■ SouhrnÚvod: Cílem prezentované studie bylo zjistit tendenci

k hojení a počet reamputací po resekci metatarzofalangealníhokloubu (MTP) a porovnat je s alternativním výkonem - trans-metatarzální amputací (TMT).

Metodika: Do studie byli zahrnuti všichni diabetici po resek-ci MTP kloubu (40 amputací) a TMT (121 amputací) provede-ných mezi lety 2002 - 2006. Mezi skupinama jsme srovnávali po-čet zhojených amputací a počet reamputací v důsledku špatnéhohojení.

Výsledky: Hojení bylo signifikantně lepší (p<0.05) po MTPv porovnání s TMT (92,5 % vs 77,7 %) a také počet reamputacíbyl v této skupině signifikantně nižší (2,5 % vs 16,5 %).

Závěr: Výsledky naší retrospektivní studie ukazují, že resek-ce MTP kloubu je bezpečná metoda se signifikantně lepší ten-dencí k hojení a nižším počtem reamputací v porovnání s TMT.

■ Úvod Riziko ulcerací během života pacienta s diabetem může být

až 25 % (1). Periferní neuropatie, traumata a deformity jsouhlavní příčiny vedoucí k tvorbě ulcerací) (obr. 1).

V kombinaci s ischemickou chorobou dolních končetina infekcí často vede k amputaci (3). Metatarzofalangeální kloubjako místo se zvýšeným lokálním tlakem, je jednou z hlavníchlokací tvorby ulcerací na noze (4 – 6). Hojení je obtížné, zejmé-na, když je přítomna osteomyelitída (7 – 9). Chirurgická inter-vence je potřebná k odstranění infikované tkáně, snížení lokál-ního tlaku a podpoře hojení (6, 8, 10 – 12).

Tradiční transmetatarzální amputace často vede ke ztrátězdravé tkáně. Na druhé straně resekce MTP kloubu zachovávaprst, nemění proporce nohy a tím může také zlepšovat její bio-mechanické vlastnosti. Také psychická zátěž z amputace je propacienta po resekci kloubu menší.

Cílem prezentované studie bylo zjistit tendenci k hojenía počet reamputací po resekci metatarzofalangealního kloubu(MTP) a porovnat je s alternativním výkonem- transmetatarzál-ní amputací (TMT).

■ MetodikaOd ledna 2002 do prosince 2006 jsme provedli amputační

výkon v metatarzofalangeální oblasti na 184 končetinách u 159

pacientů se syndromem diabetické nohy. Data ohledně zákrokujsme získali z lékařské dokumentace a následně z ambulantníchkaret podiatrické ambulance. Doba sledování pacientů byla je-den rok. Pacienti s nedostatečnou dokumentací nebo dobou sle-dování byly vyřazeni. Do studie jsme zařadili 140 pacientů s 161operacemi. U 37 pacientů jsme provedli 40 resekcí MTP klou-bu a u 103 pacientů 121 TMT amputaci. Pacienty indikoval nazákladě klinického nálezu zkušený chirurg a operace jsme pro-váděli pod jeho vedením (13). Pacienti s chronickou ulceracípod MTP kloubem nebo s osteomyelitidou v dané lokalizaci bezléze na prstech jsme indikovali k resekci kloubu. Jinak jsme pro-váděli TMT amputaci. Všechny pacienty se známkami infekcejsme léčili antibiotiky dle kultivace. Pooperační adekvátní od-lehčení tak zvanými polovičními botami, odlehčovací ortézounebo kolečkovým křeslem je zásadní pro hojení rány (14).

Obě skupiny pacientů jsme srovnávali z hlediska pohlaví, vě-ku, renálního onemocnění, charakteristik diabetu, CRPa hladiny leukocytů k posouzení infekce. K porovnáni závaž-nosti ischemické choroby dolních končetin jsme hodnotili početcévních intervencí (tabulka 1).

Za reamputaci jsme dle definice Mezinárodního konsenzu prosyndrom diabetické nohy (15) považovali amputaci na končetiněs nezhojenou předešlou amputací. U všech pacientů byla vy-

64

BULLETIN HPB 16/2008/4

WWW.HPB.CZ

SYNDROM DIABETICKÉ NOHY

Resekce metatarzofalangeálního kloubujako alternativa transmetatarzální amputace

Varga M, Sixta B, Matia I, Jirkovská A, Hačkajlo D, Lánská V, Adamec M

Klinika transplantační chirurgie IKEM v Praze / Přednosta: Prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc.Klinika diabetologie IKEM v Praze / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

Tabulka 1 - Charakteristika a porovnání skupin po resekcimetatarzofalangeálního kloubua transmetatarzální amputaci

MTP SRR PPočet celkem n 40 121Žena n (%) 6 (15) 18 (14,9) NSVěk (léta) 59±14 65±12 0,008Diabetes typ jedna n (%) 12 (30) 29 (24) NSTrvání DM (léta) 19 19 NSCévní intervence n (%) 20 (50) 78 (64) NSICHS n (%) 10 (25) 53 (43,8) 0,035Hypertenze n (%) 28 (70) 91 (75,2) NSRenální insuficience n (%) 11 (27,5) 37 (30,6) NSHemodialýza n (%) 2 (5) 10 (8,3) NSHbA1C (%) 6,9±4,5 6,9±1,7 NSAlbumin (g/l) 33±6 36±10 NSKreatinin (μmol/l) 90 100 NSLeu (x10^9/l) 7,4±2,1 8,7±3,3 0,003CRP (mg/l) 7 22 <0,001

BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8 25.11.2008 04:12 Stránka 64

šetřena závažnost ischemické choroby dolních končetina u indikovaných byla předoperačně provedena revaskularizace(PTA, bypass).

■ VýsledkyJeden rok po resekci MTP kloubu bylo kompletně zhojeno

92,5 % ran (37 ze 40 amputací). Reamputace pro chronickoupíštěl a RTG známky osteomyelitidy přilehlého kloubu byla nut-ná u 1 pacienta (2,5 %). U dvou dalších pacientů nebyla rána dojednoho roku zhojena.

Ve skupině po TMT amputaci bylo zhojeno 77,7 % ran (94 ze121 amputací). Za dobu sledování jsme provedli 20 reamputací(16,5 %). Nejčastější příčinou byla osteomyelitida sousedníhokloubu.

Hojení bylo signifikantně lepší (p<0.05) po resekci MTPkloubu v porovnání s TMT amputací (92,5 % vs 77,7 %) a taképočet reamputací byl v této skupině signifikantně nižší (2,5 % vs16,5 %)(graf 1).

Graf 1 - Porovnání zhojených končetin a počtu reamputacípo resekci metatarzofalangeálního kloubua transmetatarzální amputaci

Střední doba do zhojení byla 52 dní po MTP a 70 dní po TMTamputaci (p =0,313 nesignifikantní).

Obě skupiny se signifikantně lišily ve věku, výskytu ische-mické choroby srdeční, hladině CRP a leukocytů (tabulka 1).Ostatní sledované hodnoty byly bez signifikantního rozdílu.

■ DiskuzeResekce MTP kloubu je alternativní metoda k TMT amputa-

ci u vybraných pacientů. Jsou používány dvě techniky resekcí MTP kloubů. Při první

se postupuje ke kloubu z dorzálního přístupu přes zdravou tkáň,kde nejsou tlakové body (16) Při druhé, kterou preferujeme my,je z plantárního přístupu nejdříve excidován ulkus (obr. 2), zre-sekován infikovaný kloub a odstraněna všechna nekrotickáa infikovaná tkáň (obr. 3, 4).

65

BULLETIN HPB 16/2008/4

WWW.HPB.CZ

Obr. 1 – Ulcerace pod MPT kloubem

Obr. 2 – Excize ulcerace

Obr. 3 – Resekce kloubu

Obr. 4 – Sutura s drenáží

Resekce metatarzofalangeálního kloubu

Transmetatarzální

p= 0,037

p= 0,049

BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8 25.11.2008 04:12 Stránka 65

SYNDROM DIABETICKÉ NOHY

Lokální terapie syndromu diabetické nohy- kazuistiky

Řezaninová L, Fexová P, Bém R, Jirkovská A

Centrum diabetologie, IKEM Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

■ SouhrnLéčba syndromu diabetické nohy (SDN) je často kompliko-

vaná a zdlouhavá. Častým řešením je chirurgický zákrok na no-ze, který zachovává funkční končetinu. Faktorem úspěšnéhohojení pooperačních ran je komplexní podiatrická, diabetolo-gická, chirurgická a protetická péče. Na neposledním místě jeedukovaný pacient. Centrální roli v lokální pooperační péči mázkušená podiatrická sestra, která se denně věnuje ošetření rányi edukaci pacienta a spolupracuje úzce s lékaři.

Lokální terapie v pooperačním období se odvíjí od způsobuprovedení operačního zákroku – zavřená nebo otevřená rána.Materiál volíme individuálně, dle momentálního stavu rány.Nelze spoléhat na univerzální přístupy typu „vlhké hojení ran“.Z našich kazuistických sdělení ovšem vyplývá, že některé po-stupy před operačním výkonem a po něm jsou standardní – jde

například o intravenózní podávání antibiotik (ATB), odlehčenípostižené části chodidla, kompenzaci diabetu a edukaci paci-enta. Důležité je vyšetření prokrvení končetiny a případnéovlivnění ischemie končetin ještě před operačním zákrokem.

V dále uvedených kazuistikách demonstrujeme případy dob-ré lokální péče prováděné podiatrickou sestrou. Nejsou uvádě-ny podrobnosti o celkovém zdravotním stavu pacientů, upozor-ňujeme na některé aspekty lokální péče z pohledu podiatrickésestry.

■ Kazuistika 1– příklad použití moderní metody léčbyřízeným podtlakem: Mladá pacientka po rozsáhlé nekrektomii defektu na obou

dolních končetinách, plantární aponeurektomii a amputaci

WWW.HPB.CZ

BULLETIN HPB 16/2008/4

66

Odstranění kloubu vede ke snížení lokálního tlaku, což je klí-čové pro hojení rány. Vlající prst je sekundárně fixován vazivo-vou tkání s minimální změnou tvaru nohy.

K nedostatkům naší studie patří její retrospektivnost bez ran-domizace pacientů. Vyšší věk pacientů a výskyt ICHS v TMTskupině ukazuje, že ateroskleróza v této skupině by mohla býtpokročilejší. Rozdíl v počtu leukocytů byl signifikantní meziskupinami, ale medián byl u obou ve fyziologickém rozmezí.Vyšší hladina CRP v TMT skupině ukazuje, že infekce v tétoskupině by mohla být závažnější.

■ ZávěrResekce MTP kloubu je bezpečná metoda s dobrou tendencí

k hojení. Tato skupina, v porovnání se skupinou po TMT ampu-taci, měla signifikantně víc zhojených ran a signifikantně méněreamputací.

Literatura1. Singh, N., D.G. Armstrong, and B.A. Lipsky, Preventing foot ulcers in pa-tients with diabetes. Jama, 2005. 293(2): p. 217-28.2. Reiber, G.E., et al, Causal pathways for incident lower-extremity ulcers inpatients with diabetes from two settings. Diabetes Care, 1999. 22(1): p.157-62.3. Adler, A.I., et al, Lower-extremity amputation in diabetes. The indepen-dent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ul-cers. Diabetes Care, 1999. 22(7): p. 1029-35.4. Grimm, A., et al, Progression and distribution of plantar pressure in Type2 diabetic patients. Diabetes Nutr Metab, 2004. 17(2): p. 108-13.

5. Patel, V.G. and T.J. Wieman, Effect of metatarsal head resection for dia-betic foot ulcers on the dynamic plantar pressure distribution. Am J Surg,1994. 167(3): p. 297-301.6. Wieman, T.J., et al, Resection of the metatarsal head for diabetic foot ul-cers. Am J Surg, 1998. 176(5): p. 436-41.7. Frykberg, R.G., B. Wittmayer, and T. Zgonis, Surgical management of di-abetic foot infections and osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg, 2007.24(3): p. 469-82.8. Ha Van, G., et al, Treatment of osteomyelitis in the diabetic foot.Contribution of conservative surgery. Diabetes Care, 1996. 19(11): p.1257-60.9. Lipsky, B.A., Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis,1997. 25(6): p. 1318-26.10. Jacobs, R.L., Hoffman procedure in the ulcerated diabetic neuropathicfoot. Foot Ankle, 1982. 3(3): p. 142-9.11. Armstrong, D.G., M.A. Rosales, and A. Gashi, Efficacy of fifth metatar-sal head resection for treatment of chronic diabetic foot ulceration. J AmPodiatr Med Assoc, 2005. 95(4): p. 353-6.12. Rosenblum, B.I., et al, Maximizing foot salvage by a combined appro-ach to foot ischemia and neuropathic ulceration in patients with diabetes.A 5-year experience. Diabetes Care, 1994. 17(9): p. 983-7.13. van Baal, J.G., Surgical treatment of the infected diabetic foot. ClinInfect Dis, 2004. 39 Suppl 2: p. S123-8.14. Boulton, A.J., Pressure and the diabetic foot: clinical science and offlo-ading techniques. Am J Surg, 2004. 187(5A): p. 17S-24S.15. Newrick, P., International consensus on the diabetic foot. Bmj, 2000.321(7261): p. 642A.16. Chan, Y.C., J.P. Morales, and K.G. Burnand, Excision of metatarsal bo-ne and metatarsophalangeal (MTP) joint in neuropathic diabetic foot ulcer.Ann R Coll Surg Engl, 2007. 89(4): p. 431-2.

Adresa pro korespondenci:MUDr. M. Varga

IKEMVídeňská 1988/9, 140 00 Praha 4

BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8 25.11.2008 04:12 Stránka 66