Opakované resekce jater pro

metastázy kolorektálního karcinomu

Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M.

Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze

přednosta Doc. MUDr. V. Visokai, Ph.D.

Úvod I.

Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (KRC) se vyskytují až u40% pacientů.

Nejčastěji v prvních dvou letech od stanovení diagnózy.

Radikální léčbu představuje chirurgická resekce.

Pětileté přežití po radikální operaci se pohybuje v rozmezí 11–58%1.

Medián přežití po chemoterapii je 20 měsíců1.

Medián přežití bez léčby 6 měsíců1.

1. Metcalfe MS, Mullin EJ, Maddern GJ.

Choice of surveillance after hepatectomy for colorectal metastases.

Arch Surg. 2004;139:749-754.

Po radikální resekci primárního tumoru a jaterních

metastáz dochází k progresi onemocnění u 60–70%

pacientů.

Izolovaný relaps v játrech se vyskytuje až u 1/3 těchto

nemocných.

Úvod II.

U pacientů s jaterním relapsem po hepatektomii jepotenciálně kurativní léčebnou metodou opakovanáresekce jater.

K další hepatektomii je indikováno pouze 10–20% těchtopacientů.

Příčiny:

1. extrahepatální rozsev

2. neresekabilní postižení jater rozsahem či lokalizací

(3. nedůvěra v onkologický efekt náročného výkonu)

Úvod III.

Indikace k opakované resekci jater

stejné jako u primární resekce

nepřítomnost neresekabilního

extrahepatálního postižení

dostatečná funkční rezerva

plánovaného zbytku jater celkový stav pacienta

Chirurgická taktika

Základním předpokladem úspěchu opakované

hepatektomie je dosažení R0 resekce.

Velikost negativního resekčního okraje není

rozhodující1,2.

Uplatnění „parenchym šetřících resekcí“

– hepatopatie v důsledku onkologické léčby

– možnost další recidivy a resekce jater

1. Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D.

Effect of surgical margin status on survival and and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases.

Ann Surg 2005;241:715-22.

2. Hamady ZZ, Cameron IC, Watt J, Prasat RK, Toogood GJ, Lodge JP.

Resection margin in patiens undergoing hepatectomy for colorectal liver metastasis: a critical appraisal of the 1 cm rule.

Eur J Surg Oncol 2006;32:557-63.

Parenchym šetřící resekce jater

V naší praxi preferujeme s ohledem na tento požadavek

neanatomické resekce (NAR).

NAR neznamená pouze povrchovou či klínovitou excizi.

Pomocí NAR lze odstranit i objemnou a hluboko

uloženou metastázu na rozhraní několika segmentů.

Předpokladem je dokonalé zvládnutí techniky

peroperační sonografie.

NAR

Peroperační sonografie

staging onemocnění

platí, že s počtem metastáz odhalených před operací, roste

počet metastáz zjištěných peroperačně aspekcí, palpací, UZ

vyšetřením → event. změna léčebné strategie

UZ navigace NAR

v kterémkoliv okamžiku lze sledovat průběh resekční linie a

její vztah k metastáze, velkým cévním a žlučovým kmenům

UZ navigace resekce

sonda + kauter

resekční liniemetastáza

cévy

Vlastní výsledkyn=104

v letech 1996–2008 bylo na chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsPradikálně operováno pro jaterní metastázy KRC celkem 104pacientů, u kterých bylo provedeno 124 R0 resekcí

17 pacientů (16,4%) podstoupilo 20 opakovaných radikálníchoperací, z toho

14 pts. 2x

3 pts. 3x

rozsah jaterních resekcí

NAR 19x

segmentektomie 7x

bisegmentektomie 3x

hemihepatektomie 2x

Vlastní výsledkyn=104

Opakovaná hepatektomie

Počet

20

Morbidita

30%

Mortalita

0%

Krevní ztráta

835 ml

Primární hepatektomie

Počet

104

Morbidita

25%

Mortalita

2,9% (3 pts.)

Krevní ztráta

593 ml

p=0,66

HR=1,3

p=0,14

Vlastní výsledky

n=104

Primární hepatektomie

Relaps

60%

Izolovaný relaps v játrech

25%

Resekabilita

64%

Opakovaná hepatektomie

Relaps

65%

Izolovaný relaps v játrech

30%

Resekabilita

50%

intenzivní follow up

+

aktivní přístup ke

zjištěnému relapsu

Vlastní výsledky

1 r. – 87%

3 r. – 55%

5 r. – 39%

medián 3,3 r.

přežití v celém souboru pacientů (n=104)

přežití pacientů s jednou hepatektomií (n=87)

vs.

přežití pacientů s opakovanou hepatektomií (n=17)

p=0,856

Vlastní výsledky

Imamura H., Hashimoto T., Kokudo N., Makuuchi M.

Repeated liver resections for colorectal cancer liver metastases.

In: Lipská L., Visokai V., et al. Recidiva kolorektálního karcinomu–pohled chirurga. Praha: Grada, 2009, in press.

p=0,54

Závěr

Opakovaná resekce jater pro metastázy KRC má ze všechterapeutických metod nejlepší vliv na dlouhodobé přežití.

Pacienti podstupující opakovanou resekci jater pro metastázy KRCnetvoří žádnou specifickou kohortu stran indikace k operaci čidalšího průběhu nemoci.

Není rozdíl v perioperační morbiditě a mortalitě první a opakovanéhepatektomie, přestože opakovaná resekce je technicky náročnější.

Již při první resekci jater pomýšlet na možnost dalšího relapsu snutností opakované hepatektomie (tj. šetřit zdravý parenchym aomezit vznik adhezí→otázka extenzivní mobilizace jater, rutinnícholecystektomie či disekce hepatoduodenálního ligamenta).

Děkuji za pozornost.