Trattare il dolore Trattare il dolore addominale acuto con i addominale acuto con i

farmaci analgesici ? farmaci analgesici ?

Daniele RadzikDaniele RadzikU.O di PediatriaU.O di Pediatria

Ospedale di Castelfranco VenetoOspedale di Castelfranco Veneto

Trieste 8-9 settembre 2006

Un vecchio mito da sfatare

Esperienza personale del medico

Le preferenze del paziente

Migliori evidenze

Sackett 2000

Decisioni cliniche

Non utilizzare precocemente gli analgesici Non utilizzare precocemente gli analgesici nel bambino con dolore addominale acutonel bambino con dolore addominale acuto

Mito o Realtà ?

Rischieresti di non riconoscere una possibile diagnosi chirurgica

Nel dolore addominale acuto siete d’accordo di Nel dolore addominale acuto siete d’accordo di fornire antidolorifici prima della diagnosi definitiva fornire antidolorifici prima della diagnosi definitiva da parte dello specialista ? da parte dello specialista ? Kim Pediatrics 2003Kim Pediatrics 2003

385 Pediatri e 189 Chirurghi pediatri

89%

11%

di solito si

di solito no

Le motivazioni…….Le motivazioni…….

L’analgesico

I - I - Maschera Maschera l’esame obiettivo l’esame obiettivo 62%62%

II - Ritarda la II - Ritarda la diagnosi 41%diagnosi 41%

III - Scarsa III - Scarsa letteratura 11%letteratura 11%

IV – Può dare IV – Può dare complicazioni 4%complicazioni 4%

V - ……V - ……

VI alleviare il dolore è un obbligo morale

VII ma non a rischio di ridurre la sintomatologia

VIII ed influenzare negativamente la diagnosi

IX- ……….

X- Questo comportamento è raccomandato da…………

National Guideline ClearinghouseNational Guideline Clearinghouse www.guideline.govwww.guideline.gov 2002 2002

“ “è importante che gli analgesici non vengano è importante che gli analgesici non vengano utilizzati prima della visita chirurgica” utilizzati prima della visita chirurgica”

Cope’s Early Diagnosis of the acute Cope’s Early Diagnosis of the acute abdomen ed 1987abdomen ed 1987

“ “anche se può apparire crudele è davvero anche se può apparire crudele è davvero prudente non somministrare analgesici prudente non somministrare analgesici prima di aver formulato una diagnosi sicura” prima di aver formulato una diagnosi sicura”

Studi Randomizzati negli adultiStudi Randomizzati negli adulti

Zolte 1986 : Zolte 1986 : 286 pazienti buprenorfin subling vs placebo286 pazienti buprenorfin subling vs placebo

Attard 1992: Attard 1992: 100 pazienti papaveratum im vs placebo 100 pazienti papaveratum im vs placebo

Pace 1996:Pace 1996: 75 pazienti morfina ev vs placebo 75 pazienti morfina ev vs placebo

LoVecchio 1997:LoVecchio 1997: 49 pazienti morfina ev vs placebo 49 pazienti morfina ev vs placebo

Vermeulen 1999Vermeulen 1999:: 340 pazienti morfina ev vs placebo 340 pazienti morfina ev vs placebo

Efficace riduzione dell’intensità del dolore, nessuna differenza nell’accuratezza della diagnosi

Analgesici in bambini con dolore addominale Analgesici in bambini con dolore addominale acuto in PS acuto in PS

Goldman Pediatr Emerg CareGoldman Pediatr Emerg Care 2006; 22:18 2006; 22:18

Probabilità di appendicite acuta

**> 50% <50%

somministrato 48 %

paracetamolo 70%

morfina 18%

18%

*

Non è la risposta ad illuminare, Non è la risposta ad illuminare, bensì la domandabensì la domanda

Quanto è efficace nei Quanto è efficace nei bambini trattare il dolore bambini trattare il dolore addominale acuto con i addominale acuto con i farmaci analgesici ?farmaci analgesici ?

E’ possibile utilizzarli in E’ possibile utilizzarli in fase precoce senza fase precoce senza influenzare influenzare negativamente la negativamente la diagnosi ?diagnosi ?

Eugene Ionesco

Il rinoceronte

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90:840-844

Gerarchia delle evidenze

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90:840-844

La struttura base di uno Studio Clinico Randomizzato

Due gruppi di pazienti con Due gruppi di pazienti con caratteristiche similicaratteristiche simili

Kokki et al

Strategia della ricercaStrategia della ricerca

Motori di ricerca:Motori di ricerca:

MedLine, Embase, MedLine, Embase,

Cochrane LibraryCochrane Library

Parole chiaviParole chiavi::

“ “abdominal pain, peritonitis, abdominal pain, peritonitis, pain, analgesia, opioid, pain, analgesia, opioid, morphine”morphine”

LimitiLimiti::

All childAll child

Gli Studi Clinici Randomizzati Gli Studi Clinici Randomizzati in doppio cieco nei bambiniin doppio cieco nei bambini

Kokki HKokki H Oxicodone vs placebo per osOxicodone vs placebo per os

0.1 mg/kg0.1 mg/kg Arch Ped Adol Med 2005 Arch Ped Adol Med 2005

Kim MKKim MK Morfina vs placebo evMorfina vs placebo ev 0.1 mg/kg0.1 mg/kg Academic Emerg Med 2002Academic Emerg Med 2002

Green RGreen R Morfina vs placebo evMorfina vs placebo ev

0.05 mg/kg 0.05 mg/kg Pediatrics 2005Pediatrics 2005

Quali sono i risultati di questi studi ?Quali sono i risultati di questi studi ?

oppioidi

Riducono l’intensità del dolore

L’accuratezza diagnostica

rimane uguale

Non aumentano le diagnosi “tardive” o mancate

di appendiciti acute

Non aumenta la frequenza

delle reazioni avverse

Qualità metodologicaQualità metodologica

GreenGreen SISI SISI NONO SISI

KimKim SISI SISI NONO SISI

KokkiKokki SISI ?? NONO SISI

Randomizzazione Doppio cieco Ritiri Intention to treat

E’ possibile somministrare l’analgesico E’ possibile somministrare l’analgesico prima della visita chirurgica ?prima della visita chirurgica ?

Green 2005

visita pediatrica

visita chirurgica + visita pediatrica

E’ possibile somministrare l’analgesico E’ possibile somministrare l’analgesico prima della visita chirurgica ?prima della visita chirurgica ?

Kim 2003

Visita chirurgica +visita pediatrica

Visita chirurgica +visita pediatrica

E’ possibile somministrare l’analgesico E’ possibile somministrare l’analgesico prima della visita chirurgica ?prima della visita chirurgica ?

Kokki 2005

Visita chirurgica

Visita chirurgica

Quanto grande è stato l’effetto Quanto grande è stato l’effetto analgesico del trattamento ?analgesico del trattamento ?

Lo score del doloreLo score del dolore

Lo score del doloreLo score del dolore Green 2005Green 2005

-2,2 cm-1,2 cm

Differenza fra significatività statistica e Differenza fra significatività statistica e importanza clinicaimportanza clinica

Clinicamente importante

Ipotesi nulla

A

BC

D

Differenza

Lo score del doloreLo score del dolore

Differenza 2 cm (IC 95% da 1 a 4)

Kim 2003

Differenza riduzione scoreDifferenza riduzione score morfina vs placebo morfina vs placebo

Kim 2003Kim 2003

Clinicamente importante

Ipotesi nulla

4

1

2

Differenza

Sensibilità dell’esame clinicoSensibilità dell’esame clinicon. pazienti considerati correttamente candidati alla n. pazienti considerati correttamente candidati alla laparotomia/n.pazienti sottoposti poi a laparotomialaparotomia/n.pazienti sottoposti poi a laparotomia

prepre postpost prepre postpost

PediatriPediatri 95%95% 95%95% 100%100% 100%100%

ChirurghiChirurghi 90%90% 85%85% 82%82% 87%87%

morfina placebo

Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:281-287

Specificità dell’esame clinicoSpecificità dell’esame clinicon. pazienti considerati correttamente non candidati n. pazienti considerati correttamente non candidati

alla laparotomia/n.pazienti non sottoposti poi a alla laparotomia/n.pazienti non sottoposti poi a laparotomialaparotomia

prepre postpost prepre postpost

PediatriPediatri 12%12% 50%50% 0%0% 12%12%

ChirurghiChirurghi 50%50% 75%75% 25%25% 25%25%

morfina placebo

Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:281-287

oppioide vs placebooppioide vs placebo

Appendiciti acute Appendiciti acute semplici o perforatesemplici o perforate

Diagnosi tardive di Diagnosi tardive di appendiciti acuteappendiciti acute

Appendici normali Appendici normali riscontrate con riscontrate con laparotomialaparotomia

Nessuna differenza Nessuna differenza significativa della loro significativa della loro frequenzafrequenza

La scarsa numerosità campionariaLa scarsa numerosità campionaria

Kim 60 bambiniKim 60 bambini

Kokki 63 bambiniKokki 63 bambini

Green 108 bambiniGreen 108 bambini

Appendiciti operate dopo 24 ore: 3 casi

Diagnosi “mancate” di Appendiciti : 1

Per avere l’80% di probabilità di individuare, per i principali esiti,

una differenza significativa gli autori

avrebbero dovuto arruolare > 1000 pazienti per braccio

Appendici normali dopo laparotomia: 1 gruppo morfina 4 placebo

Qual’è il profilo di

sicurezza del trattamento?

Kim 29 pazienti: 1 prurito, 1 nausea

Green 52 pazienti : nessuna apnea o alterazioni della coscienza

Kokki 32 pazienti: 1 cefalee,1 orticaria

I risultati possono essere applicati I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ?ai miei pazienti ?

Sospetto

addome acuto

I risultati possono essere applicati I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ?ai miei pazienti ?

Qual è la gestione del bambino Qual è la gestione del bambino con dolore addominale acuto con dolore addominale acuto nella realtà dove lavoro ?nella realtà dove lavoro ?

Abilità dei medici e dei chirughi

Diversi protocolli

Disponibilità ecografia, TAC

Ricercare non solo la Ricercare non solo la diagnosi….diagnosi….

ma quantificare il ma quantificare il dolore….dolore….

e considerare e considerare ragionevole alleviarloragionevole alleviarlo

in fase precocein fase precoce

I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ?I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ?

Le conclusioniLe conclusioni

Non ci sono buone evidenze per sconsigliare l’uso degli analgesici nel trattamento del dolore addominale acuto del bambino

ConclusioniConclusioni

Al contrario esistono Al contrario esistono buone evidenze buone evidenze (Studi Clinici (Studi Clinici Randomizzati) che Randomizzati) che somministrarli è somministrarli è efficace e non efficace e non modifica l’accuratezza modifica l’accuratezza diagnosticadiagnostica

La scarsa numerosità La scarsa numerosità campionaria degli campionaria degli studi finora realizzati studi finora realizzati non consente però non consente però ancora delle risposte ancora delle risposte definitive.definitive.

Studi futuriStudi futuri

Multicentrici con numerosità campionaria Multicentrici con numerosità campionaria adeguataadeguata

Grado di soddisfazione del pazienteGrado di soddisfazione del paziente

Tipo di analgesico (oppioide, FANS, Tipo di analgesico (oppioide, FANS, paracetamolo)paracetamolo)

Tempi e dosi di somministrazioneTempi e dosi di somministrazione