tratamiento del dolor
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TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
Alberto Pedro SalazarMFyC C.S.Algemesí
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QUÉ ES EL DOLOR ?
CÓMO LO CUANTIFICAMOS?
CÓMO Y DESDE CUANDO TRATAR?
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Las barrerasbarreras que impiden un buen control del dolor:
- Pobre evaluación
- Temor del médico a efectos secundarios
- Reticencia de los pacientes a opioide
- Reticencia de los pacientes a comunicar su dolor
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DOLOR: DEFINICION Una experiencia sensorial y emocional
desagradable con daño tisular actual o potencial o descrita por el paciente como ocasionada por esa lesión" .
Es la señal de alarma de que algo no funciona bien en el organismo.
Internacional Association for Study of Pain - IASP 1979
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Es un fenómeno subjetivo
La verbalización del dolor se aprende
No siempre es posible determinar un daño tisular
““ES LO QUE EL ES LO QUE EL PACIENTE DICE QUE LE PACIENTE DICE QUE LE
DUELE”DUELE”
““no lo que el médico cree”no lo que el médico cree”
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TIPOS DE DOLOR
1.- Según 1.- Según mecanismomecanismo etiopatológico etiopatológico-Nociceptivo
Somático Visceral
-Neuropático o neurogénico-Mixto-Psicológico o idiopático
2.- Según la 2.- Según la intensidadintensidad del dolor del dolor- Leve- Moderado
- Severo
3.- Según la 3.- Según la evoluciónevolución en el tiempo en el tiempo Agudo (< 1 mes ) Crónico (> 1 mes)
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TIPOS DE DOLOR Dolor somático: De comienzo reciente y se
describe como agudo y punzante. Generalmente es un dolor bien localizado y su causa suele ser evidente
Dolor visceral: Se localiza de forma difusa e imprecisa y frecuentemente es referido a distancia
Dolor neuropático: Lo describen de forma intensa y prolongada, no comparable a ninguna experiencia de dolor previa(como quemazón, ardor, corriente eléctrica, hormigueo o lancinante)
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Limitado en el tiempo Escaso componente psicopatológico en su etiología Componente vegetativo asociado Función de señal de alarma
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Persistente o recurrente en el tiempo Escaso o nula respuesta vegetativa Influencia psico-patológica o ambiental No cumple la función de señal de alarma Distorsión física-emocional-social del paciente/familia
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Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University Press, Oxford, 438-458
Bennett et al. Pharmacol Ther 2005;30:354-61
Dolor irruptivo oncológicoDolor irruptivo oncológico
Exacerbación transitoria del dolor sobre un fondo de dolor basal controlado relativamente estable y persistente
Prevalencia entre un 19 y un 95% Breakthrough pain Impredecible, de inicio repentino y breve duración
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EVALUACIÓN DEL DOLOR
Unidimensionales: ESCALAS
- Miden una sola dimensión
Multidimensionales: CUESTIONARIOS
- Miden dos o más dimensiones a la vez
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UnidimensionalesUnidimensionales
Valoración de la intensidad:Valoración de la intensidad: Escalas verbales (ninguno, leve, moderado, intenso, muy
intenso) Escalas visuales analógicas (EVA) Escalas numéricas Escalas pictóricas (expresiones faciales)
Valoración del componente afectivo:Valoración del componente afectivo: Escalas verbales Escalas visuales Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill
Valoración de la localización:Valoración de la localización: Dibujo del cuerpo humano
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UnidimensionalesUnidimensionales
VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) (Huskinson, 1976)( marque con una X el lugar que se ajuste a su grado de dolor)
Ausencia de dolor Dolor insoportable
10 cm
Intensidad
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Escala Visual Analógica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR
(VAS o EVA)
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Escala Visual Analógica
SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
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Escala pictórica
SIN DOLOR
DOLOR MUY FUERTE
MÁXIMO DOLOR
DOLOR SUAVE
DOLOR MODERADO
DOLOR FUERTE
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Intensidad del Dolor (EVA)Intensidad del Dolor (EVA)
Dolor LeveDolor Leve EVA <4 No limita actividades cotidianas
Dolor ModeradoDolor Moderado EVA 4-6 Limita notablemente la vida cotidiana
Dolor SeveroDolor Severo EVA >6 Imposibilita la vida normal y el autocuidado
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Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory) - Mide intensidad, localización y calidad del dolor - Valora los efectos del dolor sobre el humor y las funciones personales
Memorial Pain Assessment Card - Intensidad del dolor y su alivio - Puntuación numérica
Mc Gill Pain Questionnaire - Impacto del dolor en la vida, intensidad y naturaleza del dolor - Refleja dimensiones emocionales
Test de Lattinen
CuestionariosCuestionarios de medición del dolor de medición del dolor
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Test de Lattinen
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Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS
Promulgada por la Organización Mundial de la Salud
Base del esquema terapéutico actual del dolor
Esquema probado para dolor oncológico
Cataloga a los analgésicos en tres escalones según su potencia analgésica y no su etiología
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Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS
1996, versión final, incluyendo la descripción de los 3 peldaños y el resumen del método en 5 fases:
1. Usar la vía menos invasiva
2. Administración reloj en mano
3. Escalera analgésica
4. De acuerdo al sujeto
5. Atención al detalle
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Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paracetamol
AINES
Opioides Débiles
Omitir este paso
Opioides Fuertes
Paracetamol
AINES
Tratamiento
raquídeo
Neurocirugía
Paso 4
Tratamiento de los efectos secundarios
Tratamiento adyuvante
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NORMAS
1. SUBIR AL FALLO
2. AL FALLO NO ES VÁLIDO EL INTERCAMBIO DE FÁRMACOS DE MISMO ESCALON excepto III
3. SUBIR RÁPIDO A III SIN ESPERAR EN II Opioides potentes a bajas dosis = II escalon
4. COANALGÉSICOS EN BASE A CAUSA
5. MANTENER COANALGÉSICO AL SUBIR
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Manejo del paciente con dolor agudo (ISCI, 2008)
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DOLOR NEUROPÁTICO
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Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
Fármacos que sin ser analgésicos, potencian la acción de estos y permiten el control de ciertos tipos de dolor que no responden bien a los analgésicos clásicos
Antidepresivos Tricíclicos
Anticonvulsivantes
Corticoides
Benzodiacepinas
Anestésicos locales
Agonistas GABA
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Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos CORTICOIDES
Eficaces en: Síndrome doloroso por hipertensión endocraneal Compresión medular o radicular. Plexopatías Dolor óseo metastático Dolor hepático por distensión capsular Tumores de cabeza y cuello
Fármaco de elección: DexametasonaDosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 días oral o Parenteral. Reducir dosis a la mínima eficaz
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Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicosAntidepresivos Tricíclicos (ATC)Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Muy eficaces para el tratamiento del dolor neuropático La analgesia puede apreciarse tras 1 semana , pero
puede tardar de 2 a 4 semanas
Fármaco de elección: AmitriptilinaDosis: Iniciar con dosis bajas
25 mg al acostarse (10 mg ancianos)Incrementar 10-25 mg/sem si dolorDmx 100-150 mg/día
Los I.R.S. probablemente son menos efectivos
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Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicosANTICONVULSIONANTES
Añadir a los ATC ante dolor neuropático no resuelto con dosis máximas de estos
El efecto analgésico puede tardar 4 semanas
Son eficaces: Gabapentina, pregabalina, carbamacepina, fenitoina, valproato y clonacepan
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Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos ANTICONVULSIONANTES
GabapentinaGabapentinaIncrementos de 300 mg cada 2-3 días,
en 3 tomasDosis habituales: 1200-2400 mg/día
Pregabalina Pregabalina Inicio 75 mg/día (25 mg cada 8 h)Margen terapéutico: 150-600 mg/día
AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA RENALRENAL
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PRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamolPRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamol Amplio grupo de sustancias con similar mecanismo de acción
Tienen techo analgésico
Efectos secundarios importantes con dosis altas. Se recomienda gastroprotección y no emplear dos AINEs juntos
No existe una clara relación dosis – respuesta
Amplia variabilidad interpersonal en eficacia y tolerancia
Indicados en el dolor leve y asociados a opioides en dolor moderado – severo
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PARAMINOFENOLES : Paracetamol
-acción antipirética y analgésica pero no anti-inflamatoria -presenta nefro y hepatotoxicidad (necrosis hepática y renal con dosis de 10-15 gramos)-inexistencia de reacciones de hipersensibilidad, efecto
antiplaquetario o reacciones gastrointestinal
AINES-reacciones gastrontestinales (epigastralgias, náuseas, vómitos)-retención hídrica, edemas, tinnitus
Pacientes de riesgo para AINES: historia previa de enfermedadulcerosa, edad superior a 65 años, uso concomitante de esteroides,asociación con anticoagulantes, nefrópatas , HTA o I hepática
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SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN OPIOIDES
SEGÚN ACTIVIDAD:SEGÚN ACTIVIDAD: Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima
Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h Codeína 30mg/6h 60mg/4h Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h
Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina, hidromorfona,
tapentadol)
SEGÚN ORIGEN:SEGÚN ORIGEN: Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)
Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)
Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)
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OPIOIDES DÉBILES
Paracetamol 500 mg + codeina 30 mg Paracetamol 500 mg + codeina 30 mg sinergismo sinergismo
Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg sinergismo sinergismo
Codeína: 30-60 mg/6-8 h potencia 10-15 veces menor que la morfina acción antitusígena combinable con paracetamol
Tramadol: 50-100 mg/6-8 h menos estreñimiento que codeína útil en el dolor neuropático combinable con paracetamol
Indicados en dolor moderado o tras fracaso de primer escalón
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OPIOIDES FUERTES
Pilar fundamental en el manejo del dolor oncológico
Liberación retardada
Liberación rápida DIO
Indicados en dolor severo o tras fracaso de primer y/o segundo escalón
Sin techo terapéutico
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PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES
Preferibles la vía oral ó transdérmica
Preferibles los agonistas de acción prolongada
Usar siempre dosis individualizadas
Titular la dosis empezando por bajas para evitar efectos 2os
Si se sube la dosis, reevaluar al paciente
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PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES
El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para NO COMBINAR:
-Un opioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína con morfina): no se añade ningún beneficio
-Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan los rescates con fórmulas de liberación rápida.
-Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con morfina): riesgo de sindrome de abstinencia
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EFECTOS SECUNDARIOSGENERALESGENERALES
INICIALES Y TRANSITORIOS Náuseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad
CONTINUOS Estreñimiento Xerostomía
OCASIONALES Prurito Sudoración Íleo paralítico Retención urinaria
NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS
S. DE NEUROTOXICIDAD OPIOIDE Alteraciones cognitivas Delirium Alucinaciones Mioclonias Convulsiones Hiperalgesia
OTROS Depresión respiratoria
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FACTORES DE RIESGO PARA TOXICIDAD
La edad avanzada
Mal estado general y/o deshidratación
Polimedicación (por las interacciones farmacológicas)
Una mala dosificación
La rapidez en el ascenso de la dosis
Desinformación previa sobre el fármaco
Ausencia de prescripción de tto. de soporte (laxante, antiemético)
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TOLERANCIASe define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto analgésico
-Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la medicación
-Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las náuseas o la depresión respiratoria
-No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la dosis por progresión de la enfermedad.
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PRINCIPALES OPIOIDES
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OPIOIDES EN DOLOR IRRUPTIVO
POTENTE ANALGESIA SENCILLA ADMINISTRACIÓN CORTO PERÍODO DE DEMORA EN SU ACCIÓN RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN BUENA EFICACIA RELATIVAMENTE CORTA DURACIÓN DE ACCIÓN MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS
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Fentanilo Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral
Forma administración Aplicador
transmucoso oralComprimido
transmucoso bucalEspray
intranasalEspray
intranasalComprimido Sublingual
Tiempo aplicación15´ 15´ Inmediato Inmediato Inmediato
Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´
Tiempo duración2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ 4 horas
Cmax pg/ml 196 (200 µg) 400 (200 µg) 478 (100µg) 337 (100 µg) 302 (200 µg)
Tiempo espera 2ª dosis15´ 30´ 10´ 15´ 15-30 ´
Biodisponibilidad47% 65% 89% 85% 70%
Autorregulable Si No No No No
Necesidad titulaciónSi Si Si Si Si
Necesidad salivaSi Si No No Si
Irritación local No Si Si Si* No
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ROTACIÓN OPIOIDESEs el cambio de un opioide a otro o bien el cambio a otra vía de administración
del mismo opioide.
Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son:
1. Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables
2. Rápido desarrollo de tolerancia
3. Dolor refractario
4. Dolor díficil
MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-HIDROMORFONA-TAPENTADOLHIDROMORFONA-TAPENTADOL
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ROTACIÓN OPIOIDES
1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h. Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.
2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes
3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a:
a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.
b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides
c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clinica del enfermo: edad y comorbilidad.
4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada
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ROTACIÓN OPIOIDES
5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso de:
• Patología cardiopulmonar, hepática o renal grave• Dolor bien controlado.
El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.
5. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados
6. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor
7. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor
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ROTACIÓN OPIOIDES
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CONVERSION MORFINA/FENTANILO TD
Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo TD < 135 25
135-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300
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4º y 5º escalón OMS4º y 5º escalón OMSTÉCNICAS INVASIVAS
Dolor intenso que no cede a AINEs, opiáceos y coadyuvantes
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CONCLUSIONES El dolor es el que indica el paciente que tiene. Evaluarlo con EVA En pacientes oncológicos iniciar el tratamiento del
dolor, simultáneamente al tratamiento de la enfermedad.
El tratamiento debe ser pautado, utilizando fármacos de liberación prolongada.
La oral es la vía de elección mientras el paciente pueda.
La morfina es el opioide de elección, tanto en el dolor crónico como en el dolor irruptivo.
Prevenir la aparición de efectos secundarios.