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    TraTamienTo de la isquemia mesenTrica agudaMiguel A. Montoro Huguet1, Jordi Bosch21Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Fundacin para el desarrollo de la Docencia e Investigacin Biomdica (INDOGASTRO). 2Mdico intervencionista. Unidad de Ciruga de Mnima Invasin Guiada por Imagen GITMI. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.

    Captulo 21

    INTRODUCCIN

    Los fundamentos del tratamiento de la IMA se basan en las recomendaciones de la AGA y en la opinin de expertos en el mbito de la gastroenterologa y de la ciruga vascular y digestiva. Por su parte, la radiologa vascular e inter-vencionista ha abierto nuevas expectativas en el manejo de estos pacientes con contribuciones relevantes en las dos ltimas dcadas. Antes de exponer los principios en el manejo de estos pacientes, deben tenerse en cuenta dos observaciones importantes:

    1. El tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas hasta que el paciente es conducido al quirfano es un factor determinante de mor-talidad. En este punto, tan importante es la capacidad del mdico para sospechar esta patologa, como evitar dilaciones innecesarias en el pro-cedimiento diagnstico durante la estancia del paciente en el Departa-mento de Emergencias.

    2. La vasoconstriccin del territorio esplcnico es un hecho fisiopatolgico comn a todas las formas de IMA y es frecuente que se prolongue un tiempo despus de restablecer el flujo mesentrico. Por lo tanto, las te-rapias endovasculares, basadas en la perfusin de agentes vasodilatado-res, constituyen un valor aadido en el manejo integral de este proceso.

    El tratamiento de la IMA incluye una serie de medidas generales, dirigidas esencialmente a estabilizar la condicin hemodinmica del paciente y evitar la translocacin bacteriana, y un conjunto de medidas especficas para cada una de las formas clnicas descritas (embolia mesentrica, trombosis mesentrica, isquemia mesentrica no oclusiva y trombosis venosa mesentrica). Medidas comunes a todas las formas clnicas de IMA incluyen: 1) estabilizacin hemo-dinmica; 2) descompresin intestinal; 3) antibioterapia; 4) descoagulacin; 5) cateterismo arterial percutneo para la perfusin de sustancias vasodilata-doras; 6) medidas generales dirigidas a optimizar los resultados de la ciruga. La tabla 1 expone con mayor detalle el conjunto de estas medidas.

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    Manual de Emergencias en Gastroenterologa y Hepatologa

    EMBOLIA MESENTRICA ALGORITMO 1

    1. El tratamiento de la EAMS depende de la presencia o ausencia de peritoni-tis, del grado de oclusin arterial (total o parcial) y de la localizacin del mbolo, por encima o por debajo de la insercin de la arteria ileoclica (embolia mayor o menor, respectivamente).2. En presencia de signos peritoneales, la laparotoma es obligada para re-permeabilizar el vaso y proceder a la exresis del tejido necrtico. La embo-lectoma debe efectuarse a travs de una arteriotoma transversa en la porcin proximal de la AMS.3. Tras la revascularizacin, es momento de evaluar la viabilidad del intesti-no. La simple inspeccin de las asas intestinales puede no ser fiable, dado que puede haber reas infartadas en la mucosa, sin signos de isquemia en la serosa. Ms fiable es la deteccin de latido arterial en los pequeos vasos yeyunales y la recuperacin del peristaltismo en las asas intestinales. 4. Tras evaluar la viabilidad intestinal, el cirujano procede a la exresis de los segmentos intestinales claramente necrticos. La decisin de efectuar una revisin del campo operatorio (second look) algunas horas despus de la repermeabiliza-cin, tanto si se ha realizado reseccin como no, es una decisin que el cirujano toma de acuerdo con una evaluacin global del caso. En todo caso, la poltica de revascularizar antes de resecar y de extirpar nicamente el tejido claramente ne-crtico, puede evitar las consecuencias de un sndrome de intestino corto.5. En ausencia de signos peritoneales, existen tres alternativas a la ciruga, siempre y cuando se trate de una embolia menor (en la embolia mayor la ciruga sigue siendo obligada, salvo en casos de elevado riesgo quirrgico). 1 opcin: infusin intraarterial de frmacos vasodilatadores como la papaverina. Esta opcin puede ser vlida si tras la inyeccin de un bolus de vasodilatador se demuestra una buena perfusin del lecho vascular distal a la oclusin. 2 opcin: perfusin transcatter de agentes trombolticos (ej: uroquinasa: bolus de 2 x 105 U intraarterial seguidos de perfusin de 60.000-200.000 U/hora). Los mejores resultados de esta terapia se obtienen cuando la oclusin es parcial y el intervalo de tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas es < 12 horas. La desaparicin del dolor en la hora siguiente a la fibrinolisis es un buen indicador de que el procedimiento ha tenido xito. 3 opcin: la descoagulacin sistmica con heparina sdica i.v. proporciona bue-nos resultados en algunos casos de embolia menor, con un tiempo de evolucin corto (< 12 horas).6. Las terapias mencionadas (papaverina intraarterial, trombolisis transcat-ter y/o descoagulacin sistmica) tambin pueden ser una alternativa en pacien-tes con embolia mayor (sin peritonitis) y elevado riesgo quirrgico.

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    21 - Tratamiento de la isquemia mesentrica aguda

    1

    6

    2, 3, 4 5

    Embolectoma +Exresis del tejido necrtico1

    (second look)

    Mantener perfusin de papaverina intraarterial antes, durante y

    12-24 horas despus de la ciruga

    Control angiogrfico del

    vasoespasmo antes de retirar el catter

    Elevado riesgo quirrgico

    Alternativas

    Embolia mayor Embolia menor

    Heparina i.v.4Trombolisis3Papaverina intraarterial2

    Actuacin en la embolia de la arteria mesentrica superior

    Signos de peritonitis

    1La heparinizacin es aconsejable despus de 48 horas de la ciruga (ver tabla 1).2En el paciente con embolia mayor, sin signos de peritonitis y alto riesgo quirrgico, la papaverina intraarterial puede ser til si se demuestra buena perfusin del lecho distal tras administrar un vasodilatador.3La perfusin intraarterial de drogas trombolticas tiene mayor probabilidad de xito en pacientes con oclusin parcial y/o un tiempo de evolucin < 12 horas.4Es necesaria la anticoagulacin a largo plazo para prevenir la recurrencia.

    S NO

    NO S

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    Manual de Emergencias en Gastroenterologa y Hepatologa

    TROMBOSIS MESENTRICA ALGORITMO 2

    1. La TAMS afecta a pacientes de edad avanzada con marcada arterioescle-rosis. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial importante y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas reas del intestino. No es inhabitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio trombtico.

    2. En presencia de peritonitis debe indicarse la laparotoma con la doble fina-lidad de: 1) efectuar revascularizacin (debe hacerse arteriotoma longitudinal y no es suficiente la simple trombectoma, sino que debe asociarse una derivacin mediante reimplantacin de la arteria ocluda, bypass o injerto) y 2) exresis del tejido necrtico, siguiendo los mismos principios: infusin intraarterial de pa-paverina, antes, durante y despus de la intervencin, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 horas despus. Los pacientes que sobreviven deben ser sometidos a descoagulacin sistmica a partir de las 48-72 horas.

    3. Especial dificultad comporta la actitud en el paciente sin signos perito-neales. Con frecuencia, los enfermos con oclusiones arterioesclerticas de los vasos esplcnicos han desarrollado extensas colaterales para preservar el flujo. En un enfermo con dolor abdominal agudo y sospecha de IMA que no presenta signos peritoneales, es crucial disponer de la opinin de un angiografista exper-to. Aquellos pacientes en los que se visualizan colaterales bien repleccionadas (no afectadas por vasoespasmo reflejo) es improbable que la clnica de dolor abdominal tenga su origen en un fenmeno trombtico agudo y en tales casos es lcito adoptar una conducta expectante y/o evaluar un diagnstico alternativo. Por el contrario, si el estudio angiogrfico no permite demostrar colaterales o la repleccin de stas es pobre, debido a la presencia de intenso vasoespasmo, es ms verosmil la presencia de una trombosis arterial como causa de los sntomas. En tales casos debe procederse con el mismo protocolo descrito para el paciente con signos de peritonitis (vasodilatadores, revascularizacin y exresis del tejido necrtico).

    4. Si el riesgo quirrgico es elevado y no existe peritonitis puede plantearse la perfusin de agentes trombolticos (uroquinasa: bolus de 2 x 105 U intraar-terial seguidos de perfusin de 60.000-200.000 U/hora) o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia con o sin stent) o trombolisis intravascular (figura 1).

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    21 - Tratamiento de la isquemia mesentrica aguda

    1

    3

    2

    +

    NO S

    +

    Trombosis arterial mesentrica

    Signos de peritonitis

    Ausencia decirculacin colateral

    Second look(si es necesario)

    Circulacin colateral

    Buena repleccin de la AMS Repleccin deficiente

    o ausente de la AMS

    Iniciar perfusin depapaverina intraarterial

    Angioplastiacon o sin stent

    Ciruga(revascularizacin y/o

    reseccin)

    Alto riesgoquirrgico

    Sospecha confirmada

    Trombolisis

    Observar

    NO

    NO

    S

    S4

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    Manual de Emergencias en Gastroenterologa y Hepatologa

    Figura 1. Esta paciente de 87 aos de edad fue admitida en el hospital San Jorge por presentar un cuadro de dolor abdominal agudo asociado a signos peritoneales, fiebre y

    marcada leucocitosis. Ante la sospecha de IMA se indic una TC