trastornos de ansiedad (2)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

DRA. LAURA ZÁRATE

“We humans activate the stress-response for reasons of psychological factors, and that’s simply not what the

system evolved for. If you do that chronically, you’re going

to get sick.”DR. ROBERT SAPOLSKY

EMOCIONESLas emociones comprenden una interacción persona-situación que involucra la atención, posee significado para un individuo, y provoca una respuesta multisistémica coordinada pero maleable a dicha interacción y que incluye un componente de sentimiento experimentado subjetivamente

Regulación Emocional◦Se refiere a los procesos que alteran la naturaleza, la magnitud y la duración de estas respuestas multisistémicas y sentimientos

◦Al estar en una situación que evoca una emoción el sujeto puede regularla mediante:◦ Modificación de la atención◦ “Reevaluación cognitiva”

◦ CENTRADA EN LA SITUACIÓN◦ CENTRADA EN SI MISMO

◦La regulación emocional mediante la reevaluación centrada en si mismo ha demostrado ser eficaz en la disminución de la experiencia emocional negativa y alteración de las respuestas fisiológicas, tanto en SNC como en SNA

DEFINICIONES

◦Ansiedad:

Se trata de una vivencia, de un estado subjetivo o de una experiencia interior, que podemos calificar de emoción y que se anticipa a una amenaza futura (real o percibida)

◦Miedo:

El miedo es la respuesta emocional a una amenaza inminente, real o percibida

Amígdala - procesamiento de estímulos emocionalmente sobresalientesCorteza prefrontal medial (incluye la corteza cingulada anterior, la corteza subcallosa y el giro frontal medial) - que participan en la modulación del afectoHipocampo involucrado en codificación de la memoria y la recuperación

EN LOS T. DE ANSIEDAD HAY UNA FALLA EN LA REGULACIÓN EMOCIONAL DE ANGUSTIA Y MIEDO

LA ANSIEDAD Y EL MIEDO SON RESPUESTAS NORMALES Y NECESARIAS

◦TRASTORNOS:◦Cantidad◦Contexto◦Duración

CONSIDERACIONES GENERALES◦Inicio temprano 17-23◦M:H 2:1◦Curso fluctuante a lo largo de la vida

◦Deterioro funcional y ↓ calidad de vida similar a enfermedades crónicas

DSM-5

◦TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

◦TRASTORNO DE PÁNICO

◦TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

◦FOBIA ESPECÍFICA

◦AGORAFOBIA

◦TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

◦MUTISMO SELECTIVO

◦TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS

◦TRASTORNO DE ANSEDAD SECUNDARIO A CAUSA MÉDICA

FOBIA ESPECÍFICA

Definiciones

◦FOBIA: Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica

◦Según la CIE-10 se requiere la presencia de síntomas de ansiedad en relación con la situación temida o la contemplación de la misma.

◦Como consecuencia del estímulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso al ataque de pánico.

FOBIALa fobia en general se define como un temor excesivo, persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos que provocan en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situación (estímulo fóbico). Estos miedos son desproporcionados, irracionales, involuntarios y con tendencia a la evitación.

Generalidades

◦Las características esenciales de estos miedos son:

◦a) desproporcionados teniendo en cuenta el peligro objetivo;

◦b) irracionales, según entiende el propio sujeto;

◦c) involuntarios, no deseados, y

◦d) con tendencia a la evitación como único modo de superar el peligro.

◦El paciente no tiene ansiedad salvo que esté ante el estímulo fóbico, que anticipe o presienta que va a estarlo (ansiedad anticipatoria).

Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional. Este criterio se ha puesto en duda ya que hay personas que cumplen el resto de criterios para la fobia específica, pero que tienen poca conciencia de lo excesivo de sus miedos.

fobiasDiagnóstico Prevalencia

1 año % (V/M)

Prevalencia vida %

Fobia Social (TAS)

2,0 (1-3,1) 3.8

Fobia Específica

2,0 (1.3-2.7) 5.8

Agorafobia 7,6 (4,5-10,8)

13.2

◦Se considera que la mayoría de las fobias específicas derivan de miedos básicos propios de la evolución filogenética de la especie humana; por frecuencia: situacional, ambiental, SIH, animal.

Fobia específica

◦A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre).

◦Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.

Fobia Específica

◦B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.

◦C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.

Fobia Específica

◦D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.

◦E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

Fobia Específica

◦F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

◦G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (TAG; TOC; TEPT; Agorafobia)

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO◦Se han propuesto tres modos, no excluyentes, en que las fobias específicas pueden ser adquiridas: condicionamiento clásico, aprendizaje vicario y transmisión de información.

◦Probablemente lo menos frecuente (según informes retrospectivos) es la vivencia de una o más experiencias negativas directas con estímulos con gran probabilidad de convertirse en fóbicos. Depende de la gravedad y frecuencia de las experiencias negativas, grado de inhibición latente (experiencias seguras previas) y exposición post-experiencia negativa.

◦Se adquiere más fácilmente el miedo a los estímulos que han representado filogenéticamente una amenaza para la supervivencia de la especie (preparación biológica). Influirían igualmente factores ontogenéticos (p.ej.: variables socioculturales).

◦La teoría de la preparación requiere que el estímulo potencialmente fóbico se asocie al menos una vez a una experiencia aversiva. La adquisición del miedo será mas fácil si la situación preparada se combina con el tipo de experiencia que cuadra con las expectativas de peligro en dicha situación (pertenencia).

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO◦Para la explicación no asociativa (Menzies y Clarke, 1995), existen estímulos evolutivamente prepotentes que generan miedo ante un primer encuentro, sin requerir aprendizaje asociativo. El miedo se debilita ante exposiciones repetidas no traumáticas (habituación) y aumenta ante acontecimientos estresantes (deshabituación).

◦Las experiencias vicarias se obtienen viendo a otros tener experiencias negativas o mostrar miedo ante situaciones fóbicas.

◦Un tercer modo es la transmisión de información amenazante (avisos de los padres).

◦Los tres modos interactúan entre si y la aparición de la fobia es más frecuente cuando se combinan. A ello contribuye la reevaluación o inflación del estimulo condicional (Davey, De John y Tallis, 1993).

◦Podría existir una adquisición por asociación errónea o condicionamiento supersticioso en base a acontecimientos estresantes que no se han sabido manejar (ejemplo de condicionamiento clásico).

Tratamiento

PSICOLÓGICO◦ Los tratamientos más investigados y

eficaces son las exposiciones in vivo (EV) a las situaciones temidas y el modelo participante (modelado + EV).

◦ El modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan los resultados.

◦ La EV reduce el miedo, la conducta de evitación, la valencia afectiva negativa del estímulo fóbico y la emoción de asco (con las arañas). El asco disminuye más lentamente que el miedo, pero la susceptibilidad al asco no se modifica.

FARMACOLÓGICO◦ISRS, en específico PAROXETINA

◦BZD CONTRAINDICADAS

TRASTORNO DE PÁNICO

Trastorno de PánicoAtaques de pánico imprevistos y recurrentes

+ preocupación y conductas dirigidas a evitar futuros AP

Un ataque de pánicoes la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intensoque alcanza su máxima expresión en minutos y durante estetiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes

Ataque de Pánico1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.

2. Sudoración.

3. Temblor o sacudidas.

4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.

5. Sensación de ahogo.

6. Dolor o molestias en el tórax.

7. Náuseas o malestar abdominal.

Ataque de Pánico8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.

9. Escalofríos o sensación de calor.

10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).

11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).

12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”

13. Miedo a morir.

Trastorno de PánicoAl menos a un AP le ha

seguido uno o dos de los siguientes:

1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).

2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

Tratamiento FARMACOLÓGICO +

PSICOTERAPIA

◦Ansiedad Aguda: ciclo corto de BZD de acción rápida

◦De primera elección y a largo plazo ISRS

◦TCC◦T Psicodinámica

AGORAFOBIA

Definición La agorafobia se caracteriza por presentar temor a lugares abiertos, multitudes, o a tener dificultades para escapar con rapidez a un sitio seguro. Los síntomas se pueden clasificar en somáticos de tipo autonómico (temblor, sudor) y psicológicos (ansiedad, pérdida de control, despersonalización). A veces, cuando la evitación por parte del paciente es muy alta, la ansiedad puede ser mínima.

En los casos más avanzados los sujetos son incapaces de salir de casa y dependen de otros incluso para necesidades básicas

Agorafobia300.22 (F40.00)

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:

1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).

2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).

3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).

4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.

5. Estar fuera de casa solo.


B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).


C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.


F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental

Características asociadas

1.LA EVITACIÓN LOS LLEVA A PERMANECER SIEMPRE EN CASA

2.EPISODIOS DEPRESIVOS

3.AUTOMEDICACIÓN (OH, BZD)

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

ISRS

BZD como adición o tratamiento primario pero no se recomienda por el potencial de abuso

Venlafaxina

Mirtazapina

ADT

PSICOTERAPIA

Terapia Cognitivo Conductual

Terapia de Exposición

TRASTORNO DE ANSIEDAD

SOCIAL FOBIA SOCIAL

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL◦MIEDO, EVITACIÓN O ANSIEDAD

POR SITUACIONES EN LAS QUE SE ES EL CENTRO DE ATENCIÓN.

◦MIEDO INTENSO Y PERSISTENTE A LAS INTERACCIONES SOCIALES.

◦AUTO REFERENCIAL: LOS INDIVIDUOS CON TAS CENTRAN SU ATENCIÓN EN SÍ MISMOS.

◦JUICIOS Y CREENCIAS DE SI MISMOS DISTORSIONADOS Y NEGATIVOS.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

7% población general

Inicio de síntomas generalmente en la adolescencia pero puede comenzar desde la niñez.

Dx generalmente en la etapa adulta temprana

Más frecuente en mujeres

Comorbilidad elevada con T Depresivos

Disfunción importante

Respuesta de la corteza frontal ventromedial a situaciones embarazosas en sujetos con TAS

Blair K. Et al. Social Norm Processing in Adult Soical Phobia: Atypical Increased Ventromedial Frontal cortex Responsiveness to Unintentional (Embarrasing) Trasgressions. Am J Psychiatry 2010;167:1526-1532

Trastorno de ansiedad social (fobia social)300.23 (F40.10)

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas.

◦Conversar o reunirse con extraños

◦Comer o beber frente a otros

◦Actuar◦Hablar en público


B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.


D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

¿Cómo valorar el TAS?

◦“A veces a la gente le da mucho miedo cuando tienen que hacer cosas frente a otras personas, especialmente personas que no conocen. Pueden sentirse preocupados por hacer cosas y que otros los estén observando Les puede dar miedo llegar a hacer algo tonto o que la gente se burle de ellos. Puede ser que no quieran hacer estas cosas o, si se ven obligados lo harán pero estarán muy perturbados o nerviosos.”

Pilling et al Recognition, assessment. and treatment of social anxiety disorder: summary of NICE guidance BMJ 2013;346:f2541

SITUACIONES TEMIDAS

INTERVENCIÓN PÚBLICA- Dar una charla- Actuar en público

INTERACCIÓN INFORMAL- Iniciar y mantener conversaciones

( especialmente con desconocidos)- Hablar de temas personales- Hacer cumplidos- Relacionarse con el sexo opuesto- Concertar citas o acudir a las

mismas- Establecer relaciones íntimas- Asistir a fiestas- Conocer a gente nueva- Llamar a alguien por teléfono- Recibir críticas

INTERACCIÓN ASERTIVA-Solicitar a otros que cambien un comportamiento molesto

-Hacer una reclamación

-Devolver un producto

-Hacer o rechazar peticiones

-Expresar un desacuerdo, crítica o disgusto

-Mantener las propias opiniones

SER OBSERVADO

-Comer, beber, escribir o trabajar delante de otros

-Asistir a clases de danza o gimnasia

- Usar los lavabos públicos

Tratamiento

ADULTOS

◦ Primera Elección: ◦ TCC específica para TAS (Modelo de

Clark y Wells o Modelo de Heimberg)

◦ Segunda Elección:◦ Grupos de autoayuda con

intervenciones basadas en la TCC◦ Si no desea TCC dar ISRS

(Escitalopram o Sertralina)

◦ Tercera Elección:◦ Psicoterapia psicodinámica breve

NIÑOS

◦ TCC enfocada en el TAS

◦ No ofrecer de forma rutinaria tratamiento farmacológico

Pilling et al Recognition, assessment. and treatment of social anxiety disorder: summary of NICE guidance BMJ 2013;346:f2541

TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA

Factores psicológicos que disminuyen la respuesta de estrés◦VÍAS DE ESCAPE PARA LA FRUSTRACIÓN

◦APOYO SOCIAL

◦PREDICTIBILIDAD

◦SENTIDO DE CONTROL SOBRE LAS SITUACIONES

◦SENSACIÓN DE QUE LAS COSAS MEJORARÁN

TAGLa característica esencial del trastorno de ansiedad generalizada es un exceso de ansiedad y preocupación (expectación aprensiva) sobre una serie de acontecimientos o actividades

Toghanian et al. Economic and humanistic burden of illness in generalized anxiety disorder: an analysis of patient survey data in Europe Clinicoecon Outcomes Res. 2014; 6: 151–163◦Más comorbilidades◦Más desempleo◦Más tabaquismo◦PEOR SALUD EN GENERAL ASOCIADA A MAYOR SEVERIDAD DEL TAG

Trastorno de ansiedad generalizada300.02 (F41.1)A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).

B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

Trastorno de ansiedad generalizada300.02 (F41.1)C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):

Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

2. Fácilmente fatigado.

3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

4. Irritabilidad.

5. Tensión muscular.

6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).

Trastorno de ansiedad generalizada300.02 (F41.1)D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental

TRATAMIENTO◦PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

◦PSICOTERAÍA PSICODINÁMICA

trastornos de ansiedad (2)

Presentations & Public Speaking