trastorno somatomorfo
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TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática.
Tienden a insistir reiteradamente en la presencia de síntomas físicos como dolor, náusea, depresión, vértigo o
lesiones, pero niegan tener problemas psiquiátricos, acompañado de demandas persistentes de examinaciones y
pruebas diagnósticas a pesar de que los hallazgos continuamente resultan negativos y de la garantía de los tratantes que los síntomas no tienen justificación orgánica.
La sensación física reportada por los pacientes con trastornos somatomorfos no es ficticia o inventada, es sintomatología real que no tiene explicación o causa física.
Los trastornos somatomorfos son frecuentes, estimándose que entre un 25-75% de las visitas al médico de atención primaria son debido a problemas psicosociales con una forma de presentación somática, es decir, con síntomas físicos.
Pero por razón de que los pacientes no aceptan que su problema sea emocional, sino orgánico, con frecuencia los trastornos somatomorfos suelen subdiagnosticarse, se conocen poco y se tratan mucho menos en los servicios psiquiátricos de los hospitales. De allí que los que son diagnosticados basado en los criterios correctos, solo son aproximadamente el 5% de los pacientes ambulatorios.
En un estudio de 119 pacientes de atención primaria, se encontraron las siguientes prevalencias:
• Trastorno de somatización: 1-6% • Trastorno multisomatomorfo: 24% • Trastorno somatomorfo indiferenciado: 79%
Un estudio estimó que en España, 2005 cerca del 1% de los pacientes vistos por el médico de familia por un nuevo
episodio de enfermedad son diagnosticados de trastorno de somatización. Por lo general, los pacientes con abuso
y dependencia del licor y/o drogas suelen consultar con extremada frecuencia y con escasa adherencia al tratamiento, demandantes y manipuladores.
Un estudio realizado en Bélgica 2004 reportó que el síndrome de somatización es el tercer trastorno psiquiátrico más frecuente, con una tasa de prevalencia de 8,9%.
El primer y segundo trastornos psiquiátricos más frecuente eran la
depresión y la ansiedad.
Freud: Ciertos conflictos agudos se trasladan al plano corporal somático, se convierten en síntomas somáticos con significado emocional (simbólico).
Neurosis histérica de Freud actualmente:
Trastornos somatomorfos
T. de conversión T. de somatización
Trastornos disociativos
RECUERDO REPRIMIDO
TRAUMA INFANTIL
REPRESENTACIÓN
ANGUSTIA
C
Pc
I
ANGUSTIA
INHIBICIÓN
ANGUSTIA
MECANISMOS DE DEFENSA DEL YO
ANGUSTIA
1ªy 2ª TEORÍA DE LA ANGUSTIA (FREUD)
REPRESIÓN CONVERSIÓN DISOCIACIÓN
HISTERIA (Freud)
• Respiratorios: el paciente puede referir un sentimiento de asfixia o dificultad respiratoria, sensación de presión cardiovascular y sensación de ansiedad en el pecho.
• Tracto gastrointestinal: estómago irritable y síndrome de intestino irritable, con náuseas, hinchazón, dolor abdominal,
heces irregulares, etc.
• Ginecológicos: dolor pélvico crónico, dolor abdominal bajo incluyendo el sacro.
• Urológicos: vejiga, próstata y/o uretra irritable, aumento en la
frecuencia de las micciones, dolor al orinar, sensación de dificultad para orinar.
• Dolor persistente, sin correlacionar con los hallazgos de la exploración física.
La influencia del trastorno somatomorfo en la calidad de vida del paciente es enorme: estos pacientes indican que pasan de 5 a 7 días al mes en cama, comparado con otros pacientes con problemas médicos importantes que pasan 1 día o menos al mes en cama.
Los pacientes con trastornos somatomorfos suelen permanecer más días en el hospital que el promedio de hospitalización.
La fisiopatología de la somatización y el trastorno somatomorfo permanece desconocida.
Los trastornos somatomorfos primarios pueden estar asociados con una mayor conciencia de las sensaciones corporales normales
que puede verse aunado con un sesgo cognitivo durante la interpretación de cualquier síntoma físico como indicio de
una enfermedad médica inminente.
La excitación autonómica puede ser elevada en algunos pacientes con somatización, que puede estar asociada con efectos fisiológicos de los componentes noradrenergicos endógenos, tales como la taquicardia e hipermotilidad gástrica.
Esta mayor excitación también puede inducir la tensión muscular
y el dolor asociado con la hiperactividad muscular, como se ve con la tensión muscular durante los dolores de cabeza.
Se sospecha un trastorno somatomorfo en pacientes con síntomas físicos como fatiga, pérdida de apetito o cualquier otro trastorno gastrointestinales, de la sensación, de la función y del comportamiento y que, tras un adecuado examen físico dichos síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica o por los efectos directos de una sustancia o droga.
En pacientes con enfermedades conocidas, los síntomas, deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que se espera por los hallazgos médicos.
La duración de los síntomas ha de ser al menos seis meses y no son síntomas producidos intencionalmente ni son simulados.
Katon (1991): Malestar expresado con síntomas físicos no explicados del todo médicamente, a través del que se pone de manifiesto algún tipo de problemática personal.
Stekel (1927) (conceptualización psicoanalítica): Trastorno neurótico ocasionado por hipotéticos procesos inconscientes que derivan en un trastorno corporal.
Lipowski (1988) (cognitivo-atribucional-conductual):
Proceso de amplias condiciones clínicas, con tres componentes básicos:
Componente experiencial: Sensopercepciones corporales molestas y disfuncionales.
Componente cognitivo-evaluativo: Interpretación errónea de las sensopercepciones corporales como signo de enfermedad física, excluyendo atribución psíquica.
Componente conductual o “conducta de enfermedad”: Persistencia en conseguir asistencia médica, a pesar de informarle que no padece enfermedad orgánica.
Kirmayer y Robbins (1991): Agrupación de síndromes (“clustering”), con tres formas básicas:
• Presentando somatización (niveles más altos en ansiedad y DM). • Hipocondriaca (miedo a padecer enfermedad). • Funcional (la más prevalente y crónica; sintomatología física funcional difícil de distinguir de enfermedad médica, altos niveles de fatiga, niveles más bajos de ansiedad y depresión, elevada atribución de enfermedad y demanda médica).
Kellner (1994): “Síntomas somáticos funcionales” causados por agrupaciones de síndromes psicológicos y somáticos (fibromialgia, fatiga, dolor torácico atípico, etc.) en personas con bajo umbral para sentir
sensaciones.
Contribución variable de factores biológicos y psicosociales, según
Precedentes básicos y conceptualización actual
• Modelo freudiano: Histeria de conversión como uno de los tipos de “neurosis histérica” .
• DSM-III (APA, 1980): “Histeria de conversión” “Trastornos somatomorfos”.
• DSM-IV (APA, 1995): - Síntomas físicos que sugieren una patología
orgánica no explicados completamente bajo la perspectiva
médica, consumo de sustancias u otros trastornos mentales.
- Clara vinculación a factores psicológicos. - Elevada presencia de “conducta enfermedad”.
Síntomas somáticos múltiples, recurrentes y, con frecuencia, variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra.
Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales y dérmicas.
Las quejas sexuales y menstruales son
también frecuentes.
En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico.
El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar.
Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general comienza al principio de la edad adulta.
Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos)
Robins y O’Neal (1953) observaron que el trastorno de somatización no era frecuente en niños menoresde 9 años.
En la mayoría de los casos, es típíco que los síntomas característicos se manifiesten durante la adolescencia y los criterios se satisfacen de manera plena aproximadamente a los 25 años
(Guze y Perley, 1963; Purtell y col., 1951).
El trastorno de somatización es una enfermedad crónica que presenta fluctuaciones en su frecuencia
y en la diversidad de los síntomas, pero la probabilidad de que remita es muy escasa o nula
(Guze y Perley, 1963; Guze y col., 1986).
La fase sintomática más activa se produce durante los primeros años de la edad adulta, pero el envejecimiento no produce la remisión total (Goodwin y Guze, 1989). Pribor y sus colaboradores (en prensa) han hallado que el trastorno de somatización en los pacientes de edades superiores a los 55 años no es distinto del que sufren los pacientes más jóvenes en lo que se refiere al número de síntomas de somatización o la utilización de los servicios sanitarios.
Según Goodwin y Guze (1989), las complicaciones más frecuentes e importantes del trastorno de somatización son las intervenciones quirúrgicas repetidas, la dependencia de drogas, la separación o el divorcio y los intentos de suicidio.
Estos autores sugieren que los dos primeros son prevenibles si el médico es capaz de reconocer el trastorno y trata al paciente de un modo adecuado. Generalmente, si se tiene en cuenta que el trastorno de somatización es una explicación alternativa de ciertos dolores y de otros síntomas, las técnicas invasivas pueden ser evitadas o pospuestas cuando las indicaciones objetivas son como mínimo equívocas.
Goodwin y Guze no constataron un exceso de mortalidad en los pacientes con un trastorno desomatización.
Los intentos de suicidio son frecuentes, pero son raros los suicidios consumados
(Martin y col., 1985; Murphy y Wetzel, 1982). Es de suma importancia que el médico no recete fármacos que desencadenen hábito o sean adictivos para los
dolores recurrentes o persistentes.
No fiarse (también pueden enfermar). 2.- Más frecuente en mujeres de edad
media/joven. 3.- Más frecuente en amas de casa. 4.- Muy frecuentemente asociado a otros
diagnósticos psiquiátricos. 5.- Típicamente no seguidos por psiquiatría. 6.- La mayoría toman psicofármacos. 7.- La mayoría polimedicados. 8.- La mayoría polivisitas médicas. 9.- La mayoría con múltiples pruebas
complementarias normales o casi.
Esta categoría debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía no esté presente el cuadro clínico completo y característico del trastorno de somatización.
Por ejemplo, pueden faltar la forma insistente y dramática de quejarse, los síntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar característicos.
Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicológico, pero no debe existir una base somática que justifique los síntomas en los que se basa el diagnóstico psiquiátrico.
Si existe la posibilidad clara de un trastorno somático subyacente, o si la evaluación psiquiátrica no es completa en el momento de llevar a cabo la codificación del diagnóstico, debe recurrirse a otras las categorías diagnósticas.
Algunos investigadores postulan teorías etiológicas basadas primariamente en el concepto de somatización, del cual existe un gran número de definiciones.
Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991), la somatización puede ser contemplada como un patrón de conductas enfermizas por el cual la expresión corporal de la angustia es un medio simbólico de regulación social y de protesta o contestación.
Hasta la fecha, existen muy pocas, si es que existen, pruebas empíricas sobre estas teorías.
Las consideraciones principales a tener en cuenta son si se mantienen o no los criterios de trastorno de somatización en el seguimiento.
Los pacientes TRASTORNOS SOMATOMORFOS con un trastorno de somatización presentan de forma típica historias erráticas, por lo cual durante
una exploración se pueden observar un gran número de síntomas y los criterios necesarios para que se cumpla el síndrome claramente, mientras
que durante otra exploración se pueden observar muy pocos síntomas, que quizás únicamente cumplan los criterios de un síndrome abreviado (Martin
y col., 1979).
Otra consideración es si los síntomas somáticos que califican a un paciente para
la realización de un diagnóstico de trastorno somatomorfo indiferenciado son la manifestación de un trastorno depresivo o por ansiedad.
De hecho, se ha informado de tasas muy elevadas de trastornos por depresión o de depresión mayor entre los pacientes somatizadores atendidos por médicos de
familia (Kirmayer y col., 1993).
La característica esencial de este trastorno es la preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el
aspecto físico.
Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o
frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo.
El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la deformidad, pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra.
Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquel que él mismo destaca.
Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas, lo que puede justificar diagnósticos adicionales.
Estos trastornos rara vez comienzan después de los 50 años y tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crónicos aunque con oscilaciones en su intensidad.
No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la función o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aquí los miedos a la aparición de una o más enfermedades (nosofobia).
Este síndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no se acompaña de características familiares especiales.
Muchos enfermos, en especial los que padecen las variedades más leves de la enfermedad, permanecen en el ámbito de la asistencia primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras.
Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra.
El grado de incapacidad que deriva del trastorno es variable, y así mientras que unos enfermos dominan o manipulan a su familia y a su entorno social a través de sus síntomas, una minoría mantiene un comportamiento social virtualmente normal.
Los pocos datos disponibles sugieren que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con un diagnóstico de hipocondría empeoran, dos terceras partes presentan un curso crónico pero fluctuante y la décima parte se recupera.
Estos datos pertenecen a los pacientes con un síndrome completo. En los pacientes con únicamente algunas preocupaciones hipocondríacas se observa un curso mucho más variable.
Un problema que existe cuando se discute la etiología de la hipocondría es el hecho de que se han utilizado varias definiciones. Así, cuando se considera la hipocondría como un aspecto de los trastornos depresivos o por ansiedad, se ha propuesto que estas alteraciones crean un estado de hipervigilancia hacia las agresiones, incluyendo la percepción excesiva de los problemas físicos (Barsky
y Klerman, 1983).
La hipocondría se ha discutido extensamente en la literatura psicoanalítica, sugiriéndos
varias teorías.
Freud hipotetizó que la hipocondría represe n t a b a «el retorno del objeto de la líbido hacia el ego, lo cual produce la catexis del cuerpo» ( V i erman, 1985).
La teoría de la catexis del cuerpo de Freud ha sido la base de una serie de interpretaciones psicoanalíticas, incluyendo las relaciones trastornadas con el objeto y el desplazamiento de la hostilidad reprimida hacia el cuerpo por lo cual la ira puede ser comunicada de forma indirecta hacia
las otras personas, así como la dinámica relacionada con el masoquismo, la culpabilidad, los conflictos de necesidades de dependencias y la necesidad de sufrir y ser amado al mismo tiempo (Stoudermine,
1988). Antes se creía que este mecanismo «n a r c i s i s t a» era el que hacía inalizables a estos pacientes.
Otras teorías psicológicas se basan en la producción de defensas contra los sentimientos de baja autoestima e insuficiencia, en las anomalías perceptivas y cognitivas y en los refuerzos que se obtienen al asumir el «papel de enfermo».
En este trastorno el enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e inervación del sistema nervioso vegetativo, por ejemplo, los sistemas cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio (se incluyen aquí también algunos aspectos del sistema genitourinario).
Los ejemplos más frecuentes y destacados afectan al sistema cardiovascular("neurosis cardíaca"), al sistema respiratorio (hiperventilación e hipo psicógenos) y al sistema gastrointestinal ("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa").
Por lo general los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas afectados.
El primer tipo, en el que se basa principalmente este diagnóstico, lo forman síntomas que se acompañan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa, tales como palpitaciones, sudoración, rubor y temblor.
Los del segundo tipo son más individuales, subjetivos y no específicos, tales como sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez, opresión y sensaciones de estar hinchado
o distendido, que son referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos (como también pueden serlo los síntomas vegetativos).
El cuadro clínico característico viene dado por la combinación de una afectación vegetativa clara, quejas subjetivas no específicas y
referencia persistente a un determinado órgano o sistema como la causa del trastorno
En muchos enfermos que padecen este trastorno pueden también estar presentes factores estresantes psicológicos o dificultades o problemas inmediatos y en los que puede parecer que hay una relación con el trastorno, pero existe un número importante de enfermos en los que esto no es así, y que por lo demás satisfacen las pautas exigidas para esta categoría.
En algunos de estos trastornos pueden presentarse algunas alteraciones poco importantes de funciones fisiológicas, como hipo, flatulencia e hiperventilación, pero que no llegan a afectar por sí mismas al funcionamiento fisiológico esencial de cada órgano o sistema.
“El dolor es un fenómeno subjetivo consistente en una sensación desagradable que indica una lesión real o potencial del cuerpo. El dolor es una sensación aflictiva de una parte del cuerpo.”
Este trastorno puede ser agudo o crónico y resulta muy difícil de diagnosticar, ya que se presenta con un cuadro mezclado de: factores físicos y psicológicos.
Un trastorno agudo: dura menos de seis meses.
Un trastorno crónico: dura seis meses o más
Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático.
El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que
da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así.
No deben incluirse aquí los dolores presumiblemente
psicógenos que aparecen en el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. No deben clasificarse aquí los dolores debidos a mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos (como el dolor de tensión muscular o la migraña), en los que aún se presume un origen psicógeno.
En estos trastornos los síntomas no están mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o a partes del cuerpo específicos, lo que contrasta con la presencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre el origen de los síntomas y del malestar del trastorno de somatización y del trastorno somatomorfo indiferenciado .
No existe lesión tisular.
Se deben clasificar aquí otros trastornos de la sensibilidad no debidos a trastornos somáticos, que están estrechamente relacionados en el tiempo con problemas o acontecimientos estresantes o que dan lugar a un aumento significativo de la atención que recibe el enfermo del médico o de otras personas.
Son ejemplos frecuentes la sensación de hinchazón o de "cosas raras" sobre la piel y las parestesias (hormigueo o entumecimiento).
D efinición y descripción clínica
El trastorno somatomorfo no especificado (NE) es la categoría residual verdadera de los trastornos somatomorfos.
Por definición, los trastornos considerados dentro de esta categoría se caracterizan por la presencia de síntomas somáticos pero que no cumplen los criterios de ninguno de los trastornos s o m a t o m o r f o s «e s p e c i f i c a d o s».
Incluye:
Trastorno psicofisiológico sin especificación. Trastorno psicosomático sin especificación
No se puede esperar que estos parámetros sean uniformes en una categoría residual como es la de los trastornos somatomorfos NE, debido a que representa un agrupamiento de varios trastornos.
En relación al tratamiento, Small (1986), a través de su
completa revisión sobre los estados pseudociésicos comentó que: «De todo lo que se ha escrito sobre el tema pseudociesis, el tratamiento ha sido lo menos discutido». Whelan y Stewart (1990) recalcan dos principios:
En primer lugar, la paciente debe ser aconsejada de forma
directa y «e m p á t i c a» de que ella (o raramente él) no está embarazada. Si
esta simple advertencia no es efectiva, es recomendable la realización de procedimientos objetivos, como la ecografía, para demostrar a la paciente que no existe una evidencia visible de la existencia de un feto.
De un modo alternativo es útil la inducción de la menstruación. Es remarcable que estos procedimientos directos son frecuentemente efectivos (Cohen, 1982). De acuerdo con Whelan y Stewart, el segundo principio, el cual va de la mano con el primero, se basa en la exploración de las expectaciones, miedos y fantasías de la paciente para descubrir la «r a z ó n» de la «n e c e s i d a d» de este falso embarazo.
También es útil proporcionar una resolución «que salve las apariencias» a la ausencia de embarazo de la paciente permitiendo que ésta tome una actitud congruente con la existencia de un «a b o r t o». No obstante, aún no se tienen suficientes datos sistemáticos sobre la efectividad de estas y otras técnicas.
Sea cual sea el tratamiento, las recidivas son frecuentes. Los trastornos concomitantes, como la depresión mayor, deben ser tratados de la forma habitual.
Un síndrome compatible con el diagnóstico de trastorno somatomorfo «e s p e c i f i c a d o» excepto por su duración insuficiente (menos de 6 meses) debe ser considerado como situado dentro del «e s p e c t r o» del trastorno que asemeja.
