syndrom diabetickÉ nohy lokální terapie syndromu ... · kem vacuum assisted closure – v.a.c....

SYNDROM DIABETICKÉ NOHY

Lokální terapie syndromu diabetické nohy- kazuistiky

Řezaninová L, Fexová P, Bém R, Jirkovská A

Centrum diabetologie, IKEM Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

■ SouhrnLéčba syndromu diabetické nohy (SDN) je často kompliko-

vaná a zdlouhavá. Častým řešením je chirurgický zákrok na no-ze, který zachovává funkční končetinu. Faktorem úspěšnéhohojení pooperačních ran je komplexní podiatrická, diabetolo-gická, chirurgická a protetická péče. Na neposledním místě jeedukovaný pacient. Centrální roli v lokální pooperační péči mázkušená podiatrická sestra, která se denně věnuje ošetření rányi edukaci pacienta a spolupracuje úzce s lékaři.

Lokální terapie v pooperačním období se odvíjí od způsobuprovedení operačního zákroku – zavřená nebo otevřená rána.Materiál volíme individuálně, dle momentálního stavu rány.Nelze spoléhat na univerzální přístupy typu „vlhké hojení ran“.Z našich kazuistických sdělení ovšem vyplývá, že některé po-stupy před operačním výkonem a po něm jsou standardní – jde

například o intravenózní podávání antibiotik (ATB), odlehčenípostižené části chodidla, kompenzaci diabetu a edukaci paci-enta. Důležité je vyšetření prokrvení končetiny a případnéovlivnění ischemie končetin ještě před operačním zákrokem.

V dále uvedených kazuistikách demonstrujeme případy dob-ré lokální péče prováděné podiatrickou sestrou. Nejsou uvádě-ny podrobnosti o celkovém zdravotním stavu pacientů, upozor-ňujeme na některé aspekty lokální péče z pohledu podiatrickésestry.

■ Kazuistika 1– příklad použití moderní metody léčbyřízeným podtlakem: Mladá pacientka po rozsáhlé nekrektomii defektu na obou

dolních končetinách, plantární aponeurektomii a amputaci

WWW.HPB.CZ

BULLETIN HPB 16/2008/4

66

Odstranění kloubu vede ke snížení lokálního tlaku, což je klí-čové pro hojení rány. Vlající prst je sekundárně fixován vazivo-vou tkání s minimální změnou tvaru nohy.

K nedostatkům naší studie patří její retrospektivnost bez ran-domizace pacientů. Vyšší věk pacientů a výskyt ICHS v TMTskupině ukazuje, že ateroskleróza v této skupině by mohla býtpokročilejší. Rozdíl v počtu leukocytů byl signifikantní meziskupinami, ale medián byl u obou ve fyziologickém rozmezí.Vyšší hladina CRP v TMT skupině ukazuje, že infekce v tétoskupině by mohla být závažnější.

■ ZávěrResekce MTP kloubu je bezpečná metoda s dobrou tendencí

k hojení. Tato skupina, v porovnání se skupinou po TMT ampu-taci, měla signifikantně víc zhojených ran a signifikantně méněreamputací.

Literatura1. Singh, N., D.G. Armstrong, and B.A. Lipsky, Preventing foot ulcers in pa-tients with diabetes. Jama, 2005. 293(2): p. 217-28.2. Reiber, G.E., et al, Causal pathways for incident lower-extremity ulcers inpatients with diabetes from two settings. Diabetes Care, 1999. 22(1): p.157-62.3. Adler, A.I., et al, Lower-extremity amputation in diabetes. The indepen-dent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ul-cers. Diabetes Care, 1999. 22(7): p. 1029-35.4. Grimm, A., et al, Progression and distribution of plantar pressure in Type2 diabetic patients. Diabetes Nutr Metab, 2004. 17(2): p. 108-13.

5. Patel, V.G. and T.J. Wieman, Effect of metatarsal head resection for dia-betic foot ulcers on the dynamic plantar pressure distribution. Am J Surg,1994. 167(3): p. 297-301.6. Wieman, T.J., et al, Resection of the metatarsal head for diabetic foot ul-cers. Am J Surg, 1998. 176(5): p. 436-41.7. Frykberg, R.G., B. Wittmayer, and T. Zgonis, Surgical management of di-abetic foot infections and osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg, 2007.24(3): p. 469-82.8. Ha Van, G., et al, Treatment of osteomyelitis in the diabetic foot.Contribution of conservative surgery. Diabetes Care, 1996. 19(11): p.1257-60.9. Lipsky, B.A., Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis,1997. 25(6): p. 1318-26.10. Jacobs, R.L., Hoffman procedure in the ulcerated diabetic neuropathicfoot. Foot Ankle, 1982. 3(3): p. 142-9.11. Armstrong, D.G., M.A. Rosales, and A. Gashi, Efficacy of fifth metatar-sal head resection for treatment of chronic diabetic foot ulceration. J AmPodiatr Med Assoc, 2005. 95(4): p. 353-6.12. Rosenblum, B.I., et al, Maximizing foot salvage by a combined appro-ach to foot ischemia and neuropathic ulceration in patients with diabetes.A 5-year experience. Diabetes Care, 1994. 17(9): p. 983-7.13. van Baal, J.G., Surgical treatment of the infected diabetic foot. ClinInfect Dis, 2004. 39 Suppl 2: p. S123-8.14. Boulton, A.J., Pressure and the diabetic foot: clinical science and offlo-ading techniques. Am J Surg, 2004. 187(5A): p. 17S-24S.15. Newrick, P., International consensus on the diabetic foot. Bmj, 2000.321(7261): p. 642A.16. Chan, Y.C., J.P. Morales, and K.G. Burnand, Excision of metatarsal bo-ne and metatarsophalangeal (MTP) joint in neuropathic diabetic foot ulcer.Ann R Coll Surg Engl, 2007. 89(4): p. 431-2.

Adresa pro korespondenci:MUDr. M. Varga

IKEMVídeňská 1988/9, 140 00 Praha 4

BULLETIN 4_2008:BULLETINU 1_2008_8 25.11.2008 04:12 Stránka 66

WWW.HPB.CZ


67

5. a 4. prstu LDK a 3. prstu PDK, rány ponechány otevřené. Propodporu granulace byl aplikován systém léčby řízeným podtla-kem Vacuum Assisted Closure – V.A.C. (obr. 1).

Byl plánován další operační zákrok, revize a sešití ran. Od to-hoto výkonu bylo upuštěno, protože rány velmi příznivě reago-valy na V.A.C. terapii, která zlepšila hojení natolik, že byla mož-ná další konzervativní léčba v podiatrické ambulanci. PDK bylazhojena za 3 měsíce a LDK po 4 měsících (obr. 2).

■ Kazuistika 2– příklad použití larvální terapie: Pacientka s rozsáhlým defektem PDK – vlhká gangréna

4. a 5. prstu s nekrotickou fasciitídou a flegmónou téměř celéhochodidla. Urychleně byl proveden chirurgický zákrok – trans-metatarzální amputace 2. až 5. paprsku, odstranění nekrotickékůže planty, podkoží svalů a fascie. Palec byl vitální a proto bylponechán k příští plastice, rána ponechána otevřená (obr. 3).

Před definitivním operačním zákrokem byla provedena angi-ografie a dle kultivace podávána intravenózní ATB. Naším cílembylo udržet ránu klidnou a bez nekrotické tkáně. Pacientka kon-četinu dostatečně neodlehčovala, a to se projevilo vznikem no-vých nekróz v ráně. Do rány byly aplikovány larvy, které jsouschopny odstranit nekrózy bez porušení vitální tkáně (tzv. bio-logický debridement) a po deseti dnech byl proveden definitivníoperační zákrok (obr.4). K definitivnímu zhojení uběhlo ještě7 měsíců.

■ Kazuistika 3– ukázka úlohy spolupráce pacientas odlehčováním ulcerace: V tomto sdělení porovnáme vývoj rány po nekrektomii

u dvou pacientů (žena a muž) s defektem na patě. Oba podstou-pili opakovaně chirurgický zákrok – nekrektomii, byla apliková-na intravenózní ATB, na 7 dní byl aplikován do rány V.A.C.systém. Lokální terapie byla téměř shodná – allogenní štěp,acelulární xenogenní kožní náhrada (Xe-Derma), silikonové ne-adherentní krytí (Mepitel), dezinfekční roztok (20% ředěnýBetadine nebo superoxidový roztok Dermacyne) (obr. 5, 6).

Zásadní rozdíl mezi oběma pacienty byl ve spoluprácis odlehčováním ulcerace, což zásadně ovlivnilo průběh hojení.

■ Kazuistika 4- pojednává o rozdílném přístupuřešení defektu na palci s ICHDK u dvoupacientů:Muž s ICHDK s nepatrným defektem na palci LDK, který se

asi po 10 dnech výrazně zhoršil: vlhká gangréna celého palcea flegmóna mediální části nártu a plosky. Ačkoliv byla ICHDKprokázána, byli jsme nuceni ještě před cévním řešením provéstchirurgický zákrok (obr.7).

Žena s chronickým defektem na palci LDK, přijatá na oddě-lení k plánovanému operačnímu výkonu. Pacientka si přála za-chovat všechny prsty,a proto byla provedena pouze resekce in-

Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4

Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8

Kasuistiky


terfalangeálního kloubu. Čtvrtý den po výkonu začaly na palciprojevy ICHDK (obr.8).

■ ZávěrPooperační péče je zásadním faktorem ovlivňujícím úspěšné

hojení amputačních ran. Znalosti o procesu hojení vedouk postupnému zlepšování léčebných postupů. Lokální terapie jejen součástí komplexního přístupu v léčbě syndromu diabetickénohy, velmi záleží na jejím odborném vedení, které je závislé nazkušenostech podiatrické sestry, její spolupráci s lékaři a také najejím vzdělávání o možnostech moderní léčby, jako je např.V.A.C. nebo larvální terapie. Podiatrická sestra provádějící lo-

kální léčbu musí také edukovat pacienta o nutnosti odlehčeníkončetiny a upozorňovat denně lékaře na změny v hojení ránytak, aby mohl včas upravit další léčebný postup (např. provéstdalší operaci nebo naopak od ní upustit, vyměnit antibiotickouléčbu, ordinovat některé moderní postupy léčby ran apod.).

Adresa pro korespondenci:Prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc.

Centrum diabetologie, IKEM Vídeňská 1988/9, 140 00 Praha 4

68


WWW.HPB.CZ

SYNDROM DIABETICKÉ NOHY

Účinnost léčby alprostadilem u pacientůse syndromem diabetické nohyneuroischemické etiologie

Pi�hová P, Pelikánová M, Kvapil M

Interní klinika Univerzity Karlovy 2. lékařské fakulty a fakultní nemocnice v Motole, Praha /Přednosta: Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

■ SouhrnSyndrom diabetické nohy představuje závažný medicínský

i společenský problém a jde o jednu z nejdražších komplikací di-abetes mellitus. V etiologii se uplatňuje především diabetickáneuropatie a makroangiopatie s ischemií tkání dolních končetin.V léčbě pacientů se syndromem diabetické nohy smíšené, neuro-ischemické, etiologie je zásadním momentem pokusit se o revas-kularizaci. Na dalším místě je potom medikamentózní ovlivněnímikrocirkulace – zde můžeme použít především infuze s prosta-glandinem E1. Na souboru 21 diabetiků 2. typu s ulcerací jsmesledovali účinnost opakovaného podání prostaglandinu E1 na pa-rametry periferního prokrvení. Po dobu 4 let pacienti v půl-ročních intervalech dostávali 20 infuzí (každá se 60 μg prostag-landinu E1). Za tuto dobu nedošlo k zásadní progresi ischemiea došlo ke zhojení 87 % defektů. Nízká amputace (prstec) byla ne-zbytná u 5 (23,8 %) pacientů, vysoká amputace nebyla nutná.

■ ÚvodSyndromem diabetické nohy označujeme destruktivní posti-

žení tkání dolních končetin pacientů s diabetes mellitus distálněod kotníku, jehož následky jsou rozsáhlé ulcerace, gangrénya v krajních případech i nutnost amputace končetiny. Jedná seo závažný medicínský i společenský problém a o jednuz nejdražších komplikací diabetes mellitus. Léčba syndromu di-abetické nohy vyžaduje dlouhodobou hospitalizacia rehabilitaci, pacienti často potřebují domácí péči a sociálníslužby. Onemocnění nohou se vyskytuje 17 – 50krát častěji

u diabetiků ve srovnání s nediabetiky. Syndromem diabetickénohy je postiženo asi 15 – 25 % diabetiků v průběhu svého ži-vota, gangréna vznikne u 4 – 10 % diabetiků, amputace dolníchkončetin je nutná u 0,5 – 1 % diabetiků (což je 30krát více nežu nediabetiků) (1).

Problematika péče o pacienty se syndromem diabetické nohyvyžaduje multidisciplinární přístup, potkávají se zde lékaři ně-kolika oborů (praktický lékař, internista-diabetolog, internista--angiolog, intervenční radiolog, chirurg i ortoped), zvláštní dů-raz je však kladen na prevenci.

Hlavní faktory, které vedou ke vzniku diabetické nohy, jsoudiabetická neuropatie (senzomotorická a viscerální), ischemiekončetiny (angiopatie), snížení kloubní pohyblivosti (cheiroar-tropatie) a působení tlaku na plosku nohy. Na vzniku a obtížnémhojení ulcerací se často podílí i infekce (2).

Diabetická distální senzitivní neuropatie ve svých důsledcíchvede k poruše vnímání teploty, dotyku, tlaku, bolesti a vibrací.Při sníženém vnímání tlaku a tření se zvyšuje místní teplota, kte-rá se podílí na vzniku hyperkeratóz (kalusů, nášlapků)(3). Sklonk nim je dán také větší rigiditou kolagenu a keratinu při jejichglykaci v rámci chronické hyperglykemie. Snížení citlivosti no-hou je významným rizikovým faktorem pro vznik ulcerace.

Diabetickou makroangiopatií označujeme ateroskleroticképrojevy na velkých a středních tepnách muskulárníhoa elastického typu u diabetiků, vedoucí k poruše periferního pro-krvení se vznikem ischemie tkáně. Postižení tepenného systémuu diabetiků je difuznější, týká se i menších cév a změny jsou lo-


syndrom diabetickÉ nohy lokální terapie syndromu ... · kem vacuum assisted closure – v.a.c....

Documents