3. TRAUMA VESIKA URINARIA

3.1 Definisi

Trauma vesika urinaria atau trauma buli-buli merupakan keadaan darurat bedah yang

memerlukan penatalaksanaan segera, bila tidak ditanggulangi dapat menimbulkan komplikasi

seperti perdarahan hebat, peritonitis dan sepsis. Secara anatomi buli-buli terletak di dalam rongga

pelvis terlindung oleh tulang pelvis sehingga jarang mengalami cedera. (Sjamsuhidajat R, de Jong

W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)

3.2 Etiologi

Trauma vesika urinaria terbanyak terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan

kerja yang menyebabkan fragmen dari fraktur tulang pelvis mencederai kandung kemih.

Kemungkinan cedera kandung kemih dapat bervariasi berdasarkan dari isi kandung kemih,

sehingga apabila kandung kemih penuh lebih mungkin untuk terjadinya cedera dibandingkan

pada saat kandung kemih kosong. Fraktur tulang pelvis dapat menimbulkan kontusio atau ruptur

kandung kemih, pada kontusio kandung kemih hanya terjadi memar pada dinding buli-buli

dengan hematuria tanpa eksravasasi urin. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)

Ruptur dinding ekstraperitoneal kandung kemih biasanya akibat tertusuk fragmen fraktur

tulang pelvis pada dinding depan kandung kemih yang penuh. Pada kejadian ini terjadi

ekstravasasi urin dari rongga perivesikal. Trauma tumpul kandung kemih dapat menyebabkan

ruptur kandung kemih terutama bila kandung kemih penuh atau terdapat kelainan patologik

seperti tuberkulosis, tumor atau obstruksi sehingga menyebabkan ruptur. Trauma vesika urinaria

tajam akibat luka trusuk atau luka tembak lebih jarang ditemukan. Luka dapat melalui daerah

suprapubik ataupun transperineal. Penyebab lain adalah instrumentasi urologik missal perforasi

iatrogenik pada kandung kemih pada reseksi transurethral sistoskopi (TUR). (Sjamsuhidajat R, de

Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)

3.3 Epidemiologi

Penyebab trauma kandung kemih paling sering adalah kecelakaan kendaraan bermotor, di

mana kedua sabuk pengaman mengkompresi kandung kemih. Sekitar 60 - 90 % (rata-rata 80 %)

dari pasien cedera kandung kemih akibat trauma tumpul biasanya disertai dengan fraktur tulang

panggul dan 30% dari pasien dengan fraktur tulang panggul terdapat cedera pada kandung

kemih, termasuk kontusio kandung kemih. Sekitar 25% dari ruptur intraperitoneal kandung

kemih terjadi pada pasien tanpa fraktur panggul. Ruptur intraperitoneal tercatat sekitar sepertiga

dari cedera kandung kemih . Sedangkan untuk ruptur ekstraperitoneal tercatat 60 % dari sebagian

besar cedera kandung kemih dan biasanya berhubungan dengan fraktur panggul. (AJR)

3.4 Patofisiologi

Kandung kemih dilindungi dengan baik oleh tulang pelvis sehingga ketika terjadi fraktur

pelvis yang disebabkan oleh trauma tumpul maka fragmen dari fraktur pelvis dapat mencederai

kandung kemih dan dapat terjadi ruptur ekstraperitoneal. Apabila terdapat urin yang terinfeksi

dapat mengakibatkan abses dalam pelvis dan infeksi pelvis yang berat. Pada saat kandung kemih

terisi penuh kemudian tiba – tiba terjadi benturan atau pukulan langsung ke perut bagian bawah

dapat menyebabkan gangguan pada kandung kemih. Jenis gangguan biasanya adalah gangguan

intraperitoneal. Ruptur intraperitoneal terjadi ketika ada pukulan atau kompresi pada perut

bagian bawah pasien dengan kandung kemih yang penuh sehingga menyebabkan peningkatan

mendadak tekanan intraluminal kandung kemih kemudian menyebabkan pecahnya puncak yang

merupakan bagian terlemah dari kandung kemih. Puncak dari lengkungan kandung kemih

ditutupi oleh peritoneum, maka cedera yang terjadi di daerah ini akan menyebabkan ekstravasasi

intraperitoneal. Jika diagnosis segera ditegakkan dan jika urin sudah steril, maka tidak ada gejala

yang dapat ditemukan selama beberapa hari, tetapi jika terdapat urin yang terinfeksi, maka akan

cepat berlanjut menjadi peritonitis dan akut abdomen. (smith)

3.4 Klasifikasi (sumber : AJR)

Cedera vesika urinaria diklasifikasikan menurut American Association for the Surgery of

Trauma (AAST) - Organ Injury Scale (OIS) menjadi 5 grade, yaitu :

Grade (AAST) : Jenis Cedera Deskripisi Kerusakan

I Hematoma

Laserasi

Kontusio dan hematoma

intramural

Laserasi sebagian dari

dinding buli - buli

II Laserasi Laserasi dari dinding

ekstraperitoneal buli – buli

< 2 cm

III Laserasi Laserasi dari dinding

ekstraperitoneal > 2 cm atau

intraperitoneal < 2 cm

IV Laserasi Laserasi ekstraperitoneal >

2 cm

V Laserasi Laserasi intraperitoneal atau

ekstraperitoneal yang

meluas ke dalam kandung

kemih leher atau muara

uretra trigonum.

Grade I Grade II

Kontusio dan hematoma intramural Laserasi dari dinding ekstraperitoneal

Laserasi sebagian dari dinding buli – buli buli – buli < 2 cm

Grade III

Laserasi dari dinding ekstraperitoneal > 2 cm atau intraperitoneal < 2 cm

Grade IV Grade V

Laserasi ekstraperitoneal > 2 cm Laserasi intraperitoneal atau ekstraperitoneal

yang meluas ke dalam leher kandung

kemih atau muara uretra (trigonum).

Selain itu dari Konsensus Societe Internationale D'Urologie mengklasifikasikan cedera

kandung kemih menjadi empat jenis dengan tidak memperhitungkan panjang atau luas dari

laserasi dinding kandung kemih, yaitu :

Tipe 1 adalah memar kandung kemih

Tipe 2 yaitu ruptur dinding intraperitoneal

Tipe 3 yaitu ruptur dinding ekstraperitoneal

Tipe 4 yaitu gabungan antara ruptur dinding intraperitoneal dan ektraperitoneal

3.5 Manifestasi Klinis (sumber : smith)

Sekitar 90% kasus ruptur kandung kemih disertai dengan fraktur panggul. Diagnosis

fraktur panggul awalnya bisa dibuat di ruang gawat darurat dengan kompresi lateral pada tulang

panggul, karena daerah yang patah tulang akan menunjukkan adanya krepitasi dan nyeri saat

penekanan.

Tanda dan gejala :

1. Riwayat trauma perut bagian bawah

2. Mengeluh tidak bisa buang air kecil, kadang keluar darah dari uretra

3. Gross hematuria

4. Jejas / hematoma pada abdomen bagian bawah / suprapubik

5. Nyeri tekan di daerah suprapubik di tempat hematom atau jejas

6. Ketegangan otot dinding perut bawah

7. Akut abdomen

8. Trauma tulang panggul

9. Fraktur tulang pelvis disertai perdarahan hebat

10. Syok hemoragik

3.6 Diagnosis

Setelah pasien mengalami cedera pada abdomen bagian bawah, pasien mengeluh nyeri di

daerah suprasimfisis, miksi bercampur darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi. Gambar

klinis tergantung dari etiologi trauma, bagian kandung kemih yang mengalami cedera yaitu

intraperitoneal atau ekstraperitoneal, adanya organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit

yang terjadi akibat trauma. Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukan

kontras ke dalam kandung kemih sebanyak 300 – 400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui

kateter peruretra. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta:

PenerbitBuku Kedokteran EGC)

3.6 Pemeriksaan Radiologi

Indikasi untuk pencitraan adalah Gross hematuria dengan fraktur pelvis merupakan

indikasi mutlak untuk mengevaluasi kandung kemih pada pasien trauma karena pasien tersebut

memiliki kemungkinan resiko tinggi cedera. Morey et al, melaporkan bahwa dari 53 pasien

dengan cedera kandung kemih, semua mengalami hematuria dan 85% mengalami fraktur tulang

panggul. Quagliano et al, melaporkan bahwa 32% pasien dengan fraktur panggul dan gross

hematuria ditemukan memiliki cedera kandung kemih. Gross hematuria tanpa fraktur panggul

dan mikrohematuria dengan fraktur panggul dianggap indikasi relatif untuk mengevaluasi

kandung kemih dengan pencitraan yang direkomendasikan pada pasien dengan gejala klinis

seperti nyeri suprapubik atau kesulitan buang air kecil. (AJR)

3.6.1. X-Ray

Radioanatomi

Sistogram yang normal berupa garis lingkar, dindingnya rata bundar dan oval.

Sumber : Philp W. Ballinger, M.S., R.T. (R). Merrill’s Atlas Radiographic Positions and

Radiologic Procedures. 8nd ed. Volume 1 and 2. The Ohio State University,

Columbus, Ohio, 1995.

Gambar Buli-buli yang terisi penuh oleh kontras

Cystography

Sistografi adalah pencitraan pada buli – buli dengan memakai kontras. Melalui

sistoskop / kateter dimasukkan kontras pada vesika urinaria dan dapat menilai apakah

terdapat filling defect, robekan buli – buli yang terlihat sebagai ekstravasasi kontras ke

luar buli – buli, adanya divertikel. Cystography memiliki tingkat akurasi 85 - 100% untuk

mendeteksi cedera kandung kemih dan idealnya harus dilakukan dengan bimbingan dari

fluoroscopic. (AJR)

Gambar

Ruptur Ekstraperitoneal Vesika Urinaria. Tampak ekstravasasi (tanda panah) terlihat di luar

kandung kemih pada pelvis pada pemeriksaan sistogram.

Gambar

Ruptur Intraperitoneal Vesika Urinaria. Pada gambaran sistogra menunjukkan kontras yang

mengisi di sekitar usus.

3.6.2 CT Cystographic

Computed tomografi (CT) cystography telah dianjurkan sebagai pengganti sistografi

konvensional pada pasien dengan dugaan trauma kandung kemih. CT cystography dapat

diterapkan untuk mengklasifikasi cedera kandung kemih berdasarkan tingkat cedera dinding dan

lokasi anatomi dan menunjukkan gambaran karakteristik untuk setiap jenis cedera. (Jonathan P.

Vaccaro, MD • Jeffrey M. Brody, MD)

Quagliano et al, melaporkan sensitifitas dan spesifitas 95% dan 100%, masing, untuk

kedua cystography CT dan cystography konvensional. Penulis lain telah melaporkan sensitivitas

tinggi yang sama dan spesifisitas untuk CT cystography. (AJR)

Temuan CT Cystographic pada trauma vesika urinaria berdasarkan tipe, yaitu: (Sumber :

Jonathan P. Vaccaro, MD • Jeffrey M. Brody, MD)

Tipe 1: Kontusio Vesika Urinaria

Kontusio kandung kemih diartikan sebagai cedera seluruh atau sebagian dari mukosa kandung

kemih. Walaupun pasien datang dengan hematuria, tetapi temuan pada sistrografi konvensional

dan CT sistografi normal. Data statistik yang dapat diandalkan mengenai prevalensi tipe ini tidak

tersedia.

Tipe 2: Ruptur intraperitoneal

Ruptur dinding intraperitoneal kandung kemih terjadi pada sekitar 10% -20% dari cedera

kandung kemih umumnya. Cedera ini biasanya merupakan pukulan langsung ke kandung kemih

yang distensi. Peningkatan mendadak tekanan intravesikular menyebabkan pecahnya kubah

dinding intraperitoneal kandung kemih. CT cystography menunjukkan bahan kontras

intraperitoneal di sekitar lumen usus, antara lipatan mesenterika, dan di saluran paracolic

(Gambar 2)

Gambar 2

Ruptur intraperitoneal pada seorang pria 53 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. (a)

CT cystogram menunjukkan penampilan klasik dari ruptur intraperitoneal, dengan ekstravasasi kontras

antara lumen usus kecil (panah) dan fasia pararenal anterior (panah). (b) CT cystogram menunjukkan

penipisan yang heterogen di daerah kubah kandung kemih pecah (panah). (c) Pada CT cystogram,

terdapat hematoma intravesical (tanda panah) dan suatu fokus udara yang kecil diperlihatkan selama

pengisian kandung kemih terlihat sebagai pengisian defek.

Tipe 3: Cedera Interstitial

Cedera kandung kemih interstisial jarang terjadi dan didefinisikan sebagai laserasi intramural

atau laserasi sebagian dari ketebalan dengan serosa yang utuh (Gambar 5). Akibatnya, CT

cystography mungkin menunjukkan bahan kontras pada intramural tanpaadanya ekstravasasi

(Gambar 6).

Gambar 5 dan 6.

(5) Cedera interstisial pada seorang pria 41 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. CT

cystogram menunjukkan penebalan fokus lenticular dari dinding kandung kemih disebabkan oleh

hematoma interstisial dan kemungkinan adanya gangguan otot (panah hitam). Fraktur multiple pelvis juga

ditemukan (tanda panah putih). (6) Cedera interstisial pada wanita 23 tahun yang mengalami luka tusuk

tunggal disebabkan sendiri di daerah suprapubik. Pada pemeriksaan klinis, awalnya luka dianggap hanya

dangkal. Pada CT cystogram menunjukkan adanya fokus dari bahan kontras intramural (tanda panah

hitam), di daerah posterior luka pada perut (tanda panah putih) dengan adanya cairan di dalam ruang

prevesical ekstraperitoneal (ruang retzius).

Tipe 4: Ruptur Ekstraperitoneal

Ruptur ekstraperitoneal adalah jenis yang paling umum dari cedera kandung kemih (80% -90%

kasus). Hal ini biasanya disebabkan oleh trauma tembus, trauma tumpul, mekanisme diduga

adalah laserasi langsung ke dalam kandung kemih oleh fragmen tulang pelvis. Jalur ekstravasasi

kontras adalah berubah - ubah. Ekstravasasi hanya terbatas di ruang perivesical pada ruptur

ekstraperitoneal yang sederhana (Tipe 4a) (Gambar 7), sedangkan pada rupture ekstraperitoneal

kompleks, bahan kontras melampaui ruang perivesical (Tipe 4b) dan dapat membedah ke

berbagai bidang dan ruang fasia (Gambar 8-11).

Gambar 7

Ruptur ekstraperitoneal sederhana pada wanita tua berusia 47 tahun yang mengalami kecelakaan

kendaraan bermotor. CT cystogram menunjukkan ekstravasasi kontras terbatas pada ruang perivesical

sampai daerah ekstraperitoneal pelvis (panah). Ekstravasasi kontras menunjukkan gambaran khas yaitu

seperti "molar gigi".

Gambar 8 dan 9

(8) Ruptur ekstraperitoneal komplek pada wanita 37 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan

bermotor. CT cystogram menunjukkan ekstravasasi bahan kontras di paha karena terjadi gangguan pada

fasia inferior dari diafragma urogenital (membran perineal). Bahan kontras juga dapat terlihat pada otot

adduktor dari kedua kaki (tanda panah padat), di ruang perivesical, dan berbatasan dengan bagian lateral

vagina (tanda panah terbuka) . Fraktur simfisis pubis dan ramus pubis inferior kiri juga tercatat (tanda

panah). (9) Ruptur ekstraperitoneal komplek pada seorang pria 23 tahun yang mengalami kecelakaan

kendaraan bermotor. (a) CT cystogram menunjukkan ekstravasasi ekstraperitoneal perivesicular dengan

gambaran khas seperti gigi geraham (tanda panah putih) (terlihat pada gambar 7). Terdapat perluasan ke

dalam otot rektus abdominis seperti lapisan lemak superfisial (fasia dari camper) dan lapisan membran

lebih dalam (fasia scarpa) dari fasia subkutan (panah hitam) .(b,c) CT cystograms (gambar 9c diperoleh

pada tingkat yang lebih rendah daripada gambar 9b ) menunjukkan diastasis dari simfisis pubis (tanda

panah di gambar 9b) dengan gangguan diafragma urogenital , yang memungkinkan bahan kontras untuk

meluas langsung ke membran subkutan lebih dalam bagian fasia dan di sekitar fasia sub- dartos skrotum

(tanda panah) .

Gambar (10)

(10) Ruptur ekstraperitoneal kompleks pada seorang pria 38 tahun yang terluka karena jatuh dari

bangunan, (a) CT cystogram menunjukkan beberapa fraktur tulang pelvis ( tanda panah) , yang

menyebabkan gangguan pada fascia superior dari diafragma urogenital atau diafragma urogenital sendiri

dan bahan kontras memenuhi sampai meluas ke dalam skrotum . (b ) Pada CT cystogram , bahan kontras

di skrotum tetap terkandung di dalam fasia dartos (tanda panah hitam ), sedangkan bahan kontras juga

meluas ke otot abductor kiri (tanda panah putih) . (11) Ruptur ekstraperitoneal kompleks pada seorang

pria 76 - tahun yang ditabrak mobil saat dia berjalan, (a) Pada CT cystogram, bahan kontras terlihat di

ruang properitoneal (jaringan subserosa ekstraperitoneal) dari kuadran kanan bawah (tanda panah). (b) CT

cystogram menunjukkan bahan kontras perivesical di pelvis ekstraperitoneal (tanda panah).

Tipe 5: Ruptur kombinasi

Ruptur Kombinasi kandung kemih terdiri dari cedera intraperitoneal dan ekstraperitoneal yang

bersamaan. Prevalensi ruptur kombinasi kandung kemih adalah 5% -12% yang dilaporkan baik

karena penetrasi dan trauma tumpul. CT cystography biasanya menunjukkan pola ekstravasasi

yang khas untuk kedua jenis cedera ini (Gambar 12).

Gambar 12.

Gabungan ruptur intraperitoneal dan ekstraperitoneal pada seorang pria 23 tahun yang mengalami

kecelakaan kendaraan bermotor. (a) CT cystogram menunjukkan bahan kontras bebas yang

menggambarkan dari lumen usus kecil, sebuah temuan yang merupakan karakteristik dari suatu ruptur

intraperitoneal. (b) CT cystogram menunjukkan bahan kontras menyindir dirinya ke dalam ruang

paravesical dan pararectal dari panggul ekstraperitoneal (tanda panah lurus). Fraktur ramus pubis juga

terlihat (tanda panah melengkung).

3. 7 Pengobatan

Bila penderita datang dalam keadaan syok, harus diatasi dengan pemberian cairan

intravena atau darah. Bila sirkulasi telah stabil, baru dilakukan reparasi buli – buli. Prinsip

pemulihan ruptur kandung kemih adalah penyaliran ruang perivesikal , pemulihan dinding,

penyaliran kandung kemih dan perivesikal, dan jaminan arus urin melalui kateter. (Sjamsuhidajat

R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke dua. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC)

Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk

memberikan instirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7 - 10

hari. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparatomi untuk mencari robekan

pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi, terjadi

ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneum dan dapat menyebabkan peritonitis. Rongga

intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter

sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparatomi. (smith)

Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal) dianjurkan

untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan untuk

melakukan penjahitan buli-buli denagn pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa tindakan

pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan luka ± 15%, dan kemungkinan untuk terjadinya

infeksi pada rongga perivesika sebesar 12 %. Oleh karena itu jika bersamaandengan rupture buli-

buli terdapat cedera organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknyadilakukan penjahitan buli-

buli dan pemasangan kateter sistostomi. Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh,

sebelum melepas kateter uretra ataukateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan

sistografi guna melihatkemungkinan masih adanya ekstravasasi urin. Sistografi dibuat pada hari

ke 10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3

minggu. (smith)