actualidades en el manejo de la infección de sitio quirúrgico

Actualidades en el manejo de la infección de sitio quirúrgicoDr. David CasteloMédico Infectólogo/InternistaEnlace Médico científicoAntibióticos nuevos - BdM

Documento base para esta primera parte:

Introducción:

• ISQ son relativamente raras (vs otras Qx)• Qx Rodilla y cadera: 1%• Artroplastías hombro y de revisión, Fijación en fractura:

2-5%• Estudio francés:

▫ Riesgo Relativo de ISQ comparado con Ortopedia:

Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. The standardized incidence ratio as a reliable tool for surgical site infection surveillance.Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:817e824.

Incidencia:

Uc¸kay I, Harbarth S, Peter R, Lew D, Hoffmeyer P, Pittet D. Preventing surgical site infections. Expert Rev Anti Infect Ther2010;8:657e670.

Impacto:

• ISQ osteo-articulares son de difícil manejo y conllevan un riesgo permanente de riesgo de recurrencia de 10-20% sobre todo si se asocia a MRSA.

• La prevención se vuelve de mayor importancia y la Qx ortopédica tiene sus características especiales:▫ Bajo inóculo necesario para infecciones de implantes▫ Patogenicidad de flora comensal▫ El origen hematógeno de ciertas infecciones▫ La necesidad de una vigilancia post-egreso prolongada (1 año

en implante)

Teterycz D, Ferry T, Lew D, et al. Outcome of orthopedic implant infections due to different staphylococci. Int J Infect Dis 2010;14:913e918.Uc¸kay I, Pittet D, Vaudaux P. Foreign body infections due to Staphylococcus epidermidis. Ann Med 2009;41:109e119.Uc¸kay I, Lu¨bbeke A, Emonet S, et al. Low incidence of haematogenous seeding to total hip and knee prostheses in patients withremote infections. J Infect 2009;59:337e345.

•Epidemiología cambiante: S. aureus

patogénesis:• Mayoría ocurre durante cirugía…

▫ Demostrado por disminución de ISQ con intervenciones transoperatorias y el aislamiento de agente en herida y en manos del cirujano.

▫ No hay datos que comparen el verdadero origen.• Factores de riesgo para ISQ ortopédica:

▫ Identificados pero más de la mitad no son modificables▫ No son diferentes a los descritos en cirugía en general.

MODIFICABLES: Disminuir uso de esteroides preoperatoriamente Glucemia y anticoagulación controladas Tabaquismo

Uc¸kay I, Harbarth S. Preventing surgical site infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:657e670.

Medidas preventivas basadas en evidencia:

• Preparación de manos (Lavado de manos quirúrgico):▫ Probablemente la estratégia más importante para

prevenir ISQ ortopédicas.▫ Por razón obvia: No hay datos clínicos controlados.▫ Solo se hacen estudios sobre técnica y elementos

utilizados: Agua y jabón (medicado y no medicado) Soluciones a base de alcohol Duración de técnica: 2-3min?

• Profilaxis antimicrobiana:▫ Se da por hecho su utilización y beneficio.▫ Se expone a detalle adelante.▫ Reduce a 1-3% incidencia de ISQ en Qx ortopédica c/

implante Sin antibiótico es 4-8%

Matar WY. Preventing infection in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010;92:36e46.


Mangram AJ,. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250e278.


•Fracturas abiertas, expuestas: Controversias▫ Alto riesgo de infección: 10-50%, sobre todo Gustilo IIIc.▫ En duda el esquema de profilaxis, no hay inicio o duración

ideal.▫ Estudios previos son series de casos o estudios de bajo poder.▫ Por características de contaminación se considera la terapia

preventiva y no como profilaxis.• Se acepta:

▫ Grado I y II: Duración de antimicrobiano 24hrs ▫ Grado III: 48 a 72hrs.

• Riesgo de infección NO se relaciona con la duración de antimicrobiano, sino con la extensión de la herida original.▫ <3 días vs >3 días: no hay diferencia.

Hauser CJ, Adams Jr CA, Eachempati SR. Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:379e405.Barie PS. Breaking with tradition: evidence-based antibiotic prophylaxis of open fractures. Surg Infect 2006;7:327e329.Dunkel N. Short duration of antibiotic prophylaxis in Gustilo grade III open extremities fractures does not enhance risk of subsequent infection. 50th ICAAC, Boston, September 2010 (Abstract). In press


•Fracturas abiertas, expuestas: más controversia

• Escogiendo un antibiótico:▫ Se toma en cuenta contacto con suelo y material extraño.▫ Tampoco hay evidencia sólida y los expertos recomiendan:

Cefalosporinas de 2da generación ± AGs, Quinolonas y otras opciones vs anaerobios.

▫ Llega el antibiótico a su sitio? Flujo sanguíneo, residuos, etc.▫ Costo beneficio de ampliar espectro? Carbapenem +

Glicopéptidos ?▫ Estudios no encontraron concordancia en los agentes presentes

en la herida original y la ISQ.▫ Un estudio recomienda toma de cultivos el día posterior al

desbridamiento. Gosselin RA. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev 2004;1. CD003764.Faisham WI. Bacteriological study and its role in the management of open tibial fracture. Med J Malaysia 2001;56:201e206.Robinson D, On E, Hadas N, et al. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primaryantibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 1989;3:283e286.

Estrategias para prevenir ISQ:

Documento base para esta segunda parte:

Infecciones de Sitio Quirúrgico (ISQ):

• 2%-5% de pacientes sometidos a cirugía• 160000 a 300000 casos cada año (EUA).• Es la infección nosocomial más común y

costosa.▫ 20% de todas las IIH▫ c/u Agrega 7-11 días a la estancia hospitalaria▫ 77% de las muertes por ISQ son directamente

atribuibles a dicha infección.▫ 3.5-10 billones de dólares en costos anualmente.

• Hasta 60% de ellas se consideran prevenibles con el apego a guías de manejo.

Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, et al. Health care– associated infections: a meta-analysis of costs and financialimpact on the us health care system. JAMA Intern Med 2013; 173(22):2039–2046.

Clasificación:

Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992:a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–608

Solo piel o tejido subcutáneo

Fascia y/o músculoPrimaria y Secundaria

Cualquier estructura manipulada, sin contar piel, fascia o músculos

Actualizaciones?

CDC-HIPAC: Se espera actualización en este año

NICE UK: Se espera actualización Octubre de este año

Proyecto SIP: Surgical Infection Prevention

Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical InfectionPrevention Project. Clin Infect Dis 2004;38(12):1706–1715.Dellinger EP, Hausmann SM. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. Am J Surg 2005; 190(1):9–15.

• Creado en el 2002, revisión por panel de expertos, arrojó 3 recomendaciones sobre el uso de antimicrobianos:▫ Antimicrobiano debe administrarse dentro de la primera

hora Con límite de 2hrs para Vancomicina y Quinolonas.

▫ Antimicrobiano debe ser consistente con la guía publicada▫ Se debe descontinuar antimicrobiano en 24hrs después de

la operación. Con un límite de 48hrs para Qx Cardiotorácica

▫ Enfocado a 7 procedimientos: Histerectomía (Vaginal y Abdominal), Artroplastía de cadera y

Rodilla, QX Cardiaca, Vascular y colorrectal.

▫ Hospitales reportaron ↓ en incidencia de ISQ.

Proyecto SCIP: Surgical Care Improvement Project

Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improveoutcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43(3):322–330.

• Evolución del SIP, creado en 2003 y efectivo desde 2006. demás del enfoque antimicrobiano previo agregó:▫ Remoción apropiada de pelo:

No remover pelo Usar maquinas o productos depilatorios. NO APROPIADO: uso de navajas y rastrillos (solo si es área escrotal o

cuero cabelludo después de una herida craneal traumática).▫ Control de los niveles de glucosa postoperatorios (Qx Cardiaca)

Meta de 200mg/dl en ayunas a las 6AM del día 1 y 2 post-operatorio Se planea bajar el límite a 180mg/dl.

▫ Mantener normotermia perioperatoria en pacientes bajo tiempo anestésico menor a 60 minutos

Proyecto SCIP: Surgical Care Improvement Project


Estrategias para prevención de ISQ

Practicas Básicas


• Se deben aplicar en TODOS los hospitales.• Recomendaciones donde el beneficio sobre el riesgo

de Infección Nosocomial sobrepasa el riesgo de presentar un efecto indeseado.

Practicas Básicas: Antimicrobianos

Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealthSyst Pharm 2013;70(3):195–283.van Kasteren ME. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administrationis the most important factor. Clin Infect Dis 2007;44(7): 921–927.

A. Administre la profiláxis acorde a guías y estándares de manejo (locales, nacionales e internacionales). (GE:I)

B. Inicie la administración una hora antes de la incisión.▫ 0-30min > 60-30min (Sobre todo para Qx Ortopedica)▫ 2 hrs: Solo indicado para Vancomicina y Fluoroquinolonas▫ Administrar antes de inflado de torniquetes.

C. Elija la opción de acuerdo al tipo de procedimiento, agentes más comunes y recomendaciones publicadas.

D. Descontinúe el antimicrobiano dentro de 24 hrs postQX.▫ No hay beneficio en prolongar la duración de profiláxis▫ Pero si promueve la resistencia bacteriana e infecciones

por Clostridium difficile.

van Kasteren ME. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis 2007;44(7): 921–927.

Practicas Básicas: Antimicrobianos

Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283.

E. Ajuste dosis según el peso del paciente:▫ Cefazolina: 30mg/kg (Peds), 2gr (>80kgs) y 3gr (>120kgs)▫ Vancomicina: 15mg/kg▫ Gentamicina: 2.5mg/kg (Peds) y 5mg/kg (Adultos)

Ajuste en obesidad mórbida según peso ideal + 40% del excedente

F. Re-dosificar en cirugías prolongadas y con pérdida sanguínea excesiva.

▫ En base a 2 vidas medias del antimicrobianoG. Use una combinación de antimicrobiano VO e IV (Qx

Colon)▫ Estudios fueron en paciente tras preparación colonica▫ La preparación mecánica sola sin antimicrobiano (no

beneficio)

Profiláxis antimicrobiana en Qx Ortopédica en adultos


Profilaxis parenteral se debe administrar dosis única IV dentro de un periodo de 60 min antes de iniciar el procedimiento.Para Vancomicina: 120-60 min son necesarios (penetración y ↓ reacciones)Para:• Procedimientos prolongados (>3hrs)• Pérdida sanguínea mayor• Quemaduras extensasValorar: Re-dosificar según la vida media del antibiótico (1-2x) y función renal

Si se usa un torniquete: Aplicar dosis completa ANTES de aplicación


Candidatos a Vancomicina (u otros antibióticos anti-MRSA)• Incidencia alta de infecciones postoperatorias por MRSA o S.

Epidermidis• Colonización por MRSA• Alérgicos a Penicilinas/Cefalosporinas

Cuidados con vancomicina: Hipotensión (problema durante inducción anestésica)• Pretratar con Difenhidramina IV • Prolongar tiempo de infusión: 90minDosis recomendada: 15mg/kg• >75kg: dosis tope de 2gr x 90min

Practicas Básicas:

Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum D. Importance of perioperative glycemic control in generalsurgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg 2013;257(1):8–14.Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose managementduring cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146(4):233–243.

H. No remover pelo en sitio quirúrgico a menos que interfiera con la operación. (GE:II)

▫ Si es necesario, hacerlo fuera de quirófano con maquina o agentes depiladores.

▫ NO se recomiendan las navajas o rastrillosI. Control estricto de la Glucosa sérica en el post-operatorio

inmediato. Qx Cardiaca (GE: I) y No-Cardiaca (GE:II)▫ Mantenga glucosa sérica por debajo de 180mg/dl▫ Se cambiará la recomendación previa de “200mg/dl a las 6AM

en días postoperatorios 1 y 2”. ▫ Nuevo Lineamiento propuesto para este año (Qx Cardiaca):

“Meta de 180mg/dl o menos a las 18-24hrs de finalizada anestesia”.▫ Control intensivo (<110mg/dl) no ha demostrado ↓ ISQ y se

asoció a eventos indeseables como EVC y Muerte.

Practicas Básicas: Normotermia

Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology 2001;95(2):531–543.Wong PF, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper DJ. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. Br J Surg 2007;94(4):421–426.

J. Mantener normotermia (Temp >35°C) durante operación (GE:I)

▫ Con un descenso menor de la temperatura ↑ ISQ.▫ Evidencia a favor de técnicas de calentamiento pre e

intraoperatorio

Perdida sanguíneaHematomasNecesidad de transfusión

Función neutrófilosMicrocirculación=Hipoxia Tisular

Aumenta

Disminuy

e

Practicas Básicas: Oxigenación

Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical woundinfection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294(16): 2035–2042Qadan M, Akca O, Mahid SS, Hornung CA, Polk HC Jr. Perioperative supplemental oxygen therapy and surgical site infection: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2009;144(4):359–366.

K. Optimizar la oxigenación tisular durante e inmediatamente después de intervención con oxígeno suplementario en procedimientos que requieran ventilación mecánica (GE: I)

▫ 7 RCT compararon FiO2 80% vs 30-35% durante intraoperatorio y un período post-operatorio de 2 a 6hrs.

▫ Beneficio es claro si se asocia a normotermia y adecuado volúmen.

▫ Evidencia apoya más a Qx abdominal, resultados mezclados en otro tipo de cirugía (urológica, ginecológica, oncológica).

▫ Meta-análisis de la mayoría: Reducción de ISQ al 25%

Practicas Básicas: Alcohol

Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PloS ONE 2012; 7(9):e44277.Darouiche RO. Chlorhexidinealcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362(1):18–26.

L. Use agentes preparatorios de piel que contengan alcohol. (GE:I)

▫ Antisepsis con alcohol es altamente bactericida y efectivo pero este efecto no es duradero si se usa solo. No es claro cual combinación es mejor aún.

▫ Se recomienda Alcohol + Clorhexidina o Iodoróforos.

▫ Recientemente 849 pacientes se aleatorizaron con los siguientes resultados

Incidencia de ISQ con Clorhexidina + OH: 9.5% Incidencia de ISQ con Yodopovidona +OH: 16%

[p=0.004, RR 0.59, IC 0.41-0.85]

▫ Clorhexidina tiene mayor efecto residual y actividad en presencia de sangre o plasma

Practicas Básicas:

Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2012;256(1):53–59..

M. Use protectores/retractores plásticos de piel (Qx GI y Biliar). GE:I

▫ Capa de plástico que cubre y retrae atraumáticamente la piel.

▫ Meta-análisis: 1008 pacientes Reducción ISQ: 45%

Practicas Básicas: Checklist

http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/ Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.N Engl J Med 2009;360(5):491–499.

N. Utilice el checklist de 19 elementos de seguridad y buenas prácticas de la OMS (GE:I)

▫ Multicéntrico cuasi-experimental 8 paises: Reducción ISQ + Muerte

http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/

http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/

Practicas Básicas: Vigilancia

Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PloS ONE 2012; 7(9):e44277.Darouiche RO. Chlorhexidinealcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362(1):18–26.

O. Instale y ejecute un sistema de vigilancia de ISQ. (GE:II)▫ Base de datos▫ Tendencias▫ Reporte periódico ▫ Calcule la incidencia de ISQ y RR para cada procedimiento▫ Actualice sus definiciones de ISQ.▫ Provea resultados al personal.

Vigilancia de ISQ:• Directo: Observación diaria del sitio quirúrgico

▫ 24-48hrs post-operatorio / Método más preciso. ▫ Médico o extensión del médico▫ Enfermera o profesional capacitado en vigilancia de

infecciones nosocomiales.• Indirecto:

▫ Consume menos tiempo y se puede realizar por personal de vigilancia y control de infecciones nosocomiales.

▫ Confiable (Sens 84-89%, Esp. 99.8%)▫ Revisión de reportes microbiológicos y expedientes clínicos.▫ Encuesta a pacientes / cirujanos▫ Screening durante los reingresos hospitalarios o a quirófano▫ Bases de datos y codificación de diagnósticos y

procedimientosCondon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118(3):303–307.Cardo DM, Falk PS, Mayhall CG. Validation of surgical wound surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14(4):211–215.

Vigilancia de ISQ:• Automatizado:

▫ Mejoran la sensibilidad de los metodos indirectos y reducen el tiempo y esfuerzo del personal de prevención.

▫ Bases de datos con códigos administrativos para diagnóstico y procedimientos, días de antimicrobianos, reingresos a hospital y al quirófano.

▫ Captura automática de resultados microbiológicos junto a procedimiento y datos demográficos en una misma captura.

▫ Datos provenientes de aseguradoras

Chalfine A, Cauet D, Lin WC, et al. Highly sensitive and efficient computer-assisted system for routine surveillance forsurgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(8): 794–801.

Vigilancia después del egreso:• La estancia hospitalaria relacionada a eventos

quirúrgicos se ha acortado en las últimas 3 décadas y sigue un descenso estable.

• Con ello, aumenta la importancia de la vigilancia después del egreso hospitalario. Sin esta se puede subestimar la incidencia de ISQ.

• PERO: No hay un método estandarizado o confiable▫ Cuestionario Cirujano-Paciente es poco sensible y especifico▫ Hay pérdida de pacientes al seguimiento.▫ Faltan datos y definiciones para establecer protocolos de

manejo extrahospitalarios y con ello validar una estrategia.

Kent P, McDonald M, Harris O, Mason T, Spelman D. Postdischarge surgical wound infection surveillance in a provincialhospital: follow-up rates, validity of data and review of the literature. ANZ J Surg 2001;71(10):583–589.

Vigilancia después del egreso:• Distinguir 2 escenarios:

▫ A) ISQ es superficial y no necesita re-hospitalizar.▫ B) ISQ es profunda/Órganos-espacios y se re-hospitaliza.

• Eso significa un subregistro de superficiales.• En Holanda se realizó una vigilancia que notó:

▫ Incidencia de ISQ profundas posterior al egreso: 6% para Qx Colon 88% para artroplastias de rodilla

▫ Porque?

Mannien J, Wille JC, Snoeren RL, van den Hof S. Impact of postdischarge surveillance on surgical site infection rates forseveral surgical procedures: results from the nosocomial surveillance network in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(8):809–816

▫ Diferencia en clasificación de infección▫ Tiempo de vigilancia postqx (30 d vs 1 año-Prótesis)

Abordajes especiales

MRSA: Screening y descolonización• Recomendado para procedimientos de alto riesgo en

Ortopedia y QX Cardiotorácica (GE:II)▫ SCREENING: Medidas para identificar pacientes colonizados por S. aureus▫ DESCOLONIZACIÓN: Tratamiento de pacientes colonizados por S. aureus

ya sea con antimicrobianos o antisépticos dirigidos a esta.• No hay un abordaje estandarizado para ambos procedimientos

▫ Descolonización: Usualmente consiste en Clorhexidina + Mupirocina nasal• Cochrane: Mupirocina sola puede ser efectiva en Ortopedia y QX CT.• Guías de la AS-HSP: Mupirocina nasal a todos los pacientes

colonizados en cirugía ortopédica, incluyendo reemplazo total de articulación, fractura de cadera y procedimientos cardiacos.


Staphylococcus en Cirugía

•30% de Infecciones de sitio quirúrgico en EUA▫49.2% eran MRSA▫Alta mortalidad, larga estancia y costos

elevados•Colonización de narinas:

▫1 en 4 personas▫Aumenta riesgo de ISQ x 2-14 veces

Hacek DM, Robb WJ, Paule SM et al. Staphylococcus aureus nasal decolonization in joint replacement surgery reduces infection. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466:1349-55.Hebert C, Robicsek A. Decolonization therapy in infection control. Curr Opin Infect Dis. 2010; 23:340-5.

MRSA: Screening y descolonización• Recomendado para procedimientos de alto riesgo en

Ortopedia y QX Cardiotorácica (GE:II)▫ SCREENING: Medidas para identificar pacientes colonizados por S. aureus▫ DESCOLONIZACIÓN: Tratamiento de pacientes colonizados por S. aureus

ya sea con antimicrobianos o antisépticos dirigidos a esta.

• No hay un abordaje estandarizado para ambos procedimientos▫ Descolonización: Usualmente consiste en Clorhexidina + Mupirocina nasal

• Cochrane: Mupirocina sola puede ser efectiva en Ortopedia y QX CT.• Guías de la AS-HSP: Mupirocina nasal a todos los pacientes

colonizados en cirugía ortopédica, incluyendo reemplazo total de articulación, fractura de cadera y procedimientos cardiacos.


MRSA: Screening + descolonización• Hay evidencia a favor de el tamizaje de pacientes en

conjunto con la descolonización completa.▫ Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego (NEJM):

Reducción del riesgo de ISQ x S. aureus: > 2 veces Reducción del riesgo de ISQ Profunda x S. aureus: >5 veces Hecho en centro con alta incidencia de ISQ, baja tasa de

MRSA.

• Hay evidencia que falla en demostrar el beneficio:▫ Cohorte, prospectivo con 21000 pacientes (JAMA):

No se redujo incidencia de ISQ x S.aureus.

• Meta-análisis 17 estudios: Hay beneficio pero resultados son heterogéneos.

Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al. Preventing surgical- site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.N Engl J Med 2010;362(1):9–17.Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al. Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospitaladmission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA 2008;299(10):1149–1157.Schweizer M. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2743.

Otros abordajes especiales:

• Lavado antiséptico de herida (GE:II)• Valoración de riesgo de ISQ (GE:III)• Observar y valorar el ambiente y personal del quirófano

(GE:III)• Observar y calificar prácticas post-anestésicas y

cuidados otorgados en piso de cirugía y/o terapia intensiva (GE:II)

Whiteside OJ. Intra-operative peritoneal lavage—who does it and why? Ann R Coll Surg Engl 2005;87(4):255–258.Thompson KM. Chasing zero: the drive to eliminate surgical site infections. Ann Surg 2011;254(3):430–436.Panahi P. Operating room traffic is a major concern during total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012;470(10):2690.

Abordajes no rutinarios


• No use Vancomicina como profilaxis de manera rutinaria (GE:II)▫ Reserve este medicamento para casos específicos como

brotes confirmados de ISQ x MRSA, altos índices endémicos . Pacientes con alto riesgo de ISQ x MRSA ( QX CT, ancianos diabéticos) Procedimientos de alto riesgo donde se realiza un implante.

▫ No se ha definido que es un “Alto índice endémico de ISQ x MRSA”▫ Los estudios que apoyaron la eficacia de vancomicina como

profilaxis se realizaron antes de la aparición de los casos CA-MRSA.▫ 2 meta-análisis: No hay diferencia en incidencia de ISQ entre

glicopéptidos y betalactámicos.▫ Expertos: Ya que no tiene actividad vs Gram negativos y su actividad

vs MSSA es baja, se recomienda agregar vancomicina a la profilaxis estándar en los casos especiales descritos.

Bolon MK. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiacsurgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;38(10):1357–1363.Bull AL. Impact of vancomycin surgical antibiotic prophylaxis on the development of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus surgical site infections: report from Australian Surveillance Data (VICNISS). Ann Surg 2012; 256(6):1089–1092.


• No retrase rutinariamente cirugías para otorgar NPT(GE:I)▫ NPT preoperatoria no ha demostrado disminuir las ISQ.▫ Dietas “Inmunomoduladoras” con arginina-glutamina tienen

datos con pocos pacientes y no significativos.• No use rutinariamente suturas impregnadas con

antiséptico (II)▫ Hay reportes con suturas cubiertas de triclosán que mejoran

la incidencia vs suturas normales. ▫ Meta-análisis 7 estudios: No beneficio en ISQ ni dehiscencia. ▫ Estudio chico: aumento en dehiscencia.▫ Se desconoce impacto en el desarrollo de resistencia a

antisépticos.

Nakamura T, Kashimura N, Noji T, et al. Triclosan-coated sutures reduce the incidence of wound infections and the costsafter colorectal surgery: a randomized controlled trial. Surgery 2013;153(4):576–583.Chang WK. Triclosan impregnated sutures to decrease surgical site infections: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2012;255(5):854–859


• No utilice de manera rutinaria trapos antisépticos(GE:I)▫ Se colocan después de cirugía para

evitar colonización por flora endógena.▫ Algunos contienen Iodóforos.

• Abordajes no resueltos aún:▫ Baños preoperatorios con Clorhexidina.▫ Enjuagues nasal y faríngeos

preoperatorios con clorhexidina.▫ Esponjas con Gentamicina-colágeno▫ “Bundles” de cuidado.

Bennett-Guerrero E, Pappas TN, Koltun WA, et al. Gentamicin- collagen sponge for infection prophylaxis in colorectal surgery. N Engl J Med 2010;363(11):1038–1049.

Gracias!

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actualidades en el manejo de la infección de sitio quirúrgico

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