Trastornos nutricionales: fisiopatología ? Â· cientes que mueren de cáncer avanzado, y que pue-de ser la causa directa de una cuarta parte de los fa-llecimientos por cáncer. De hecho, este síndrome

Download Trastornos nutricionales: fisiopatología ? Â· cientes que mueren de cáncer avanzado, y que pue-de ser la causa directa de una cuarta parte de los fa-llecimientos por cáncer. De hecho, este síndrome

Post on 05-Feb-2018

215 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>Captulo V</p><p>Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico</p><p>Trastornos nutricionales: fisiopatologaJ. M. Argils Huguet, S. Busquets Rius y F. J. Lpez-SorianoDepartamento de Bioqumica y Biologa Molecular, Universidad de Barcelona</p><p>RESUMEN</p><p>El apetito y los patrones alimenticios estn reguladospor una serie de factores psicolgicos, gastrointestinales,metablicos y nutricionales, as como por mecanismosneuronales y endocrinos. El paciente canceroso anorxi-co presenta una sensacin precoz de saciedad y una dis-minucin del apetito. Las causas de la anorexia puedenproceder en algunos casos del tratamiento anticancero-so (como la quimioterapia, la radioterapia o la inmuno-terapia), que puede producir, en diferentes grados, nu-seas y vmitos, y, en consecuencia, anorexia. Tambinpueden contribuir a la reduccin de la ingesta las alte-raciones en la percepcin de las propiedades organolp-ticas de la comida (sabor y olor), o causas psicolgicascomo la depresin. La anorexia puede ser tambin debi-da a un efecto directo del tumor, cuando se encuentra lo-calizado en el hipotlamo o en el aparato digestivo. Sinembargo, en la mayora de los casos el origen de la ano-rexia asociada a la caquexia debe buscarse en las alte-raciones metablicas que sufre el paciente debido a lapresencia del tumor.</p><p>Respecto a los mecanismos moleculares implicados,debemos tener en cuenta que la ingestin de alimentoses una funcin compleja, en la que se integran sealesperifricas y centrales (tanto neuronales como endocri-nas) a nivel hipotalmico, participando en ellas el siste-ma nervioso central, el hgado y el tracto gastrointesti-nal entre otros. Entre los principales mediadores destacael neuropptido Y (NPY), molcula clave en la respues-ta hipotalmica, que estimula la ingesta y disminuye elgasto energtico, dando lugar a un balance energticopositivo. Otra molcula importante es el factor libera-dor de corticotropina (CRF), un neuropptido hipotal-</p><p>mico catablico, regulado en parte por leptina e insuli-na, y que induce anorexia y una incrementada actividaddel sistema nervioso simptico, aumentando as el gastoenergtico. El CRF puede estar, as mismo, implicado enla anorexia inducida por la interleuquina-1, por cuantoel tratamiento con anticuerpos anti-CRF revierte laanorexia causada por la administracin de esta citoqui-na. Por otra parte, se ha sugerido que los altos nivelesde lactato y cidos grasos libres, o las concentracionescirculantes alteradas de algunos aminocidos (p. ej., losaumentados niveles de triptfano en plasma) pueden te-ner, as mismo, un papel en la anorexia. En este senti-do, debe recordarse que el triptfano es el precursor dela serotonina, que a su vez controla la ingesta. Tambinpodra jugar un papel significativo la secrecin de bom-besina por parte de algunos tumores, de manera que loselevados niveles de la misma que se han observado enalgunos pacientes podran producir una sensacin desaciedad precoz.</p><p>En definitiva, la anorexia parece ser ms el efectoque la causa de la prdida de peso y, de hecho, puedemanifestarse despus de que ya haya habido prdida depeso. En cualquier caso, la malnutricin debida a unamenor ingesta de alimentos no hace sino agravar el es-tado caquctico, dando lugar a una especie de mecanis-mo de retroalimentacin positivo que puede conducir ala muerte del paciente.</p><p>INTRODUCCIN: ANOREXIAY CAQUEXIA</p><p>La caquexia cancerosa es un complejo sndromepresente en ms de dos terceras partes de los pa-</p></li><li><p>cientes que mueren de cncer avanzado, y que pue-de ser la causa directa de una cuarta parte de los fa-llecimientos por cncer. De hecho, este sndrometambin aparece asociado a otros estados patolgi-cos, como pueden ser las infecciones crnicas, elsndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) odistintos traumatismos.</p><p>La caquexia se caracteriza por una importante yprogresiva prdida de peso corporal, anorexia, aste-nia, anemia, nuseas crnicas e inmunosupresin.De ellas, la prdida de peso corporal es una de lasms aparentes, y es atribuible tanto a una prdidade masa muscular como de masa adiposa. La dis-minucin de la masa muscular afecta no slo almsculo esqueltico, sino tambin al msculo car-daco, por lo que pueden producirse disfuncionesen este rgano que pueden llegar a representar msde un 20% de los fallecimientos asociados al cncer.</p><p>A nivel clnico, la importancia de la caquexia esconsiderable, por cuanto existe una correlacin in-versa entre el grado de caquexia y la supervivenciadel paciente. Adems, la caquexia implica siempreuna prognosis desfavorable, una peor respuesta a laterapia (tanto ciruga como quimioterapia), y unadisminucin en la calidad de vida del paciente. Encuanto a su incidencia, sta puede variar entre un20 y un 80%, segn el tipo de tumor.</p><p>La caquexia tiene sus orgenes en dos aspectosfundamentales: la incrementada demanda calricadebida a la presencia del tumor (con la correspon-diente competencia por los nutrientes entre las c-lulas del paciente y las del tumor), y la malnutricindebida a la anorexia (disminucin en la ingesta)(Fig. 1). Ello conlleva a la aparicin de lo que se hadenominado ayuno acelerado, con el consiguien-te desarrollo de importantes cambios metablicosen el paciente. Dichos cambios estn asociados a lapresencia de diferentes factores circulantes, tantohumorales (principalmente citoquinas) como deorigen tumoral.</p><p>Anorexia</p><p>La anorexia es un componente casi universal dela caquexia. Aunque es improbable que la anore x i asea por s sola responsable del desgaste que se ob-s e rva en los pacientes cancerosos, puede ser unfactor que contribuye a ello; adems, el apetito y lacapacidad para comer han sido descritos como los</p><p>58 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico</p><p>Fig. 1.Mediadores del proceso caquctico. La respuestacaquctica asociada al cncer se caracteriza tanto por lapresencia de anorexia como por profundas alteracionesmetablicas que conducen a una acelerada prdida de pesoy debilitamiento muscular del paciente.</p><p>f a c t o res ms importantes tanto en el aspecto fsicocomo en el psicolgico de la calidad de vida delpaciente. La anorexia parece ser ms una conse-cuencia que una causa de la caquexia, pues se pue-de desarrollar cuando la prdida de peso ya haa p a recido, pero lo que s parece establecerse es unciclo de re t roalimentacin positiva entre el debili-tamiento y la falta de apetito, que se agravan asm u t u a m e n t e .</p><p>Alteraciones metablicas</p><p>La presencia de un tumor supone una serie dei m p o rtantes cambios metablicos en el paciente. Apesar de la malnutricin que acompaa al cre c i-miento tumoral avanzado, estos cambios son enmuchos aspectos diferentes a los que se pre s e n t a nen situaciones de ayuno, y son ms parecidos a losque tienen lugar en respuesta a una situacin deinflamacin, infeccin o lesiones traumticas. As,una de las principales caractersticas de la caque-</p></li><li><p>xia cancerosa es el desgaste tisular que sufre el pa-ciente, part i c u l a rmente en el msculo esquelticoy el tejido adiposo, mientras que otros rg a n o s(hgado, bazo, rin y adrenales) pueden aumen-tar de peso transitoriamente. Las alteraciones me-tablicas re p resentan el aspecto ms importante ypeculiar de la caquexia cancerosa, ya que inclusoen ausencia de malnutricin, pueden determ i n a rper se un balance energtico y nitrogenado negati-vo junto con un grave deterioro del org a n i s m o .Por otra parte, aunque la anorexia es un compo-nente casi universal del sndrome caquctico, ellasola no explica el serio desgaste observado en elpaciente, ya que los patrones de prdida de peso yel cambio de composicin corporal difieren de losde la inanicin, y sus efectos catablicos no pue-den ser re v e rtidos mediante la administracin ex-tra de caloras. El punto de vista emergente es quela caquexia cancerosa es principalmente debida alas alteraciones metablicas producidas por la pre-sencia del tumor. De este modo, se observan en elpaciente tumoral una incrementada liplisis, favo-recida por una disminucin de la actividad lipo-p rotena lipasa (LPL) del tejido adiposo blanco( TAB) y que conduce a un aumento de los triacil-g l i c e roles (TAG) circulantes, as como un aumentoen el recambio proteico tisular y un incre m e n t a d ouso, por parte del hgado, del lactato producido engrandes cantidades por el tumor. Durante muchotiempo se pens que estos desajustes metablicoseran causados por algn factor segregado por elt u m o r, o por la competencia entre las clulas deltumor y las del paciente por los nutrientes, peroen la actualidad se sabe que estos factores pro c e-den principalmente del paciente en respuesta alc recimiento tumoral1, 2.</p><p>ANOREXIA NEOPLSICA.FISIOPATOLOGA</p><p>La incidencia de la malnutricin en los pacientesneoplsicos vara en funcin del estado de la enfer-medad, del tipo de tumor y de su localizacin. Lamalnutricin es responsable, al menos en parte, deldeterioro general del paciente. Sin embargo, no es elprincipal factor, ya que una correcta nutricin porva parenteral o enteral no consiguen revertir estasituacin. Diferentes intentos dirigidos a aumentarla ingesta energtica a travs de cambios en la dieta</p><p>no han conseguido revertir la caquexia3, y otraspruebas con nutricin enteral y parenteral tampocohan conseguido producir beneficios en lo que se re-fiere a un aumento en el tiempo medio de supervi-vencia o un incremento de peso a largo plazo. Aun-que se observa una ganancia de peso a corto plazo,sta acaba desapareciendo, lo que sugiere que seams bien atribuible a una retencin de agua. Nu-merosos estudios sobre las anormalidades del pa-ciente indican que la caquexia no es un simple es-tado de desnutricin. En este sentido, losindividuos portadores de tumor comparten una se-rie de alteraciones metablicas con los individuossanos que estn bajo restriccin alimenticia, peroson incapaces de desarrollar unas adaptaciones me-tablicas comparables. Los individuos normales seadaptan a la restriccin de nutrientes exgenos conuna reduccin compensatoria del gasto energtico,y cambiando de la fase inicial aguda de consumo deprotena de msculo e hgado a una fase de restric-cin del desgaste proteico y de aumento de la utili-zacin de las reservas de tejido adiposo. Por el con-trario, en los individuos portadores de tumor elgasto de energa est inalterado o incluso aumenta-do, y hay una movilizacin sostenida de las prote-nas corporales, siendo su supervivencia general-mente independiente de las reservas de lpidos.Adems, en la caquexia cancerosa el desgaste quepresenta el msculo esqueltico contrasta con la re-lativa preservacin del hgado y otros rganos,mientras que durante la malnutricin estos ltimostambin estn afectados4.</p><p>Se han descrito diferentes mecanismos que pue-den estar implicados en la malnutricin, y que se-rn presentadas a continuacin.</p><p>Alteraciones del aparato digestivo y malabsorcin</p><p>Las alteraciones del aparato digestivo puedenser debidas directamente al tumor, cuando ste selocaliza en algn punto del tracto gastro i n t e s t i n a l ,i n t e rfiriendo mecnicamente con la digestin. Lam a l a b s o rcin se presenta con frecuencia en pacien-tes con cncer, y puede contribuir notablemente alempeoramiento de la salud del individuo. Puedeser de origen iatrgeno, despus de un tratamientoq u i r rgico, por radiaciones o con frmacos anti-neoplsicos. A veces puede ser debida dire c t a m e n-te a la enfermedad; por ejemplo, cuando el tumor</p><p>Trastornos nutricionales: fisiopatologa 59</p></li><li><p>se localiza en el pncreas o en la va bilio-pancre -tica. Adems, el tracto digestivo puede ser la dianadonde acten los compuestos liberados por el tu-m o r, como esteroides, prostaglandinas y citoquinas(molculas proteicas producidas por el tumor o porel sistema inmune en respuesta a estmulos invasi-vos). De hecho, despus de la administracin de ci-toquinas como el factor necrtico tumoral-a ( T N F -a) o la interleuquina 1 (IL-1) se observa unadisminucin de la absorcin tanto de lpidos comode aminocidos5.</p><p>Hipofagia</p><p>La prdida de peso que conlleva la aparicin delestado caquctico tiene dos componentes funda-mentales: de una parte una disminucin de la in-gesta efectiva y, de otro, las anormalidades fisiol-gicas y bioqumicas que sobrevienen en el pacientecomo consecuencia de la presencia del tumor. Deuna forma resumida, la prdida de peso corporal esel resultado de un balance energtico negativo entrela ingesta calrica y el gasto calrico derivado delmetabolismo alterado del paciente.</p><p>El estado anorxico juega un papel muy impor-tante en la disminucin de la ingesta. Desgraciada-mente, las causas moleculares que conducen a di-cho estado no estn todava muy claras (tabla I).As, el patrn alimentario en el ser humano es unafuncin compleja, resultante de la integracin deimpulsos nerviosos perifricos y centrales. En estesentido, la estimulacin del ncleo hipotalmicomedio inhibe la ingesta, mientras que la estimula-cin del ncleo lateral del mismo la estimula. Hayque recordar que los impulsos inhibitorios se trans-miten al hipotlamo por estimulacin serotoninr-gica y catecolaminrgica; de hecho, se ha podidocomprobar que la concentracin de serotonina sehalla aumentada en el cerebro de ratas portadorasde tumor, y que adems en pacientes cancerosos losniveles plasmticos de triptfano (aminocido pre-cursor de la serotonina) se hallan aumentados res-pecto a los de individuos normales. De hecho, laaversin a ciertos sabores alimenticios se funda-menta precisamente en un mecanismo central decontrol. Hay que tener en cuenta, adems, que eltratamiento quimio o radioterpico puede producireste tipo de aversin alimenticia en pacientes afec-tados por tumores.</p><p>60 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico</p><p>Tabla IPatognesis del sndrome anorexia-caquexia</p><p>I. ANOREXIA</p><p>A) Hipofagia Disgeusia (alteraciones gustativas) Distensin gastrointestinal prolongada Dolor Alteraciones depresivas de la personalidad Disfagia Alteraciones en las concentraciones plasm-</p><p>ticas de aminocidos Elevadas concentraciones circulantes de</p><p>lactato y cidos grasos Intolerancia a la glucosa</p><p>B) Nuseas y vmitos Relacionados con el tratamiento (radiotera-</p><p>pia, quimioterapia) Inhibicin del vaciado gstrico Presin intracraneal elevada Fallo autnomo (gastroparesis) Alteraciones metablicas (fallo renal y he-</p><p>ptico, desequilibrio electroltico)</p><p>C) Obstruccin mecnica y malabsorcin</p><p>II. CAMBIOS METABLICOS</p><p>Intolerancia a la glucosaAumentada gluconeognesis hepticaActivacin lipoltica adiposaPrdida de protenas muscularesAlterado ambiente hormonalRespuesta inflamatoria (protenas de fase aguda y</p><p>citoquinas)</p><p>E n t re los impulsos perifricos, la estimulacinoral por sabores agradables aumenta la ingesta,mientras que la distensin gastrointestinal la inhi-be. En algunos pacientes la estimulacin oral pare-ce encontrarse inhibida por cambios en la apre c i a-cin de los distintos sabores, as como por unamayor distensin gastrointestinal fruto de una re-duccin del trnsito gstrico, como consecuenciade la disminucin de la secrecin gstrica y de laa t rofia de la musculatura del tracto digestivo. Se haespeculado que algunos tipos de tumores son ca-paces de liberar compuestos (tanto pptidos comoo t ros metabolitos) capaces de produc...</p></li></ul>

Recommended

View more >