tratamiento quirÚrgico de la infecciÓn odontogÉnica

ULADECH CIRUGIA II

ULADECHULADECH

ESCUELA CIENCIAS DE LA SALUD

ODONTOLOGÍA

CIRUGÍA II

Tema:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LATRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICAINFECCIÓN ODONTOGÉNICA

Alumnos:CASTRO ESQUEN, MERY

CIEZA VIGIL, ESTHERCONTRERAS ARAUJO, CINTHIALUCERO HERRERA, VANESSA

ORUNA MARTINEZ, OSCARPRETEL GOMEZ, PAÚLSTEIN ROJAS, NUMAN

ZAVALA CERNA, MARIBEL

Docente:Dr. PABLO MILLONES GOMEZ

TRUJILLO – PERÚ

2 0 1 0

DR. PABLO MILLONES GOMEZ ODONTOLOGIA VI1

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PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

La infección odontógena es una infección polimicrobiana y mixta

(aerobios/anaerobios).

En la mayoría de los casos su tratamiento requiere la combinación de

procedimientos odontológico/quirúrgicos y farmacológicos, éste último no siempre

es necesario.

Las infecciones odontogénicas se originan de procesos infecciosos

periapicales o periodontales, que al propagarse al tejido celular subcutáneo,

logran formar una celulitis o un absceso. En raras ocasiones, pueden complicarse

y comprometer el estado general del paciente. Los microorganismos

frecuentemente aislados en este tipo de infección son: Streptococcus viridans,

Peptostreptococcus, Prevotella, Porphiromonas y Fusobacterium. Para el manejo

de las infecciones odontogénicas, se debe determinar la severidad de la infección,

evaluar las defensas del huésped, eliminar la causa con un drenaje adecuado y

administrar el antibiótico apropiado. Entre los antibióticos más utilizados se

encuentran las penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, lincosamidas y

nitroimidazoles.

El tratamiento de las infecciones odontogénicas se fundamenta en dos

pilares: el mecánico-quirúrgico y la antibioticoterapia. En algunas ocasiones se

aplican tratamientos antibióticos de forma empírica, basados en el cuadro clínico

que presenta el paciente y su gravedad.

El presente trabajo detalla los procedimientos quirúrgico ha realizar de

acuerdo al tipo de infeccion.

.

EL GRUPO


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ÍNDICEÍNDICE

CONTENIDO PÁGINAS

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

PRESENTACIÓN

INTRODUCCIÓN ………………………………………………………….. 1

OBJETIVOS ……………………………………………………………….. 2

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN

ODONTOGÉNICA ………………………………………………………… 3

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO …………………… 4

PROTOCOLO EN UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DE LA INFECCIONES ODONTOGENICAS ………………………….. 5

SELECCIÓN DE LA ANESTESIA ……………………………………… 5

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO …… 5

INCISIÓN …………………………………………………………………. 6

DESBRIDAMIENTO ……………………………………………………… 10

DRENAJE …………………………………………………………………. 10

TÉCNICAS SEGÚN EL ESPACIO AFECTADO ………………………. 11

VESTIBULO BUCAL ……………………………………………………... 11

ESPACIO PALATINO …………………………………………………… 11

ESPACIO SUBLINGUAL ………………………………………………… 12

ESPACIO CANINO ………………………………………………………. 12

ESPACIO GENIANO ……………………………………………………… 12

ESPACIO MENTONIANO ……………………………………………….. 13

ESPACIO PARAMANDIBULAR ………………………………………… 13

ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL ………………………………… 13

ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO …………………………………. 13

ESPACIO CIGOMÁTICO ………………………………………………… 14

ESPACIO MASETERINO ………………………………………………. 14


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ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR …………………………………….. 15

ESPACIO SUBMENTONIANO …………………………………………… 15

ESPACIO SUBMAXILAR …………………………………………………. 15

ESPACIO PAROTÍDEO ………………………………………………….. 16

ESPACIOS FARÍNGEOS …………………………………………………. 16

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES …………………………. 16

CONCLUSIÓN ……………………………………………………………… 18

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………. 19


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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Antes de comenzar el tratamiento de una infección odontógena es muy

importante la determinación de su intensidad. Esto se consigue con una historia

clínica y una exploración detalladas.

La mayor parte de estas infecciones tienen una gravedad de leve a

moderada y pueden ser tratadas de forma ambulatoria con terapéutica oral, pero

en algunos casos es necesaria la hospitalización del paciente y un tratamiento

con medidas más agresivas.

Es muy importante, por tanto, el reconocimiento de los signos y síntomas

que determinarán el alcance del proceso para establecer en cada caso el

tratamiento mas adecuado.

El tratamiento quirúrgico de la infección odontógena implica una actuación

conjunta sobre: el diente causal, el agente microbiologico, el control del dolor y

sobre la repercusión en sistemas y aparatos.


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OBJETIVOSOBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Conocer los tipos de tratamiento quirúrgico de las infecciones odontogénicas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Conocer los tipos de incisiones que se realizan en el tratamiento quirurgico de

los infecciones odontogénicas.

2. Conocer las formas de desbridamiento en una infeccion odontogenica.

3. Conocer las pautas para la realización de un tratamiento quirúrgico de las

infecciones odontogénicas.

4. Conocer e identificar las técnicas de tratamiento según el espacio afectado.


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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LATRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA

INFECCIÓN ODONTOGÉNICAINFECCIÓN ODONTOGÉNICA

Una vez que se llega a la fase de absceso, habiéndose formado colecciones

purulentas, el drenaje de las mismas se indica para alcanzar la resolución del

cuadro y disminuir el riesgo de complicaciones.

Incluso ciertos autores han defendido el drenaje precoz, aun cuando no se

puede evidenciar fluctuación clara a nivel de la zona afectada. Según estos

autores el drenaje quirúrgico aun en los casos en los que nos e obtenga

evacuación de material purulento, tiene al menos dos efecto beneficiosos para la

resolución de estos cuadros: disminuye la presión de los tejidos inflamados,

facilitando la perfusión sanguínea de los mismos y permite la llegada de oxigeno a

zonas donde hay un predominio de gérmenes anaerobios. Según los casos el

drenaje de colecciones puede estar apoyado por técnicas de imágenes como la

TAC o la ecografía

En términos generales el drenaje, debe hacerse siempre en las zonas mas

declives (y no en las de máxima fluctuación, como se hace en las otras partes del

cuerpo) para permitir que la gravedad contribuya al drenaje del pus, y buscando

en la medida de lo posible dejar las menores secuelas estéticas y cicatriciales.

Después de drenar mediante incisión una cavidad purulenta hay que desbridar

cuidadosamente su interior con alguna fina tipo mosquito para romper los posibles

tabiques fibroso y evacuar adecuadamente el pues. En ocasiones puede ser

necesario realizar mas de una incisión comunicándolas entre si (incisión y

contraincisión) para drenar adecuadamente el contenido del absceso. Finalmente

se debe dejar algún elemento de drenaje tipo tejadillo o penrouse, con el fin de

evitar que la incisión se cierre prematuramente. Estos drenajes deben dejarse un

tiempo variable, dependiendo de la gravedad y localización de la infección, pero

se recomienda no retirarlos nunca antes de 45 horas, conviene hacer curas

mediante enjuague o lavado hasta la resolución del cuadro.


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Como particularidades respecto a las técnicas de incisión y drenaje,

mencionaremos que los abscesos vestibulares y palatinos, y en general aquellos

accesibles a través de la boca, deben drenarse por vía intraoral. Siempre que sea

posible, el drenaje de colecciones purulentas debe hacerse a través de incisiones

que respeten las estructuras anatómicas existente en cada territorio; así por

ejemplo para drenar el suelo de la boca, la incisión se hará cercana a la

mandíbula para no dañar el conducto de Warthon, mientras que para drenar

colecciones submandibulares, la incisión se realizará dos o tres centímetros por

debajo del borde inferior de la mandíbula para evitar dañar la rama marginal del

nervio facial. (1)

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (2)

La incisión debe situarse en tejido sano de piel o mucosa, si es posible. Esto

permite la formación de una cicatriz mas aceptable que si la incisión es situada

en tejido necrotico.

La incisión debe situarse en lugares esteticos y funcionalmente aceptables.

Las incisiones extraorales deben realizarse debajo del reborde mandibular,

paralelas a las lineas de tension. Las intraorales deben evitarse en sitios

funcionalmente comprometidos como la profundida del vestíbulo.

La incisión inicial en piel o mucosa debe hacerse con hoja de bisturí luego

realizar una diseccion roma con una pinza hemostatica hasta localizar la

cavidad del absceso evitando estructuras vitales.

La exploración y desbridamiento del espacio debe realizarse completamente

con diseccion roma o digital. Puede ser necesario el desbridamiento de varios

espacios comunicados por distintas incisiones.

En todos los casos debe colocarse un drenaje de goma para permitir la salida

de pus y secreciones que deberá para permitir la salida de pus y secreciones

que deberá ser fijado con puntos a la piel o a la mucosa. Pueden colocarse

distintos drenajes comunicando varios espacios. Los drenajes deberán ser

movilizados gradualmente hasta retirarlos totalmente.


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PROTOCOLO EN UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIONES

ODONTOGENICAS (3)

Selección de la anestesia

Instrumental necesario para el desbridamiento

Incisión

Desbridamiento

Drenaje

SELECCIÓN DE LA ANESTESIA

La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; ésta se

puede conseguir de muy diversas formas.

La anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales como

son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino porque el acto del

desbridamiento hay que penetrar con el instrumental en un plano más profundo

que el subcutáneo o el submucoso.

Según la topografía del absceso, se podrá practicar una anestesia troncular,

ya que la inyección se efectúa lejos de la zona dolorosa, sin embargo, queda

restringida en caso de trismus.

En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vital, la

anestesia de elección será la general con intubación traqueal; ésta muchas veces

estará dificultada por la existencia de trismo, que suele acompañar a estas formas

graves. En estos casos deberemos efectuar la intubación nasotraqueal bajo guía

fibroscópica.

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO

La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma

convenientemente ordenada:

Material para anestesia local.

Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de Minnesota,

etc.

Bisturí con hojas desechables de los números 15 u 11.

Tijera de disección curva de punta roma tipo Metzenbaum.


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Pinzas hemostáticas rectas o curvas, sin dientes; según la profundidad del

absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta

longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.

Jeringa de 5 cc y agujas estériles para la obtención de material para cultivo

microbiológico.

Batea para recoger la salida de la colección purulenta caso de desbridamiento

extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador potente con una

cánula gruesa.

Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algún caso, si

quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar algún

tubo de polietileno

Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodoncia: fórceps

universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc.

Instrumental de sutura: pinza, porta agujas y tijeras de Mayo. Seda de 3/0 con

aguja atraumática C16.

Gasas estériles para colocar el apósito si la apertura es extrabucal.

INCISIÓN

La incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos:

Debe ser suficiente, práctica y estética.

En las presentaciones intrabucales bastaría una longitud de 1 cm y para las

extrabucales es recomendable efectuar una incisión de unos 2 cm. Para ser

funcional, la incisión debe practicarse en la parte más declive del absceso

despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por los que el absceso

tiende a desbridarse espontáneamente; así se evita la posibilidad de que la piel se

necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial excesiva que se produce al incidir en

una zona cutánea fina y poco vital.

Finalmente, para obtener un resultado estéticamente satisfactorio, siempre

que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por desgracia en las formas

profundas e importantes, cuyo punto de partida suele ser mandibular y casi nunca

en el maxilar superior, ello no suele ser posible.


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En el caso de que la incisión sea cutánea, deben seguirse preferentemente

los pliegues naturales de la cara y el cuello (líneas de Langer) y hay que ser

respetuoso con las distintas estructuras anatómicas, que pueden herirse de forma

irreversible cuando su presencia no es tenida en cuenta.

Estructuras Anatómicas a evitar

Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie de

estructuras superficiales que pueden lesionarse fácilmente. Destacamos entre

ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio mentoniano; si es

superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es

palatino, sobre todo hay que evitar los vasos palatinos. Finalmente, cuando el

absceso ocupa la región del suelo de la boca se vigilará no dañar la glándula

sublingual, el conducto de Wharton, el nervio lingual y la vena sublingual.

Cuando la incisión debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran

mayoría de las veces si el espacio afectado es profundo, lógicamente deberán

respetarse las estructuras propias de aquella región. Basta únicamente tener en

cuenta la topografía de distribución de las ramas del nervio facial, el recorrido de

la arteria y de la vena facial, y la disposición del conducto de Stensen

Incisiones Intrabucales

En la región vestibular la incisión se hará a nivel apical en dirección

perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles como, por

ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo también se evita la posible secuela

de una brida cicatricial que podrá ser un obstáculo para una futura prótesis.

En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siempre

mediales, nunca transversales, a fin de no herir su contenido anatómico; en el

paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopalatino mejor que junto al

rafe medio


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Estructuras anatómicas superficiales de la cara.

Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.


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Desbridamiento por vía cutánea de un absceso geniano

(A) Incisión de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por vía cutánea de un absceso del espacio mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.


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Incisiones Extrabucales

La mayoría de estas incisiones son caudales con respecto a la basilar

mandibular y siguen las líneas de Langer: así, tenemos la incisión de Lindemann,

apta para el absceso Parotídeo; la incisión subangulomandibular que permite

acceder a espacios más profundos cuando la vía intrabucal es imposible por

trismo; las incisiones submaxilares alta y baja; y las incisiones submentales

horizontal y mediana, aunque esta última no sigue ninguna línea de Langer pero

presenta la ventaja estética de estar situada en la línea media

DESBRIDAMIENTO

Consiste en la introducción de una pinza hemostática curva sin dientes tipo

mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en todas las direcciones de la

cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las

diferentes estructuras anatómicas, básicamente las aponeurosis y también algún

músculo superficial. En ocasiones es posible efectuar esta maniobra con el dedo.

Con ello se obtiene la salida del material purulento y necrótico, se descomprime el

absceso lo que alivia el dolor, además de oxigenar favorablemente el medio

alterando el ecosistema que favorece la proliferación de microorganismos

anaerobios

DRENAJE

Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante los días

suficientes a tenor de la evolución del proceso; en realidad suelen bastar 24-48

horas, pero si se observa que la supuración continúa deberá dejarse los días

necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por

ella vaya eliminándose el material purulento, a la vez que oxigena la zona.

En abscesos de pequeño tamaño, como son los vestibulares, la colocación

de un drenaje no suele ser necesaria; en cambio en los voluminosos, en los que

afectan espacios profundos, y en las celulitis difusas, su indicación es obvia, y

ante tales situaciones puede ser necesario más de una incisión, colocando varios

drenajes, que pueden incluso conectarse entre ellos.


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Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un dedo de

guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalérgica que permita su lavado sin

perder sus cualidades El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la

herida mediante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya

que, además de perder toda su eficacia, representaría un factor de riesgo

(desplazamiento hacia espacios profundos, aspiración), tanto si el drenaje se ha

colocado endobucalmente como por vía externa.

En este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no sólo no

mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que aumenta la

dificultad de su retirada, que es más dolorosa; además existe el riesgo adicional

de que pueda romperse y se quede en el interior del absceso.

En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar indicada la

colocación de tubos de polietileno con pequeñas perforaciones que permiten un

lavado de la cavidad residual y la oxigenación del medio más que una acción in

situ del antibiótico. El drenaje debe cubrirse con un apósito formado por gasas

que quedará bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo

hipoalérgico; debe renovarse varias veces al día para evitar la maceración de la

piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisión puesto

que el resultado será decepcionante; únicamente se intentará aproximar los

bordes de la incisión mediante pequeñas tiras de esparadrapo de papel o bien

simplemente se esperará el cierre por segunda intención.

TÉCNICAS SEGÚN EL ESPACIO AFECTADO (3)

VESTIBULO BUCAL

La colección purulenta se evacuará por vía endobucal gracias a una incisión

horizontal situada generalmente a nivel del ápice, y la mayoría de las veces

resulta innecesaria la colocación de un drenaje. Para ello es suficiente efectuar

una anestesia local suplementada con un bloqueo troncal cuando ello sea posible.

ESPACIO PALATINO

Es aconsejable que la incisión se haga en el punto más declive posible, si

puede ser paralelamente al rafe, y lo más cerca del cuello de los dientes para


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evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores. La cantidad de

anestesia local es mínima y no suele ser necesaria la colocación de un drenaje,

debido a la acción favorecedora de la fuerza de la gravedad.

ESPACIO SUBLINGUAL

La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y la

incisión se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la

mandíbula, a fin de evitar las estructuras que asientan o recorren superficialmente

el espacio sublingual: glándula sublingual, conducto de Wharton, nervio lingual y

vena sublingual; el desbridamiento se llevará a cabo de delante atrás. Se dejará

un drenaje tipo Penrose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los

movimientos linguales. Al afectarse muchas veces el espacio sublingual opuesto

puede ser necesaria una doble incisión; en este caso se colocará un drenaje de

Penrose que pasará de un lado a otro.

ESPACIO CANINO

A pesar de que la tumefacción es claramente externa, hay un gran

componente edematoso, el abordaje ha de ser endobucal: la incisión se hará

dentro de la boca, en lo alto del vestíbulo de la zona correspondiente al canino y

al primer premolar superior. La pinza hemostática se introduce verticalmente,

traspasando el músculo canino, a fin de evitar el riesgo de herir los vasos

angulares. Se dejará colocado un drenaje de tipo Penrose.

ESPACIO GENIANO

Puede emplearse la vía intra o extrabucal.

Vía endobucal, la incisión será horizontal en el fondo del vestíbulo,

generalmente a nivel de los premolares; la incisión vertical no se recomienda

porque se puede herir el conducto de Stensen.

La vía extrabucal se obtiene mediante una incisión horizontal en el borde

inferior de la mandíbula. La introducción de la pinza hemostática se hace

verticalmente de abajo arriba, sin traspasar el músculo buccinador, y sin herir

los vasos faciales. Es necesaria la colocación de un drenaje de tipo Penrose

que se sutura al borde de la herida cutánea.


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ESPACIO MENTONIANO

Se realiza por la vía endobucal, mediante una incisión horizontal efectuada

en el fondo del vestíbulo de la región incisal inferior, puesto que esta región no

ofrece ningún peligro anatómico, se atraviesa la musculatura mentoniana, y el

músculo borla del mentón.

En ocasiones el resultado es insatisfactorio por la fuerza de la gravedad y

por los musculos, puesto que no permite la salida del material purulento, en estos

casos debe abrirse por via cutanea.

ESPACIO PARAMANDIBULAR

Puede emplearse la via endo como extrabucal.

Vía endobucal, es mas estetico, se realiza el abordaje a través del vestíbulo

inferior, pero se debe tener mucho cuidado de no herir los vasos faciales, se

atraviesa el músculo buccinador, la salida de la colección purulenta queda

contra la fuerza de la gravedad.

Vía cutánea, es de acceso más fácil, la incisión (lo mas baja posible) se

realiza paralela a la basilar mandibular, teniendo cuidado con los filetes de la

rama inferior del nervio facial.

ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL

El abordaje es una incisión en la fosa temporal (externo), uno o dos dedos

por encima del arco cigomático, paralela y posterior a la rama temporofacial del

nervio facial.

El músculo temporal impide el acceso hacia esta zona más profunda, por lo

que es necesario abrir una segunda vía complementaria endobucal.

ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO

El abordaje es intrabucal, se realiza incisión vertical, lo más alta posible,

justo por dentro del borde anterior de la rama ascendente mandibula, se introduce

la pinza hemostática más arriba, hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta

vía no es posible a menudo ya que el trismo presente lo impide.


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Dado que en la mayoría de los casos coexiste con la implicación del espacio

temporal superficial, podrá aprovecharse la vía cutánea, traspasando el músculo

hasta llegar al hueso temporal. Luego con un instrumento largo y romo se va

descendiendo hasta llegar al fondo del vestíbulo correspondiente a la zona de la

tuberosidad del maxilar superior, efectuándose una contraapertura. Es

conveniente dejar un drenaje mediante un tubo de polietileno agujereado gracias

al cual pueden realizarse lavados de dichos espacios que tendrán, además de un

efecto de arrastre, y sobre todo de oxigenar el medio.

ESPACIO CIGOMÁTICO

Si no hay trismo puede accederse a este espacio por vía endobucal

efectuando una incisión vertical, lo más alta posible, justo por dentro del borde

anterior de la rama ascendente mandibular. Luego se introduce una pinza

hemostática hacia arriba siguiendo la cara medial de la apófisis coronoides pero

sin llegar a sobrepasar el agujero cigomático. Se deja un drenaje de tipo Penrose

para evitar que se escaparse hacia la profundidad.

Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje externo

descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio temporal profundo.

ESPACIO MASETERINO

El abordaje es intrabucal mediante una incisión vertical sobre la línea oblicua

externa de la mandíbula que desciende anteriormente siguiendo el surco

gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar inferior, hasta visualizar la

inserción del masetero, luego se introduce una pinza hemostática corta entre el

músculo y la cara externa de la rama ascendente, y se deja un drenaje de tipo

Penrose.

Si el paciente presenta trismo intenso debe efectuarse un abordaje

extrabucal; para ello se practica una incisión a la altura del ángulo mandibular,

mas o menos a un dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial, luego

se incide la inserción del músculo en la cara inferior del ángulo mandibular, y se

introduce una pinza hemostática, con la que se va ascendiendo (dos centímetros


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son suficientes), entre músculo y hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje

de tipo Penrose

ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR

El desbridamiento de este espacio siempre es difícil por el trismo existente;

la vía de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal.

La incisión se efectúa verticalmente en la mucosa de la cara medial de la

rama ascendente, aproximadamente al nivel de la punción de la anestesia

troncular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con una

pinza hemostática larga y curva; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose.

ESPACIO SUBMENTONIANO

El abordaje es cutáneo por ser más cómodo y exento de riesgo; la incisión

para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, de que puede

tener distintos diseños: mediana cuando se aprovecha la línea media,

transversal cuando es paralela al hioides o curvilínea si sigue el contorno de la

sínfisis mandibular. En casos graves, con participación de los espacios

submaxilares, se harán varias incisiones, una principal mediana vertical y dos

accesorias laterales también verticales.

La penetración de la pinza hemostática dependerá de la extensión del

proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta el músculo

milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraapertura bucal. Si el caso

no es complicado, bastará con asegurar el drenaje con un drenaje de tipo

Penrose.

ESPACIO SUBMAXILAR

El abordaje es extrabucal, con una incisión horizontal en el borde inferior de

la tumefacción, dos dedos por debajo de la basilar mandibular. Con la pinza

hemostática se traspasará el músculo cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical

superficial, sin herir los vasos faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos

ellos estructuras anatómicas superficiales. En los casos simples no es necesaria

la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose.


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ESPACIO PAROTÍDEO

Se practicará una incisión retromandibular alta, similar a la que se haría para

el abordaje de la rama ascendente por vía cutánea. El desbridamiento ha de ser

muy cuidadoso para no desestructurar la glándula parótida, en los casos raros en

los que la infección de este espacio no se deba a patología glandular, y para no

herir las delicadas ramas del nervio facial. Se coloca después un drenaje de tipo

Penrose.

ESPACIOS FARÍNGEOS

El espacio faríngeo lateral se puede abordar mediante una incisión similar a

la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este

caso la pinza hemostática se lleva en dirección posteromedial, a lo largo de la

superficie profunda del músculo pterigoideo interno, hasta llegar al espacio

faríngeo lateral.

Si no se puede acceder por esta vía endobucal, puede emplearse un

abordaje externo mediante una incisión por debajo del ángulo de la mandíbula,

conocida como incisión de Dingman; la pinza hemostática se dirige hacia arriba y

adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del músculo pterigoideo

interno que nos guiará hasta el espacio laterofaríngeo.

Los abscesos del espacio retrofaríngeo suelen resolverse con el

desbridamiento del espacio parafaríngeo; si fuera necesario, también pueden

resolverse mediante una incisión intrabucal practicada verticalmente en la mucosa

de la pared faríngea por fuera de la línea media. El paciente debe estar en

posición de anti-trendelenburg para evitar la aspiración del contenido del absceso.

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES

En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo es la

angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda la acción que

salvará la vida del paciente es el desbridamiento profiláctico.

Más correcto sería hablar de "desbridamientos" ya que deben efectuarse por

varias vías como las cutáneas, por los dos espacios submaxilares y por el


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submentoniano; en este último, es recomendable efectuar varias incisiones:

mediana y laterales, y endobucalmente, dos vías sublinguales; debe establecerse

la comunicación entre todas estas vías a fin de garantizar, más que la evacuación

del pus, una buena oxigenación de estos espacios. Aquí está indicada la

colocación de tubos de drenaje de polietileno más que drenajes de Penrose.

Sin embargo es imprescindible el control del estado general del paciente y

vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un estado febril, una

septicemia y una deshidratación importantes; además de las medidas de

reposición parenteral de fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu

(a dosis plenas), en este caso es importante la administración de corticosteroides.

Debe valorarse muy bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la

posibilidad de tener que efectuar una intubación profiláctica; cuando ésta no es

posible, sólo quedará el recurso de la traqueostomía.


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CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

1. Es fundamental el tratamiento oportuno de las infecciones odontogénicas para

detener la diseminación de una infección hacia las estructuras adyacentes.

2. De acuerdo a cada espacio anatomico se sugiere un tipo de incisión

3. Es importante establecer el origen de la infección y eliminar la causa lo más

pronto posible con una terapia antimicrobiana.

4. El manejo estomatológico forma parte importante del tratamiento

interdisciplinario de los pacientes con este tipo de patologías.

5. Existen factores que alteran la susceptibilidad de los pacientes a los

microorganismos (edad, discrasias sanguíneas, tratamiento farmacológico,

hospitalización, avitaminosis y otros).


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Carlos Navarro Vila. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Editorial: ARAN.

España. 2004

2. Guillermo Raspall. Cirugía Oral e Implantologia. 2da Edicion. Editorial Medica

PANAMERICANA. España 2006.

3. Cosme Gay Escoda. Cirugía Bucal. Editorial OCEANO/ERGON. España.

2006.


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