O. Urban

Transanální chirurgie nebo endoskopická submukózní

disekce?

Ondřej Urban

Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice Ostrava

& Lékařská fakulta Ostravské university

EMR lift and cut piecemeal

Metoda CR-ESD Adenoca rektum 0IIc+IIa, 20 mm, pT1sm1, kurativní resekce

EMR lift and cut en bloc

Indikace CR-ESD: T1sm1

EMR ESD/TEM Chirurgie / TEM+adj

T1sm1T1sm1

LGDHGD T1sm2,3

T2

Indikace k ESD v colon a rektu

1. Léze, které je obtížné odstranit en bloc EMR (≥ 20mm)

- LST-NG ( zejména pseudodepressed type)

- pit pattern Vi

- SM1 karcinomy

- vpáčené léze (0-IIc), LST –GM (≥40mm)

2. Fibróza ( non lifting – po biopsii , peristaltika)

3. Sporadické léze v zánětlivém terénu ( Ulcerózní kolitida)

4. Lokální reziduální neoplázie

Tanaka S et al. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present

status and future perspective, including its differentiation from endoscopic

mucosal resection. J Gastroenterol 2008;43:641-651

Jak častá je submukózní invaze ?

Urban O, Vitek P., Fojtik P., Hepato Gstroenterology 2008

Výsledky histologie u CR ESD (n=43, rektum 32)

5(12%)

17(40%)

8(19%)

6(14%)

2(5%)

1 1 1

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

LGD HGD IM carcinom T1sm1 T1sm2,3 T2 NET non-neopl. N.S.

NNT=7

Urban O. et al., Čes a Slov GH 2015, abstrakt

Klasifikace lézí typu LST

%n 23% 38% 24% 15%

SM 0,7% 18,5% 7,9% 44,8%

Terapie EPMR EPMR (ESD) ESD ESD

Kudo et.al. GIE 2008,68(4): 43-47Kim et al. Endoscopy 2011, 43(2): 100-107

LST-GH LST-GM LST-NG LST-PD

Léze 0-IIc v colon

HGD pT1m pT1sm3

LGIN pT1m pT1sm1 pT1sm3

Zvětšovací chromokoloskopie: Pit pattern

IIIs III L IV V

n/N (%) n/N (%) n/N (%) n/N (%)

SM cancer 9/228 (4) 0/8186 (0) 73/1922 (4) 233/577 (41)

Kudo S, Colorectal tumours and pit pattern , J Clin Pathol,1994,47,1081-1090

The Capillary pattern

Sano Y et al. Gastrointest Endosc 2001, 53:AB125

1.krok 2.krok 3.krok

NBI kolonoskopie Capillary pattern Pit pattern

Identifikace

léze

CP typ 1 FU

CP typ II EMR

CP typ III krok 3

Vi (non-invasive) EMR

Vn (invasive) Operace

Staging pomocí vysokofrekvenční katétrové endosonografie

pT1sm3

pT2N1

Urban O et al. Surgical Endoscopy , 2011, 25:3393–3399

Jak přesná je EUS?

Urban O et al. Surgical Endoscopy , 2011, 25:3393–3399

Riziko lymfatických metastáz (T1)Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR)

Nízké (low-risk)

Negativní vertikální resekční linie

Hloubka SM invaze ≤ 1000 um

Grading G1/2

Nepřítomnost vaskulární nebo lymf.invaze

Nepřítomnost buddingu 2. nebo 3. stupně

Vysoké (high-risk)

Pozitivita kteréhokoliv z těchto kritérií

Watanebe T, Int J Clin Oncol 2012, 17:1-29

Časný kolorektální karcinom(T1)Retrospektivní, 6 center, průměrný FU 61 měsíců

Colonn= 573

Rektumn= 214

Rekurence(%)

5 let bez tumoru (%)

Rekurence(%)

5 let bez tumoru (%)

NízkéPouze ER

0 96 6,3 90

Vysoképouze ER

1,4 96 16,2 77

Vysoké+ chirurgie

1,9% 97 4,5 95

Ikematsu H., Gastroenterology 2013, 144: 551-9

Perforace EMR/ESD v colon a rektu: 18 japonských center, 1008 EMR, 805 ESD

Velikost (mm) 20-29 30-39 ≥40

n 926 446 441

0I /IIa /IIc 382/515/29 111/323/12 48/386/7

ESD/EMR

n(%) 212/714 (23/77) 257/189 ( 58/42) 336/105 (76/24)

n(%) en bloc 202/471 (95/66) 246/84(96/44) 313/11(93/10)

Komplikace n(%)

Perforace 3/5 (1,4/0,7) 7/3 (2,7/1,6) 8/2 (2,4/1,9)

Opožděné krvácení 3/9 ( 1,4/1,3) 7/3 (2,7/1,6) 8/2 (2,4/1,9)

Nakajima T et al., Endoscopy 2011, 43, A1

Lokální residuální neoplázie po kolorektální ESD

Author Journal nEn bloc

resection

En bloc and

R0 resectionPerforation

Local

recurrence

Isomoto HEndoscopy

2009292 90.1% 79.8% 8.2% 0.3%

Saito YGastrointest

Endosc 2007200 84% 83% 5% 0.5%

Fujishiro M

Clin

Gastroentero

Hepatol 2007

200 91.5% 71% 6% 1%

Zhou PHSurg Endosc

200974 93.2% 89.2% 8.1% 0%

Tamegai YEndoscopy

200771 98.6% 95.6% 1.4% 2.8%

Tanaka SGastrointest

Endosc 200770 – 80% 10% 0%

Nepolypoidní HGD a T1 karcinomy rektaESD vs TEM (1 centrum, retrospektivní analýza)

ESD TEM p

n 30 33

En-bloc 97% 100% 0,476

R0 97% 97% 1,0

Operační čas (průměr, min)

84 116 0,0023

Hospitalizace (průměr, dny)

4 7 < 0,001

Lokální rekurence 0 0

Park SU, Endoscopy 2012,44: 1031-6

Rektální NET (karcinoid)

Faktory prediktivní pro mts do LU (OR):

Velikost > 14mm (57,5)

Mitotický index ≥ 2/10HPF (56,2)

Lymfovaskulární invaze (65,1)

Invaze muscularis propria (37,9)

Terapie:

Velikost ≤ 10mm … endoskopická resekce

< 15 mm + 0 prediktivních faktorů… endoskopická resekce

> 15 mm nebo pozitivita prediktivních faktorů … radikální resekce

≥ 20mm radikální resekce

De Mestier L. Endoscopy 2013, 45:1039-1046

Rektální NET- HFUPS, EMR-L

Funkční výsledky ESD/TEM

Funkční poruchy po TEM (inkontinence, sexuální dysfunkce) srovnatelné s laparoskopickou nízkou resekcí

Postavení ESD v léčbě neoplázií GIT

Gastrointestinální neoplázie

Maligní Pre-maligní

Vysoká pravděpodobnost

progrese do malignity ?

NE ANO

Možnost lymfatických metastáz ?

NE ANO

ESD resekabilní

ANO NE

Dispenzarizace

EMR

(ablace)

ESD Lokální

chirurgická

resekce

Orgánová

resekce +

disekce

lymfatických

uzlin

Závěry

1. Vždy zvažujeme EMR/EPMR jako metodu 1.volby

2. ESD/TEM jen u lézí podezřelých z karcinomu

3. Indikace k ESD/TEM ( bez adjuvance) jsou totožné

4. Funkční poruchy po TEM jsou časté

5. Onkologické výsledky jsou srovnatelné

6. ESD je akceptovatelná jako stagingová metoda

7. Význam lokální situace