tratamiento de la isquemia del miocardio
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FISIOPATOLOGIA DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA La angina de pecho es la manifestación primaria de la
cardiopatía isquémica, es causada por episodiostransitorios de isquemia del miocardio consecuenciadel desequilibrio entre el aporte y la demanda deoxigeno.
La angina de pecho es un trastorno frecuente que afecta a mas de 9 millones de estadounidenses.
En la típica angina suele ser por un estrechamiento ateroesclerótico fijo de una arteria.
En la angina variante el flujo coronario disminuye por vasoespasmo.
Agentes farmacológicos principales Nitrovasodilatadores
Antagonistas del receptor adrenérgico B
Antagonistas del calcio
antiplaquetarios
Los fármacos utilizados contra la angina tipica actúan al aminorar la demanda de oxigeno por parte del miocardio y reducir la frecuencia cardiaca.
Los fármacos utilizados en la angina inestable mejoran el flujo sanguíneo del miocardio
Los antiplaquetarios y de heparina disminuyen la trombosis intracoronaria
El usos de nitroglicerina por largo tiempo pudiera tener efectos adversos en el aparato cardiovascular
La ranolazina ejerce efectos en el metabolismo de la glucosa
En sujetos con isquemia del miocardio se utiliza acido acetilsalicílico aminorando la incidencia de trastornos agudos.
Los hipolipidemiantes como estatinas disminuyen la cifra de mortalidad en individuos con hipercolesterolemia, arteriopatia coronaria.
NITRATOS ORGANICOS Son profármacos que generan NO y ese a su vez
activará la isoforma soluble de guanililciclasa con lo cual aumentaran las concentraciones de GMP cíclico que inducirá la desfosforilacion de la cadena de miosina y la reducción del calcio que culminara en la relajación de las células del musculo liso.
La síntesis endógena de dicha sustancia es catalizada por una familia de sintasas de NO que oxidan al aminoácido L-arginina hasta formar oxido nítrico y citrulina.
Historia de la nitroglicerina Sintetizada en 1846 por sobrero; quien observo una
cantidad minúscula colocada en la lengua ocasionaba cefalea intensa.
PROPIEDADES QUIMICAS: esteres de poliol del acido nítrico, se caracterizan por una secuencia de carbono-oxigeno-nitrógeno
Los nitratos y nitritos llamados en conjunto Nitrovasodilatadores deben ser metabolizados hasta la forma de NO gaseoso
Efectos en las cantidades de oxigeno necesarias para el miocardio.Los factores determinantes en el consumo de oxígeno
por el miocardio comprenden:
Tensión parietal del ventrículo izquierdo.
Frecuencia cardiaca.
Contractilidad del miocardio.
Precarga Depende de la presión diastólica que distiende el
ventrículo(presión telediastólica de ventrículo).
El aumento del volumen telediastólico intensifica la tensión parietal del ventrículo.
“Ley de Laplace” : la tensión es proporcional a la presión multiplicada por el radio.
Poscarga Es la impedancia contra la cual el ventrículo debe
expulsar sangre.
Depende de la resistencia periférica y la disminución de la resistencia arteriolar periférica aminora la poscarga y con ello el trabajo y el consumo de oxigeno por el miocardio.
Los nitratos orgánicos disminuyen la precarga y la poscarga como consecuencia de la dilatación respectiva de los vasos de capacitancia venosa y resistencia alveolares.
Y no alteran el estado inotrópico o cronotrópico del corazón en modo significativo.
La administración sublingual de nitroglicerina alivia el dolor anginoso en los enfermos.
Pero con nitroglicerina o sin ella, la angina aparececon el mismo valor del Triple producto (presiónaórtica X frecuencia cardiaca X tiempo de expulsiónque es proporcional al consumo de oxígeno por elmiocardio.
Por lo tanto, los efectos beneficiosos de lanitroglicerina son consecuencia de disminución dela demanda de oxígeno por el corazón.
Como aspecto paradójico, las dosis altas de nitratos orgánicos pueden aminorar la presión arterial en grado
tal que disminuya el flujo por las coronarias; pero también pueden aparecer taquicardia refleja y la intensificación adrenérgica de la contractilidad.
Presentaciones de nitratos NITROGLICERINA:
Aplicación tableta sublingual
Semivida de 1 a 3 minutos
Aplicación en nebulización sublingual.
Semivida de 40 minutos.
DINITRATO DE ISOSORBIDA:
Administración sublingual
Semivida de 45 minutos
5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA:
Comprimidos
Biodisponibilidad excelente(debido a que no experimenta efectos del primer paso).
ÓXIDO NÍTRICO INHALADO:
Presentación para inhalar
Efectos terapéuticos en los vasos pulmonares
Se utiliza para tratar la hipertensión pulmonar en neonatos hipoxémicos.
TOLERANCIA El paciente debe aplicar por vía sublingual la tableta de
nitratos orgánicos en el momento del ataque anginoso o en un periodo previo al ejercicio o estrés.
El grado de tolerancia está en función de la dosis y de la frecuencia de utilización.
Tipos de tolerancia Tolerancia vascular verdadera: puede ser consecuencia
de la menor capacidad del músculo liso en vasos paratransformar la nitroglicerina en NO.
Pseudotolerancia: puede ser la consecuencia de laactivación de mecanismos extraños a la pared del vaso.
Una estrategia efectiva para restaurar la reactividad esinterrumpir el tratamiento 8 a 12 hrs cada día para quereaparezca la eficacia.
En sujetos con angina por ejercicio es recomendableomitir las dosis de la noche.
En sujetos cuyo perfil anginoso fue desencadenado alaumentar las presiones de llenado de ventrículoizquierdo es recomendable omitir las dosis de periodostranquilos del día.
Toxicidad y efectos adversos Cefalea
Manifestaciones relacionadas con hipotensión.
Efectos adversos acentuados por alcohol.
Exantema medicamentoso.
Interacción de nitratos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5.
No usarse concomitantemente con sildenafilo. Puede provocar hipotensión extrema.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO Los conductos de calcio sensibles a voltaje median la
penetración de calcio extracelular al musculo liso o amiocitos del corazón y células de los nódulossinoauricular y auriculoventricular en reacción a ladespolarización eléctrica
Dentro del mocito cardiaco el calcio se liga a latroponina y así anula el efecto inhibidor de ella en elaparato contráctil y permite una interacciónproductiva de actina y miosina que culminan con lascontracciones. (Inotropico positivo)
En los nódulos SA Y AV, la despolarización dependede gran manera del paso de calcio a través delconducto lento de calcio
Efectos hemodinamicos Todos los antagonistas del calcio aprobados
disminuyen la resistencia vascular coronaria y puede hacer que aumente el flujo de sangre.
Las dihidropiridinas son vasodilatadores mas potentes en comparación con el verapamilo, que es mas potente que el dialtiazem.
La nifedipina a diferencia del verapamilo aminora la corriente lenta de calcio en el conducto lento y disminuye la rapidez de recuperación.
El bepridil a semejanza al verapamilo inhibe la corriente lenta de calcio y la rápida entrada de sodio. Ejerce un efecto inotrópico negativo directo
La nifedipina también ejerce efectos inotrópicos negativos . Sin embargo, dicho fármaco relaja el musculo liso vascular para obtener efectos directo en el corazón.
Por lo cual disminuye la resistencia arteriolar y la presión arterial, mejora la contractilidad y la función ventricular, y aumenta un poco la frecuencia y el gasto cardiaco.
Otras dihidropiridinas como amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nisoldipina, nimodipidina y clevedipina comparten muchos de los efectos cardiovasculares de nifedipina.
Usos terapéuticos angina variante La angina variante es la consecuencia de la
disminución del flujo de sangre y no del aumento de la demanda de oxigeno.
Se a señalado la eficacia de los antagonistas del calcio en el tratamiento de angina variante.
Los fármacos de dicha categoría atenúan el vaso espasmo inducido por ergonovina en pacientes con angina variante, por lo cual sugiere que la protección de dicha forma de angina, proviene de la dilatación coronaria y no de las alteraciones en la hemodinámica periférica.
Angina de esfuerzo Los antagonistas del calcio también son eficaces en la
angina de esfuerzo inducida por el ejercicio.
Los antagonistas del calcio y en particular las dihidropiridinicos pueden agravar sintomas anginosos cuando se utilizan sin un antagonista del receptor adrenergicos B;
La administración conjunta de nifedipina y propranolol o con cualquiera de los receptores beta da un resultado mas eficaz que uno u otro fármaco solo en la angina de esfuerzo.
Diuréticos• Los diuréticos tiacídicos poseen efectos
antihipertensivos cuando se usan solos e intensifican laeficacia de casi todos los demás antihipertensivos
• La acción principal es que aminoran el volumenextracelular y hacen que disminuya el gasto cardiaco.
Benzotiadiazinas y compuestos similares
Constituyen la clase de antihipertensivos mas utilizadas en Estados unidos.
Se utiliza ampliamente la clortalidona en el tratamiento de la hipertensión, al igual que la indapamida
Régimen para la administración de lo diuréticos tiacídicos en la
hipertensión. El efecto antihipertensivo de la clortalidona era mas
adecuada que el de la hidroclorotiazida.
Las diferencias dependieron, mas bien de una mayor eficacia antihipertensiva durante la noche y no en las mediciones sistemáticas de la presión arterial durante el día en el consultorio
La pérdida de Potasio por la orina puede constituir un problema de los tiacidicos.
• Ésta perdida pue ser disminuida en cierto grado por : Los inhibidores de la ECA y los Antagonistas del Receptor de Angiotensina
• Pueden causar Hipopotasemia
Otros antihipertensivos diuréticos Los diuréticos tiacídicos
constituyen antihipertensivos más eficaces que los diuréticos de asa como la furosamida y metanidaen personas que tienen función renal normal.
Amilorida.-diurético ahorrador de Potasio.
Eplerenona.- no origina los efectos en la esfera sexual inducidos por la espironolactona
Triamtereno.- diurético ahorrador de potasio que disminuye el riesgo de hipopotasiemia en sujetos tratados con un diurético tiacídico
Interacciones Medicamentosas Los efectos de los diuréticos tiazidicos y de asa que
disminuyen el K+ y Mg2 pueden potenciar arritmias a consecuencia de toxicidad por digitalices.
Los AINE’s reducen los efectos antihipertensores de los diureticos.
Agentes Simpaticolíticos El Antagonistas del receptor adrenérgico β
El pronetalol, fármaco que no salió al mercado,disminuía la presión arterial en individuos hipertensos ycon angina de pecho.
Mas adelante se demostró el mismo efectoantihipertensivo en el propanolol y todos los demásantagonistas del receptor adrenérgico β.
Sitio de acción.- modifican la regulación de la circulación por
medio de diversos mecanismos que incluyen reducción de la contractilidad del miocardio y de la frecuencia y el gasto cardiaco.
Una consecuencia importante es el bloqueo de los receptores β del complejo yuxtaglomerular y así disminuyen la secreción de renina y también la producción de AngII circulante.
Efectos farmacológicos. Disminución inicial del gasto cardiaco.
Disminución de la Frecuencia Cardiaca y gasto cardiaco
USOS TERAPEUTICOS:Tratamiento eficaz de todos los grados de hipertensión.
Antagonistas del receptor adrenérgico α1
Para Tratamiento de hipertension
• Prazosina• Tetrazosina• doxazosina
Efectos Farmacológicos • Disminuyen la
resistencia arteriolar y aumentan la capacitancia venosa.
• Usos terapeuticos.-
• Se utilizan junto con diuréticos, bloqueantes β y otros antihipertensivos.
Combinación de Antagonistas del Receptor Adrenérgico α1 β Labetalol disminuye presión arterial Carvedilol disminuye la cifra de mortalidad en individuos
con insuficiencia cardiaca congestiva acompañada de disfunción sistólica
Nebivolol intensifica la relajación del músculo liso en arterias por medio del NO
Met
ild
op
a Profármaco
No se usa en embarazo
Efectos adversos
Disminución del apetito sexual
Xerostomía
Signos parkinsonianos
hiperprolactinemia
Efectos adversos Algunos de los efectos determinan si el paciente tolera
el tratamiento y puede apegarse al mismo:
Disfunción eréctil
Gota
Hiponatremia
Hipercalcemia
Agonistas alfa 2CLONIDINA, GUANABENZ Y GUANFACINA
Estos fármacos disminuyen la corriente simpática de salida del SNC
La disminución de concentraciones plasmáticas de NE se relaciona con efecto hipotensor
Dosis mayores de las necesarias activan receptores α2 del subtipo α2B, esto explica la vasoconstricción inicial, cuando se recibe una sobredosis y así perder el efecto terapéutico
Efectos Farmacologicos:
Los agonistas adrenergicos α2 la presion arterial, el gasto cardiaco y resistencia periferica
En posicion supina disminuye la FC y el vol sistolico
La del tono simpatico del corazon origina de la contractilidad del miocardio y FC
Efectos adversos y precauciones:
Sedacion
Sequedad de la mucosa nasal y ocular
Inflamacion y dolor de la parotida
Hipotension postural
Disfuncion erectil
-clonidina: xerostomia, pesadillas, inquietud, depresion bradicardia y paro sinusal, bloqueo AV
La interrupcion repentina de clonidina, origina Sx de abstinencia: cefalea, aprension, temblores, dolor abdominal, diaforeses y taquicardia, despues de 18-36hrs
Diureticos –potencian efecto hipotensor
Antidepresivos – suprimen efecto hipertensivo
Usos terapeuticos:
No son opcion prioritaria para usar solos como hipertensivos
Clonidina– Dx de feocromocitoma
Guanadrel Inhibe las neuronas adrenergicas postganglionares
perifericas
Efectos farmacologicos: efecto antihipertensivo, resistencia vascular periferica
Mecanismo de accion:
Neurotransmisor exogeno falso acumulado, almacenado yliberado, inactivo en receptores adrenergicos
Induce la liberacion de NE en los feocromocitomas,contraindicado en este.
Reserpina Primer medicamento en interferir en SN simpatico.
Alcaloide extraido de: Rawolfia serpentina
Efectos farmacologicos: el gasto cardiaco y resistencia vascular periferica.
Sitio y mecanismo de accion: unido a vesiculas deneuronas adrenergicas centrales yperifericas, concentra y almacena NE y dopamina.Origina simpatectomia farmacologica.
Metirosina Se utiliza como complemento de la fenoxibenzamina y
otros bloqueadores adrenergicos para tratar el feocromocitoma y la preparacion preoperatoria para extirparlo.
Peligro de: cristaluria, hipotensionortostatica, sedacion, signos extrapiramidales, diarrea, ansiedad.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
El primer agente de esa categoría que se sintetizo fue el captopril.
-Enalapril
-Lisonopril
-Quinapril
-Ramipril
-Benazepril
-Moexipril
-Fosinopril
-Trandolapril
-Perindopril
Los inhibidores de la ECA detienen el incremento de las concentraciones de aldosterona en respuesta a la perdida de sodio, razón por la cual disminuye la participación normal de la aldosterona para contraponerse a la natriuresis inducida por los diuréticos.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 Al antagonizar los efectos de AngII, relajan el musculo
liso y con ello inducen la vasodilatación, incrementan las excreción de agua por riñones, aminoran el volumen plasmático y disminuyen la hipertrofia celular.
Se conocen dos subtipos diferentes de receptores AngII que son AT1 y AT2. El primer subtipo se localiza predominantemente en tejidos vascular y miocárdico y también en cerebro, riñones y células glomeruladas de suprarrenales, que secretan aldosterona.
El segundo subtipo se detecta en la medula suprarrenal, los riñones y el SNC y pudiera actuar en el desarrollo vascular.
El receptor AT1 media la autorregulación negativa de la liberación de renina, razón por la cual aumentan las concentraciones de esta ultima y de AngII durante el antagonismo del receptor AT1.
El receptor AT2 pudiera inducir respuestas contra el crecimiento y proliferación.
Usos terapéuticosEl efecto completo de los antagonistas del receptor AT1
en la presión arterial se observan solo después que han transcurrido 4 semanas de haber comenzado el tratamiento.
Si con uno solo antagonista del receptor AT1 no se controla la presión arterial cabe agregar un segundo fármaco que posea un mecanismo diferente de acción (como un diurético o un antagonista de calcio).
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINALos fármacos que inhiben la vía de la renina-
angiotensina en diversas fases son eficaces para tratar enfermedades cardiovasculares.
Planteado en el caso de muchos fármacos que inhiben la conversión de AngI en AngII (inhibidores de ECA), que bloquean las acciones de AngII (antagonistas del receptor AT1) o que antagonizan las acciones de la aldosterona.
El aliskiren disminuye la presión arterial en sujetos hipertensos, útil como un medicamento adicional y no como sustitutivo de otros productos.
Efectos farmacológicos La inhibición de la renina por parte del aliskiren hace
que disminuya la producción de AngI y como consecuencia disminuye la pasión arterial.
El aliskiren administrado junto con inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor AT1 hace que aumenten en forma adaptativa las concentraciones plasmáticas renina.
Usos terapéuticos Eficaz como monoterapia para tratar individuos con
hipertensión y su eficacia depende de la dosis, es cada vez mayor en limites de 150 a 300 mg/día.
La combinación del aliskiren e hidroclorotiazida tiene un efecto hipotensor mayor que el uso de uno u otro fármaco solo.
Al parecer aliskiren muestra eficacia mayor si se agrega a otros agentes en el tratamiento de la hipertensión incluidos los inhibidores de la ECA, antagonista de recepto AT1 y antagonistas del calcio.
FÁRMACOS QUE ABREN EL CONDUCTO DE K ATP: MINOXIDIL El minoxidil es eficaz en pacientes con las formas de
hipertensión mas graves y resistentes a medicamentos.
Produce vasodilatación arterialolar sin efecto en los vasos de capacitancia y aumenta de manera preferencial el flujo sanguíneo en piel, musculo esquelético, tubo digestivo y corazón.
El incremento desproporcionado del flujo sanguíneo al corazón puede tener una base metabólica, porque la administración de minoxidil se acompaña de un incremento reflejo de la contractibilidad miocardica y del gasto cardiaco.
Aplicaciones terapéuticas El minoxidil se reserva para el tratamiento de la
hipertensión grave que responde mal a otros antihipertensivos, en especial el varones con insuficiencia renal.
Se debe administrar al mismo tiempo con un diurético a fin de evitar retención de liquido y con un simpatolitico para controlar los efectos cardiovasculares reflejos.
NITROPRUSIATO SODICO Se utiliza para el control a corto termino de la
hipertensión grave y puede mejorar la función cardiaca en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda
No se desarrolla tolerancia al nitroprusiato. Este medicamento dilata tanto arteriolas como vénulas