Fisiopatología del esófago

Fisiopatología

UNIBE

Dr. José R. Fuchs

Desórdenes motores de la orofaringe

• ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR• Divertículo de Zenker• Barra cricofaríngea• TRASTORNOS NEUROLOGICOS• Enfermedades cerebrovasculares• Poliomielitis• Esclerosis lateral amiotrófica• Esclerosis múltiple• Tumores del tallo cerebral• TRATORNOS MUSCULOESQUELETICOS• Poliomiositis• Distrofias musculares• Miastenia Gravis• Miopatías metabólicas (tirotoxicosis, mixedema, esteroides)• LESIONES LOCALES ESTRUCTURALES• Neoplasias• Compresiones extrínsecas• Resecciones quirúrgicas.•

Desordenes motores del esófago

• ENFERMEDADES DEL MUSCULO LISO• Ecleroderma• ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO• Enfermedad de Chagas• Acalasia: Pérdida de las células ganglionares del plexo de Auerbach.• Aumento del tono y disminución de la relajación del EEI• Ausencia de peristalsis• ESPASMOS ESOFAGICOS• ANILLOS DE SHATZKI• SINDROME DE PLUMMER VINSON• Red esofágica superior• Disfagia• Anemia ferropénica• ESOFAGITIS IATROGÉNICA• INFECCIONES• Virus (Herpes, citomegalovirus)• Cándida

Divertículo de Zenker

Definición

Bolsa protuberante ciega formada en la pared posterior de la hipofaringe, justo arriba del nivel del músculo cricofaríngeo. (Triángulo de Killian)

Patogé-nesis

Aparentemente se desarrolla por una deglución secundaria y descoordinada con ausencia de relajación del esfínter esofágico superior, lo que causa un incremento de la presión en la región hipofaríngea.

Divertículos esofágicos

• Un divertículo en la parte media del esófago puede ser causado por tracción por adherencias o por propulsión asociado a anormalidades motoras del esófago

• Un divertículo epifrénico puede estar asociado a acalasia

• Los divertículos pequeños o medianos y los del esófago medio y epifrénicos usualmente son asintomáticos

• La diverticulosis intramural difusa del esófago se debe a dilatación de las glándulas profundas del esófago y pueden asociarse a candidiasis crónica o al desarrollo de estenosis en la parte alta del esófago

Divertículos EsofágicosDefinición Bolsas protuberantes del lumen esofágico.

IncidenciaHallazgos incidentales en la endoscopía.El de tipo por tracción es el más común.

Tipos

Medioesofágico (de tipo tracción).Epifrénico (de tipo pulsión).Intramural.

Patogénesis

Medioesofágico (de tipo tracción)La teoría más aceptada explica su aparición asociada con la patología de las estructuras esofágicas adyacentes (nódulos linfáticos mediastinos) que se adhieren a la pared esofágica aplicando tracción.Otros investigadores los relacionan con desórdenes severos de motilidad esofágica.Epifrénicos (de tipo pulsión).Parecen presentarse asociados con un aumento de la presión intraesofágica y la hipertrofia muscular del esfínter esofágico inferior. Se describe también en la acalasia, las malignidades y los diferentes cambios inflamatorios.

Redes Esofágicas

Una estructura única delgada en forma de anillo se extiende alrededor de la circunferencia total del esófago cervical y causa un angostamiento del lumen. Compuesta de mucosa y submucosa carecen de muscularis propia.Se asocian al Sindrome de Plummer Vinson: Anemia ferropénica, glositis, esplenomegalia y uñas en forma de cuchara; predisponen al cáncer de hipofaringe.

Redes Esofágicas • Constricciones parecidas a una tela de araña, son

usualmente congénitas o inflamatorias en su origen• Se encuentran redes hipofaríngeas asintomáticas en

<10% de los indivíduos.• La combinación de redes hipofaríngeas sintomáticas y

anemia ferropénica en una mujer de mediana edad constituyen el Síndrome de Plummer-Vinson.

• Las redes en el esófago medio son raras• El anillo de Schatzki es una constricción delgada como

una tela de araña localizada en la unión del espitelio escamoso con el columnar o cercano al límite del esfínter esofágico inferior

Anillo de Schatzki

Definición

Estructura delgada en forma de diafragma que causa estrechez en el lumen esofágico en la unión escamoso-columnar.

IncidenciaEs la estructura anular más común hallada durante la endoscopía.

LocalizaciónEsófago inferior, en la unión escamoso-columnar .

Etiología y patogénesis

Etiología desconocida.¿Hiperplasia escamosa, secundaria al reflujo esofágico crónico?

Morfología

Igual que las redes esofágicas, está compuesto de mucosa y submucosa, pero carece de muscularis propria. Cubierto de epitelio escamoso en la superficie superior y de epitelio columnar en la superficie inferior.

Hernia hiatal

• Una hernia hiatal es una herniación de parte del estómago dentro de la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma

• Una hernia hiatal por deslizamiento es aquella en la que la unión gastroesofágica y el fondo gástrico se deslizan hacia el tórax. – Puede ser el resultado de un debilitamiento de los

anclajes de la unión gastroesofágica al diafragma, de contracciones longitudinales del esófago o de aumento de la presión intraabdominal.

Hernia hiatal

• La incidencia aumenta con la edad. En indivíduos en la sexta década de edad su prevalencia es alrededor de 60%

• Las hernias pequeñas probablemente no tengan síntomas, pero pueden inducir a esofagitis por reflujo.

• Una hernia para-esofágica es aquella en la que la unión gastro-esofágica permanece fija en su lugar y una bolsa de estómago se hernia a través del hiato esofágico

• Las hernias hiatales y para-esofágicas pueden encarcerarse y estrangularse produciendo dolor torácico agudo.

Hernia hiatal

Definición

Una hernia hiatal se diagnostica en la endoscopía cuando una porción del estómago se observa por arriba de la impresión diafragmática.

Incidencia

Alta (en algunas series se ha informado hasta de un 40%). Aumenta con la edad.

Etiología y patogénesis

Falla en los mecanismos de anclaje del esófago y ensanchamiento del hiato con la edad avanzada.

Reflujo gastroesofágico

• Los mecanismos naturales antireflujo consisten en: el tono del EEI, la crura del diafragma y la localización bajo el hiato diafragmático de la unión gastroesofágica.

• El reflujo ocurre cuando la gradiente de presión entre el EEI y el estómago se pierde. – Puede ser causado por una pérdida

momentánea o sostenida del tono del EEI.

Reflujo gastroesofágico

• Causas secundarias incluyen: – enfermedades similares a la esclerodermia. – miopatías asociadas a pseudobstrucción intestinal.– Embarazo. – Fumado. – Drogas anticolinérgicas– Relajantes del músculo liso:

• Agentes beta adrenérgicos• Aminofilina• Nitratos• Calcio antagonistas• Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil y otros)

– Destrucción quirúrgica del EEI

Reflujo gastroesofágico

• El contenido gástrico tiene mayor posibilidad de refluir al esófago cuando:– El volumen gástrico está aumentado:

• Después de las comidas• Con obstrucción pilórica• En la estasis gástrica• En los estados de hipersecreción gástrica

– Cuando el contenido gástrico está cerca de la unión gastroesofágica:

• En el decúbito dorsal• Posición fetal• Hernia hiatal

– Cuando la presión intrabdominal está aumentada:• Obesidad• Embarazo• Ascitis• Ropa ajustada

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

• Disminución del tono del EEI• Relajación inapropiada del EEI• Disminución del aclaramiento de ácido por

peristalsis inadecuada• Saliva anormal• Exceso de producción de ácido• Vaciamiento gástrico lento• Reflujo de sales biliares y enzimas pancreáticas• Hernia hiatal

Esofagitis de Reflujo

DefiniciónCambios inflamatorios del esófago secundarios al reflujo del contenido gástrico.

Incidencia

La acidez es un síntoma prevalente en los adultos, pero el daño a la mucosa del esófago (esofagitis) solo ocurre en una minoría.

Etiología y patogénesis

Factores promotores:Aumento de la relajación del esfínter esofágico inferior no relacionado con la deglución.Deterioro del margen esofágico que aumenta el tiempo de exposición al ácido.Aumento de la secreción gástrica con retraso en el vaciado gástrico.Aumento de la presión abdominal (obesidad).Hernia hiatal.

Esófago de Barrett

Definición

Es una condición premaligna en la cual el epitelio escamoso normal del esófago es reemplazado por epitelio metaplásico columnar bajo la forma de metaplasia intestinal especializada, como consecuencia del reflujo gastrointestinal crónico.

IncidenciaComún. Probablemente sea una entidad subdiagnosticada.

Etiología y patogénesis

El reflujo gastroesofágico prolongado con lesiones repetidas del epitelio escamoso provoca que el epitelio columnar inicie la reparación y el reemplazo desde la mucosa gástrica adyacente.

Las estrecheces pépticas no son raras como complicaciones de la esofagitis péptica secundaria a la enfermedad de reflujo gastroesofágica. La disfagia, manifestada como una deglución dolorosa (odinofagia) u obstrucción de la deglución, es un síntoma común.No todos los pacientes muestran una historia clara de la enfermedad de reflujo. Las estrecheces son usualmente cortas y frecuentemente aparecen en la endoscopía como áreas de fibrosis con un lumen claramente definido. Son frecuentes los cambios inflamatorios concomitantes.

Estrechez Péptica Esofágica

Esofagitis por Cándida

DefiniciónInfección del esófago causada por las levaduras de la candida.

IncidenciaEs la infrección esofágica más común.

Etiología y patogénesis

Raramente se presenta en individuos normales, pero es frecuente en pacientes con condiciones de predisposición tales como la inmunosupresión, una condición debilitante general o como secuela del tratamiento con antibióticos.

Esofagitis Viral

Esofagitis herpética Exudaciones hemorrágicas coalescentes en el esófago medio. El diagnóstico se efectuó mediante un cultivo con histología negativa.

Displasia en el Esófago de Barrett

Cáncer Esofágico

Carcinoma micótico de célula escamosa del esófago medio

Adenocarcinoma micótico y parcialmente ulcerado del esófago inferior causando una obstrucción.

Tumores Submucosos del Esófago

Definición

El término se usa en endoscopía para designar neoplasmas que se originan en los elementos bajo las estructuras de la mucosa.

Pseudónimos

Tumores estromales gastrointestinales (TEGI)

Incidencia Baja.

Tipos más comunes

Leiomioma, lipoma, Schwannoma (neurilemoma), neurofibroma, tumor de célula granular, y sus contrapartes malignas.

Compresión Extrínseca

Acalasia

Definición

Desorden progresivo de motilidad esofágica caracterizado por:a) un esfínter hipertenso del esófago inferior (EEI) que no se relaja durante la deglución yb) pérdida de la peristalsis del cuerpo esofágico.

IncidenciaEs más frecuente en la quinta y sexta décadas de vida, con igual incidencia en ambos sexos.

Etiología

Acalasia primaria: idiopática(aprox. en el 99% de los casos). Acalasia secundaria: causas múltiples que incluyen la enfermedad de Chagas, el adenocarcinoma del estómago/esófago distal, linfoma, isquemia, viral, toxinas, radiación, post-vagotomía, etc.

IMAGEN RADIOLÓGICA DE ALGUNAS ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO