dolor por cÁncer catalina baena Álvarez, md dolor y cuidado paliativo
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DOLOR POR CÁNCER
Catalina Baena Álvarez, MDDolor y Cuidado Paliativo
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Síntomas en el paciente con cáncer
• Fatiga: 74%• Dolor: 71%• Anorexia: 53%
Fatiga: 88%.Debilidad:
74%.Dolor: 45%.Náusea: 17%.
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PREVALENCIA DE SÍNTOMAS
EN UCP (n=461)
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%D
olor
Ast
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Xer
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Síntoma
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Epidemiología del dolor por cáncer
33% de los pacientes
sobrevivientes de cáncer
25% al momento
del Dx.
80% de los pacientes tienen manejo inadecuado
The Management of Cancer Pain CA Cancer J Clin 2011
44% Páncreas.40% Cabeza y cuello
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Marcus D. Epidemiology of Cancer Pain.. Curr Pain Headache Rep (2011) 15:231–234
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Dolor por Cáncer: mecanismos fisiopatológicos
• Excitación de nociceptores
• Liberación de hidrogeniones y acidosis inducida por el tumor
• Distensión y destrucción de fibras sensitivas
• Sensibilización central
Elsevier 2006.McMahon & Koltzenburg:Wall and Melzaks.Textbook of Pain
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European Journal of Cancer 44 (2008).1078
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DOLOR TOTAL
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Principios básicos
• Por la boca• Con horario
• Con agonistas puros
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1
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ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
•Acídicos: AINEs•No acídicos:
–Derivados de la anilina: Acetaminofén
–Derivados de la fenazona: Dipironas
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EVIDENCIA• AINEs:
–Eficacia superior a placebo, equivalente a 5-10 mg de morfina IM
–Efecto techo.–Semejantes.
Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a metaanalysis. J Clin
Oncol. 1994;12:2756–2765.
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2
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3
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CLASIFICACIÓNDÉBILES:
CodeínaHidrocodonaTramadol?
POTENTES:Morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo
¿Sinergia?30-40 dìas
Nivel de evidencia ICritical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx
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Graph 3. Morphine Global Consumption, 2004
0
20
40
60
80
100
120 Global mean, 5.67mgmg/capita
Source: International Narcotics Control Board; United Nations Demographic YearbookBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2006
Countries (155)The global mean is calculated by adding the individual mg/capita statistics
for all countries and then dividing by the number of countries
Global mean
5.67 mg
Argentina 1.0753 mg
Colombia 0.1176 mg
Nigeria ---
Panama 0.6261 mg
Serbia & Montenegro 2.0794 mg
Sierra Leone 0.0028 mg
Uganda 0.4001 mg
Vietnam 0.0993 mg
---No data reported.
Argentina
Panama
Uganda
Vietnam
Sierra Leone
Serbia & Montenegro
Colombia
Canada (64.1751 mg)
U.S.A. (48.8145 mg)
Austria (115.7151 mg)
Italy (5.3206 Mg)
Japan (4.7174 mg)
VII. Global Consumption, 2004
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35% de los médicos de familia NUNCA han prescrito opioides para dolor crónico moderado a severo
37% identificaban la adicción como una barrera para la formulación de opioides potentes
Can Fam Physician 2006; 52:1081
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Escalera analgésica OMS 1986
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OTROS FÀRMACOS
• Esteroides: Dexametasona, recomendación C.
• Anestésicos locales: Dolor neuropàtico asociado a càncer. Nivel de evidencia II.
• Bifosfonatos: NNT 7 (12 semanas). Nivel de evidencia II.
• Radiofàrmacos: Nivel de evidencia II
Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx
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RESUMEN:
• 80% de los pacientes• Opioides• Según la intensidad• Por la boca• Con horario• Otros fármacos
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Cancer control March/April 2000
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Uso de vías alternas Incapacidad para tolerar vía oral
Requerimientos de altas dosis de opioides orales
Efectos adversos de medicamentos: Estreñimiento
Vía subcutáneaSistemas de liberación transdérmica
Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusión practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034
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Aspectos generales de la vía subcutánea.
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Vía subcutánea. Definición
La vía subcutánea o hipodermoclisis es una técnica usada para la infusión de fluidos y medicamentos directamente al espacio subcutáneo por medio de una aguja hipodérmica insertada en sitios preestablecidos
Age and Ageing 2005; 34: 215–217
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Vía subcutánea. Indicaciones
Incapacidad para tolerar vía oral
Requerimientos de altas dosis de opioides orales
Persistencia de dolor.
Efectos adversos de medicamentos.
Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusion practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034
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Vía subcutánea. Ventajas
De gran utilidad en los pacientes domiciliarios.
Equivalente a la vía endovenosa en cuanto a eficacia, inicio de acción.
Morfina, Hidromorfona, Fentanyl.Cancer Treat Rep 1987; 71: 953. J Pain Symtom Manage 1990; 5: 33.European Journal of Pain Supplements 3. 2009: 77.
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Vía subcutánea. Medicamentos.
Morfina
Hidromorfona
Fentanyl
Tramadol
Metoclopramida
Ketamina
Haloperidol
Midazolam
Dexametasona
Ondasetrón
Servicio de Cuidados Paliativos. Fundación Santa Fe de Bogotá. 2010
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Vía subcutánea. Conclusiones
Es una alternativa segura, eficaz y costo-benéfica para pacientes con enfermedades avanzadas con intolerancia a la vía oral y/o en los que no hay adecuado control de síntomas
Con un adecuado entrenamiento los efectos secundarios y las complicaciones son mínimas e infrecuentes
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Sistemas de Analgesia de Administración Transdérmica .
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Vía transdérmica. Definición
Administración sistémica de un fármaco a través de la piel.
Diferenciar de la administración tópica (lidocaína).
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Sistemas de liberación transdérmica
Drugs 2003; 63(19): 1999
Fentanyl TTS.1995
Buprenorfina TTS2007
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Opioides transdermicos
Farmacocinética. 1. Tiempo de latencia.
(preplasmática)
2. Concentración de estado estable
3. Fase de declinaciónInternational Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15
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La vía transdermica
Las concentraciones plasmáticas se mantienen estables dentro del rango terapéutico, así se minimiza el riesgo de efectos colaterales
Tiempo
Rango tóxico
Rango terapéutico
Rango inefectivo Dolor
Analgesia
Sobredosis, incremento del riesgo de los efectos colaterales
Concentración plasmática
International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15
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Vía transdérmica. Indicaciones
Dolor crónico oncológico y no oncológico de intensidad moderada a severa.
Trastornos neurológicos que alteren la deglución
Trastornos del tracto gastrointestinal
Efectos adversos no controlados: nauseas, vómito, somnolencia, estreñimiento.
The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Uptadte SoftwareCurr Med Res Opin 2004; 20 (9):1419 -1428
Palliative Medicine 2000; 14: 111 – 119Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 6, 2006
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VENTAJAS DE LA VIA TRANSDÉRMICA
Tasa de absorción constante
Minimiza picos < eventos adversos
Minimiza valles < incidencia de ineficacia
Evita metabolismo de primer paso
Fácil de emplear y retirar
Útil en pacientes con alteraciones neurológicas y gastrointestinales
Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005
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DESVENTAJAS DE LA VIA TRANSDERMICA
Irritación local de la piel Sustancia activa Adherente
Permeabilidad selectiva de la piel Lipofílico / Hidrofílico
Gradiente de concentración 20 veces la cantidad que va a ser absorbida. Peso molecular menor de 1000 Dalton
No es útil en las crisis de dolor Requiere dosis de rescate durante la titulación.
Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005
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CONTRINDICACIONES DE LA VIA TRANSDÉRMICA
Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005
Fiebre de difícil manejo
Dolor no controlado
Lesiones cutáneas
Dolor agudo postoperatorio
Dolor de intensidad leve
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Aplicación: 82% de los pacientes no
tiene problemas al colocar adecuadamente el parche.
Al colocar emplear piel sana, no afeitar, limpiar con agua, presionar por 30 segundos
Cambiar de sitio, no volver antes de 6 a 8 días.
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Resumen
Vías alternas: Subcutánea Transdérmica NO endovenosa
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DOLOR INCIDENTAL:
Exacerbación transitoria del dolor, que ocurre
espontáneamente o relacionada con un evento predecible o no, en presencia de dolor crónico adecuadamente controlado.
J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
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Porqué es importante tratar el dolor incidental?
• Mayor frecuencia de trastornos depresivos y ansiedad.
• Incremento de los costos en los pacientes sin adecuado control de dolor incidental.
$ 12.000 por año en pacientes con dolor incidental vs $ 2.400 por año en pacientes con adecuado control del mismo
J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
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• Mayor deterioro funcional.• Insatisfacción.
MARCADOR DE POBRE PRONÓSTICO
J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
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• Incidental: relacionado con situaciones predecibles o no predecibles. 50-60%
• Espontaneo o idiopático: Aparece de manera inesperada, no relacionado con ningún evento. 20-60%
• Dolor relacionado con fin de dosis: Dolor que aparece al final del intervalo de dosis de un analgésico determinado. 17-30%*
Adaptado de J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
•Algunos autores no consideran el dolor relacionado con fin de dosis dentro del dolor incidental. Oncology (Williston Park) 1999; 13: 1103
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Por venir…
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Dolor oncológico refractario.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2010;14:10-18
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«A los otros médicos se les mueren tantos enfermos como a mí, pero conmigo se mueren
más contentos»
Dr. Hércules GastelbondoMédico de Simón Bolívar en sus últimos días