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Prog Obstet Ginecol. 2013;xx(xx):xxxxxx

PROGRESOS de

OBSTETRGINECOL

v ieTerminologa

La imprecision para unificar los terminos que hacen referenciaal sangrado uterino, llevo a la Federacion Internacional deGinecologa y Obstetricia (FIGO) a proponer una terminologapara definir el sangrado uterino anormal y normal1. Propone elabandono de algunos terminos como menorragia o sangradouterino disfuncional ya que estos se han utilizado para definirtanto sntomas, como signos y diagnosticos, lo que lleva a unagran confusion en la interpretacion de la literatura.

La clasificacion terminologica de la FIGO diferencia entre:

ALTERACIONES DE LA REGULARIDAD Sangrado uterino irregular Ausencia de sangrado menstrual

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD Sangrado menstrual abundante Sangrado menstrual escaso

El patron de normalidad se formulo tras los clasicos estu-dios de Halberg 19662 en los que se analizaron los ciclosmenstruales de 476 mujeres de todas las edades, reco-giendo los protectores sanitarios utilizados durante susmenstruaciones. Se utilizo el metodo de la hematina alca-lina, que establece de manera objetiva, la perdida desangre que ocurre en cada ciclo. La media se estableciounos 30 ml por ciclo. El 10% tenan perdidas superiores a90 ml, especialmente en edades proximas a la menopausia.Estudios posteriores utilizando metodos semicuantitativoshan corroborado estos resultados y establecen las perdidascomo normal, moderada y excesiva (

importantes costes sociales y personales. Ademas de la edad,con mayor presencia en los extremos de la epoca reproduc-tiva como adolescencia y perimenopausia, se han asociadoalgunos factores como bajo nivel socioeconomico, obesidad yalta paridad. El principal factor protector es el uso de anti-conceptivos hormonales8.

Las mujeres con SMA tienen mayor ansiedad ante laposibilidad de accidentes por manchado de la ropa, eleccionde vestimenta, protectores en la cama y mobiliario y nece-sidad de prevision de material higienico. Todo ello puedeimplicar una limitacion social y personal durante la mens-truacion. Se ha comprobado que las mujeres con SMA tienenmayor tasa de absentismo y perdida de sus trabajos queaquellas con patron menstrual normal9 y peores resultadosacademicos10.

Las escalas de valoracion que relacionan la calidad de vidacon la perdida menstrual, no han sido validadas en la pobla-cion espanola.

El SMA puede afectar la calidad de vida de la mujer(NE: IIb-B).

Causas del sangrado menstrual abundante

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2 S.E.G.O.En el marco de la investigacion, la determinacion objetivase lleva a cabo mediante la determinacion de hematinaalcalina en los protectores sanitarios recolectados duranteel ciclo menstrual. Se han ideado diversos pictogramas en loscuales mediante el dibujo de la mancha producida en cadaprotector sanitario, puede obtenerse de manera semicuan-titativa, una aproximacion a la cantidad de sangrado mens-trual.

La informacion proporcionada por la mujer en cuanto alcambio en la cantidad de sangrado, en comparacion con susciclos anteriores, es suficiente para iniciar el estudio delproblema aunque el patron que presente dicha mujer quedeincluido en lo establecido como normal.

En la practica clnica, es imposible determinar demanera objetiva la cantidad de perdida menstrual,por lo que el diagnostico se basa en la informacionproporcionada por la paciente (NE: III-C).

Definicion

El sangrado menstrual abundante (SMA) se define como unaperdida excesiva de sangre menstrual que interfiere conuna normal actividad fsica, emocional o social o bien,empeora la calidad de vida de la mujer. Puede ocurrir soloo asociado a otros sntomas.

Epidemiologa

No disponemos de datos objetivos de la prevalencia enEspana. Es de suponer que esta situacion resulta infradiag-nosticada ya que la correlacion entre la cantidad objetiva deperdida y la percepcion personal es pobre. La OrganizacionMundial de la Salud (OMS) estima una prevalencia globalentre 8-27% basado en estudios con comunicaciones perso-nales6. La percepcion sobre la normalidad de la menstruaciondifiere segun aspectos socioculturales y etnicos. Se ha comu-nicado en mujeres entre 18-54 anos un aumento de episodiosde sangrado menstrual en los seis meses previos en el 73% delas entrevistadas7.

El SMA es un motivo de consulta frecuente en AtencionPrimaria y que genera un elevado numero de deriva-ciones a Ginecologa.

Tabla 1 Lmites de normalidad para el ciclo. FIGO

Ciclo normal Percentil 5-95

Intervalo 24-38 dasDuracion del sangrado 4.5-8 dasCantidad del sangrado 5-80 ml/ciclo

Repercusiones en la salud y calidad de vida

Aunque el SMA no se asocia con un aumento de la mortalidad,es considerado un problema sociosanitario que genera

Como citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005Segun las recomendaciones de la FIGO, el SMA, junto con elsangrado intermenstrual, integran el sangrado uterinoanomalo (SUA).

Debido a la inconsistencia que ha existido en la definicionde las numerosas causas del SUA, algunas de las cualespueden coexistir en la misma mujer, la FIGO ha aprobadoun nuevo sistema de clasificacion (PALM-COEIN)11 para definirla causa del SUA no relacionado con el embarazo. (fig. 1). Laadaptacion al castellano (PALMA - INDICE), ha sido aceptadapor los autores de la misma, a sugerencia de los autores deeste protocolo.

Figura 1 Clasificacion de la causa del sangrado uterinoanomalo no relacionado con la gestacion propuesta por la FIGO.Causas del sangrado menstrual prolongado y/o abundante.ado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

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Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizado 2013) 3La categora leiomioma (L) se subdivide en dos subtipos:

LSM para pacientes con al menos un mioma submucoso. LO para pacientes cuyos miomas no afectan a la cavidadendometrial.

In corresponde a una categora (Inespecfica) quepermite nuevas causas que se anadiran a medida que sedescubran.

Descartadas las causas organicas, la mayora de los SMAproceden de una alteracion en la integridad fisiologica del ejegonadal, la disovulacion. En las alteraciones cronicas de laovulacion, el endometrio esta sometido a un estmulo estro-genico continuo sin la oposicion adecuada de la progeste-rona, lo que desemboca en una proliferacion descontrolada(aumento glandular y devascularizacion) y mal estructurada(escaso soporte estromal), haciendo que se convierta en untejido fragil y facilmente sujeto a desgarros y hemorragias.Visto desde esta perspectiva, los SMA por disovulacion tam-bien se acompanan de anomalas estructurales en el endo-metrio.

El SMA forma parte del sangrado menstrual anomalo.Este puede tener su origen en causas estructurales(PALMA) y no estructurales (INDICE).

Diagnostico

El diagnostico se fundamenta en una correcta historia clnica,exploracion basica, estudio de laboratorio, tecnicas de ima-gen e histologa.

Historia clnica

Debe orientarse a:

Establecer la naturaleza del sangrado. Identificar posibles causas patologicas. Conocer las expectativas y necesidades, especialmente losplanes reproductivos.

Debe comenzar con la informacion proporcionada por lapaciente sobre las caractersticas del sangrado (duracioncantidad y regularidad) as como la presencia de sntomasasociados que puedan sugerir anomalas, y la valoracion delimpacto en la calidad de vida, investigando factores quepueden determinar limitaciones en el tratamiento (comor-bilidades).

El paso inicial en el diagnostico del SMA es la realizacionde una adecuada y completa anamnesis (NE: IIb-B).

Estimacion de la cantidad del sangrado menstrual

En la practica clnica, lo que resulta de utilidad es la infor-macion por parte de la mujer de la cantidad de sangradoComo citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005menstrual y su percepcion de aumento del sangrado encomparacion con ciclos anteriores. Puede aumentarse laobjetividad con el uso de pictogramas.

Medidas objetivas como la recoleccion del material sani-tario utilizado y analisis de la sangre contenida (metodo de lahematina alcalina) solo tienen utilidad en el entorno de lainvestigacion clnica.

La informacion por parte de la mujer sobre el aumentode la cantidad del sangrado menstrual es suficiente parainiciar el estudio del problema (NE: III-B).

Exploracion clnica

Su objetivo es identificar el origen del sangrado, detectarposibles patologas e informar sobre la necesidad de pruebasdiagnosticas y posibles tratamientos.

Debe realizarse la inspeccion del habito corporal, palpa-cion abdominal y exploracion ginecologica con visualizacioncervical y vaginal con especulo ademas de exploracion pel-vica con tacto bimanual.

Debe descartarse que el sangrado provenga de lugaresdistintos al utero, como vagina, uretra, vejiga o recto.

La exploracion fsica y ginecologica tiene como objetivola identificacion de causas organicas y orientar el diag-nostico.

Laboratorio

HematologaDebe descartarse una posible anemia asociada a deficit dehierro. Se ha comprobado que las perdidas de entre 61-80 mlde sangre se asocian con un 10.3% de anemia, que se incre-menta al 50% si la perdida llega a 161-240 ml12. Se debeevaluar la concentracion de hemoglobina, lo que puedecompletarse con la de hierro serico y la de ferritina. Sinembargo, no hay evidencia de que la medida de los ultimosaporte ventaja alguna sobre el clasico hemograma en laconduccion del SMA.

HormonasNo se recomienda el uso rutinario de cuantificaciones hor-monales en el SMA.

En mujeres en edad fertil, es preciso descartar la presen-cia de gestacion mediante la investigacion de subunidad b dela hormona gonadotropina corionica en orina o suero.

No esta justificada la determinacion de otras hormonassalvo que exista una orientacion clnica para ello como puedeser el sndrome de ovario poliqustico (SOP), estados hipe-randrogenicos o hiperprolactinemia.

En cuanto a la evaluacion de la funcion tiroidea, secalcula que el riesgo vital de tiroidopata en una mujer esdel 15%, correspondiendo al hipotiroidismo dos de cada tresado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

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4 S.E.G.O.casos. Por tanto, es procedente cuantificar la hormonatiroidoestimulante (TSH), ante la presencia de signos clni-cos de enfermedad tiroidea.

HemostasiaLos sangrados abundantes ligados a disfunciones de la hemos-tasia suelen presentarse desde la menarquia, y por tanto, susefectos sobre la anemia tienden a acumularse inmediata-mente tras la pubertad.

La forma mas frecuente, que afecta al 5-20% de lasmujeres con SMA, es la enfermedad de von Willebrand.Otras situaciones clnicas como las anomalas en la funcionde la medula osea asociadas a recambio acelerado deplaquetas (leucemia, anemia aplasica, purpura tromboci-topenica idiopatica, entre otras) tienen todas ellas unabaja prevalencia.

Hay otras formas ligadas a disfunciones de la hemostasia,que incluyen desde defectos congenitos de distintos factoresde la coagulacion, hasta los casos de mujeres que, pordistintas patologas, precisan anticoagulacion.

El estudio de la hemostasia estara indicado en caso de queel sangrado abundante este presente desde la menarquia o sila historia personal o familiar sugieren una alteracion de lacoagulacion. Puede ser precisa la valoracion interdisciplinar.

Esta indicada la realizacion de hemograma (NE: IIa-B).No se recomienda realizar analisis hormonales salvo paradescartar un embarazo o si la clnica sugiere una endo-crinopata (NE: III-B).

Investigacion de anomalas estructurales ehistologicas

Tecnicas de imagenLas tecnicas de imagen ayudan en la investigacion del SMA decausa organica.

La ecografa transvaginal debe ser considerada de primeralnea en el diagnostico de las anomalas estructuralescausantes de SMA. Para este fin, se ha comunicado seriescon un rango de sensibilidad entre 48-100% y especificidaddel 12-100%.

La exploracion ecografica puede combinarse con la sonohis-terografa (SHG), la cual, pretende obtener una mejora enla imagen del contorno de la cavidad endometrial lo quesupone a priori una mejora en el rendimiento de la eco-grafa, en la visualizacion de anomalas estructurales de lacavidad. Esto repercute favorablemente en el diagnosticode miomas submucosos y polipos13,14, teniendo para estediagnostico una sensibilidad cercana al 100% y una especi-ficidad del 80%.

El papel de la resonancia nuclear magnetica (RNM) no estaestablecido. Tiene ventajas sobre la tomografa computa-rizada en que no esta limitada por las estructuras oseascercanas. Permite identificar tres regiones en el utero,endometrio, miometrio, y una capa entre ellos, lo queha servido para apoyarla como tecnica opcional parael mejor diagnostico de la adenomiosis15. Los datosComo citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005disponibles, sin embargo, no confirman que supere clara-mente a la ecografa16.

La visualizacion directa de la cavidad mediante la histe-roscopia debera indicarse cuando el examen ecograficono es concluyente para determinar la naturaleza exactade una anomala estructural intracavitaria. Presenta unatolerancia aceptable y bajo riesgo de complicaciones.Una revision sistematica que incluyo 65 estudios y untotal de 26.346 mujeres confirmo una eficacia aceptablepara el diagnostico de cancer endometrial, con sensibi-lidad de 86.4% y especificidad de 99.2%, siendo su efi-cacia mejor en mujeres posmenopausicas que enpremenopausicas. En patologa endometrial en general,la eficacia era inferior17. En general, se considera unatecnica de segunda lnea tras la ecografa y la biopsia poraspiracion.

En la practica, las diferencias entre ecografa transvagi-nal, sonohisterografa e histeroscopia, son escasas. La elec-cion del metodo dependera de la disponibilidad y experienciacon el mismo

13.

La ecografa transvaginal se considera de primera lneaen la investigacion del SMA (NE: 1b-B).La sonohisterografa puede en casos seleccionadosmejorar el rendimiento de la ecografa.La histeroscopia esta indicada si la ecografa no esconcluyente para determinar la naturaleza exacta deuna anomala estructural.El papel de RNM y TAC no esta claramente establecido.

HistologaPersigue descartar la presencia de un tumor maligno comocausa del sangrado. Debe explorarse el cervix, y realizar unabiopsia endometrial en mujeres con factores de riesgo, comoedad superior a 45 anos, sangrado intermenstrual persis-tente, o falta de respuesta al tratamiento.

La biopsia ciega por aspiracion, es de eleccion. Su eficaciaes comparable al legrado en quirofano18. La eficacia delsistema de aspirado tiene alrededor de un 80% de tasa deexito de entrada en cavidad. En el diagnostico del cancerendometrial, su sensibilidad es del 70-80% y su especificidadesta cercana al 100%19. (NE: IIa-B).

La citologa endometrial ha sido desplazada por otrastecnicas.

Combinacion de tecnicasAunque no hay informaciones concluyentes que avalen lasuperioridad de alguna de las pautas de asociacion de tec-nicas, ultrasonidos y biopsia por aspiracion es la mas amplia-mente utilizada. Ambas tecnicas se complementan por elperfil de informacion propio de cada una. Un analisis alea-torizado de histeroscopia y posterior biopsia por aspiracioncon canula, confirmo que la asociacion no anada informacionque modificase la actitud terapeutica20 ni tampoco la aspi-racion a traves de la vaina del histeroscopio21. La histeros-copia con biopsia dirigida podra en teora plantearse comoun acercamiento diagnostico mas exacto, pero no se hapodido confirmar como tal22.ado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

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Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizado 2013) 5Cronologa del diagnosticoDesde una perspectiva combinada que tenga en cuenta tantola eficacia de cada metodo como parametros de coste efec-tividad ligados a economa de la salud, en una mujer consangrado menstrual abundante, es necesario e insustituibleque se haga una adecuada historia clnica y que esta seacompane de un estudio de la concentracion de hemoglo-bina.

La practica de estudios de coagulacion, o de hormonascomo TSH, solo debe realizarse si hay rasgos clnicos compa-tibles que sugieran estas causas. No hay datos que permitanconfirmar el coste-eficacia de la practica de estudios hormo-nales adicionales, siendo procedentes si hay suficiente sos-pecha clnica, como por ejemplo, un ciclo de duracionirregular que sugiera anovulacion.

El estudio de imagen debe realizarse con ultrasonidos, queson menos costosos y mejor aceptados por las pacientes.Tanto la SHG, la histeroscopia o la RM deben quedar comoopciones de segunda lnea.

La practica de biopsia debe reducirse a casos en que seidentifiquen factores de riesgo de cancer endometrial, ydebe realizarse con el metodo de aspiracion tipo pipellede Cornier. La ausencia de material endometrial en la tomahace que sea escasa la probabilidad de malignidad23.

La asociacion ecografa-biopsia es preferible a la histe-roscopia, considerada de segunda lnea e indicada en(tabla 2):

En la eleccion de la pauta diagnostica tiene notableinfluencia la edad, la cual se relaciona con la prevalenciade patologa pre y neoplasica. Por ello en mujeres jovenes elestudio basico, una vez descartado el embarazo, es anam-nesis, exploracion, analtica y ecografa.

En mujeres de mayor edad, es precisa la inclusion ademasde la biopsia por aspiracion y eventual histeroscopia.

Diagnostico diferencial

Tabla 2 Indicaciones de la histeroscopia en el SMA

Exploracion ecografica no concluyente Patron endometrial alterado por tamoxifeno Incapacidad para entrar en la cavidad endometrial con lacanula de aspiracion

Ausencia de material valorable y sospecha clnica de cancerde endometrio (por ejemplo, sangrado posmenopausicopersistente)

Falta de respuesta al tratamiento instaurado despues de unestudio adecuadoEl diagnostico de SMA requiere por definicion la exclusion depatologa estructural o que derive de problemas relacionadoscon la gestacion.

El diagnostico y tratamiento de diferentes causas desangrado anomalo de origen organico, es tratado de maneraespecfica en otros protocolos SEGO.

Tratamiento

Debe basarse en la decision de la paciente una vez queesta ha sido adecuadamente informada de las diferentes

Como citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005opciones, sus ventajas y posibles efectos adversos. Todo ellose vera influido por su estado de salud y reproductivo y laspreferencias personales.

No se han identificado modificaciones especficas delestilo de vida que tengan una influencia beneficiosa enreducir los sntomas del SMA o el impacto de los mismos.

Los objetivos que persigue el tratamiento son:

Corregir la anemia. Disminucion de la cantidad de sangrado menstrual. Prevencion de recurrencias. Prevencion de las consecuencias a largo plazo de la anovu-lacion.

Mejora de la calidad de vida.

Tratamiento medico

El tratamiento medico debe considerarse cuando no se hanidentificado anomalas estructurales, o bien, ante la pre-sencia de patologa como miomas, para el control del san-grado uterino anormal. Previo a su indicacion, es precisoconsiderar los deseos reproductivos y la existencia decomorbilidades que pudieran desaconsejar alguno de lostratamientos.

Tratamiento medico no hormonal

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinasLas prostaglandinas estan implicadas en el control del san-grado menstrual incluida la limitacion del proceso. Puedenprovocar vasoconstriccion o vasodilatacion, y aumentar odisminuir la agregacion plaquetaria. Modificaciones en la sn-tesis de las prostaglandinas pueden provocar aumento desangrado uterino tanto en ciclos ovulatorios como anovulato-rios. En los cuadros de SMA hay aumento de prostaglandinasvasodilatadoras: PGE2 y prostaciclinas (PGI2) y disminucion delas prostaglandinas vasoconstrictoras: PGF2a y tromboxanos A2(TXA2)

24.La mayora de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

se caracterizan por inhibir la enzima ciclooxigenasa y reducirla biosntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir delacido araquidonico. Los mas utilizados son el acido mefena-mico, naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. Una de susventajas es la absorcion oral rapida y un efecto clnicotambien muy rapido.

Una revision Cochrane del 200725 evalua 16 ECA, con untotal de 476 pacientes incluidos concluyendo que:

Para el tratamiento del SMA ovulatorio, los AINE son masefectivos que el placebo pero menos que el acido trane-xamico.

Los AINE presentan una tendencia no significativa a ser maseficaces que la progesterona en fase lutea o que el acidoaminocaproico en los SMA ovulatorios.

No se ha demostrado beneficio con el uso de acido acetil-saliclico.

Otro efecto beneficioso es la reduccion de la dismeno-rrea y de la cantidad menstrual en usuarias de DIU decobre

26, lo que los convierte en medicacion de eleccion eneste supuesto.ado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

No hay datos que demuestren la superioridad de uno uotro AINE en la reduccion del sangrado (NE: Ib-A).En las mujeres con SMA y dismenorrea asociada al DIU,esta indicado como primera opcion el uso de AINE (NE:IIb-B).

La reduccion del sangrado menstrual es, considerado demanera global, de un 30%.

Los efectos secundarios mas importantes son los gastroin-testinales, siendo su incidencia baja y no grave. Se debenusar con precaucion en mujeres con antecedentes de ulcus,hemorragia digestiva o en pacientes con insuficiencia renal.

Antifibronolticos

idiopatico y no funcional que revisa lo publicado hastafebrero de 2011, concluye que:

Reduccion de la cantidad menstrual entre un 34-54%. Mejora de la calidad de vida comparada con las usuarias denoretisterona.

Comparado con placebo reduce significativamente el san-grado provocado por DIU de cobre.

Limitada evidencia de un potencial beneficio en pacientescon SMA con mioma uterino.

No se observaron efectos tromboembolicos en los estudiosanalizados.

Una revision del 201132 sobre los riesgos y efectos secun-

darios del uso de acido tranexamico refiere la posibilidad denauseas, vomitos y diarreas, las cuales disminuyen con la

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6 S.E.G.O.La actividad fibrinoltica es el resultado del balance entrefactores activadores e inactivadores del plasminogeno. Losniveles de activadores del plasminogeno varan a lo largo delciclo, con una elevacion a mitad del ciclo, disminucion enfase lutea, aumento en fase premenstrual y un pico maximodurante la menstruacion.

En las mujeres con SMA se ha detectado mayor concen-tracion de activadores del plasminogeno (enzimas que favo-recen la fibrinolisis y la disolucion de los coagulos) en elendometrio, por lo que si se bloquean estos activadores sereducen las perdidas menstruales.

Acido tranexamicoEs activo por va oral y provoca un bloqueo enzimatico sobre losactivadores del plasminogeno. Varios estudios demuestran quesu uso por va oral reduce la perdida sangunea en mujeres conSMA en el 50% asociado a mejora en la calidad de vida, unapercepcion subjetiva satisfactoria de mejora de un 80% en lasusuarias, sobre todo en ciclos ovulatorios27,28. En el SMA agudoel uso oral de acido tranexamico a dosis de 1-1,5 gr/6-8 horasdisminuye el sangrado a las 2-3 horas de su administracion.

Dos revisiones, una de la Cochrane en el 200029 y otra del200330 que se analizan 16 trabajos y 4 ECAs concluyen quela terapia con antifibrinolticos y en concreto con el acidotranexamico reduce en un 50% la perdida sangunea. Elacido tranexamico es mas eficaz que placebo, AINE, el acidoepsilon aminocaproico, el etamsilato y gestagenos orales enfase lutea. Los autores reconocen que el numero de ECAs espequeno, igual que el numero de pacientes.

En una ultima revision aparecida en el ano 201231 sobre laeficacia el acido tranexamico en el tratamiento del SMA

Tabla 3 Preparados, dosis y eficacia en la reduccion del sang

Tratamiento Dosis

AC. TRANEXAMICOAINE

1 gr. (2 comp.) V.O. cada 6 horas/3-5

AC. MEFENAMICO 500 mg V.O. cada 8 horas/3-5 das durla menstruacion

AC. NAPROXENO 500 mg V.O. cada 12 horas/3-5 das dula menstruacion

ETAMSILATO 500 mg V.O. cada 4-6 horas/3-6 das dla menstruacionComo citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005reduccion y el alargamiento de los perodos entre dosis, sinaumento significativo de los efectos adversos comparandolocon el placebo u otros tratamientos. Se describen alteracio-nes visuales para los colores. En la valoracion sobre el riesgode tromboembolismo venoso, concluyen que hay un discretoaumento de riesgo sin significado estadstico. Esta revisioninforma de un riesgo del 15% de necrosis y trombosis enmiomas uterinos en relacion con un 4% en mujeres no expues-tas al acido tranexamico.

Acido epsilon aminocaproicoEs un antifibrinoltico del cual hay menos experiencia ypeores resultados. Es activo por va oral. Algunos preparadoslos asocian a vitamina K y otras sustancias buscando unaaccion sinergica para reducir la hemorragia. Tiene un usolimitado por sus efectos gastrointestinales y en la actualidadno se recomienda.

Otros farmacosEl etamsilato (ciclohexadienolona sufonato de dietilamina)fue considerado durante mucho tiempo como un antifibri-nolitico pero tiene una accion farmacologica hemostatica,reduciendo el tiempo de sangra (corrige una funcionadhesiva plaquetaria anormal) y tiende a mejorar la fra-gilidad y permeabilidad capilar alteradas. La reduccionobjetiva del sangrado menstrual es del 20%. Una revisiondel 200633 confirma una efectividad ligeramente inferior alos AINE en el manejo de la SMA, con una buena tolerancia.No se han descrito contraindicaciones con este productotabla 3.

V.O. = Va Oral

o. Grado de recomendacion

Eficacia (Disminuciondel sangrado)

Grado derecomendacion

NE

s 50% A Ib

e

30% A Ibte

nte 20% B IIIado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

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Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizado 2013) 7El tratamiento no hormonal se considera como primeralnea en pacientes con SMA, que presenten ciclos ovu-latorios, tengan deseos genesicos o limitacion al trata-miento hormonal (NE: Ia-A).

Se ha comparado de manera aleatorizada el tratamientomedico habitual (acido tranexamico, acido mefenamico,anticonceptivos hormonales combinados o progesteronasola) con el DIU-LNG en un analisis de 571 mujeres durantedos anos encontrando que este ultimo resulta significativa-mente mas efectivo en la disminucion del sangrado y en lacalidad de vida34.

Tratamiento medico hormonal

Tal como se ha senalado en el analisis de las causas delsangrado menstrual abundante (fig. 1) las alteraciones dela ovulacion juegan un papel importante. La fisiopatologavara desde una situacion de anovulacion mantenida a lainsuficiencia del cuerpo amarillo. Por esta razon los trata-mientos hormonales aparecen como la opcion mas racionalcuando se objetiva que esta es la causa o no se detectaninguna alternativa que justifique el cuadro.

El mecanismo por el que actuaran estos tratamientospuede limitarse a una accion endometrial, como es el casode la liberacion intrauterina de LNG o la administracionsecuencial de gestagenos, o mediante la combinacion delbloqueo del eje hipotalamo-hipofiso-ovarico y la accion anivel endometrial. As actuaran tanto los gestagenos admi-nistrados de forma continua como los anticonceptivos hor-monales combinados.

En Espana se encuentran registrados con indicacionespecfica para el SMA el dispositivo intrauterino liberadorde levonorgestrel (DIU-LNG) y un preparado anticonceptivooral combinado cuatrifasico con valerianato de estradiol ydienogest (VE2-DNG). Sin embargo no es raro el uso deotras alternativas fuera de indicacion para las que lainformacion disponible es escasa o de baja calidad. Recien-temente se han revisado de forma muy completa las evi-dencias de la eficacia de este tipo de preparados y lasnuevas alternativas35.

Por otra parte, para asegurar la actualidad de esta revisionhemos realizado una busqueda de los artculos disponiblescaracterizados por haber descartado la patologa organica ypor comparar uno de los abordajes terapeuticos con un grupocontrol en el que las pacientes recibieron placebo o una de lasalternativas preconizadas para estas situaciones. La atribu-cion a los brazos terapeuticos no deba ser al azar y elimpacto del tratamiento deba cuantificarse o bien pormetodos objetivos como la hematina alcalina o medianteuna estimacion semicuantitativa por pictogramas (PBAC:Pictorial Bleeding Assessement Chart).

Se localizaron 6 artculos que exploraban la capacidadterapeutica del DIU-LNG, 7 evaluaban la de los anticonceptivoshormonales combinados (alguno de los cuales eran brazocomparador en el grupo anterior), 13 que valoraban la admi-nistracion secuencial o en deposito (un estudio) de gestagenos(acetato de noretisterona NETA o acetato de medroxiproges-terona MPA). Todos ellos estaban incluidos en la revisionsistematica antes mencionada excepto un estudio queComo citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005comparaba un anticonceptivo hormonal combinado con laadicion o no de un tratamiento con analogos de la GnRH36 yuno sobre la eficacia del anillo contraceptivo vaginal con laadministracion secuencial 20 das por ciclo de NETA37.

La mayora de estudios se limitan a periodos hasta 6meses excepto algunos de los realizados con DIU-LNG. Lacalidad es mas limitada para los estudios realizados congestagenos administrados por va oral durante periodosvariables del ciclo, entre 14 y 21 das. Estos tratamientosse comparan con diversas alternativas como AINEs, danazol,un SERM, acido tranexamico o el DIU-LNG. Solo en un caso elcomparador fue la administracion en inyeccion de depositode MPA. Las valoraciones con PBAC tienden a sobre-estimarel efecto de disminucion de la perdida comparado con lainformacion obtenida por hematina alcalina. Presentaremoslos resultados obtenidos para el brazo correspondiente acada una de las alternativas terapeuticas independiente-mente de su comparador que podra ser analizado con sugrupo terapeutico.

En todos los estudios en los que se evaluaba el DIU LNGfrente a cualquier comparador3843 la insercion del disposi-tivo ofreca una disminucion media del volumen menstrualdel 62 al 73% y una mediana entre 80 y el 94%. Las diferenciasentre las dos formas de expresar los resultados reflejan laexistencia de algunas pacientes que no responden al trata-miento y que disminuyen los valores al calcular la media peroque no aparecen cuando se presentan los valores mas fre-cuentes como es el caso de la mediana.

Este nivel de eficacia hace que el DIU-LNG aparezca comoprimera opcion de tratamiento entre las pacientes con SMAque no deseen gestacion en la mayora de artculos sobre eltema y en la ultima revision de la gua NICE43.

Se han identificado 7 estudios en los que uno de los brazosestaba constituido por un anticonceptivo combinado. Encuatro de ellos se administro un preparado oral combinadode baja dosis con 2038,44 o 30 mcg42,45 de etinil estradiolacompanados de diversos gestagenos. Aunque en algunos deellos el tamano de la muestra era bajo, en al menos tres serealizo la valoracion con el metodo de alcalina hematina y/oPBAC. Las disminuciones en volumen menstrual oscilaronentre el 35 y el 68%.

Un estudio valoro el efecto del uso del anillo vaginal37

observando una reduccion media del volumen menstrual del68%, muy similar al de su comparador, la administraciondurante 21 das de dos dosis de 5 mg al da de acetato denoretisterona.

Dos estudios46,47 de diseno identico pero realizado enentornos geograficos distintos (Australia y Europa en un casoy EEUU y Canada en el otro) valoraron un preparadocuatrifasico con diversas combinaciones de valerato de estra-diol y dienogest a lo largo del ciclo. El diseno fue de ensayoclnico prospectivo, aleatorizado, contra placebo, durante 7meses en mujeres en las que se comprobo la existencia de unsangrado superior a 80 cc por el metodo de hematina alca-lina. Los brazos terapeuticos tuvieron 149 participantes en uncaso y 120 en el otro siendo por tanto las muestras mayoresincluidas en un ensayo sobre tratamiento del sangrado mens-trual abundante. Al final del estudio las medianas de lasdisminuciones de la perdida menstrual fueron del 89% en elgrupo de tratamiento del estudio europeo y del 87% enel americano mientras, en el grupo placebo disminuyoel 13 y el 31% respectivamente. Esta eficacia marca unaado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

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Tabla 4 Preparados, dosis y eficacia en la reduccion del sangrad

Dism

80-87-35-50%30%

8 S.E.G.O.diferencia con los estudios previamente comentados conanticonceptivos combinados, ya que les situa como segundaopcion en terminos de eficacia (por detras del DIU-LNG),ademas de ofrecer informacion derivada de ensayos clnicosaletorizados, controlados con placebo, lo que ha sido la basepara justificar su indicacion.

Tambien se identificaron 7 estudios con administracion degestagenos de forma secuencial. Excepto en un caso queactuaba de comparador con el DIU-LNG39 en el que la muestraera de 83 casos los cinco restantes tuvieron una media de 16participantes y el gestageno se administro, como maximo,durante 10 das cada ciclo4853. La publicacion mas recientees de 1998. La eficacia del tratamiento fue muy variable,observandose en algunos estudios disminuciones del volumenmenstrual en unos ciclos e incrementos en otro. Las mediasoscilaron entre disminuciones del 41% o incrementos de 20%.Este sera el tratamiento hormonal con menor eficacia en eltratamiento del sangrado menstrual abundante.

En cuatro estudios se administro el gestageno durante almenos 21 das. En dos 5 mg de noretisterona37,38 y dos conacetato de medroxiprogesterona (MPA)40,53. La eficacia de losgestagenos aumenta con la administracion prolongada conuna reduccion media del sangrado menstrual del 52%, muysimilar al 49% observado en el unico estudio que incluyo unbrazo con MPA en inyeccion de deposito40.

Del analisis de la evidencia disponible se desprende unajerarquizacion en la que los dos productos registrados conindicacion para esta patologa presentaran el mayor nivel deeficacia. No existe ningun estudio prospectivo que los com-pare entre s aunque las cohortes estudiadas para cadaproducto son muy similares tabla 4.

A continuacion figuraran los anticonceptivos combinados debaja dosis con una calidad de los estudios menor y reduccionescercanas al 50% y similares a las obtenidas a la administraciondurante al menos 21 das de un gestageno solo. La adminis-tracion secuencial de gestagenos por periodos entre 7 y 10 dasfue la alternativa con menor eficacia (reducciones medias del30%) con baja predictibilidad y poca calidad de los estudios.

El DIU-LNG aparece como primera opcion de tratamientoentre las pacientes con SMA que no deseen gestacion

Medicacion Dosificacion

DIU-LNG 0,02 mg/24h VE2/DNG Variable por fases AHC 20-30 mcg EE2Gestageno > 21 d 5-10 mg/d MPA o NETA Gestageno < 11 d 5-10 mg/d MPA o NETA (NE: Ib-A).

Un preparado anticonceptivo oral combinado cuatri-fasico con valerianato de extradiol y dienogest (VE2-DNG) tiene estudios especficos que senalan su eficaciaen SMA y la indicacion para tal fin (NE: I-A).

Como citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005Tratamiento quirurgico del SMALas causas mas frecuentes de SMA con patologa organicason los polipos endometriales, los miomas uterinos, especial-mente los submucosos y la adenomiosis. El tratamiento debeser, en general, el especfico del proceso patologico principal.

Tratamiento quirurgico del SMA sin patologaorganica

Entra en consideracion cuando el tratamiento medico no haconseguido resolver el problema o si la paciente presentacontraindicacion para su uso. Las opciones terapeuticas quehan demostrado eficacia grado A son: la ablacion endometrialy la histerectoma.

El legrado endometrial ha quedado obsoleto. En elmomento actual, solo se emplea como medida de emergenciaen el tratamiento agudo de pacientes hemodinamicamenteinestables, con fines terapeuticos y diagnosticos, siendonecesario un tratamiento medico posterior por el riesgo derecidiva del SMA.

Tecnicas de ablacion-reseccion endometrial(AR-E)

La ablacion endometrial consiste en la destruccion quirurgicadel endometrio por diferentes metodos mientras que lareseccion endometrial consiste en la extirpacion del mismo.La diferencia principal es la obtencion de material para suestudio histologico.

Todos los metodos ablacion-reseccion endometrial (AR-E)deben incluir de 1 a 3 mm de miometrio subyacente paradestruir la capa basal del endometrio y obtener el efectoclnico deseado como es reducir la cantidad de sangrado oproducir amenorrea.

Tecnicas de ablacion-reseccion endometrial:

Las tecnicas de primera generacion o de ablacion endome-trial resectoscopica se realizan bajo vision directa de lacavidad endometrial. Se puede realizar mediante vaporiza-cion endometrial con bola rodante, reseccion endometrialcon asa monopolar o bipolar o mediante la combinacion deambas tecnicas. El resultado obtenido con estas tecnicas va adepender de las capacidades y experiencia del cirujano que

o. Grado de recomendacion

inucion SM Grado de recomendacion NE

94% A Ib89% A Ib68% B IIb

B IIb C IIIlos realiza. Todas ellas tienen una curva de aprendizaje largay un tiempo operatorio mayor.

Las tecnicas de segunda generacion o de ablacion endome-trial no resectoscopica son metodos de destruccion endo-metrial mediante un dispositivo intracavitario que liberauna energa que destruye uniformemente el endometrio.Son mas ampliamente utilizadas ya que no precisan de unentrenamiento especializado, son seguras y habitualmentese realizan en un menor tiempo quirurgico. Precisan estudio

ado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

previo endometrial para descartar la existencia de pato- Las tecnicas de ablacion no-resectoscopica deben utili-

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Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizado 2013) 9loga endometrial maligna o premaligna54. (NE: II-B).

Las diferentes tecnicas de segunda generacion son:

Energia bipolar: (NovasureW). Es una malla bipolar tridi-mensional que produce una corriente electrica de radio-frecuencia hasta alcanzar la impedancia del tejidoespecfico. El procedimiento destruye el endometriopor medio de una corriente electrica.

Balones termicos: (CavatermW, ThermaChoiceW y Therma-blate EASW). La tecnica consiste en introducir un balon desilicona en la cavidad uterina; posteriormente, el balon seexpande con un lquido que ira adquiriendo temperatura(87 8C) hasta que se produzca la destrucciondel endometrio.

Microondas: (M.E.A.W). Esta tecnica consiste en el empleode la energa microonda (9,2 GHz). Se alcanza una tem-peratura de 75 a 85 8C, que permite la destruccion delendometrio.

Hidrotermoablacion: (Hydro ThermAblatorW). Es la unicatecnica de segunda generacion que se realiza mediantevisualizacion histeroscopica. La solucion salina se encuen-tra a una temperatura de 90 8C y se instila a traves de unhisteroscopio diagnostico.

Crioablacion: (Her OptionW) Es una tecnica en la cual unacriosonda se inserta en la cavidad uterina y se va enfriandocon nitrogeno lquido (100 8C) hasta alcanzar tempera-turas que destruyen el endometrio.

Para la indicacion de una tecnica de segunda generacion,es preciso:

- Utero de tamano normal (< de 10 semanas).- Haber cumplido su deseo genesico.- Deseo de conservar el utero.- Estudio previo de la cavidad, miometrio y endometrio.

En lneas generales, tanto las tecnicas ablacion-reseccionendometrial de primera generacion como las de segundatienen una tasa de exito comparable en cuanto a consecu-cion de amenorrea y satisfaccion de las pacientes

55. EnEspana, la tasa de ablaciones endometriales que se realizaen mujeres con SMA, es inferior a la recomendada pororganismos como el NHS (National Institute for Health andClinical Excellence) el cual recomienda 58 ablaciones por100.000 mujeres mayores de 20 anos56. Quizas esto seadebido a la baja penetrancia que tienen aun las tecnicasde segunda generacion en nuestro pas.

Las mas utilizadas son: la energa electrica bipolar y elbalon termico. En cuanto a las ventajas entre unas y otras, laablacion con radiofrecuencia bipolar parece que ofrecebeneficios frente al balon termico ya que consigue tasasde amenorrea similares pero es un procedimiento masrapido57.

Las tecnicas de segunda generacion son de primeraeleccion en el tratamiento quirurgico del SMA. Lastecnicas de ablacion resectoscopica estan recomenda-das cuando se debe realizar ademas otro procedimientocomo miomectoma, polipectoma o reseccion de tabi-que.Como citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizj.pog.2013.06.005zarse en utero de tamano normal sin alteraciones estruc-turales ni histologicas presentes.

Las complicaciones mas frecuentes asociadas a todas estastecnicas son: perforacion uterina, hemorragia, hematome-tra, quemaduras e infeccion pelvica.

Las tecnicas histeroscopicas endometriales no siempreson completamente exitosas pudiendo requerir trata-miento adicional. El 4% de las mujeres a quien se realizoAR-E requirieron otra ciruga en el primer ano, y esta cifraaumento a un 20% a los tres anos y a un 27% a los cincoanos.

Histerectoma

Aunque es la unica alternativa que permite ofrecer unasolucion definitiva al problema, debe considerarse comouna opcion terapeutica en el SMA solo cuando otras opcionesde tratamiento hayan fallado, esten contraindicadas o seanrechazadas por la paciente. Se asocia con un tiempo quirur-gico mas largo, perodo de recuperacion mas prolongado ytasas mas altas de complicaciones posoperatorias, que la AR-E, pero por el contrario, ofrece un cese permanente delsangrado58. El coste de la AR-E es significativamente menorque la histerectoma pero debido a que el re-tratamiento es amenudo necesario la diferencia de coste se reduce con eltranscurso del tiempo59.

El asesoramiento individualizado ayudara a decidir lava de abordaje, el tipo de histerectoma y la conservaciono no de los ovarios.

El tratamiento quirurgico y la ablacion endometrialentran en consideracion cuando el tratamientomedico no ha conseguido resolver el problemafig. 2.

Comparacion tratamientos medicos/quirurgicos

En una revision sistematica de 8 ensayos clnicos con821 pacientes, que compara el tratamiento quirurgicoversus el tratamiento medico para el SMA se observoque en las pacientes con medicacion oral versus ciruga,esta es mas efectiva que el tratamiento medico para lamayora de las mujeres para la reduccion de la hemorragiamenstrual y la mejora de la calidad de vida55. Este mismoestudio sugiere que el sistema LNG-IUS proporciona unamejor alternativa a la ciruga que la medicacion oral. Lasmujeres que recibieron tratamiento con un sistema LNG-IUS y las mujeres a las que se practico una AR-E informantasas similares de satisfaccion y calidad de vida. Unaproporcion significativa de mujeres inicialmente tratadascon tratamiento quirurgico conservador o con LNG-IUStiene probabilidades de requerir intervencion adicional.ado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/

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oductos con la indicacin reconocida y calidad la evidencia alta

espus de valorar las caractersticas individualesy los deseos de la paciente

SMA

nica

l onas

Contraindicacinde estrgenos

No

No

Si

olos

1.a linea*: VE2/DNG

2.a linea: AHC oral 30 mcg EE2Anillo vaginal

Parche das/ciclo) Fallo o no

aceptacin deltratamiento

AHC

jo del tratamiento del SMA.

Clasificacion de las recomendaciones en funcion del nivel de

10 S.E.G.O.Aunque la histerectoma es un tratamiento definitivo

*Pr

**D

Sin patologa org

Deseo gestacionarechazo a las harmo

Gestgenos s

1.a linea*: DIU-LNG

2.a linea: Implante oral (> 21

Inyectable

Si

Tratamientoquirrgicoadecuado Fallo o no

aceptacin deltratamiento

ATx y/oAINEs

H.a clnica yexploracin

Patologa orgnica

Considerar tratamiento medico**.Si no hay respuesta

Figura 2 Diagrama de flupara el SMA, no parece mejorar la calidad general de vidasignificativamente mas que el DIU-LNG y tiene mascomplicaciones. Por otro lado, es menos efectiva enfuncion de los costes.

Las mujeres tratadas con AR-E o histerectoma califica-ron su satisfaccion con el tratamiento y su calidad generalde vida significativamente mejor que las mujeres querecibieron medicacion oral. Sin embargo, cuando la cirugaconservadora (reseccion del endometrio o ablacion conbalon) se comparo con LNG-IUS, las tasas de satisfaccionfueron altas en ambos grupos y no significativamentediferentes.

Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espanolade Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir albuen quehacer profesional de todos los ginecologos,especialmente los mas alejados de los grandeshospitales y clnicas universitarias. Presentan metodosy tecnicas de atencion clnica aceptadas y utilizadaspor especialistas en cada tema. Estos protocolos nodeben interpretarse de forma rgida ni excluyente,sino que deben servir de gua para la atencion indi-vidualizada a las pacientes. No agotan todas lasposibilidades ni pretenden sustituir a los protocolosya existentes en departamentos y servicios hospita-larios.

Como citar este artculo: Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizado 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.06.005

evidencia disponible

Ia La evidencia cientfica procede a partir de meta-analisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados

Ib La evidencia cientfica procede de al menos un ensayoclnico controlado y aleatorizado

IIa La evidencia cientfica procede de al menos un estudioprospectivo controlado, bien disenado y sin aleatorizar

IIb La evidencia cientfica procede de al menos un estudiocasi experimental, bien disenado

III La evidencia cientfica procede de estudiosdescriptivos no experimentales, bien disenadoscomo estudios comparativos, de correlacion o decasos y controles

IV La evidencia cientfica procede de documentos uopiniones de expertos y/o experiencias clnicas deautoridades de prestigio

Grados de recomendacion

A Existe buena evidencia en base a la investigacion paraapoyar la recomendacion. (Recoge los niveles deevidencia cientfica Ia y Ib)

B Existe moderada evidencia en base a la investigacionpara apoyar la recomendacion (Recoge los niveles deevidencia cientfica IIa, IIb y III)

C La recomendacion se basa en la opinion de expertos oen un panel de consenso. (Recoge el nivel deevidencia IV)

outpatient procedures within cohorts defined by age and meno-

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Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizado 2013)JustificacinTerminologaPatrn de sangrado normalDefinicinEpidemiologaRepercusiones en la salud y calidad de vidaCausas del sangrado menstrual abundanteDiagnsticoHistoria clnicaEstimacin de la cantidad del sangrado menstrualExploracin clnicaLaboratorioHematologaHormonasHemostasia

Investigacin de anomalas estructurales e histolgicasTcnicas de imagenHistologaCombinacin de tcnicasCronologa del diagnstico

Diagnstico diferencialTratamientoTratamiento mdicoTratamiento mdico no hormonalInhibidores de la sntesis de prostaglandinasAntifibronolticoscido tranexmicocido psilon aminocaproicoOtros frmacos

Tratamiento mdico hormonalTratamiento quirrgico del SMA

Tratamiento quirrgico del SMA sin patologa orgnicaTcnicas de ablacin-reseccin endometrial (AR-E)

HisterectomaComparacin tratamientos mdicos/quirrgicosBibliografa