TRABAJO DE INVESTIGACION -

Tratamiento Quirúrgico Integral de losMeningoceles y MeningoencefalocelesFrontoetmoidales.

Dr. Antonio Fuente del Campo"Dr. Jorge Sigua GarcÍau

Resumen

En el presente trabajo los autores exponen el cuadro clínico y el diagnóstico diferencial de los meningoceles y meningoence-faloceles frontoetmoidales. Se esquematizan métodos y procedimientos empleados para su estudio. Se clasifica este tipo dedeformidad en tres grados, de acuerdo a sus características clínicas y S8 describre el procedimiento quirúrgico que hanestablecido para cada uno de ellos, se enfatiza su reconstrucción antropométrica en el mismo tiempo quirúrgico, al tomar encuenta parámetros obtenidos en cien sujetos normales. Se exponen los resultados y las complicaciones observadas en 36pacientes, con un seguimiento promedio de 5 años. Se concluye que el abordaje transfacial hace innecesario el accesointracraneano por vía coronal para los casos de primer y segundo grado y se aconseja el abordaje mixto (transfacial ycoronal) sólo para los casos de tercer grado. Una vez eliminada la tumoración, la reconstrucción antropométrica permiterestablecer las proporciones que deben existir entre las diferentes estructuras centrofaciales, con excelentes resultadosfuncionales y estéticos, además de resultar innecesario un segundo tiempo quirúrgico.

Summary

In ttus paper the authors expose the characteristics and the differenlial diagnosis 01 trontoettvnoioe! menmgoceles andmeningoencephaloceles. Melhods and procedures are outlined lor Iheir stuov. This Iype 01delormily is classified inio Ihreediflerenl degrees in accordance with its clinical characleristics and the surgical procedure established lor each one isdescribed, emphasis is made in Ihe anthropometric reconstruction during surgery, taking into consideration parametersobtained on a hundred "norr-et" subjecls. The resulls as wel/ as the complications observed in 36 palienls, with an averagelollow up 015 years are presenled We conclude the lol/owing: Ihe translacial approach make Ihe coronal incision and thebifrontal craniotomy unnecessary lor Ihe iirst and second degree and we suggesl a mix approach (uensieciet andIranscranial) only for Ihe 3rd degree cases. Once the tumor has been eliminaled the anthropometric reconstruclion permitsIhe re-eslablishmenl of Ihe proportions that should exist between the diflerent centrolacial structures with excel/entfunctional and cosmetics results. A second surgical period is thus unnecessary

Palabras clave

Meningocele, menlnqcénceietocete, hiperteleorbilismo.

Los meningoencefaloceles y los meningoceles, sedefinen como la herniación de las meninges acom-pañadas o no de tejido cerebral, a través de un defec-to craneal y se deben a trastornos en el cierre deltubo neural. Los meningoceles son suaves y depresi-

• Profesor asoctsJo de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Cra-neofacial. Hospital General "Dr. Manuel Gea González", SS.División de Postgrado, Universidad Nacional Autónoma de Mé-xico.

•• Residente de Postgrado de la Subespecialidad de Cirugía Cra-neofacial. Hospital General" Dr. Manuel Gea González", S.S.

bles, al contrario de los meningoencefaloceles queson duros y pulsátiles. El diagnóstico diferencial sehace con otras masas localizadas en esta regióntales como gliomas, quistes dermoides, neurofibro-mas, hemangiomas, mucoceles, etc. De acuerdo asu localización pueden ser craneales o faciales, deestos últimos los más frecuentes son los frontoetmoi-dales, mismos que de acuerdo a la localización deldefecto óseo se les clasifica' como: Frontonasales(entre hueso frontal y huesos nasales), Nasoetmoi-dales (entre huesos y cartílagos nasales) y Naso-or-bitarios (entre hueso frontal y etmoides a través de la

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Los meningoceles y meningoencefaloceles fronroermoidales-Fuenre del Campo A., Sigua Garda J.

pared medial de la órbita). Pueden ser únicos o múlti-ples, unilaterales, bilaterales o centrales.' Lasaltera-ciones óseas dependen de la localización y tamañodel defecto, mientras que la distorsión de las partesblandas guarda relación con las dimensiones de laturnoración.s-"

No existe correlación entre el tamaño del defectoy el de la turnoracíón.v Con el transcurso del tiempola tumoración puede aumentar de tamaño. no as; c;;defecto óseo, por lo que consideramos realizar eltratamiento quirúrgico a partir de los 6 meses deedad, siempre y cuando las condiciones de la turno-ración no obliguen a intervenirlos antesl89 De acuer-do a las alteraciones que presentan los clasificamosen:

1er. Grado: Cuando existe aumento del volu-men local, desplazamiento lateral de la pared internade una o ambas órbitas, con o sin obstrucción de lasvías lagrimales.

20. Grado: Además de lo anterior se observa undesplazamiento de las cejas hacia arriba y de lapunta nasal hacia abajo, con aumento en la distanciaentre ambas estructuras, lo que se conoce como"facies de nariz larga".

3er. Grado: Separación de una o ambas órbitasde la línea media, lo que provoca un verdadero hiper-teleorbitisrno.'?

En este trabajo presentamos la metodología y losprocedimientos que se emplean para realizar el trata-miento de estos pacientes en un solo tiempo quirúrgi-co.

Material y Métodos

Nuestra casuística comprende un total de 36 pacien-tes, 16 con meningocele y 20 con meningoencefalo-cele. De acuerdo a su localización, 17 fueron fronto-nasales, 15 nasoetmoidales y 4 naso-orbitarios: 13de ellos se presentaron a través de un defecto cen-tral, 16 unilaterales y 7 bilaterales. Según la compleji-dad de las alteraciones faciales, 8 eran de 1er. grado,19 de 20. grado y 9 de 3er. grado.

A todos los pacientes se les realizó valoraciónoftálmica, además de estudios de permeabilidad devías lagrimales, valoración neurológica, estudios ra-diográficos (cefalometría AP y lateral), radiografíassimples y tomografía lineal y un estudio antropométri-

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ea. En los casos más complejos también se realizótomografía axial computada y ultrasonografía, quefueron de gran 'utilidad.

Con el objeto de ser más precisos en la valora-ción antropométrica efectuamos el estudio de 100adultos con aspecto facial normal (50 hombres y 50mujeres). Se midió la distancia intercantal interna,distancia intercantal externa, distancia de ceja apunta nasal, que se mide desde la línea interciliar(trazada del límite superior del tercio medial de unaceja a la contralateral) a la punta nasal (punto demáxima proyección nasal); distancia de ceja a lalínea intercantal externa, se mide de la línea interciliara la línea intercantal externa, misma que se traza delcanto externo de un lado al canto externo contralate-ral; distancia de línea intercantal externa a puntanasal (Fig. 1 ). De esta manera se obtuvieron valorespromedio para ambos sexos y un promedio general(Tabla 1).

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Fig. 1. Líneas, puntos y distancias considerados en la evaluaciónantropométrica centro/acial: A) Línea media, B) Línea. interciliar,e) Línea intercantal externa, O) Línea intercantal interna, E) Puntanasal.

Revista Médica del Hospital General Vol. 54 número 1 enero-marzo 1991

TABLA 1 Procedimiento quirúrgico

Antropometría centrofacial de 100 pacientes adultos

PromedioPromedio (rnrn.) General

Hombres Mujeres

Distancia mtercantalInterna 30.8 30.5 30.65

Distancia mtercantalexterna 90.5 89.8 90.15

Distancia de línea in-terciliar a punta nasal 60.3 53.7 57.00

Distancia de línea In-tercantal externa apunta nasal 40.7 37.4 39.05

Distancia de línea in-terciliar a línea in ter-cantal externa 19.6 16.3 17.95

Distancia de línea in-tercantal externa a lí-nea mtercantal mterna 2.2 1.8 2.00

Conclusiones

La distancia ceja-punta nasal corresponde al 60% dela distancia intercantal externa, '! es el punto clave dela inter-relación de las ditererzes estructuras de lacara. Un tercio de esta distancia corresponde a ladistancia ceja-línea intercantal externa y los dos ter-cios restantes a la distancia línea intercantal externa-punta nasal. La distancia intercantal interna equivalea un tercio de la distancia intercantal externa. Lalínea intercantal interna se encuentra localizada a 2mm por debajo de la línea intercantal externa, lasvariaciones de ± 2 mm ec-:estas cifras se considerandentro de límites norrnaias.

En base a los resultados obtenidos en este estu-dio, hemos realizado la planeación quirúrgica denuestros pacientes.12.13.14.15.16.17.18.19.20

Se realiza marcaje de los cantos externos, internos ypunta nasal, para trazar las líneas interciliar, intercan-tal externa e intercantal interna. Se hacen las medi-ciones para conocer las proporciones centro facia-les del paciente y establecer los cambios requeridospara obtener un aspecto normal.

Grado 1: Se hace un abordaje directo sobre o enlos márgenes de la masa tumoral, tratando de ocultarla cicatriz resultante en los surcos nasogeneanos,esta vía ofrece un acceso adecuado para disecar lamasa hasta su base en los bordes del defecto óseo.

Cuando la herniación es pequeña es posible re-ducir su contenido dentro de la cavidad, en el caso deque sea grande es menester resecarla y suturar las me-ninges. Para corregir la lateralización de la paredorbitaria medial, se efectúan osteotomías del áreaafectada y se medializa la pared comprometida paratratar en lo posible de conservar la inserción delligamento cantal. En caso de ser necesaria la reubi-cación de los mismos, se hace mediante cantopexiatransnasal, colocándolo en la posición que le corres-ponde de acuerdo al análisis antropornétrico. Habi-tualmente, el defecto óseo es obliterado mediante eldesplazamiento de las paredes media les de las órbi-tas, pero en ocasiones es necesario recurrir a laaplicación de injertos óseos. Con este fin preferimoscomo zona donadora la tabla externa del parietal.Para restaurar la función del aparato lagrimal bastacon dilatar los conductos. Las alteraciones de lapirámide nasal se pueden corregir ya sea al recurrir ala remodelación del hueso existente o al injerto óseo,lo que dependerá de cada caso.

Grado 2: Existe descenso de la punta nasal yascenso del tercio interno de las cejas. El abordaje serealiza por vía transfacial, trazando un colgajo de pielnasal, de pedículo superior.e' Si se considera que lapiel que recubre estas tumoraciones usualmente esdelgada, hiperpigmentada, y en algunos casos ulce-rada, se escoge el área que ofrezca mejores condi-ciones para diseñar el colgajo teniendo en cuenta lasmedidas antropométricas y las proporciones que sedesean obtener. La incisión comienza a lo largo delpliegue supratarsal, desciende verticalmente medialal canto interno 4 a 5 cm y después se continúahorizontalmente de 5 a 6 cm hasta ellado contralate-

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Los meninguceles r rnerungoe ncefaloceles Iroruoetrnoidales-Fuenre del Campo A" Siguu Garcia J.

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ral, donde asciende en forma vertical y termina con elpliegue supratarsal (Figs. 2A y B). Se levanta el col-gajo y mediante disección roma se llega a la base delsaco del meningoencefalocele para localizar el de-fecto óseo. Se inciden las meninges circuníerencial-mente a nivel del cuello del meningocele, 3 cm porfuera del defecto óseo y se reseca la masa tumora/.Previa hemostasia se cierra el defecto meningeo conun surgete continuo (nylon 4/0) y algunos puntossimples de refuerzo. El defecto óseo se cierra alemplear el hueso que se removió para resecar latumoración o con un injerto óseo (Fig. 2C). El dorsonasal es reconstruido con la utilización del mismotipo de injerto. Es muy importante restablecer la per-meabilidad de las vías lagrimales. Cuando existeobstrucción por compresión, se realiza ferulizaciónintraductal durante un período mínimo de 2 meses.

En los casos que hay dacriocistitis crónica, reali-zamos dacriocistectomía y conjuntivorinostomía, pa-ra lo cual se utiliza un tuvo de silastic, sustituido mástarde por un tubo de pirex permanente.22 También se

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Flg 2. A) Puntos. líneas y medidas antropornérncas consideradospara su reconstrucción' Puntos originales del paciente (O); nuevalocalización deseada para estos puntos (+) «azado de las Incisio-nes del colgajo frontonasal (línea interrurr,,.,lda). con su extremooesepnehzado (área sombreada). B) lmaqen transoperatoria deltrazado del colgajo frontonasal. e) Las paredes mediales de lasórbitas son mediaüzadas empleando un cincel de 4 mm. de ancho.D) Se aprecia la canalización de las vías lagrimales y la medializa-crón de los cantos internos lograda mediante la cantopexia. E) Setracciona el cotqa]o frontonasal hacia abajo descendiendo la líneaciliar hasta la altura deseada (0). F) La punta nasal del paciente.Igualmente es desplazada hacia arriba hasta alcanzar la posiciónpredeterminada (0), de acuerdo a SJ análisis antropométrico

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Los meningoceles y meningoencefaloceles fruntoermoidales-Fuenre del Campo A., Sigua García J.

realiza cantopexia medial transnasal al utilizar nylon3/0 (Fig. 20). El nylon es montado en una agujagrande de medio círculo, se toma el ligamento cantalinterno con la sutura y luego es pasado aliado con-tralateral por detrás de la pirámide nasal a nivel de lalámina papirácea del etmoides. Se toma el ligamentocantal interno de este lado y se regresa por la mismavía hasta el punto donde se inició el procedimiento,aquí se anuda la sutura dándole la tensión adecuadacon el fin de que los cantos se desplacen haciaadentro y atrás, restableciéndose la concavidad na-

Fig. 3. A) Paciente de 34 años de edad con meningoencefalocelefronloetmoidal (frontonasal) de segundo grado. B) Aspecto post-operatorio un año después de su corrección en un solo tiempoquirúrgico.

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tural de la fosa rraso-orbitaria. la horizontalidad de lahendidura palpebral y la convexidad de su borde.Traccionamos hacia abajo el colgajo de piel queservirá de cubierta a la nariz y descendemos tambiénla porción medial de las cejas hasta la altura que lecorresponde de acuerdo a las medidas antropomé-tricas (distancia ceja-línea intercantal externa)(Fig. 2E). El extremo del colgajo se desepiteliza y secoloca por debajo de la piel de la pUi Ila Ilasal, que asu vez es traccionada hacia arriba hasta ubicarla enla altura proporcional que le corresponde (Fig. 2F) En

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Fig. 4. A) Paciente de nueve meses de edad con meningbencefalocele frontoetmoidal (naso orbitario) bilateral de segudogrado. B) Una vez queel colqaio fronto-nasal es elevado. la disección y resección de la tumoración es efectuada transfacialmente, sin necesidad de abordaje coronalC) Vista del postoperatono Inmediato

Fig. 5. A) Paciente de diez meses de edadcon meningoencefalocele frontoetmoidalunilateral izquierdo y nevo piloso en la mejilladerecha. B) Aspecto del mismo paciente unmes después de realizar resección transfacialde la tumoración y medialización orbitariaizquierda por vía coronar. La reseccióndel nevo se dejó para un segundo tiempo.

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Los meningoceles y meningoencefaloceles froruoermoidales-Fuerue del Campo A., Sigua García J.

,oigo6 A) Paciente de nueve años de edad con merunqoencetalo=eíe frontoetmoidal de tercer grado. acompañado de hiperteleortxtismo eimportante distorsión de las estructuras faciales. B) Aspecto de n:estra paciente de dos años después de haberle efectuado resección de laturnoración. corrección del hiperteleorbitismo mediante mediatización de ambas órbitas y reconstrucción antropornétnca de las estructurasfaciales en un solo tiempo quirúrgico. a través de abordaje combinado: Transfacial e Intracraneano.

caso de ser necesario se pueden trabajar los cartíla-gas nasales por medio de la misma vía. Las heridasse suturan al romper la continuidad de las líneasrectas mediante una Z-plastía en el canto rnecat, orealizando una pequeña incisión en el borde de'¡col-gajo nasal donde intercalamos en "V" piel del cantomedial. Cuando es necesario elevar los cantos inter-nos por encontrarse descendidos la Z-plastía perrni-

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te ubicarlos en la posición deseada e intercambiarpiel del canto medial con piel del colgajo. Todas lasmedidas antropométricas planeadas son verificadasen el transoperatorio con el compás antropométrico(Figs. 3 y 4).

Grado 3: En estos pacientes el abordaje es mix-to: Transfacial y Coronal. Se efectúa una craneoto-mía bifrontal sin descuidar la protección del cerebro

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al resecar el meningocele y efectuar la meningoplas-tía, al igual que en la realización de las osteotomíaspara medializar los marcos orbitarios y así corregir elhiperteleorbitismo. La medialización de las órbitasfacilita la corrección del defecto óseo (Fig. 3). Acontinuación se realiza la osteosíntesis y cierre de lasutura corona! El resto de la reconstrucción se efec-túa por vía facial como fue descrita para el grado2.2324252627.2829 (Figs. 5 y 6).

Resultados

El seguimiento de los pacientes es de un rango de 8meses a 10 años, con un promedio de 5 años. l\jo seha observado recidiva del meningoencefalocele. Al-gunos requirieron de algún procedimiento quirúrgicomenor en forma secundaria, para efectuar correccio-nes mínimas con fines estéticos. Para valorar losresultados hemos considerado los siguientes facto-res: resección completa de la tumoración, recons-trucción integral de la estructura ósea (frente, órbitas,nariz), obtención adecuada de las proporciones fa-cia~es normales y calidad de las cicatrices.

En términos generales, consideramos que los re-sultados obtenidos son satisfactorios. Con complica-ciones en tres casos, dos de ellos presentaron fístulade líquido cefalorraquídeo a través de la línea desutura del colgajo, misma que cesó en forma espon-tánea tres y ocho días más tarde. En el tercer caso seobservó un discreto sufrimiento de los colgajos pal-pebrales, aunque evolucionó favorablemente. Enseis pacientes de nuestra serie hubo necesidad derealizar reconstrucción de \ .as lagrimales.

Discusión

El procedimiento desarrollado en nuestro servicio, ydescrito en este artículo representa un avance im-portante, dado que permite la corrección quirúrgicade estos pacientes en un solo tiempo, hecho noreportado anteriormente en la literatura. El abordajetransfacial hace innecesario el abordaje intracranea-no para los casos de 1er. y 20. grado. En algunoscasos es necesario reforzar las meninges, para loque empleamos fascia temporal, la cual es tomada através de una pequeña incisión en piel cabelluda dela región temporal; por esta misma vía tenemos ac-

ceso a hueso craneal mono o bicortical, necesario enalgunos casos. El tratamiento integral ofrece venta-jas, como es el no someter al paciente a un segundotiempo quirúrgico, no tener que trabajar en una áreacon cicatrices y adherencias ocasionadas por el pri-mer tiempo quirúrgico, el movilizar en un solo tiempoel tejido óseo y partes blandas, lo que permite unmejor desplazamiento de las diferentes estructuras ymejor apruvC::L-i Idmiento de la cubierta cutánea, ade-más de requerir un solo período intrahospitalario parareducir importantemente el costo de su tratamiento ylas implicaciones sociales. El realizar su reconstruc-ción implica considerar medidas antropornétrk.aspermite eliminar la tumoración, así como el riesgorepresenta, y restablecer las diferentes proporcionesque deben existir entre las estructuras faciales conexcelentes resultados funcionales y estéticos.

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