Trastorno(DeliranteRafael&Enrique&Carrillo&Baylón&

Psiquiatría&

UABC&Medicina&381

Ideas&Delirantes:&

● Creencias(falsas(fijas,(culturalmente(discordantes(

● El(Dx(se(establece(cuando(un(individuo(presenta(ideas(delirantes(no(extravagantes(de(al(menos(1(mes(de(duración(que(no(pueden(atribuirse(a(otros(trastornos(psiquiátricos(

Epidemiología&

● EU(0.025D0.03%((

●⬇(habitual(que(esquizofrenia(1%((y(TRS(ánimo(5%(

● 1D3(en(100,000(casos(/(año(

● 1D2%(de(todas(hospitalizaciones(psiquiátricas(

● Edad(inicio(≈(40(años((18aD90a)(

● H:m

Definición&y&Epidemiología

Etiología

● Se(desconoce(la(causa(

● El(concepto(esencial(de(la(causa(del(trastorno(delirante(es(su(diferenciación(de(la(esquizofrenia(y(los(TRS(ánimo(

● Inicio(más(tardío(que(la(esquizofrenia(

● Predomino(�(muy(inferior(en(comparación(con(TRS(ánimo(

● <25(%(se(reclasifican(finalmente(como(esquizofrénicos(

● <10(%(con(TRS(del(estado(de(ánimo(

● NO&es&una&etapa&inicial(en(la(evolución(de(estos(2(trastornos

Factores&Biológicos&y&

Psicodinámicos

● Las(enfermedades(neurológicas(asociadas(con(mayor(frecuencia(afectan(al(sistema(límbico(y(a(los(ganglios(basales.(

● Teorías(referentes(a(personas(hipersensibles(y(mecanismos(del(yo:(formación(de(reacción,(proyección(y(negación(

● Freud(en(1986(describió(la(función(de(la(proyección(en(la(formación(del(pensamiento(delirante;(era(el(principal(mecanismo(de(defensa(en(la(paranoia(

● Creía(que(las(ideas(eran(parte(del(proceso(de(curación,(en(lugar(de(ser(síntomas(del(trastorno(

● Situaciones(que(incrementan(desconfianza,(suspicacia(

● Aislamiento(social,(aumento(de(celos(y(envidia(

● Situaciones(que(reducen(autoestima(y(frustración

5

DSM

JVA. Presencia(de(1+&delirios(de(1+&mes(de(duración.((

B. Nunca(se(ha(cumplido(el(Criterio(A(de(esquizofrenia.(

C. Aparte(del(impacto(del(delirio(s),(el(funcionamiento&no&está&muy&alterado(y(el(comportamiento(no(es(manifiestamente(extravagante(o(extraño.((

D. Si(se(han(producido(episodios(maníacos(o(depresivos(mayores,(han(sido(breves(en(comparación(con(la(duración(de(los(períodos(delirantes.((

E. El(trastorno(no(se(puede(atribuir(a(los(efectos(fisiológicos(de(una(sustancia(o(a(otra(afección(médica(y(no(se(explica(mejor(por(otro(trastorno(mental(

• (i.e.(trastorno(dismórfico(corporal(o(TOC

6

DSM

JVEspecificar*si*(subtipo):*

● Tipo&erotomanía:&Cuando(el(tema(central(del(delirio(es&que&otra&persona&está&enamorada&del&individuo&

● Tipo&de&grandeza:&Cuando(el(tema(central(del(delirio(es&la&convicción&por&tener&cierto&talento&o&conocimientos&o&de&haber&hecho&algún&descubrimiento&importante.&

● Tipo&persecutorio:&Cuando(el(tema(central(del(delirio(implica(la&creencia&del&individuo&de&que&están&conspirando&en&su&contra,&lo&engañan,&espían,&siguen,&envenenan&o&drogan,&lo&difaman,&acosan&o&impiden&que&consiga&objetivos&a&largo&plazo&

● Tipo&somático:&Cuando(el(tema(central(del(delirio(implica&funciones&o&sensaciones&corporalesDSMJV

Criterios

Especificar*si:*

● Con&contenido&extravagante:&Si(son(claramente(inverosímiles,(incomprensibles(y(no(proceden(de(experiencias(de(la(vida(corriente(

● i.e.(Creencia(de(que(un(extraño(le(ha(quitado(sus(órganos(internos(y(se(los(ha(sustituido(por(los(de(otro(sin(dejar(heridas(ni(cicatrices

7

DSM

JV● Tipo&celotípico:&Cuando(el(tema(central(del(delirio(del(individuo(es(que(su&cónyuge&o&amante&le&es&infiel&

● Tipo&mixto:&Cuando(no&predomina&ningún&tipo&de&delirio&

● Tipo&no&especificado:&Cuando(el(delirio(dominante&no&se&puede&determinar&claramente&o&&no&está&descrito

Diagn

óstico

&Dife

renc

ial

● Se(considera(bastante(estable.(

● 50%(a(largo(plazo(se(ha(recuperado,(20%(presenta(reducción(de(síntomas(y(el(30%(ningún(cambio.(

BUEN&PRONOSTICO&

● Altos(niveles(de(adaptación(laboral,(social(y(funcional(

● Sexo(femenino(

● Inicio(antes(de(los(30(años(

● Inicio(súbito,(duración(breve

Evoluc

ión&y&

Pronó

stico

● Psicoterapia&

● Enfoque(identificándose(con(la(experiencia(interna(del(paciente(de(estar(abrumado(por(la(persecución(

● Generalmente(pueden(tratarse(en(régimen(ambulatorio.(

● Hospitalización&

● En(caso(de(requerir(una(evaluación(médica(y(neurológica(completa(para(determinar(si(la(causa(de(los(síntomas(delirantes(es(una(enfermedad(orgánica(y(no(psiquiátricaTr

atam

iento

● En(una(emergencia(se(administrarán(antipsicóticos&IM(en(pacientes(gravemente(agitados(

● Dosis(bajas(de(haloperidol(2(mg(o…(

● Dosis(bajas(risperidona(2(mg;(se(aumentan(lentamente(

● Si(no(responde(a(un(fármaco(en(dosis(razonables(en(una(prueba(de(6(semanas,(se(probarán(con(antipsicóticos(de(otras(clases.(

● Pimozida(puede(ser(efectiva,(según(investigadores.(En(especial(en(tipo(somático.

Tratam

iento&

Farm

acológ

ico

● Clozapina&● 75D900(mg/día(● Sedación,(convulsiones,(agranulocitosis,(sialorrea,(cefalea(● Debe(tenerse(consentimiento(informado(● Hemograma(previo,(1(c/semana(x(18(semanas(y…(● Hemograma(mensual(luego(de(semana(19

● Risperidona&● 2D6(mg/día(● Hiperprolactinemia(>(4mg

● Olanzapina&● 5D10(mg/día

● Quetiapina&● 250D800(mg/día

● Ziprasidona&● 80D160(mg/día(

**Hiperglucemia:(Clozapina,(Olanzapina,(Quetiapina

.

Trastorno&Psicótico&BreveCon&o&sin&síntomas&de&esquizofrenia

Trastorno&Psicótico&breve&

● Inicio(súbito(de(síntomas(psicóticos(que(duran(1+(días,(pero(menos(de(1(mes.(

● La(remisión(es(completa(y(el(individuo(retorna(al(nivel(funcional(premórbido.(

● Síndrome(psicótico(agudo(y(transitorio(

Epidemiología&

● Se(desconoce(incidencia(y(prevalencia(exactas(

● Se(considera(infrecuente(

● Más(común(entre(20D30(años(que(en(edad(mayor(

● Incidencia(superior(en(mujeres,(en(base(a(observaciones(

● Causa??(

Comorbilidad&

● Se(observa(con(frecuencia(en(pacientes(con(trastornos(de(la(personalidad

Definición

15

DSM

JVA. Presencia(de(uno((o(más)(de(los(síntomas(siguientes.

Al(menos(uno(de(ellos(ha(de(ser((1,2,3):((

1. Delirios.(

2. Alucinaciones(

3. Discurso(desorganizado:(Disgregación(o(incoherencia(FQ(

4. Comportamiento(muy(desorganizado(o(catatónico.((

B. La(duración(de(un(episodio(del(trastorno(es(de(al&menos&un&día&pero&menos&de&un&mes,(con(retorno(final(total(al(grado(de(funcionamiento(previo(a(la(enfermedad.(

C. El(trastorno(no(se(explica(mejor(por(un(trastorno(depresivo(mayor(o(bipolar(con(características(psicóticas(u(otro(trastorno(psicótico(como(esquizofrenia(o(catatonía,(y(no(se(puede(atribuir(a(los(efectos(fisiológicos(de(una(sustancia(o(afección(médica

DSMJV

Criterios

16

DSM

JVEspecificar*si:*

✓Con&factor(es)&de&estrés&notable(s)&(psicosis(reactiva(breve):(Si(los(síntomas(se(producen(en(respuesta(a(sucesos(que,(por(separado(o(juntos,(causarían(mucho(estrés(prácticamente(a(todo(el(mundo(en(circunstancias(similares(en(el(medio(cultural(del(individuo.(

✓Sin&factor(es)&de&estrés&notable(s):&Si(los(síntomas(no(se(producen(en(respuesta(a(sucesos(que,(por(separado(o(juntos,(causarían(mucho(estrés(prácticamente(a(todo(el(mundo(en(circunstancias(similares(en(el(medio(cultural(del(individuo.(

✓Con&inicio&posparto:&Si(comienza(durante(el(embarazo(o(en(las(primeras(4(semanas(después(del(parto.((

✓Con&catatonía

Tratam

iento

Diagnóstico

● Un(paciente(psicótico(agudo(puede(requerir(hospitalización(breve(tanto(para(evaluación(como(para(la(protección(

● Antipsicóticos:&Haloperidol(o(Ziprasidona&

● Benzodiacepinas(a(corto(plazo(efectivos(por(su(asociación(a(menos(efectos(adversos((utilidad(nula(a(largo(plazo)(

● No(se(ha(avalado(el(uso(de(otros(fármacos;(sin(embargo…(

● Ansiolíticos(se(emplean(con(frecuencia(durante(las(primeras(2D3(semanas(tras(la(resolución(del(episodio(psicótico

Tratam

iento

Diagnóstico

19

20

Caso(Clínico

Problema

● H(es(una(estudiante(de(22(año;(está(cursando(primer(año(en(una(facultad(de(medicina(en(Egipto.(

● Acompañada(por(su(madre,(ella(acudió(al(médico(en(las(consultas(externas(de(la(clínica(psiquiátrica.(El(motivo(de(consulta(era(su(nariz.(

● Durante(la(semana(anterior,(en(ocasiones(sentía(un(olor(repugnante(y(temía(que(dicho(olor(procediera(de(ella(misma.(Manifestó(que(oía(voces(que(hablaban(sobre(su(conducta(y(que(le(decían(lo(que(debía(hacer.(Se(había(vuelto(extremadamente(irritable(y(no(podía(dormir.(

● Todos(estos(problemas(empezaron(10(días(después(de(regresar(a(su(casa,(en(Alejandría,(durante(las(vacaciones(de(verano(de(la(facultad(de(medicina.(La(paciente(no(podía(hallar(ninguna(razón(obvia(del(olor(repugnante(y(las(voces,(aunque(pensaba(que(podría(ser(el(resultado(de(brujería.(La(paciente(había(entablado(amistad(con(un(joven,(compañero(de(la(facultad,(y(de(repente,(justo(antes(de(las(vacaciones,(le(había(pedido(que(se(casara(con(él.(La(paciente(se(sorprendió(mucho,(se(asustó(y(le(rechazó,(lo(cual(molestó(al(joven.(

● Actualmente,(la(paciente(sospechaba(que(el(joven(había(invocado(un(hechizo(sobre(ella(a(causa(del(rechazo.(La(familia(de(H(manifestó(que(su(estado(empeoraba(gradualmente;(el(olor(repugnant(y(las(voces(parecían(afectarla(más(cada(día

Historia&Clínica

● H(era(la(mayor(de(dos(hijos(nacidos(en(una(familia(media(de(Alejandría.(Su(padre(era(mecánico(y(una(persona(bastante(tímida(y(discreta.(La(madre(era(ambiciosa(y(expresaba(una(preocupación(por(la(educación(de(su(hija.((

● La(familia(manifestó(que(tenían(la(gran(esperanza(de(que(su(primer(hijo(fuera(un(varón.(Los(padres(trataron(a(H(como(si(hubiera(nacido(varón(durante(los(primeros(3(años(hasta(el(nacimiento(del(segundo(hijo,(que(fue(varón.(No(constaba(la(presencia(de(trastornos(mentales(en(la(familia(

● H(era(introvertida,(reflexiva(y(pertinaz;(tenía(pocos(amigos.(Destacaba(su(estricto(sentido(de(la(moral(y(nunca(había(salido(con(jóvenes(ni(había(tenido(relaciones(sexuales.(En(la(facultad(de(medicina(había(obtenido(muy(buenas(notas(y(estaba(decidida(a(convertirse(en(una(gran(profesional(en(una(cultura(en(la(que(todavía(existe(cierta(resistencia(a(las(mujeres(médicas.(

● Siempre(había(tenido(fortaleza(física(y(su(estado(de(salud(era(excelente

Observaciones

● En(el(momento(de(la(visita,(H(estaba(muy(cohibida(e(intentó(que(no(la(vieran(otras(personas.(Parecía(tensa(y(triste,(al(borde(del(llanto.(Con(reluctancia(mencionó(dubitativamente(ciertas(<<experiencias(extraordinarias>>(que(consistían(en(el(olor(repugnante,(que(era(como(de(carne(quemada,(y(las(voces(que(seguían(hablando(de(su(conducta.(

● La(paciente(refirió(que(las(voces(que(describían(lo(que(estaba(haciendo(<<aquí(y(ahora>>(y(añadían(comentarios.(Uno(de(los(ejemplos(que(facilitó(de(lo(que(decían(las(voces(fue:(“Ahora(estás(hablando(con(el(médico.(Tienes(la(esperanza(de(que(pueda(ayudarte,(¿verdad?(No(hay(esperanza.(Nosotros(venceremos”(La(paciente(explicó(que(creía(que(esta(situación(era(el(resultado(de(la(brujería(de(la(que(era(víctima.(Aparentemente(era(capaz(de(diferenciar(en(su(mente(entre(experiencias(perceptivas(normales(y(anormales.(Manifestó(que(podía(establecer(dicha(distinción,(pero(que(era(incapaz(de(hacer(nada(respecto(a(las(voces.(

● Presentó(una(respuesta(emocional(de(modulación(normal(y(no(se(observaron(alteraciones(discursivas.(La(paciente(estaba(completamente(orientada(en(tiempo,(espacio(y(persona,(y(no(presentaba(alteraciones(de(la(memoria.(Su(atención(parecía(agudizada,(aunque(su(concentración(estaba(ligeramente(disminuida.(

● La(EF(y(neurológica(cuidadosa(no(demostró(alteraciones.(Los(resultados(de(un(EEG(con(electrodos(nasofaríngeos(y(una(TC(también(fueron(normales,(así(como(los(análisis(de(laboratorio(incluidos(los(parámetros(tiroideos.

Evolución

● Se(prescribió(haloperidol((3(mg(al(día)(y(un(hipnótico;(en(el(transcurso(de(4(días,(las(voces(y(el(olor(repugnante(desaparecieron(gradualmente.((

● En(la(siguiente(visita,(1(semana(después,(la(paciente(manifestó(somnolencia(y(astenia,(dolor(y(rigidez(musculares,(asó(como(dificultad(para(la(concentración.(Se(redujo(el(haloperidol(a(1(mg(al(día(y(se(interrumpió(el(hipnótico,(tras(lo(cual(la(paciente(mejoró(gradualmente;(después(de(otras(2(semanas,(ya(se(encontraba(bien(y(sin(medicación