UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE oftalmología

• Chango Catherin

• Cabascango Yadira

Décimo semestre

2017

https://radiodiagnosticando.com/2016/08/03/traumatismo-craneal-tce-hemorragias-intra-y-extraaxiales-lesion-axonal-difusa-y-lesiones-secundarias/

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICOEs una lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan

como consecuencia de un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del

contenido craneal.

La alteración de la función cerebral se define como uno de los siguientes signos clínicos:

• Pérdida o disminución del nivel de conciencia.

• Pérdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores o inmediatamente posteriores

del traumatismo

• Déficits neurológicos (astenia, pérdida del equilibrio, trastornos visuales, dispraxia

paresia/plejía, pérdida sensitiva, afasia, etc.)

• Alteración del estado mental al momento del traumatismo (confusión, desorientación,

pensamiento ralentizado, etc.

CLASIFICACIÓN

Según la puntuación en la escala

de coma de Glasgow (ECG)

Desde el punto de vista clínico el traumatismo se puede clasificar

según la puntuación en la escala de coma de Glasgow

(ECG) que tiene en cuenta la respuesta motora, ocular y verbal.

• Leve (ECG 13-15)

• Moderado (ECG 9-12)

• Grave (ECG menor o igual a 8)

D. Gorostiza Laborda. 2014. Traumatismo craneoencefálico: un proceso dinámico. SERAM 2014 /

S-0297. Sitio web.http://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0297

En la actualidad existen dudas de si clasificar a los

pacientes con ECG de 13 como TCE moderado con las

implicaciones terapéuticas que supone dicho cambio.

CUANDO HACER TC? En el TCE leve existen distintas guías de consenso para determinar en qué pacientes se debe

realizar TC craneal.

D. Gorostiza Laborda. 2014. Traumatismo craneoencefálico: un proceso dinámico. SERAM 2014 / S-0297. Sitio

web.http://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0297

TAC en las primeras 8 horas tras TCE. Si

ya han transcurrido mas de 8h el TAC debe

realizarse inmediatamente

Existe consenso en la realización de TC

craneal en los pacientes con

traumatismo moderado o grave.

Según la presencia en el TC de lesión

Otra forma de clasificación del TCE es según la presencia en el TC de lesión.

Focal : considerándola aquella con un volumen mayor o igual a 25cc

Difusa : cuando no exista lesión focal. Marshall se basó en estos hallazgos para clasificar el TCE en seis categorías con valor predictivo.

D. Gorostiza Laborda. 2014. Traumatismo craneoencefálico: un proceso dinámico. SERAM 2014 / S-0297. Sitio

web.http://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0297

Desde el punto de vista cronológico.

Las lesiones primarias son aquellas que se producen inmediatamente y como causa del impacto

mientras que las lesiones secundarias se producen como consecuencia de la respuesta fisiológica al

daño inicial o como complicación del mismo, pueden aumentar la lesión inicial o provocar nuevas

lesiones y son potencialmente previsibles.

Lesiones primarias

1) Las fracturas

2) hemorragias extraxiales (hematoma subdural,

hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea)

3) lesiones intraxiales (lesión axonal difusa, contusión

cortical, hematoma intraparenquimatoso, hemorragia

intraventricular y de plexo coroideo.)

Lesiones secundarias

1) Herniación

2) El infarto

3) hemorragias secundarias

4) Edema cerebral difuso

5) Lesiones por hipoxia.

Esta clasificación sin embargo, es arbitraria ya que las lesiones en el traumatismo

craneoencefálico no son estables y pueden evolucionar hacia la gravedad en un espacio

de tiempo muy corto.

LESIONES

PRIMARIAS

1. Fractura de cráneo. Se produce en dos tercios de los pacientes con traumatismo craneal pero hasta el

25-35% de los pacientes con lesiones graves no presentan fractura.

Existen distintos tipos:

Lineales, que pueden producir hematomas epi y subdurales

Deprimidas, pueden producir lesiones en el parénquima.

Diastásicas

Conminuta

Es importante tener en cuenta las fracturas de la base de cráneo ya que pueden

lesionar estructuras vitales como el segmento petroso o cavernoso de la arteria

carótida interna, seno transverso y sigmoide, nervios craneales y estructuras del oído

medio e interno

2- Hematoma epidural.

Se produce por la interposición de sangre entre el periostio y la duramadre.

Hasta el 30% pueden tener una aparición retardada a las 24-48 horas.

Tienen una morfología lenticular y se caracterizan por no cruzar las suturas pero si los

senos venosos.

Se producen con frecuencia en las fracturas del temporal por laceración de la arteria meníngea

media

La mayoría tienen una densidad uniformemente alta. Cuando existen áreas de densidad mixta sugiere la

presencia de hemorragia en distintos estadios: las zonas hiperdensas indican hematoma agudo. Estos

hematomas con distintas densidades tienen peor pronóstico ya que tienen una mayor tendencia al

crecimiento que los hematomas epidurales homogéneos.

Son frecuentes las herniaciones secundarias y cuando cronifican pueden calcificar

Fig. 6: A: Ventana de parénquima. Lesión extraaxial biconvexa hiperdensa y homogénea frontal

derecha en relación con hematoma epidural agudo. B: Ventana ósea: Fractura temporal derecha

(flecha). References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 7: A: Ventana de parénquima. Hematoma epidural crónico frontal izquierdo calcificado. B: Rx

cráneo: Calcificación de hematoma epidural. References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

3- Hematoma subdural

Se produce por la interposición de sangre entre la duramadre y la aracnoides como

consecuencia del desgarro de los senos y las venas corticales.

En los ancianos puede no haber historia de traumatismo.

Tiene morfología de semiluna y cruza las suturas pero no los senos venosos.

Aparecen en la zona del impacto y en la zona opuesta (golpe-contragolpe) Fig. 8 .

En la fase aguda son hiperdensos en el TC salvo en las coagulopatías o anemias

severas que pueden ser isodensos con la corteza.

Pueden evolucionar hacia la cronicidad haciéndose hipodensos e incluso calcificarFig. 9 .

Fig. 8: A: Ventana de parénquima: Hematoma epidural temporal derecho en zona del golpe (flecha

blanca) y hematoma subdural izquierdo en zona de contragolpe con contusiones corticales (flecha roja).

B: Ventana ósea: fractura temporal derecha (flecha) References: hospital de Cruces - Barakaldo,

Vizcaya/ES

Fig. 9: Colección extraaxial con

morfología de semiluna hipodensa y

homogénea frontal derecha en

relación con hematoma subdural

crónico (flecha). Contusiones

corticales frontales izquierdas (cabeza

de flecha). References: hospital de

Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

4- Hemorragia subaracnoidea traumática

(HSA)

Se produce por la rotura de vasos piales o aracnoideos.

En el TC se observa hiperdensidad de los surcos de la convexidad y/ o de las cisternas de la

base Fig. 10 .

La HSA localizada en las cisternas tiene peor pronóstico que la localizada en los surcos de la

convexidad.

Como complicación se puede desarrollar hidrocefalia y vasoespasmo.

Es importante distinguirlo de la pseudohemorragia subaracnoidea que se describe más adelante.

Fig. 10: Hemorragia subaracnoidea en

cisura de Silvio derecha References:

hospital de Cruces - Barakaldo,

Vizcaya/ES

5. Contusiones corticales

Son las lesiones parenquimatosas más frecuentes y se producen por el golpe del encéfalo contra un

saliente óseo, por ello, las localizaciones más frecuentes son las crestas de los giros de los lóbulos

temporales, las bases de los lóbulos frontales y parasagitales.

Aparecen como hemorragias puntiformes en las crestas de las circunvoluciones y pueden

tener una distribución de golpe-contragolpe al igual que los hematomas subdurales. Se pueden

extender o no a la sustancia blanca subcortical y con el paso del tiempo aparece edema vasogénico

y efecto de masa. Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13

El TC presenta limitaciones cuando son mínimamente hemorrágicas, se encuentran cerca del

hueso y por los artefactos que puede producir la fosa posterior por lo que la RM es más sensible

para su detección.

Fig. 11: TC de urgencias en paciente tras accidente de tráfico. Glasgow 8. Contusiones focales

hemorrágicas frontal y temporal bilateral, contusión parenquimatosa en ganglios de la base izquierdos

y hemorragia subaracnoidea focal. References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 12: Evolución: Tc del mismo paciente que Fig 11 realizado 24 horas después. Aumento de las

contusiones focales hemorrágicas izquierdas. Contusiones focales y hematoma subdural derechos.

Hemorragia subaracnoidea. References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 13: Golpe-contragolpe. Traumatismo occipito-parietal derecho con hematoma subdural laminar y

contusión con extensión parenquimatosa y edema asociado. Contragolpe fronto-basal izquierdo también

con edema. References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

6. Hematomas intraparenquimatosos

Se pueden producir de forma directa o por

coalescencia de contusiones corticales.

Se originan como consecuencia del

cizallamiento y disrupción de pequeños

vasos sanguíneos perforantes.

La lesión puede no verse en el TC

inicialmente pero la puntuación Glasgow

suele ser baja.

Fig. 14: TC inicial: hematoma subdural laminar izquierdo. Tc 24 horas después: hematomas

intraparenquimatosos frontales bilaterales con edema asociado. References: hospital de Cruces -

Barakaldo, Vizcaya/ES

7. Hemorragia intraventricular

Se puede producir por desgarro de las venas

subependimarias de la superficie de los ventrículos, por

extensión de un hematoma parenquimatoso o de una

hemorragia subaracnoidea o por un traumatismo

penetrante.

La hemorragia intraventricular aislada es rara y suele

asociarse a hemorragia subaracnoidea y contusiones.

Los pacientes con hemorragia intraventricular pueden

desarrollar hidrocefalia no comunicante como

consecuencia de la obstrucción del acueducto

Fig. 15: Hemorragia intraventricular con hidrocefalia

secundaria. References: hospital de Cruces -

Barakaldo, Vizcaya/ES

8. Lesión axonal difusa

Se produce por fuerzas de aceleración-desaceleración entre zonas del cerebro ancladas de forma distinta y que no

se mueven igual. Estas fuerzas van a producir una lesión del axón con pérdida neuronal.

Se suele observar pérdida de conciencia en el momento del impacto y está asociado con una alta mortalidad.

Suelen ser multifocales y bilaterales pero su apariencia depende de la presencia de hemorragia (donde

observaremos hiperdensidades puntiformes en el TC) o no. Es por ello que el TC tiene una utilidad

limitada cuando no existe lesión vascular siendo la RM más sensible para su detección.

Existen distintos grados según la localización:

• Grado I: afecta sólo a la interfase sustancia gris-

sustancia blanca.

• Grado II: Grado I + lesión del cuerpo calloso

• Grado III: Grado II + lesión en la cara dorsolateral de la

parte superior del troncoencéfalo.

En la evolución se produce atrofia progresiva

Fig. 16: Lesión axonal difusa grado I con afectación de la interfase sustancia gris-sustancia

blanca fundamentalmente de la región parasagital de los lóbulos frontales y periventricular de

los lóbulos temporales. References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 17: Secuencia FLAIR. Lesión axonal difusa grado II afectando al cuerpo calloso además de

a la interfase sustancia gris-sustancia blanca. References: hospital de Cruces - Barakaldo,

Vizcaya/ES

Fig. 18: Evolución de un paciente con lesión

axonal difusa donde se observa atrofia del

hemisferio derecho fundamentalmente.

References: hospital de Cruces - Barakaldo,

Vizcaya/ES

LESIONES SECUNDARIAS

La mayoría de las lesiones secundarias son debidas al aumento de la presiónintracraneal o a las herniaciones cerebrales y son potencialmenteprevenibles con una adecuada estabilización.

Esta clasificación es aleatoria ya que el TCE supone un daño progresivo y produceuna secuencia continua de acontecimientos.

1. Edema cerebral difuso

Suele desarrollarse a las 24-48 horas del traumatismo.

Radiológicamente el edema produce efecto de masa que borra los surcos y las cisternas de la

base y condiciona una pérdida de la interfase sustancia gris-sustancia blanca.

Este aumento de la presión intracraneal puede producir herniación.

Es importante conocer dos signos relacionados:

El signo del cerebelo blanco en el que el cerebelo está hiperdenso en comparación con la

hipodensidad supratentorial. Se debe a que los fenómenos hipóxico-isquémicos respetan

parcialmente al cerebelo. Es un signo de mal pronóstico. Fig. 19

El signo de la falsa hemorragia subaracnoidea que se puede observar en el TCE agudo

cuando se está produciendo edema cerebral y herniación transtentorial. El encéfalo aparece

hipodenso respecto a la duramadre y la sangre circulante que aparecen inusualmente

hiperdensos. Fig. 20 Fig. 24

Fig. 19: Signo del cerebelo blanco: el

cerebelo está relativamente hiperdenso en

comparación con los hemisferios cerebrales

edematosos. References: hospital de Cruces

- Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 20: Signo de la falsa hemorragia subaracnoidea: la

duramadre y la sangre circulante aparecen inusualmente

hiperdensas. Existe obliteración de los surcos de la convexidad

y de las cisternas por el edema. References: hospital de Cruces

- Barakaldo, Vizcaya/ES

2. Herniaciones encefálicas

Subfalcial: se produce la herniación de la circunvolución del cíngulo a través de la hoz. Cuando es

amplia se produce la compresión del ventrículo ipsilateral y se contrae el contralateral por

obstrucción del agujero de Monro. Puede producirse desplazamiento vascular de la arteria cerebral

anterior y de las venas subependimarias profundas produciendo isquemia.

Descendente: por el descenso del contenido supratentorial a través de la tienda del cerebelo con el

consiguiente riesgo de compresión del troncoencéfalo, de las arterias perforantes y de la arteria

cerebral posterior

Amigdalar: por descenso de las amígdalas por el agujero magno.

Ascendente: del contenido infratentorial a través de la tienda

Fig. 21: Paciente que sufrió TCE hace tres días, en la actualidad disminución del nivel de

conciencia. Presenta hematoma subdural heterogéneo fronto-temporal derecho (flecha

blanca) y herniación transtentorial descendente (flecha naranja) References: hospital de

Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 22: Hernia ascendente: Fractura occipital izquierda (flecha blanca) con hematoma

parenquimatoso en hemicerebelo izquierdo (flecha naranja) que condiciona una herniación de

la superficie superior del cerebelo a través de la incisura de la tienda (flecha roja) References:

hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

3. Infarto encefálico post-TCE y hemorragia

secundaria

Muesca de Kernohan: se trata de una isquemia o necrosis hemorrágica del pedúnculo cerebral

contralateral a la lesión supratentorial. Se produce por una herniación transtentorial descendente como

consecuencia de una lesión supratentorial que produce una compresión del pedúnculo contralateral

Fig. 23.

Hemorragia de Duret: es una hemorragia secundaria del mesencéfalo como consecuencia de una

herniación transtentorial descendente que comprime el tronco y las arterias perforantes. Es un signo

de mal pronóstico Fig. 24.

Infarto encefálico post-TCE como consecuencia de la herniación, afectando a la arteria cerebral

anterior o a la posterior Fig. 25 .

Fig. 23: Muesca de Kernohan (flecha). Hematoma

subdural crónico fontal izquierdo que condiciona una

herniación transtentorial descente y compresión del

pedúnculo contralateral (muesca de Kernohan).

References: hospital de Cruces - Barakaldo,

Vizcaya/ES

Fig. 24: Hemorragia de Duret (flecha) y

signo de la falsa hemorragia

subaracnoidea. References: hospital de

Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 25: A: TCE frontal con hematomas parenquimatosos frontales bilaterales y herniación transtentorial con

borramiento de cisternas de la base. B: 4º día postoperatorio: isquemia del territorio de ambas arterias cerebrales

posteriores References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

4. Lesiones Vasculares:

Disección: es un desgarro de la íntima q produce una falsa luz donde entra sangre, produciendo un

hematoma intramural. Ocurre en los segmentos de arteria libres. Como consecuencia de la disección

se pueden producir émbolos e infartos secundarios o oclusión de la luz del propio vaso

Pseudoaneurisma

Rotura del vaso

Trombosis venosa

Fístula arteriovenosa

Fig. 26: Disección vertebral izquierda que produjo un embolismo e infarto cerebeloso izquierdo. Difusión

con mapa ADC: Restricción a la difusión en hemisferio cerebeloso izquierdo en relación con infarto agudo.

AngioRM: asimetría de las arterias vertebrales presentando la izquierda una luz verdadera de menor

tamaño. References: hospital de Cruces - Barakaldo, Vizcaya/ES

Fig. 5: Fístula carótido-cavernosa A: Fractura del clivus B: Tres meses después acude por soplo en órbita

izquierda. En la arteriografía se observa como durante la inyección intraarterial hay ausencia de relleno del

árbol vascular y existe una fístula que produce relleno venoso. References: hospital de Cruces - Barakaldo,

Vizcaya/ES

PRONOSTICO Dada la morbimortalidad del TCE grave, existe la necesidad de determinar elementos que

permitan predecir la evolución de los pacientes con el fin de poder administrarles

el tratamiento idóneo para recuperar o evitar más daño cerebral, reducir la incertidumbre al

asignar un pronóstico y ayudar en la toma de decisiones.

Según la International Mission on Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI, los cuatro

factores pronósticos independientes más eficaces en el TCE son la edad, la

puntuación motora de la ECG, la respuesta pupilar y, desde el punto de vista de la

imagen, la clasificación de Marshall junto con presencia/ausencia de hemorragia

subaracnoidea.

La Clasificación de Marshall (1991)

Constituye el método morfológico predictivo más universalmente utilizado en el TCE. Clasifica los hallazgos

radiológicos del TC en seis categorías de lesiones que tienden a compartir curso clínico, incidencia de HTIC,

complicaciones y manejo terapéutico requerido.

Los tres parámetros radiológicos en los que se basa son el estado de las cisternas mesencefálicas, el

grado de desviación de la línea media (en milímetros) y la ausencia/presencia y tamaño (en centímetros

cúbicos) de las lesiones focales:

• Dentro de los grados I-IV la

mortalidad es directamente

proporcional a la propia clasificación,

• Dentro de los V-VI es muy superior

en las lesiones no evacuadas.

• La mortalidad de los grados III y V

son equiparables.

• La presencia de HSA se considera

factor agravante dentro de cada

grado.

Trauma máxilo facial

Trauma contuso o penetrante que causa una lesión en el área del macizo facial,

determinado por tres áreas bien definidas el tercio superior, medio e inferior del rostro

incluye la afectación del tejido óseo, blando y las estructuras alveolo dentarias.

Representan un reto dada la complejidad del

esqueleto facial debido a que se relaciona con

estructuras y elementos anatómicos vitales, por lo

que el manejo de sus lesiones requiere de un

diagnóstico oportuno y de un manejo de urgencia

adecuado.

Epidemiología

Principal causa: Accidentes de Transito (40%)

Accidentesdomesticos (20%)

Predominio sexomasculino (68%)

Agresionesfísicas

Edad 10-40 años(promedio 32

años)

1/3

superior

1/3

medio

1/3

inferior

Frontal

Desde la inserción del cabello o punto Triquionhasta los arcos supra-

orbitarios

Maxilar superior

Huesos nasales

Malar y temporales

Orbita, Ap Zigomática

Fosas nasales

Cavidad oral

Maxilar inferior

CLASIFICACIÓN DE LOS SEGMENTOS CRÁNEO FACIALES

A. Tercio superior

1. Fracturas del hueso frontal:

La Fractura de la pared anterior del seno frontal, que no involucra riesgo si no

presenta desplazamiento, si esta desplazada, se lleva a cabo la elevación y

recuperación del contorno de la lamina anterior.

La Fractura de la pared posterior del seno frontal que representa mayor riesgo por

su relación directa con el endocráneo, se pueden presentar fracturas conminutas,

desplazadas o ambas.

Diagnostico La radiografía simple puede ayudar en el diagnóstico de grandes lesiones, sin embargo la

tomografía computarizada (TC) es el examen que permite una mayor exactitud diagnóstica

respecto de las paredes del seno frontal

B. Tercio medio del rostro

Estructura de mayor complejidad.

Fracturas complejas, multifragmentarias en las que participan varios huesos.

Se puede ver afectado por fracturas de trazo unilateral (más frecuentes) y de trazo

bilateral (más complejas)

Las fracturas unilaterales del tercio medio facial se pueden dividir en tres

complejos; tenemos el complejo naso-maxilar, el complejo máxilomalar y el

complejo témporomalar

LAS FRACTURAS DE TRAZO

UNILATERAL

• Comprende los huesos propios nasales y la apófisis ascendente del maxilar superior

• Producir fracturas a nivel de: Huesos nasales propios (pirámide nasal), y en la apófisis ascendente del maxilar superior.

1. Complejo naso-maxilar:

• Comprende al maxilar superior excepto su apófisis ascendente y la porción orbitaria del malar.

• Dando fracturas a nivel: pared anterior del maxilar, impactaciónmalar, fractura en el piso de órbita (blow-out), en el reborde alveolar (parcial o total), y en la región dento-alveolar

2. Complejo máxilo-malar:

• Comprende a la apófisis cigomática del malar y del temporal.

• Produciendo fracturas a nivel anterior, posterior o temporal y media del hueso malar.

3. Complejo témporo-malar:

FRACTURAS NASALES

La nariz es la región facial que se fractura con mayor frecuencia.

Los pacientes se presentan algunas veces con inflamación, epistaxis, desviación

septal, dolor local, crepitación asociada a la fractura conminuta de los huesos

nasales y a enfisema en los tejidos blando.

Diagnostico

La radiografía simple de huesos propios (perfilograma) complementada con una

radiografía Waters o de senos paranasales es útil en el diagnóstico.

El diagnostico por TC no es obligatorio, pero se solicita para descartar otras

lesiones.

El tratamiento inmediato consiste en reducción de la pirámide y el tabique,

seguida de una férula nasal.

A pesar de la reducción temprana, casi siempre hay alguna deformidad o

desviaciones residuales, las cuales ameritan rinoplastia formal en forma electiva,

cuando ceden la inflamación y la equimosis.

FRACTURAS ORBITARIAS

Se han descrito tres patrones de fracturas orbitarias

internas:

1. Las fracturas lineales mantienen alguna unión por el periostio

por lo que no suele haber herniación de contenido, aunque

puede haber aumento de volumen orbitario que genere

enoftalmos más tardío.

2. Las fracturas por estallido o blow-out son las más comunes.

Se limitan a la parte medial del piso y la inferior de la pared

medial de la orbita.

3. Las fracturas complejas de órbita son extensas, afectan a dos

o más paredes y suelen extenderse a la región posterior

afectando también el canal óptico

Diagnostico

A la hora del diagnóstico las RX simple orientación inicial.

La TC es la técnica estándar en el diagnóstico de estos traumatismos TC sin contraste

Otras técnicas también son válidas como la resonancia magnética (RM), TC con contraste, reconstrucción 3D de TC, ultrasonografía oftálmica, angiografía o estudio de Doppler color, que son útiles como estudios complementarios.

El manejo inicial de este tipo de lesiones requiere evaluación de un oftalmólogo, posibles daños en el bulbo ocular, el tratamiento quirúrgico, lo definirá la presencia de signos clínicos.

Es clínico y los signos van a depender de las paredes que fueron afectadas

Síntomas incluyen hematoma palpebral y subconjuntival, diplopía, entumecimiento en la distribución del nervio infraorbitario y trastornos en la agudeza visual.

FRACTURAS COMPLEJO NASO-

ORBITO-ETMOIDAL

Las fracturas naso etmoidales incluyen las lesiones de la nariz y

los procesos frontales de la maxila.

El diagnostico debe sospecharse cuando existe el antecedente de hemorragia nasal, fracturas conminutas

deprimidas, deformidad nasal acompañada de sensibilidad y

dolor en el proceso frontal de la maxila y hematomas

palpebrales bilaterales.

La TC se mantiene como la única prueba confiable para confirmar

el diagnostico.

FRACTURA DEL HUESO CIGOMÁTICO

Es una fractura muy común en este

territorio después de las nasales y mandibulares.

Forma la porción lateral e inferior de

la orbita.

Dentro de los signos y síntomas clínicos incluyen:

Diplopía, trismo, depresión de la eminencia

cigomática, hemorragia subconjuntival, parestesias

en la región del nervio infraorbitario y epixtasis

ipsilateral.

La radiografía de Waters que permite

observar bien el marco orbitario, las suturas

fronto-cigomática, reborde infraorbitario y

proceso cigomático-alveolar.

La radiografía de Hirtz que permite visualizar

los arcos cigomáticos.

Sin embargo el estudio de elección es la

TC.

Fracturas de trazo bilateral del tercio

medio facial

Son más complejas pero menos frecuentes, aproximadamente 15% de todas

ellas.

La clasificación más empleada para las fracturas maxilares es la del francés René

Le Fort (1901), que distingue tres tipos: Le Fort I u horizontal, Le Fort II o

piramidal, Le Fort III o disyunción cráneo maxilar

FRACTURA DE MAXILAR SUPERIORMala oclusión, movilidad maxilar, perdida dentales, fascies elongadas.

• Fractura de Le Fort 1: el trazo de fracturaes horizontal, por encima de los ápices de losdientes superiores, afectando al seno maxilar,al septum nasal, al hueso palatino y a laapófisis pterigoides del esfenoides.

• Fractura de Le Fort II (Fracturapiramidal): la línea de fractura se extiende através de los huesos propios nasales y elseptum hacia abajo y hacia atrás por la paredmedial de la órbita, cruza el rebordeinfraorbitario y pasa por el arbotantezigomático-maxilar.

Fractura de Le Fort III (Disyunción

craneofacial): es una verdadera separación de

los huesos de la base del cráneo.

El trazo de fractura pasa por la sutura

nasofrontal, por la pared medial de la órbita

hasta la fisura orbitaria superior, de ésta a la

fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de

la órbita hasta la sutura cigomaticofrontal y

cigomaticotemporal.

Hacia atrás se fracturan las apófisis pterigoides

del esfenoides, normalmente a un nivel superior

al que aparecen en las otras fracturas de Le

Fort.

C. Tercio inferior del rostro

Corresponde al hueso mandibular con sus respectivas piezas dentales.

La mandíbula ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los huesos faciales

lesionados y representa 10 a 25% de todas las fracturas faciales.

El cóndilo y el ángulo son las dos regiones mas comunes de fracturas

mandibulares. Las fracturas mandibulares se pueden clasificar según la región

anatómica afectada.

Clasificación

1. Fractura de la sínfisis

mandibular

2. Fractura parasinfisiaria

3. Fractura del cuerpo

mandibular

4. Fractura del ángulo

mandibular:

5. Fractura de rama

mandibular

6. Fractura del cóndilo

mandibular

7. Fractura del proceso

coronoides

• TAC: Gold Standard• Dependiendo del equipo usado pueden realizarse

reconstrucciones tridimensionales que pueden orientarmas sobre las características espaciales de las fracturaspara su resolución.

• RM: Para lesiones de partes blandas principalmente.

• Arteriografía : Para diagnóstico y terapéutica porembolizaciones de zonas con hemorragia no controlable.

Diagnóstico

RADIOGRAFIAS

Proyección de Caldwell: AP de cráneo.

Permite evaluar seno frontal, hueso frontal,

celdas etmoidales, unión cigomático

frontal, reborde orbitario.

Posición : prona, frente y nariz sobre placa

y el rayo entra posterior al nivel de la

boca.

Seno frontal

Septum nasal

Angulo mandibular

RADIOGRAFIAS

Proyección de Waters:

Principalmente usada para Fracturas de

tercio medio facial.

Evalúa órbitas, malares, arcos

zigomáticos, maxilares, seno maxilar,

hueso nasal, reborde orbitario.

Posición: Posición prona,

con mentón apoyado

sobre placa y la nariz

elevada a 4 cm de la

misma; el rayo entre por

el occipucio.

Seno

maxilar

Arco

zigomático

Apófisis

coronoides

Huesos

nasales

Malar

Radiografias

Proyección de Towne:

Se aprecia los cóndilos, el

hueso occipital y el

septum nasal.

Posicion: Occipucio sobre

placa; rayo entra en

angulo de 35º caudal a

traves del frontal.

RADIOGRAFIAS

Proyecciones AP, lateral y oblicuas:

Permite la apreciacion de la rama y

cuerpo de la mandíbula.

RADIOGRAFIAS

Proyeccion de Hirtz

Base del cráneo

Para diagnosticar fracturas de arco

cigomático.

Posicion del Paciente:

1. Decúbito Dorsal:se colocan almohadas debajo de los

hombros de esa manera se logra desflexionar la cabeza.

2. Sentado:la espalda del paciente apoya contra una silla de

respaldo alto desflexionando la cabeza contra el potter mural

3. Decúbito Ventral:el paciente desflexionara la cabeza hasta

lograr el paeralelismo del PLANO ANTROPOLÓGICO con el

plano de apoyo.

Visualizacion: Se ve la base del cráneo, los senos frontales,

las fosas nasales, la órbita, el seno maxilar, el seno

esfenoidal, rinofaringe, agujero redondo menor y el oval. Los

peñascos, la columna cervical, el agujero occipital, apofissis

odontoides y el mastoides.

(a) TCMS corte axial. Fractura de la

pared interna de la órbita izquierda

(flechas) con afectación de las celdillas

etmoidales anteriores y medias. (b)

TCMS corte axial ventana para partes

blandas del mismo paciente que

muestra compromiso del músculo recto

interno (flechas línea) y marcada

tumefacción de las partes blandas de la

región naso-orbitaria izquierda (flechas).

(c) TCMS corte axial. Fractura de la

pared interna de la órbita izquierda con

compromiso del músculo recto interno y

pequeña burbuja de aire a nivel del trazo

fracturario (círculo) con ocupación de las

celdillas etmoidales (asterisco). (d)

TCMS corte axial. Fractura con

desplazamiento de la pared externa de

la órbita derecha con pequeña burbuja

de aire (círculo).

Fracturas de las paredes orbitarias

Fracturas del piso de la órbita

(a) TCMS reconstrucción coronal.

Fractura del piso de la órbita derecha

con protrusión de la grasa orbitaria hacia

el seno maxilar homolateral (flecha). (b)

TCMS reconstrucción coronal. Fractura

no desplazada del piso de la órbita

derecha con ocupación completa del

seno maxilar homolateral (asterisco) y

pequeña burbuja de aire (flecha). (c)

TCMS reconstrucción coronal. Fractura

del piso de la órbita izquierda. Signo de

la lágrima o de la gota: protrusión de los

tejidos intraorbitarios a través de la línea

de fractura hacia el seno maxilar

(flecha). (d) TCMS reconstrucción

coronal. Fractura del piso de la órbita

derecha con compromiso del músculo

recto inferior (asterisco) y pérdida de

sustancia de partes blandas de la mejilla

y región facial derecha (flechas).

(a) TCMS reconstrucción coronal.

Fractura del techo de la órbita

derecha (flecha) y fractura

bilateral del piso orbitario (puntas

de flecha) en un paciente con

traumatismo cráneo facial grave.

(b) TCMS reconstrucción sagital.

Fractura del techo orbitario con

desplazamiento de fragmento

óseo al interior de la órbita

(círculo). (c) TCMS

reconstrucciones sagitales que

muestran fractura del techo de la

órbita (círculo en con extensión al

ápex (flecha en 2).

Fractura del techo de la órbita

(a) TCMS reconstrucción coronal. Fractura

con mínimo desplazamiento del hueso nasal

izquierdo (flecha). (b) TCMS reconstrucción

coronal. Fractura bilateral con

desplazamiento lateral izquierdo de los

huesos nasales (puntas de flecha). (c)

TCMS cortes axiales. Fractura nasal

conminuta (flechas en 1 y 2) con fractura del

tabique nasal (círculo en 1 y 2) y pequeño

nivel hidroaéreo en el seno maxilar

izquierdo (asterisco en 1 y 2) asociado a

fractura no desplazada de la pared anterior

del seno maxilar izquierdo (punta de flecha

en 2). (d) TCMS cortes axiales. Hematoma

del septum nasal (asterisco en 1) que ocupa

el vestíbulo nasal y se muestra

espontáneamente hiperdenso (flechas en

2). (e) TCMS reconstrucciones coronales.

Hematoma del septum nasal (flechas). (f)

TCMS reconstrucción VR (Volume

Rendering). Fractura nasal conminuta vista

de frente.

Fracturas nasales

TC axial que muestra la fosa para el saco lacrimal (flecha)

y las crestas lacrimales anterior y posterior (puntas de

flecha), situadas en el hueso maxilar y lacrimal

respectivamente.

LINCOGRAFIA

http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=124271

&ti=409190&si=1426&searchkey=&scrollpos=100

http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2012/arm124f.pdf

file:///D:/10mo%20IESS/expo%20imageno/art57.pdf

http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v75n4/v75n4a06.pdf

http://www.academia.cat/files/425-8344-DOCUMENT/Viza3814Mai15.pdf

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-99922011000400006