tratamiento sistémico paliativo en cáncer de mama

Tratamiento Sistémico Paliativo en Cáncer de Mama

Dr. Yong P. Loo LauOncología Médica

Epidemiología Mundial – Incidencia

GLOBOCAN 2012 (IARC)

Epidemiología Mundial – Mortalidad


Tendencia de la Tasa de Mortalidad


Epidemiología Panamá – Incidencia

Perfil del Cáncer de Mama 2014. Registro Nacional de Cáncer

Epidemiología Panamá – Mortalidad


Cáncer de Mama por Provincia


Tendencia del Cáncer de Mama


Incidencia

Mortalidad

Supervivencia en Cáncer de Mama

AJCC Cancer Staging Manual. 7th Edition. 2010

Cáncer de Mama Avanzado

6-10% Enfermedad Metastásica

20-85% Recurrencia

de Enf Tempranas

Tratamiento Paliativos

Piccart et al. The Oncologist 2004;9:617-632Carlson et al. The Oncologist 2003;8:514-520

Síntomas en Cáncer de Mama Avanzado

Asintomática Tumor primario Dolor óseo

Tos / Disnea Déficit neurológico

Otros

De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology 9th Edition. 2011

Tratamiento Sistémico Paliativo

Objetivos Primarios del Tratamiento

Mejorar la calidad de vida

Prevenir y paliar los síntomas

Prolongar la supervivencia

Beslija et al. Annals of Oncology 18: 215–225, 2007

¿Cuándo dar tratamiento?

Riesgos Beneficios

Calidad de Vida

Supervivencia

Control de Síntomas

Comorbilidades

Efectos Adversos

De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology 9th Edition. 2011

Factores Asociados a la Paciente

• Expectativa• Efectos secundarios

Preferencia de la paciente

• Comorbilidades• Estado funcional• Estado nutricional

Condición médica de la paciente

• Apoyo familiar• Residencia• Seguro de salud

Condición socio-económica de la paciente

ESMO Handbook of Advanced Cancer Care. 2006

Factores Pronósticos

Factor Pronóstico

ECOG

Sitio de Met

# de Sitio de Met

Receptores Hormonales

HER2

Intérvalo Libre de Enfermedad

Terapia Adyuvante Previa

Terapia Previa para CMM

Favorable

Bueno

Tej Blando, Óseo

Oligo

Positivo

Negativo

> 2 años

No

No

Desfavorable

Pobre

Vísceras

Múltiples

Negativo

Positivo*

< 2 años

Sí

Sí

Beslija et al. Annals of Oncology 18: 215–225, 2007

Algoritmo de Tratamiento Sistémico Paliativo

ESMO Handbook of Advanced Cancer Care. 2006

Clasificación del Cáncer de Mama

HormonosensibleRE(+)RP(+)

HER2 PositivoHER2(+)

Triple NegativoRE(-)RP(-)

HER2(-)

Tratamiento Sistémico Paliativo

Hormonoterapia

QuimioterapiaTerapia Biológica

Beneficios del Tratamiento Sistémico

• Respuesta Objetivas está Asociada a Mejoría de los Síntomas

Geels et al. J Clin Oncol 2000;18:2395-2405.

Caso Clínico #1

• Paciente femenina de 75 años. • Comorbilidades: HTA, DM-2, Cardiopatía

isquémica hace 2 años• Tumor de 7 cm, ulcerado en la mama

izquierda.

Caso Clínico #1

• Biopsia:– Carcinoma ductal

infiltrante – Grado 1– RE (100%+)– RP (50%+)– HER2 (-)

Caso Clínico #1

• Opciones de tratamiento– Referir a Cirugía para resección del tumor de

mama ulcerado.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico

paliativo.– Referir a Cuidados Paliativos para mejor soporte

médico.– Explicarle a la paciente que tiene enfermedad

terminal y ya no hay nada que ofrecerle.

Hormonoterapia Paliativa

Tamoxifeno Anastrozole Letrozole

Exemestane Fulvestrant Otros

Hormonoterapia Paliativa

Tasa de Respuesta

RE+ / RP+ RE+ / RP- RE- / RP-0

10

20

30

40

50

60

70

Duración de Respuesta

1ra Linea

2da Linea

3ra Linea

0 2 4 6 8 10 12

N Engl J Med 2012; 366:520-529

Efectos SecundariosEventos Letrozole Tamoxifeno

Artralgias 20.3 12.3

Bochorno 33.5 38.0

Sangrado Vaginal 3.3 6.6

Fractura 5.7 4.0

Mialgia 6.4 6.1

Trombosis 1.5 3.5

Eventos Cardíacos 4.1 3.8

Nuevas Terapias Hormonales

Everolimus Palbociclib

N Engl J Med 2012; 366:520-529N Engl J Med 2015; 373:209-219

Guías de Manejo

NCCN Guidelines. Invasive Breast Cancer. Version 3.2015

Hormonoterapia – Conclusiones

• Tratamiento de elección en cáncer de mama avanzado RH+ HER2-.

• Regular tasa de respuesta con buen perfil de toxicidad.

• Utilizar todas las líneas de tratamientos hormonales antes de iniciar QT.

Caso Clínico #2

• Paciente femenina de 35 años.• Sin antecedentes personales de relevancia.• Lesión de 5 cm en la mama derecha de rápido

crecimiento asociado a tos seca y disnea de moderado esfuerzo.

Caso Clínico #2

• Biopsia de mama– Carcinoma ductal

infiltrante– Grado 3– RE (0%+)– RP (0%+)– HER2 (-)

Caso Clínico #2


mama de rápido crecimiento.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico




Quimioterapia Paliativa

• Doxorrubicina• Epirrubicina• Doxorrubicina liposomal

Antraciclinas

• Paclitaxel• Docetaxel

Taxanos

• Capecitabina• Gemcitabina• Metotrexate

Anti-metabolitos

• Vinorelbina• Ixabepilona

Otros inhibidores de microtúbulos

Tasa de RespuestaAgente 1° Línea (%) 2° Línea (%) Post A/T (%)

Doxorrubicina 40-50 32-36 ---

Epirrubicina 52-68 25-35 ---

Paclitaxel 29-63 19-57 ---

Docetaxel 47-65 39-58 17

Capecitabina 20-30 20-27 20

Gemcitabina 23-37 13-41 22

Vinorelbine 40-44 17-36 25

Gralow et al. Breast Cancer Research and Treatment (2005) 89: S9–S15

• Monoterapia secuencial es la opción preferida en enfermedad avanzada en la ausencia de– Rápida progresión clínica– Metástasis visceral que pone en peligro la vida del

paciente– Necesidad de un control rápido de los síntomas o

la enfermedad

Cardoso et al. J Natl Cancer Inst 2009;101:1174–1181

La toma de la decisión óptima sobre continuar la QT debe ser basado con discusiones entre el paciente y su médico.

Signos, síntomas, efectos adversos, calidad de vida y preferencias debe ser monitoreada y tomada en cuenta.

Es razonable continuar la QT en ausencia de progresión o efectos adversos significativos.

Pacientes con enfermedad estable o respuesta óptima puede tomar descanso sin alterar el pronóstico a largo plazo.

Beslija et a.l Annals of Oncology 18: 215–225, 2007

Quimioterapia – Conclusiones

• Tratamiento de elección en cáncer de mama avanzado RH negativos o cuando requiere rápido control de la enfermedad.

• Monoterapia tiene mejor perfil de toxicidad sin afectar la supervivencia comparado con terapia de combinación.

Caso Clínico #3

• Paciente femenina de 54 años• Antecedentes de HTA tratada con Lisinopril• Consulta por cuadro de cefalea de fuerte

intensidad asociado a parestesia en MsIs• Examen físico con lesión de 2 cm en el CSE de

la mama izquierda + adenopatía axilar ipsilateral de 2 cm.

Caso Clínico #3

• Biopsia de mama:– Carcinoma ductal

infiltrante– Grado 3– RE (2%+)– RP (0%+)– HER2 (3+)

Caso Clínico #3

• Opciones de tratamiento– Referir a Radioncología para RT holocraneana.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico




Receptor HER2

Trastuzumab

Estudios Pivotes de Trastuzumab en Cáncer de Mama Metastásico

1. Slamon DJ, et al. N Engl J Med. 2001;344:783-792. 2. Marty M, et al. J Clin Oncol. 2005;23:4265-4274.

EstudiomOS (meses)

HR (95% CI)

P Value QT Solo QT +

TrastuzumabPaclitaxel(Slamon)[1] 20.3 25.1 0.80

(0.64-1.00) .046

Docetaxel(Marty)[2] 22.7 31.2 No

reportado .0325

La Historia del Herceptin

1. Franklin MC, et al. Cancer Cell 2004; 5:317–328; 2. Junttila TT, et al. Cancer Cell 2010; 15:429–440;

3. Nahta R, et al. Cancer Res 2004; 64:2343–2346; 4. Scheuer W, et al. Cancer Res 2009; 69:9330–9336;

HER2HER1, 3, 4 TrastuzumabPertuzumab

• Pertuzumab binds to subdomain II and inhibits ligand-dependent signalling1 • Trastuzumab binds to subdomain IV and inhibits ligand-independent intracellular signalling2

• The pertuzumab–trastuzumab combination offers a more comprehensive HER2 blockade3,4

Pertuzumab

H, trastuzumab; HR, hazard ratio; P, pertuzumab;PFS, progression-free survival; T, docetaxel

CLEOPATRA: Supervivencia Libre de Progresión

0 5 10 15 20 25 30 35 400

102030405060708090

100

Time (months)

PHT: median 18.5 monthsHT: median 12.4 months

HR 0.6295% CI = 0.51, 0.75

p < 0.001

∆ = 6.1 months

12.4 18.5 Inde

pend

entl

y as

sess

ed

PFS

(%)

n at risk 402 345 267 139 83 32 10 0 0PHT

406 311 209 93 42 17 7 0 0HT

Baselga J, et al. N Engl J Med 2012; 366:109–119.

Stopping boundary for concluding statistical significance at this confirmatory, definitive analysis was p ≤ 0.0138CI, confidence interval; H, trastuzumab; HR, hazard ratio; OS, overall survival; P, pertuzumab; T, docetaxel

Swain SM, et al. SABCS 2012(Abstract P5-18-26; poster presentation).

CLEOPATRA: Supervivencia Global

0 5 10 15 20 25 30 35 400

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

n at risk

0PHT

0HT

Time (months)

Ove

rall

surv

ival

(%)

45 50 55

0

0

9

4

33

22

84

67

143

128

230

198

317

285

342

324

371

350

387

383

402

406

89%

94%

1 year

2 years

69%

81% 3 years

66%

50%

PHT: 113 events; median not reachedHT: 154 events; median 37.6 months

HR 0.6695% CI = 0.52, 0.84

p = 0.0008

Anticuerpo monoclonal humanizado –trastuzumab

Expresión diana: HER2

Potente agente citotóxico(desestabilización de tubulina)

Fármaco citotóxico: DM1

Sistémicamente estable

Enlace tioéter no reducible: SMCC T-DM1

T-DM1: Inmunoconjugado (ADC)

Inhibición/Bloqueo de la cascada de señalización

Señalización intracelular

Mecanismo de Acción de T-DM1

T-DM1 se une a la proteína Her2 de las células tumorales

El complejo receptor-T-DM1 se internaliza en el interior de la célular tumoral Her2+

El inmunoconjugado se degrada por la acción del lisosoma, dejando libre DM1, un potente inhibidor de microtúbulos, que lleva a la célula a la muerte por apoptosis

• A través de trastuzumab, T-DM1 se une al receptor Her2 e inhibe la cascada de señalización

• Permite el aporte intracelular dirigido de DM1, un potente agente antimicrotúbulo

EMILIA: Estudio Fase IIISupervivencia Libre de Progresión

Verma et al. N Engl J Med. 2012;367:1783-1791

EMILIA: Estudio Fase IIIEventos Adversos Grado 3 ≥2%

Verma et al. N Engl J Med. 2012;367:1783-1791

Algoritmo de Manejo HER2+

Caso Clínico #4

• Paciente femenina de 65 años.• Antecedente de HTA, DM-2, Cardiopatía

dilatada y ECV isquémico hace 3 meses con secuela de hemiplejía izquierda.

• Lesión de 5 cm en la mama izquierda con piel de naranja asociado a dolor en la cadera y brazo derecho.

Caso Clínico #4

• Biopsia de mama:– Carcinoma ductal

infiltrante– RE (0%+)– RP (0%+)– HER2 (-)

Caso Clínico #4


mama con piel de naranja.– Referir a Oncología para tratamiento sistémico




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