TRASTORNOS DEL AFECTO Y ANSIEDAD

PSICOLOGIA CLINICA

ASPECTOS COMUNES Y DIFERENCIALES ENTRE ANSIEDAD Y DEPRESION COMORBILIDADCOOCURRECIA ENTRE ANSIEDAD Y DEPRESIONAFECTO POSITIVO(Capacidad de estar alerta, estado

emocional del niño coherente con la situación) Y AFECTO NEGATICO(Disminución de la actividad,

culpa)ACTIVACION NEUROFISIOLOGICAANSIEDAD: HiperactividadDEPRESION: Hipoactividad.Mayor relación entre depresión y ansiedad

generalizada-de separaciónMenor relación entre fobias y depresión.

TRASTORNOS EMOCIONALESTRASTORNOS

EMOCIONALES

PREOCUPACIONPELIGRO AMENAZA

ACTIVACION SNA(Hiperventilación,

sudoración, disnea)

Tensión, inhibición,

inmovilidad, desconfianza

Llanto, gritos, rabietas, síntomas

fisiológicos.

Negativa a separarse de los

padres, inmovilización, morderse las

uñas.

Trastornos del sueño, mutismo,

tartamudeo, onicofagia,

tricolotilomania.

TRASTORNOS AFECTIVOSTRASTORNOS AFECTIVOS

COGNICIONESFracasoPerdida

MinusvalíaPensamientos

Irracionales

Alteraciones del estado de

Animo

SentimientosTristeza

Aburrimientoculpa

Fiebres, dolores de cabeza y estomacal, perdida del apetito,

alteración del sueño

Aislamiento, retraimiento, juegos

solitarios, introversión, impulsividad,

agresión, rebeldía

mutismo, irritabilidad, retroceso,

tartamudeo, encopresis, enuresis

IMPACTO TRASTORNOS EMOCIONALES Y AFECTIVOSActividad socialAislamientoRetraimiento en Ambientes no familiaresImpulsividad, agresiónActividad escolarBajo rendimientoDecremento en la participación escolarDesmotivación educativaAlteración de la rutina

MIEDOS, FOBIAS Y ANSIEDADMIEDOS FOBIAS ANSIEDAD

Respuesta Adaptativa: señalizar presencia peligro, posee componentes biológicos, comportamentales y adaptativos

Respuesta desadaptativa(motor, fisiológico y cognitivoMiedo clínico, curso: persistente, intensidad, frecuencia y aparición, no corresponde a la edad

Aprensión anticipatoria: Reacción que tiene lugar ante situaciones menos especificas que el miedo y la fobia-disforia(desasosiego, inquietud o malestar)

Fenómeno evolutivo y transitorio

Desproporcionado respecto al peligro de la situación

Ocurre sin amenaza externa evidente-antecedentes específicos.

Resolver situaciones estresantes

Irracional: resistente razonamientos

Intensidad y duración en respuesta fisiológica

Dimensión cognitiva Involuntario: No esta sujeto a ningún control.

Dimensión cognitiva-Depresión.

MIEDOS EVOLUTIVOSEDAD MIEDOS

0-2 AÑOS Perdida del soporte-separación de los padres, ruidos fuertes, extraños, heridas, animales, oscuridad

3-5 AÑOS Disminuye: Perdida del soporte, extraños, Mantiene: ruidos fuertes, separación, animales, oscuridad, Aumenta: daño físico, personas disfrazadas.

6-8 AÑOS Disminuye: ruidos, personas disfrazadas.Mantiene: separación, animales, oscuridad, daños físicosAumenta: seres imaginarios, tormentas, soledad, colegio

9-12 AÑOS Disminuye: Separación, oscuridad, seres imaginarios, soledadMantiene: animales, daño físico, tormentasAumenta: Colegio, aspecto físico, relaciones sociales, muerte

13-18 AÑOS

Disminuye: tormentasMantiene: Animales, daño físicoAumenta: Colegio, aspecto físico, relaciones sociales, muerte.

TRASTORNOS DE ANSIEDADDSM-IV: OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Trastorno reactivo de la infanciaTrastorno de ansiedad por separación y fobia escolarTrastornos DSM-IVTrastorno mixto de ansiedad y depresiónTerrones NocturnosTrastorno adaptativo con ansiedad

DEPRESION INFANTILEs un trastorno del estado de animo, que tiene

como característica principal la alteración del humor

Los síntomas presentados en la depresión infantil dependen de la etapa de desarrollo.

La depresión es uno de los factores con mas riesgo en la infancia(contenidos abandonicos, pesadillas, inseguridad, llantos y gritos)

CLASIFICACION DSM-IV

EtiologíaA.Soto y cols.(1992) subdividen la etiopatogenia en factores genéticos,

somáticos (enfermedades, trat.medic,..), psicológicos, socioculturales, ambientales, de personalidad y alteraciones bioquímicas por posible déficit/desequilibrio de neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina).

Según el modelo cognitivo conductual son varios factores pueden contribuir a la depresión:

* La tasa de conducta no depresiva disminuiría a consecuencia de su no reforzamiento y/o por cambios en su ambiente. (pérdida de un ser querido, ...).

* Cuando exista un empobrecido repertorio de habilidades sociales, la persona tendrá mas dificultad para obtener fuentes de refuerzo alternativas.

* Pérdida de efectividad de los reforzadores disponibles. * Falta de acontecimientos reforzantes y/o ausencia de condiciones

sociales necesarias para conseguir refuerzo.

DEPRESION EN LAS DIFERENTES ETAPAS

Edad Preescolar: Agitación, inquietud, Timidez, encopresis, enuresis, hiperactividad, insomnio, problemas alimentarios, juegos solitarios o rechazo, llanto sin factor descencadenante.

Edad escolar: Irritabilidad, inseguridad, rechazo al juego, querer estar solo, dificultades en el aprendizaje, enuresis, temores nocturnos, agresividad, rebeldía, culpabilidad, falta de interés, trastorno del sueño.

Adolescencia: Rumiaciones(pensamientos cíclicos, repetitivos, persistentes), irritabilidad, sentimientos de desesperanza y minusvalía, rebeldía, impulso suicida, abatimiento, trastorno del sueño, culpa, perdida de motivación, apetito, fatiga y cansancio, agitación o lentitud psicomotora.

Modelos explicativos de la depresiónModelo cognitivo(Inferencia arbitraria, visión túnel,

sobregeneralizacion,magnificacion, personalización)

Modelo Comportamental(Ausencia de refuerzo positivo

InterpersonalSocio-ambientalPsico-biologicoModelo EvolutivoTeoría del apegoHabilidades sociales

EVALUACIONCURSOOBSERVACION COMPORTAMENTALENTREVISTA CLINICA(Ambiente familiar,

autoesquemas-percepcion, pensamientos y sentimientos)ESCALAS DE VALORACION-AUTOREGISTROSFORMULACION CLINICA-ANALISIS FUNCIONALLISTA DE SINTOMASCRITERIOS DIAGNOSTICOSTEMPERAMENTOEXPERIENCIA ANSIOSA: Factor cognitivo, familiar,

fisiológicos-cerebrales, predisposición-temperamento, precipitantes.

TRATAMIENTOLa terapia cognitiva conductual se basa en el supuesto

teórico de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo de estructurar el mundo. Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos (esquemas) que subyacen estas condiciones. El objetivo es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos maladaptativos específicos del paciente. Generalmente la terapia consta de 1ó a 20 sesiones una vez a la semana, los casos más graves requieren más sesiones, 2 veces a la semana durante 4 semanas y después una por semana durante 10 a 12 semanas.

TRIADA COGNITIVALa triada cognitiva, los esquemas del pensar y los errores

cognitivos. Al desencadenarse la depresión (presiones psíquicas, desequilibrio bioquímico, por hipotálamo u otro agente), se activa un conjunto de “estructuras cognitivas” alteradas (esquemas) que se formo en un momento temprano del desarrollo. La creencia personal del paciente, conceptualiza este paradigma en términos de una “revolución cognitiva” (que produce una notable “inversión” en la forma como el paciente construye la realidad). El paradigma personal del paciente cuando se encuentra en un estado depresivo da lugar a una visión distorsionada de sí mismo y del mundo, se propone que cuando el paradigma personal del individuo ha sido invertido y ajustado a la realidad, la depresión empieza a desaparecer.

ENTRENAMIENTO EN AUTOMONITOREOConsiste en una técnica que involucra un proceso de atención

centrada en el propio niño, la cual es comparada con ciertos criterios mas adaptativos durante la autoevaluación que da por resultado un cambio cognoscitivo y conductual. El método es diseñado para evaluar las cogniciones distorsionadas, afectos, conducta y circunstancias ambientales. Está indicado para pacientes con trastornos de los hábitos alimentarios, depresión, ansiedad, etc. Se necesita lápiz y papel, o formatos para los registros de ocurrencia de eventos o respuestas específicas. Algunos terapeutas difieren del tipo de monitoreo. El auto monitoreo sirve para someter a prueba de realidad sus pensamientos erróneos, emociones, conductas o circunstancias ambientales problemáticas

ENTRENAMIENTO EN AUTOEVALUACIONEs otro componente de las intervenciones de autocontrol

que forma una parte importante de la terapia cognitiva, particularmente con los niños ansiosos y deprimidos. Regularmente estos pacientes no atienden o evalúan su propia conducta, pero con el auto-refuerzo tienden a adquirir conciencia de su propio desempeño que necesita ser criticado en su propia auto-evaluación. El entrenamiento consiste en enseñar a los niños usar el procedimiento de autocontrol. El abordaje con los niños ansiosos o deprimidos es algo diferente que con los niños agresivos, impulsivos o hiperactivos. Se hace énfasis en el incremento de la destreza o tarea perfeccionada identificable en el automonitoreo y autoevaluación

AUTOREFUERZOEl auto-refuerzo es propuesto para obtener los mismos resultados

que los reforzadores externos para incrementar la probabilidad de que el niño se comprometa a expresar una conducta adaptada en el futuro, en situaciones similares. Al mismo tiempo permite al niño disminuir la ocurrencia de conductas o emociones negativas. El entrenamiento incluye enseñar al niño que es el auto-refuerzo, porqué es importante, y cuando debe ser usado. Cada clínico en particular puede diseñar un programa que motive al niño a realizar estas destrezas fuera del ámbito terapéutico. El mismo entrenamiento deberán recibir los padres, para supervisar al hijo en el cumplimiento de las tareas. Se emplean varias formas tales como enseñar al niño a premiarse por si mismo con puntos, vales, o reforzadores verbales.

EDUCACION AFECTIVAParte del componente de la

percepción social se incluye la educación afectiva que enseña a los jóvenes a identificar y discriminar diferentes estados emocionales en si mismos y en los demás. Además ayuda a adquirir destrezas para expresar sus emociones e identificar las situaciones difíciles que de alguna manera expresarán emociones.

AUTOINSTRUCCION Consiste en usar la autoinstrucción para guiarse por si mismo mediante

varios pasos cognitivos. Está indicado para el control de la conducta impulsiva, adquisición de destrezas académicas . En su intento por corregir éstos déficits se desarrolló un procedimiento que consiste en varios estadios:Las auto-instrucciones verbales sirven para fragmentar el proceso de solución de problemas en pequeños pasos para el niño.En el curso del entrenamiento en auto instrucción el clínico deliberadamente comete errores al modelar la destreza, enseguida se modela el reconocimiento y corrección de los errores. Los padres y maestros también deben involucrarse en el modelaje. Este programa mejora las destrezas de una serie de problemas, es más utilizado para la autorregulación del estrés. En la actualidad el entrenamiento en auto-instrucción forma parte de los abordajes cognitivos en el manejo de una serie de problemas conductuales, incluyendo ansiedad, depresión, agresión e impulsividad.

TECNICAS DE IMAGINERIAEsta técnica hace evidente ciertos aspectos de una situación que de otra manera el niño había

experimentado. Esta técnica es útil cuando se trabaja con pacientes que presentan un problema afectivo que difícilmente recuerdan detalles importantes y que pudiera ser algo confusa el significado del problema para el clínico. Es útil también para evaluar las cogniciones que van asociadas a conductas que se presentan en incidentes cruciales. Como paciente se le pide que imagine ese incidente crucial “Corre la película dentro de tu cabeza”, señalando las cogniciones o dialogo interno, enseguida los sentimientos son regresados a la conciencia del paciente. Se tiene que poner particular atención a la manera como el paciente conceptualiza la experiencia. De aquí surgen estrategias alternativas para enfrentar el problema. El clínico puede utilizar su propia imaginación para diseñar el método de intervención con el menor.Si el niño emplea imágenes y pensamientos relacionados al problema pídale que los describa por sí mismo o los imagine, tan vívida o intensamente como sea capaz de hacerlo, los detalles de alguna experiencia activamente desagradable que haya tenido o que supone que tendrá en el futuro.Todos éstos métodos inducen al niño a estar afrontando, el menos en su imaginación, a personas o acontecimientos, por lo que se sienten confortables y haciéndoles que vean éstas experiencias menos amenazantes. El paciente verá que no son tan terribles. Los niños que imaginan sucesos terribles, luego manifiestan desde ansiedad leve hasta el pánico. Después exageran tales sentimientos y se vuelven más temerosos de sus sentimientos que de los sucesos originales.

ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDADEl entrenamiento en asertividad se centra en habilidades

especificas e incluye técnicas de modelado y la practica cognoscitiva. Con este método se propone diseñar la forma de lograr la comunicación más profunda con los demás, un enfoque activo de la vida y un dominio propio. Al cambiar las conductas también se pueden cambiar las actitudes y los sentimientos hacia nosotros mismos. La técnica asertiva afirma en contraposición a otras teorías que el pasado no es determinante para lograr un proceso de cambio. Donde falta el respeto, todos los derechos empiezan a violarse. Asertividad es la habilidad de cualquier persona de centrarse en aspectos positivos. Cuando el pensamiento se le define como creencia, es cuando nos afecta. Se actúa no asertivamente para no afectar la relación, pero definitivamente se afecta la relación.

ENTRENAMIENTO EN PERCEPCION SOCIALOEs la habilidad que tiene el individuo de recibir e interpretar los

sentimientos e intenciones de los otros, y la habilidad de discernir las normas particulares y convencionalismos operantes en una situación social dada. La técnica consiste en enseñar al niño a decodificar información que recibe de la expresión facial, postura, gestos y tono de la voz. El programa incluye varios componentes:Que son los sentimientos, identificar diversos sentimientos y discutir las situaciones que generan las diferentes emociones.Proporcionar información que muestra como nos sentimos (postura, expresión facial, tono de la voz)Discutir y practicar las diversas conductas no verbales.El método de entrenamiento incluye instrucción y discusión, role-play, uso de dibujos y audio cassetes y videos.

REESTRUCTURACION COGNITIVACognición: se define como pensamientos, imágenes, palabras

simbólicas que ocurren en la conciencia de la persona. La hipótesis del esquema cognitivo es la consistencia que notamos en los pensamientos, conducta y emociones del individuo, que influye en la organización y almacenamiento de la información. El clínico debe tener presente la visión que el paciente deprimido tiene de su mundo, sus ideas y creencias negativas, aún cuando se consideren absurdas para el terapeuta. Con frecuencia el paciente manifiesta sus ideas negativas al principio del tratamiento al investigar las razones de estas ideas se descubre que el paciente apoya sus ideas negativas en eventos pasados e interpreta uno ó más eventos actuales apoyados en dicha ideas. la terapia cognoscitiva se basa en hechos actuales que pueden corregirse más fácilmente.En la terapia cognoscitiva, el terapeuta supone que el factor que determina la conducta es la visión que el paciente tiene de si mismo, de su vida y sus expectativas a futuro.

REESTRUTURACION COGNITIVA El empleo de preguntas puede intentar dirigir al atención del paciente

hacia una área concreta, evaluar sus respuestas, obtener información directa sobre el problema y generar métodos de resolución del mismo.

Examinar con el paciente las consecuencias de su conducta problemática y evaluar una conducta más funcional. Inducir al paciente a examinar su autoestima negativa.

El paciente debe comprender la naturaleza y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo y estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el nivel de intensidad de la depresión a lo largo del tratamiento.

El clínico prepara a cada paciente para la terapia cognoscitiva durante la primera sesión, presenta el plan general y el fundamento teórico del tratamiento.

Es importante conocer las expectativas del paciente al tratamiento y dejar claro que el curso de la depresión lleva altibajos e informar al paciente que ambos deben estar preparados para una posible agudización de los síntomas y una fuerte baja de ánimo después de "días buenos" y motivarlo para que trate de servirse de estas ocasiones en su beneficio, que es una oportunidad para identificar los factores específicos que producen estos retrocesos.

DISEÑO DE INVESTIGACION EN REESTRUCTURACION COGNITIVAEl propósito de un diseño de investigación para la reestructuración

cognoscitiva es recoger información y proponer las bases para una acción inmediata, a mediano y largo plazo. Se identifica el problema susceptible de solución, se descubren las alternativas que sean útiles obteniendo como resultado un pensamiento mas justo y racional.En la práctica el clínico se vale de los resúmenes 3 veces a lo largo de la sesión 1) al principio de la agenda repasa lo puntos principales a abordar en la sesión, 2) a la mitad de la sesión recopila el material tratado hasta ese momento y 3) al final de la sesión resume los aspectos principales de la sesión.La participación de un familiar o amigo puede incrementar el efecto terapéutico de una sesión ya que permite obtener información sobre los síntomas del paciente, nivel de funcionamiento y posibles riesgos suicidas. El clínico puede utilizar distintos recursos para reforzar y ampliar el impacto de la sesión. El paciente puede escuchar una sesión grabada en audiocassete. Ver películas de las sesiones les puede ayudar a los pacientes a corregir alguna percepciones distorsionadas de si mismo y ver más claras sus conductas problemáticas.

PRESCRIPCION DE ACTIVIDADESSe basa en la observación clínica de que a los pacientes depresivos les resulta

difícil realizar las tareas que anteriormente les costaba un esfuerzo relativamente pequeño. La pauta típica es que el paciente ansioso depresivo evite la actividad o se detenga y abandone al encontrar la mas mínima dificultad. Parece que sus creencias y actitudes negativas están a la base de su tendencia a darse por vencidos. Cuando abordan actividades dirigidas a un objetivo, tienden a maximizar las dificultades y a minimizar su capacidad para superarlas.El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivación del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas. Además el hecho en tareas dirigidas a un objetivo proporciona al paciente y al terapeuta datos concretos en los que basar las evaluaciones realistas de la capacidad funcional del paciente. La planificación de actividades en colaboración con el paciente puede ser un paso importante para demostrarle que es capaz de controlar su tiempo. Programando las actividades proporciona además un feedback objetivo referente a los logros.Proporcionar el fundamento teórico de las tareas para casa. Se le asignan tareas, facilitar su realización y elaborar una agenda diaria de actividades que le resulten agradables y que incrementen su sensación de dominio.