tratamiento del dolor oncológico
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L A U R A M E D R A N O R E S I D E N T E M F Y C
C . S . S T A . P O N S A
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
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INTRODUCCIÓN
• Íntima relación dolor- cáncer• Síntoma muy temido por paciente y familia• Altera calidad de vida• Implicaciones físicas, psicológicas y sociales• Selección analgésico dependiendo de la
intensidad y tratamiento de base del paciente
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DOLOR
• «Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión presente o potencial de los tejidos»
Asociación internacional para el estudio del Dolor
• Sensación subjetiva
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TIPOS DE DOLOR
• Cronología• Agudo: Tras lesión tisuar por estímulo nocioceptivo • Crónico: más de 3 meses de duración• Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor, sobre un
dolor crónico basal• Incidental: Tras causa reconocible y prvenible• Irruptivo idiopático
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TIPOS DE DOLOR
• Mecanismo fisiopatológico:• Nociceptivo: Estimulación nociceptores periféricos
profundos, vías nerviosas del dolor.• Somático: Afectación órganos densos, multifactorial• Somático: bien localizado circunscrito a la zona dañada• Visceral: profundo, opresivo, continuo o cólico, mal
localizado
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TIPOS DE DOLOR
• Mecanismo fisiopatológico:• Neurpático: • Lesión o disfunción del SNC o SNP, alteración de los
mecanismo de control o modulación de las vías de transmisión nociceptiva.
• Etiología múltiple.• Descargas paroxísticas con sensación de ardor y quemazón,
acompañada de hiperalgesia y alodinia.
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TIPOS DE DOLOR
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EVALUACIÓN DEL DOLOR
• Evaluación sistemáticas y multidimensional• Preguntar: localización, intensidad,
características, factores modificadores, eficacia del tratamiento• Exploración física orientada• Valorar diferentes dimensiones del dolor• Evaluación realizada al inicio del tratamiento y
repetirse periódicamente
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EVALUACIÓN DEL DOLOR
Escala visual analógica de intensidad del dolor (EVA)
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Identificar causa del dolor• Analgesia regular, adelantarse al dolor y ajustada
individualmente• Prioridad vía oral/ transdérmica• Evaluación constante• Asociación coanalgésicos desde el principio• Medicación de rescate
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Objetivos realistas y escalonados• Restablecimiento del sueño y descanso nocturno• Considerar aspectos psicosociales• Evitar/tratar efectos secundarios
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Escala analgésica de la OMS• La intensidad del dolor determina el escalón de
inicio
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Medicamentos 1º escalón:• Paracetamol: analgésico antipirético• Metamizol: Antitérmico y analgésico• Dolor leve-moderado
• AINES: Antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. • De elección en dolor leve- moderado
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Medicamentos 2º escalón: Opioides menores• Codeina: Ojo estreñimiento• Tramadol: Inhibe la recaptación de serotonina y
noradrenalina• Dolor agudo y crónico moderado• Dolor neuropático
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Medicamentos 3º escalon: opioides mayores• No tiene techo terapéutico• Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos,
somnolencia, confusión, boca seca, sudoración, mioclonías, retención urinaria, illeo paralítico
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Morfina:• Opioide más utilizado• Inicio de acción a las 15-20’• Dosis inicio (DI): 5-10 mg/4h/vo• Dosis extra (DE): 1/6 dosis diaria• Equivalencia analgésica/vía administración• VOSC/IM 1: ½• VO EV 1: 1/3• VO V.Rectal 1:1
• Ajustar la dosis en función de DE o aumentar 33%
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Morfina:• Morfina Morfina de liberación prolongada:• Dosis diaria / 2 1 cada 12h• 1º dosis debe coincidir con la última de MFN vo
• Laxante profiláctico• Nauseas haloperidol 15 gotas 3 noches
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TRATAMIENTO DOLOR
• Fentanilo:• Mayor potencia que MFN• Administración transdérmica Liberación del fármaco 72h• Administración sublingual e intranasal Dolor irruptivo• MFN FNT: Dosis diaria MFN /2
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TRATAMIENTO DOLOR
• Fentanilo: • Parches transdérmicos• DI: 25 mg/h cada 72h (1 parche de 25 60mg MFN• DE: MFN vo ½ parche• Cambios en localización• Aumentos de Tª aumentan la absorción• 12h en alcanzar niveles terapéuticos• Si en 24h > 3 rescates Aumentar parche
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TRATAMIENTO DOLOR
• Fentanilo:• Oral• Dolor incidental• Debe consumirse entero• Pocos min• Puede repetirse a los 15 minutos
• Intranasal• Dolor irruptivo• Muy rápido
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TRATMIENTO DEL DOLOR
• Metadona:• Siempre de inicio hospitalario• Ajuste de dosis diaria cada 3 días hasta los 15 • Si no hay respuesta a otros opioides
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Buprenorfina• No precisa ajuste en Iª Renal ni en Iª hepática• MFN BPN : Dosis diaria MFN vo x 0’7• Parches• Se pueden cortar• DI 1 ó 1/2 parche 35 µg/72h 30-60mg MFN• DE sublingual 0’2 mg
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Oxicodona: • Doble potencia que MFN• Inicio de acción de 30min• Fórmula de liberación inmediata Dolor irruptivo• Fórmula liberación prolongada Patrón bifásico• Analgesia rápida• Alivio sostenido del dolor 12h
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Uso de opioides• Dolor basal con EVA > 3 de más de 48-72h de duración• 3 ó más episodios de dolor diarios• Más de 2 días con EVA > 7
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Titulación opioides• Inicio tratamiento Preparaciones de liberación rápida• MFN/ Oxicodona 5-10mg/4h
• Tras 2-3 días valorar aumentar dosis en función de las DE • Escalada de dosis:• 2-3 días en vo• 3-6 días vía trasdérmica
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Criterios de fallo de tratamiento• Somnolencia/enlentecimiento• Neurotoxicidad opioide• Toxicidad digestiva• Toxicidad dermatológica• No mejoría tras aumentar 100% la dosis
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Fallo opioide• Somnolencia con dolor controlado• Metilfenidato 5-10mg
• Somnolencia con dolor no controlado• Rotación/ cambio de opioide
• Neurotoxicidad• Hidratación• Valorar expectativa de vida
• < 4 semanas MFN parenteral• > 4 semanas Rotación
• Otros rotación opioides
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Rotación de opioides• Cambiar de un opioide a otro cuando no hay una
respuesta clínica adecuada o aparecen efectos adversos intolerables.
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MEDICAMENTOS COADYUVANTES
• Corticoides• Acción analgésica intrínseca• Útiles para dolor por infiltración o compresión nerviosa/
cerebral• Aumentan sensación de bienestar• Precaución en uso• Gastroprotección
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MEDICAMENTOS COADYUVANTES
• Antidepresivos Dolor neuropatico• Amitriptilina 25mg/24h 100-150 mg/24h
• Anticonvulsionantes Dolor neuropático• Gabapentina (@ Neurontin) 300mg/8h• Pregabalina (@ Lyrica) 75 mg/12
• Benzodiazepinas • Manejo sueño/ ansiedad
• Bifosfonatos• Dolor oseo metastásico• Ajuste de dosis en Iª renal
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BIBLIOGRAFÍA
• Fisterra• F. Navarro et al, Protocolo de tratamiento del
dolor oncológico. Medicine. 2013 ; 11(27)• J. González Barboteo et al, Rotación de opioides:
una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en paciente con cáncer. Medicina clínica; 2010• Cuidados Paliativos
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GRACIAS!!!