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Prevención de infecciones de sitio quirúrgico
• Lainfeccióndesitioquirúrgicoesunadelasmáscomunesentrelasinfeccionesasociadasalaatenciónensalud.
• Existenmedidas basadas en evidencia que son efectivasparadisminuirlasinfeccionesdesitioquirúrgico.
• Aún cuando medidas como esterilización de instrumental,técnica aséptica, aire limpio y profilaxis antimicrobiana handemostradoserefectivasenreducirlaincidenciadeinfeccionesdesitioquirúrgico,éstassiguensiendounacausaimportantedemorbilidadymortalidadentodoelmundo.
• Losfactoresderiesgoinvolucranalpaciente,laoperaciónensímismayelambiente.
Puntos clave
Capítulo15Prevenciónde
infeccionesdesitioquirúrgico
PolaBrenneryPatricioNercelles
244
Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
Introducción
Lainfeccióndesitioquirúrgico(ISQ)esunadelasmásimportantesenelámbitode las infeccionesasociadasa laatenciónensalud(IAAS).Enmuchospaíses, las ISQdan cuentadehasta el 25%de IAAS. Se estimaque 40 a 60%de ISQ se puedenprevenir.Una ISQpuedeprolongar lahospitalizaciónen6a30días,aumentarloscostosenantimicrobianosydelaboratorio,yrequerirmásprocedimientosdeatenciónensalud1.
Pese al creciente conocimiento de lasmedidas de prevención y controlde infecciones (PCI), y aunque la esterilizaciónde instrumental, técnicaaséptica,airelimpioyprofilaxisantimicrobianahanreducidolaincidenciadeISQ,latasasemantieneennivelesinaceptablementealtosyconstituyeunaimportantecausademorbilidadymortalidad.Esto,principalmentedebidoalasfallasenelcumplimientodeprácticasdePCI,factoresderiesgoasociadosalhuéspedy/olacomplejidaddelprocedimiento.EldesarrollodeunaISQesmultifactorial;engeneral,esimposibledeterminarsucausaexacta.
Factores de riesgo
El aumento de la probabilidad de contraer una ISQ ha sido vinculadoa factoresde riesgodelpaciente, tipodeprocedimientoquirúrgicoy elambienteenelpabellónquirúrgico.Lastablas15.1a15.3resumenestosfactoresderiesgo2-11.
Vigilancia3,12-15
SehacomprobadoqueunprogramadevigilanciadeISQ,conentregaderesultadosa cirujanos,disminuyeel riesgode ISQ.Muchas ISQs sólo sedetectandespuésqueelpacientedejaelcentrohospitalario.Porlotanto,esesencialcontinuarlavigilanciadespuésdelalta,particularmenteencirugíasambulatorias. Sin embargo, esta actividad consumemuchos recursos yaquedemandaelexamendirectodelospacientes,revisióndesuhistorialclínicoolarealizacióndeencuestasapacientespormailoteléfono.
Un sistemade vigilancia debe incluir el usodedefiniciones estándar yestratificaciónporriesgo.UnodeloscriteriosfrecuentesparaidentificarunaISQeslaexistenciadepusenelsitiodeincisiónodesdelasalidadel
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Prevención de infecciones de sitio quirúrgico
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Prevención de infecciones de sitio quirúrgico
drenaje,concultivoyaseapositivoonegativo.Unainfecciónqueocurredentrodelos30díassiguientesaunaoperaciónohastaunañodespuésdeunprocedimientodeimplanteesclasificadacomounaISQ.Amenudoseusan lasdefinicionesde losCentrosparaelControlyPrevencióndeEnfermedades(CDC)norteamericanos3.
AlgunospaísesrecomiendanrealizarvigilanciadeISQbasadaencirugíasespecíficas (por ejemplo, colecistectomía, reparación de hernia, cesárea,reemplazo de cadera). Este enfoque asume que los pacientes que sesometenacirugíassimilares,tienentambiénsimilaresfactoresderiesgo.
LastasasdeISQsdebensercalculadasbasándoseenlosriesgosespecíficosdelospacientes.Laestratificaciónderiesgosoestandarizaciónesnecesariaporqueno todas las operacionesopacientespresentan elmismo riesgodeinfección15.HayvariossistemasparaclasificarlasISQsenrelaciónalriesgo. El primero es por tipo de cirugía: limpia, limpia-contaminada,contaminadaosucia.Paraestemétodo,elprincipalpredictordeISQseselgradodecontaminaciónintrínsecadelaherida.
Otraaproximaciónes comparar las tasasde ISQsenheridas limpiasdediferentescirujanos.AlgunosestudioshandemostradoqueestaestrategiadisminuyelasISQs.Sinembargo,puederesultarimpopulareinjustosilosdatosnoseajustansegúnlosfactoresderiesgodelospacientes.
El antiguo sistema NNIS estadounidense (Vigilancia Nacional deInfeccionesNosocomiales,porsusiglaeninglés;actualmentelaNationalHealthcare Safety Network, NHSN [Red de Seguridad Nacional enAtenciónenSalud])desarrollóunmétodoqueusalaclasificaciónportipodecirugía, laduraciónde laoperacióny lapuntuaciónASA (Sociedadamericana de anestesistas, por su sigla en inglés) como la base de susistemadeestratificaciónderiesgodeISQs.EstemétododemostróqueelgradodecontaminaciónnoeselúnicopredictordeISQs.
Tambiénesfactibleaplicarrazonesestandarizadasdeinfección(REI),alosdatosdeISQ.LaREIdeISQeselresultadodeunmodelamientoderegresiónlogísticaqueconsideratodalainformaciónaniveldeprocedimiento,afindeproveermejorcapacidaddeadaptaciónalriesgoquelaqueofreceelíndicederiesgodelaNHSN.
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
Recomendaciones básicas de prevención 2-11,16
Preoperatorio• Identificar y tratar todas las infecciones antes de la realización de
cirugíaselectivas• Compensardiabetes• Reduciralmínimolaestadíapreoperatoriaenelhospital• No eliminarelvelloantesde laoperación,amenosqueelvelloeno
alrededordelsitiodelaincisiónvayaainterferirconlacirugía.Deserconsiderado esencial, eliminar el vello inmediatamente antes de laoperaciónconunprocedimientonoinvasivo.Porejemplo,tijerasoclipper.
• Usarunantisépticoparalapreparacióndelapiel.• Elequipoquirúrgicodeberealizarhigienequirúrgicademanosde2
a4minutosutilizandounantisépticoadecuado.Silasmanosnoestánvisiblementesucias,sepuederealizarconproductosformuladosparauso sin agua (por ejemplo, limpiadores enbase a alcohol).Nousarcepillo; antes del primer procedimiento, se debe retirar la suciedadbajolasuñasconunlimpiadordeuñas.
• Excluir de las actividades quirúrgicas a miembros del personalque muestren signos y síntomas de infecciones transmisibles. Lostrabajadoresde la salud con lesiones cutáneas supuradasdeben serexcluidosdelpabellónquirúrgicohastaquelainfecciónhayasanadoporcompleto.
• Administrarantibióticosprofilácticossegúnlapolíticalocal.• Determinar qué nivel de experiencia requieren los cirujanos para
realizaroperacionescomplejas.
Intraoperatorio • Usarunalistadeverificaciónquirúrgica.• Reduciralmínimoladuracióndelosprocedimientos.• Esterilizartodoelinstrumentalquirúrgicoconmétodosvalidados.No
usaresterilizaciónflashcomoprocedimientorutinario.• Usar guantes estériles. Ponerse los guantes luego de la bata estéril.
Usarbatasysábanasquirúrgicasimpermeables.Usarunamascarillaquirúrgicayunagorraquecubraporcompletoelcabello.
• Mantenerelpabellónquirúrgicoconventilaciónporpresiónpositiva,con respecto a los pasillos y áreas adyacentes. Se recomienda unestándarde20recambiosdeaireporhora.Filtrartodoelaire,tantoelqueserecirculacomoelairefresco.
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Prevención de infecciones de sitio quirúrgico
• Mantener lapuertadelpabellónquirúrgicocerrada,exceptoparaelpasodeequipamientos,personalyelpaciente.
• Restringirlaentradaalpabellónquirúrgicosóloalpersonalnecesario,ylimitarsusmovimientostantocomoseaposible.
• Observar los principio de asepsia cada vez que se realice unaintervenciónoprocedimientoinvasivoenelpabellónquirúrgico.Porejemplo,alcolocarcatéteresvenososcentrales,espinaloepiduralparaanestesia; o al momento de entregar o administrar medicamentosintravenosos.
• Manejarlostejidoscondelicadeza,mantenerunahomeostasisefectiva,minimizar lapresenciade tejidosdesvitalizadosy cuerpos extraños(comosuturas,tejidoschamuscadosodesechosnecróticos),yeliminarelespaciomuertoenelsitioquirúrgico.
• Usardrenajessólosiesnecesariodebidoalacondicióndelpaciente;enesecaso,usardrenajesdesuccióncerrada.Sacareldrenajeatravésde una incisión separada, de la incisión quirúrgica (contrabertura).Retirartanprontocomoseaposible.
• Durantelaoperación,mantenerlatemperaturacorporaldelpacienteentre36,5y37°C(normotermia).
• Durante la operación, mantener el nivel de glicemia <200 mg/dL(normoglicemia).
• Evitarelusodeuñasartificialesentreelequipoquirúrgico.• Considerar identificar y descolonizar a portadores de S. aureus en
pacientesdealtoriesgo,silastasasdeISQparaestemicroorganismoson altas y el patógeno no es controladomediante la aplicación demedidasrutinariasdecontroldeinfecciones.
• Norealizar limpiezasespecialesoclausurasdelpabellónquirúrgicodespuésdeunaoperaciónséptica.
• Nousarcubre-calzadosyalfombrasantimicrobianasalaentradadelpabellónquirúrgico.
Postoperatorio• Notocarlaheridaamenosqueseanecesario.• Evaluaradiariolanecesidaddecontinuarelusodedrenajesyretirar
cuandoyanosejustifiquen.• Instaurar un sistema de vigilancia permanente de ISQs que use
definiciones estándar y clasificación de riesgo. Para cirugíasambulatorias o pacientes de estadía breve, realizar vigilancia conposterioridadalalta.
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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones
Problemas asociados a los centros de bajos recursos
Las tasas de infección de sitio quirúrgico son típicamentemás altas enpaísesendesarrolloqueennacionesdealtosrecursos17.LosrequerimientosmínimosparalaprevencióndeISQsson:• No eliminar el vello en el preoperatorio, amenosque el vello eno
alrededordelsitiodeincisiónvayaainterferirconlaoperación.• Controlarglicemiaencirugíascardíacasyvasculares.• Usar un agente antiséptico para la preparación de la piel
inmediatamenteantesdelacirugía.• Elequipoquirúrgicodeberealizarhigienequirúrgicademanoscon
antiséptico.• Administrar un agente antimicrobiano profiláctico cuando
corresponda,segúncriteriosestablecidos.• Esterilizartodoelinstrumentalquirúrgicoconmétodosvalidados.• Cuando se realicen intervencionesoprocedimientos invasivos enel
pabellónquirúrgico,observartécnicaaséptica.• Mantener un sistema de vigilancia permanente de ISQs, que use
definicionesestándaryclasificacionesderiesgo.
Resumen
La investigación ha demostrado que la técnica quirúrgica, preparaciónpreoperatoriadelapielyelmomentoymétododecierredeheridas,sonfactoresquetienenaltainfluenciaenelriesgodeinfección.Laprofilaxisantibiótica ha tenido un impacto positivo en la prevención de cirugíasseleccionadas.
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