neorologi ( SSP: I-XII, reflek, motorik, sensorik)
10. Kulit & Kuku
Kulit: (warna,lesi,turgor,jaringan,parut, suhu,tekstur,diaphoresis)
Warna tidak pucat, turgor < 2 detik, suhu 380C, jaringan parut luka
ditelapak kaki kanan
Kuku: (warna, lesi,bentuk,pengisian kapiler)
Warna tidak pucat, lesi (-), CRT < 2 detik.
S. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,USG,rotngen,MRI)
WBC = 16,2 x 106 µl ◦ MCV = 75,4
Hb = 13,8 g/dl ◦ MCH = 24,6
Hct = 42,2 ◦ MCHC = 32,7
PLt = 216 x 103 µl
EKG PR = 0,12, QRS = 0,04, T= 0,32 sinus takikardi
T. Terapi
Captopril 3x12,5 mg
Farmasal 1x 100 mg
Homolin R 3x 28 IU
Caltropen 1AK/P
U. Persepsi Klien terhadap penyakitnya
Pasien merasa malu terhadap penyakitnya karena menimbulkan bau dan
bernanah.
V. Kesimpulan
Gula darah belum terkontrol, telapak kaki kanan bawah mengalami luka
belum teratasi, nyeri belum teratasi.
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:
Transportasi pulang:
Dukungan keluarga:
Antisipasi bantuan biaya setalah pulang:
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
Pengobatan:
Rawat jalan ke:
Hal-hal yang perlu diperhatikan dirumah
Keterangan lain:
ANALISA DATA
No
.Data Etiologi
Masalah
keperawatan
1 DS: Klien mengatakan
kakinya sakit terasa
panas seperti teriris
DO:
- Skala nyeri 7
- Klien terlihat meringis
dan kesakitan
- Luka ditelapak kaki
kanan bawah yang
tidak sembuh2
- Luas luka 5 ½ x 3 ½
cm
- Kedalaman luka 1 cm
dengan lapisan kulit
hilang dan penuh
nanah terdapat lubang
dalam seperti
terowongan, batasnya
tegas tidak mencapai
dasar luka
- TD: 130/80 mmHg
Tertusuk paku
Luka pada telapak kaki
sebelah kanan
Riwayat DM
Luka tidak sembuh-
sembuh dan keluar
nanah
Nyeri pada luka
Nyeri akut
2 DS: Klien mengatakan
luka pada telapak kaki
kanan bawah karena
tertusuk paku sejak 4 hari
yang lalu
DO:
- Luas luka 5 ½ x3 ½
cm
- Kedalaman luka 1 cm
dengan lapisan kulit
hilang dan penuh nana
DM
↓
Tertusuk paku
↓
Luka tidak kunjung
sembuh
↓
Gangrene
↓
Kerusakan integritas
Kerusakan
integritas kulit
terdapat lubang dalam
seperti terowongan,
batasnya tegas tidak
mencapai dasar luka
- Jaringan nekrotik
kuning lengket dan
terdapat eksudat
purulen berbau
- Warna kulit sekitar
luka merah hitam
- Indurasi jaringan
perifer 2cm meluas
20%
- Granulasi 20 %
- Epitelisasi 25- 50%
kulit
3 DS:
- Ibu mengatakan tidak
pernah mengontrol
dan mengecek gula
darah
- Ibu mengatakan tidak
memiliki pantangan
makanan dan
minuman
- Ibu mengatakan
mempunyai kebiasaan
merokok dan minum
kopi
- Klien mengatakan
memiliki riwayat DM
tipe 2 sejak 3 tahun
yang lalu
- Ibu mengatakan hanya
tamat SMP
- Klien mengatakan
Riwayat minum kopi
dan merokok
↓
Mengidap DM tipe 2
↓
Pengetahuan tentang
DM kurang
↓
Tidak pernah
mengontrol dan
mengecek gula darah
↓
Gula darah tidak stabil
↓
Resiko ketidakstabilan
gula darah
Resiko
ketidakstabilan
kadar gula darah
sering BAK dan selalu
haus
DO:
- GDA: 140 g/dl
- TB: 150 cm
- BB: 54 cm
4 DS:
- klien mengatakan sulit
tidur dan mudah
terbangun
- Klien mengatakan
selalu mengantuk
- Klien mengatakan
sakit di telapak kaki
kanan
- Klien mengatakan
sering BAK
DO:
- Klien terlihat lesu dan
mengantuk
- Skala nyeri 7
DM tipe 2
↓
Luka tertusuk paku
↓
Luka lama sembuh
↓
Gangrene
Nyeri masuk
Akut RS
Tidur tidak nyenyak
dan sering terbangun
↓
Gangguan pola tidur
Gangguan pola
tidur
5 DS:
-
DO:
- Suhu : 38o C
- N: 95x/menit
- RR: 22x/menit
Riwayat DM
Kaki tertusuk paku
Kaki tidak kunjung
sembuh
Gangrene
Kerusakan jaringan
hipertermi
Hipertermi
6 DS: Riwayat DM Defisit perawatan
Pasien mengatakan
kakinya nyeri dan susah
untuk melakukan kegitan
DO:
- Kaki bengkak
- Dibantu orang lain
dalam melakukan
kegiatan
Kaki tertusuk paku
Kaki tidak kunjung
sembuh
Nyeri
Susah berjalan dan
melakukan aktifitas
(termasuk kebersihan)
Defisit perawatan diri
diri
PRIORITAS DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien
tidak mengalami nyeri atau nyeri berkurang
Kriteria hasil:
• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
• Tanda vital dalam rentang normal
No Intervensi Rasional
1. Tutup luka sesegera mungkin suhu berubah dan gerakan udara
dapat menyebabkan nyeri hebat
pada pemajanan ujung saraf
2. Monitor keluhan nyeri,
perhatikan lokasi atau karakter
dan intensitas (skala 0-10).
Nyeri hampr selalu ada pada
beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan atau
kerusakan. Perubahan
lokasi/karakter intensitas nyeri
dapt mengindikasikan terjadinya
komplikasi atau perbaikan.
3. Lakukan penggantian balutan
dan debridement setelah
pasien diberi obat.
Menurunkan terjadinya distress
fisik dan emosi sehubungan
dengan penggantian balutan dan
debridement.
4. Berikan tindakan kenyamanan
dasar.
Meningkatkan relaksasi
menurunkan tegangan otot dan
kelelahan umum.
5. Dorong penggunaan teknik
manajemen stress, contoh
relaksasi progresif, napas
dalam dan visualisasi.
Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi dan
meningkatkan rasa control yang
dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis
6. Berikan aktivitas terapeutik
yang tepat sesuai usia dan
kondisi
Membantu mengurangi
konsentrasi nyeri yang dialami
dan memfokuskan kembali
perhatian.
7. Kolaborasi:
Berikan analgesic sesuai
indikasi
Metode IV sering digunakan pada
awal untuk memaksimalkan efek
obat, terapi analgesic dilakukan
sesegera mngkin untuk
pengurangan nyeri.
2. Kerusakan Integritas Kulit
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
kerusakan integritas kulit pasien teratasi
Kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi).
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Tidak ada tanda infeksi (kemerahan, panas, pembengkakan).
No
.
Intervensi Rasional
1. Monitor balutan atau luka untuk
karakteristik drainase, awasi
jumlah edema, kemerahan, dan
nyeri.
Drainase terjadi karena trauma
jaringan.
2. Kaji ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar
luka
Mmberikan informasi dasar
tentang kebutuhan penanganan
dan petunjuk tentang sirkulasi
area luka.
3. Berikan perawatan luka yang
tepat dan tindakan steril.
Menyiapkan pemulihan jaringan
dan menurunkan infeksi.
4. Kolaborasi:
Berikan antibiotik sesuai
indikasi
Diberikan secara profilaksis untuk
mengubati infeksi khusus dan
meningkatkan penyembuhan.
3. Hipertermi
Tujuan :
Setelah 1x24jam suhu tubuh pasien normal
Kriteria hasil:
suhu tubuh dalam batas normal (36 oC -37oC)
kulit tidak kemerahan
No. Intervensi Rasional
1. Pantau suhu pasien (derajat
dan pola); perhatikan
suhu 38,9o – 41,1oC
menunjukkan proses penyakit
menggigil /diaphoresis infeksius akut. Pola demam
dapat membantu dalam
diagnosis; mis, kurva demam
lanjut berakhir lebih dari 24 jam
menunjukkan demam remitten
( bervariasi hanya beberapa
derajat pada arah tertentu.
Menggigil sering mendahului
puncak suhu
2. Pantau suhu lingkungan,
batasi/tambahan linen tempat tidur,
sesuai indikasi
suhu ruangan/ jumlah selimut
harus diubah untuk
mempertahankan suhu
mendekati normal.
.
3. Berikan kompres mandi hangat
pada lipatan paha dan aksila,
hindari penggunaan alcohol
suhu ruangan/ jumlah selimut
harus diubah untuk
mempertahankan suhu
mendekati normal.
4. Kolaborasi dengan pemberian
antipiretik, misalnya ASA (aspirin),
asetaminofen(Tylenol).
Adanya peningkatan
metabolisme menyebabkan
kehilangan banyak energi. Untuk
itu diperlukan peningkatan intake
cairan dan nutrisi
4. Resiko Ketidakstabilan Glukosa Darah
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali pertemuan
pasien mengerti tentang pentingnya kestabilan glukosa darah
Kriteria hasil:
Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan energy
Mengungkapkan pemahaman tentang diabetes
Mengungkapkan pemahaman tentang modifikasi faktor untuk mencegah
atau meminimalkan tingkat glukosa darah
Perbaikan glukosa dalam rentang yang normal
No
.
Intervensi Rasional
1. Kaji faktor resiko: riwayat
penyakit keluarga, kurang
pengetahuan tentang control
glucose, gangguan pola makan,
tidak berolahraga.
Untuk mengetahui tindakan yang
akan dilakukan sebelumnya
2. Berikan pengetahuan pada klien
tentang kondisi dan
pengobatan.
Untuk meningkatkan
pengetahuan tentang penyakit
yang diderita dan tindakan yang
harus dilakukan
3. Identifikasi persepsi dan
harapan pasien tentang
pengobatan
Untuk menurunkan kecemasan
klien.
4. Kaji klien untuk
mengembangkan strategi
pencegahan untuk menjaga
kestabilan glukosa darah
Meminimalkan resiko
kekambuhan
5. Diskusikan tentang cara kerja
obat antidiabetic
Pemahaman cara kerja obat
dapat membantu klien untuk
menurunkan resiko potential
reaksi hipoglikemik
6. Diskusikan tipe insulin
(misalnya, rapid, short,
intermediate, long-acting)
Untuk menambah pengetahuan
klien tentang pengobatan yang
tepat
7. Konsultasikan dengan ahli gizi
tentang kebutuhan diet
berdasarkan kondisi klien.
Untuk mencukupi kebutuhan
nutrisi dan pantangan makanan.
5. Gangguan Pola Tidur
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
gangguan pola tidur pasien teratasi
Kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas normal
Pola tidur,kualitas dalam batas normal
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
No. Intervensi Rasional
1. Mandiri
Tentukan kebiasaan tidur dan
perubahan yang terjadi
Perlunya untuk
mengidentifikasi intervensi
yang tepat.
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
dan beberapa milik pribadi,
mis;bantal
Meningkatkan kenyamanan
tidur serta dukungan
fisiologis/psikologis
3. Buat rutinitas tidur baru yang
dimasukkan dalam pola lama dan
lingkungan baru
Bila rutinitas baru
mengandung aspek
sebanyak kebiasaan lama,
stress dan ansietas yang
berhubungan berkurang.
4. Dorong beberapa aktivitas fisik
ringan selama siang hari. Jamin
pasien berhenti beraktivitas
beberapa jam sebelum tidur.
Aktivitas siang hari dapat
membantu pasien
menggunakan energy dam
siap untuk tidur malam hari.
5. Tingkatkan regimen kenyaman
waktu tidur mis; mandi hangat dan
masase.
Meningkatkan efek
relaksasi.
6. Instruksikan tindakan relaksasi Membantu menginduksi tidur
7. Kurangi kebisingan dan lampu Memberikan situasi kondusif
untuk tidur
8. Dorong posisi nyaman, bantu dalam
mengubah posisi.
Mengubah area tekanan dan
meningkatkan istirahat
9. Kolaborasi
Berikan sedative, hipnotik, sesuai Untuk membantu pasien
indikasi. tidur selama periode transisi
dari rumah ke lingkungan
baru.
6. Defisit Perawatan Diri
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan perawatan selamat 30 menit klien tidak ada
deficit perawatan diri
Kriteria Hasil:
Klien mendemonstrasikan praktek-praktek kepa=erawatan diri untuk
memenuhi kebutuhan perawatan diri
No
.
Intervensi Rasional
1. Pastikan berat/durasi ketidak
nyamanan
Nyeri dapat mempengaruhi
respon emosi dan perilaku,
sehingga klien mungkin tidak
mampu berfokus pada perawatan
diri sampai kebutuhan fisik.
2. Berikan bantuan sesuai
kebutuhan (perawatan mulut,
mandi, gosokan pada
punggung dan perawatan
perineal)
Menongkatkan harga diri,
meningkatkan perasaan
kesejahteraan
3. Berikan pilihan bila mungkin
(jadwal mandi, jarak selama
ambulasi)
Mengizinkan beberapa otonomi
meskipun tergantung pada
bantuan professional
4. Kolaborasi pemberian
analgesik sesuai indikasi
Menurunkan krtidaknyamanan
yang dapat mempengaruhi
kemampuan untuk melaksanakan
perawatan diri
IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi
29 Des Nyeri akut 08.00 1. Memonitor TTV
2011 2. Mengobservasi nyeri termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan skala
3. Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyaman
4. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
5. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dada,
relaksasi, distraksi
6. Menganjurkan klien untuk
istirahat dan atur posisi yang
nyaman bagi klien
7. Memberikan farmasal 1x100 mg
29 Des
2011
Kerusakan integritas
jaringan
08.00 1. Mengobservasi warna kulit dan
jaringan, temperatur, dan sensasi
2. Menentukan faktor individu yang
dapat meningkatkan insufisiensi
sirkulasi dan yang dapat
menghambat penyembuhan luka
seperti merokok, obesitas, dan
gaya hidup
3. Mengevaluasi nadi area distal
4. Mengobservasi luka,
dokumentasikan lokasi,
kedalaman, eksudat (warna, bau,
dan jumlah), batas luka tegas
atau tidak, terowongan, adanya
nekrosis atau penyembuhan
5. Memonitor hasil tes diagnostik
(CBC, elektrolit, glukosa, kultur
darah)
6. Meginspeksi perubahan pada
luka setiap hari
7. Merawat luka dengan
menggunakan teknik aseptik
8. Membantu klien dan keluarga
untuk mengidentifikasi dan
mengimplementasikan
kemampuan koping
9. Mendiskusikan tentang
pentingnya perawatan tindak
lanjut: makanan, perawatan luka,
perawatan kaki, cara memotong
kuku
10. Mengidentifikasi perubahan gaya
hidup yang dibutuhkan
29 Des
2011
Hipertermi 09.00 1. Pantau suhu pasien (derajat dan
pola); perhatikan menggigil
/diaphoresis
2. Pantau suhu lingkungan,
batasi/tambahan linen tempat
tidur, sesuai indikasi
3. Berikan kompres mandi hangat
pada lipatan paha dan aksila,
hindari penggunaan alcohol
4. Kolaborasi dengan pemberian
antipiretik, misalnya ASA
(aspirin), asetaminofen(Tylenol)
29 Des
2011
Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
09.00 1. Menentukan faktor internal klien
yang bisa menjadi faktor resiko
2. Menentukan sistem pendukung
klien
3. Mendiskusikan bersama klien
dan keluarga bagaimana obat
antidiabetes bekerja
4. Menjelaskan kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya
pemeriksaan gula darah secara
teratur
5. Memberikan Humulin R 3x18 unit
29 Des
2011
Gangguan pola tidur 08.00 1. Mengidentifikasi faktor-faktor
yang mengganggu pola tidur
2. Mencatat faktor lingkungan yang
tidak familiar atau tidak nyaman
seperti suara bising, suhu yang
tidak nyaman
3. Meminimalkan gangguan selama
tidur seperti tutup pintu, atur
suhu, jaga ketenangan
4. Memfasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur seperti membaca,
bermain, nonton TV
29 Des
2011
Defisit Perawatan Diri
11.00
1. Nyeri dapat mempengaruhi
respon emosi dan perilaku,
sehingga klien mungkin tidak
mampu berfokus pada perawatan
diri sampai kebutuhan fisik
2. Menongkatkan harga diri,
meningkatkan perasaan
kesejahteraan
3. Mengizinkan beberapa otonomi
meskipun tergantung pada
bantuan professional
4. Menurunkan krtidaknyamanan
yang dapat mempengaruhi
kemampuan untuk melaksanakan
perawatan diri
EVALUASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi
1 Jan
2012
Nyeri akut 08.00 S:
Klien mengatakan nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Skala nyeri 5
Klien masih mengalami
gangguan tidur
O:
Wajah terlihat sedikit meringis
kesakitan
A: masalah teratasi sebagian : skala
nyeri belum mencapai 4
P: lanjutkan intervensi
I:
Monitor TTV
Observasi nyeri termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan skala
Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyaman
Anjurkan klien untuk istirahat
dan atur posisi yang nyaman
bagi klien
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
dan kebisingan
Anjurkan klien mempraktikkan
teknik non farmakologi: napas
dada, relaksasi, distraksi yang
telah diajarkan sebelumnya
Lanjutkan pemberian farmasal
E: -
1 Jan
2012
Kerusakan integritas
jaringan
08.00 S: -
O:
Tidak terdapat jaringan nekrotik
pada luka
Klien menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Luka tertutup 30%
Jumlah eksudat berkurang
A: masalah teratasi sebagian :
luka belum tertutup 50%
P: lanjutkan intervensi
I:
Observasi warna kulit dan
jaringan, temperatur, dan
sensasi
Evaluasi nadi area distal
Observasi luka,
dokumentasikan lokasi,
kedalaman, eksudat (warna,
bau, dan jumlah), batas luka
tegas atau tidak, terowongan,
adanya nekrosis atau
penyembuhan
Inspeksi perubahan pada luka
setiap hari
Rawat luka dengan
menggunakan teknik aseptik
E: -
1 jan
2012
Hipertermi 08.00 S: -
O: Hipertermi teratasi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
I: Edukasi klien untuk tetap
mengonrol suhu tubuh
E: -
1 Jan Risiko ketidakstabilan 08.00 S: -
2012 kadar glukosa darah O: Gula darah terkontrol
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
I: Edukasi klien untuk tetap
mengontrol gula darah secara
teratur
E: -
1 Jan
2012
Gangguan pola tidur 08.00 S:
Klien mengatakan tidak ada
kesulitan untuk tidur
Klien mengatakan durasi tidur 5
jam
O:
Klien tampak kurang segar saat
bangun tidur
A: Masalah teratasi sebagian: durasi
tidur belum mencapai 8 jam
P: Lanjutkan intervensi no 3 dan 4
I:
Meminimalkan gangguan
selama tidur seperti tutup pintu,
atur suhu, jaga ketenangan
Memfasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur seperti membaca,
bermain, nonton TV
E: -
1 Jan
2012
Defisit perawatan Diri 10.00 S: -
O: klien mengerti tentang perawatan
diri dan nyeri teratasi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
I: fasilitasi perawatan diri klien
E: -
DAFTAR PUSTAKA
Nanda Internasional. 2010. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2009-2011. Editor edisi bahasa Indonesia : Monica Ester, S.Kp. Jakarta :
EGC.
Doenges, Marilynn.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Edisi 3. Editor
edisi bahasa Indonesia : Monica Ester, S.Kp., Yasmin Asih, S.Kp.
Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intevensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC, Edisi 7. Editor edisi bahasa Indonesia : Ns.
Eny Meiliya, S.Kep & Monica Ester, S.Kp. Jakarta : EGC.
LAPORAN TRIGGER 4
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Diabetes Millitus
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Clinical Study 1
Disusun Oleh :
Luh Putu Arya Andryani
0810720045
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2011