traitement de la crise aigue crise aigue hypertensive hypertensive desc réa med m. coulon desc réa...
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TRAITEMENT DE LA
CRISE AIGUE CRISE AIGUE
HYPERTENSIVEHYPERTENSIVE
DESC réa medDESC réa med m. m. CoulonCoulon
Plan général
Définition Rappel physiopathologique Les différentes molécules Modalités thérapeutiques Cas particuliers
DEFINITION
Hypertension .pas de valeur seuil (OMS : ≥ 160/95 CNERM : ≥ 180/110)
.rapide
+ .confirmée
Défaillance viscérale .IC congestive, OAP
.décompensation ischémique
.dissection aortique
.AVC
DEFINITIONS
HTA = tension≥ 140/90 sévère = PAD≥115 ou PAS≥180 maligne = PAD≥130 + FO stade III ou IV
encéphalopathie hypertensive : . Élévation tension + céphalées +
confusion + vomissements (jusqu’à
convulsions-coma) . FO stade IV
TA≥ 180/110
+ atteinte viscérale -AEG –FO III,IV 0 atteinte viscérale .encéphalopathie -polyurie 0 signe malignité .dissection .AVC -polydipsie .OAP .IC .ischémie
.éclampsie .IR
Crise aiguë hypertensive
HTA maligne
facteur déclenchant (toxiques, douleur..)
0 facteur atcd HTA
élévation TA transitoire
HTA sévère
permanente
PHYSIOPATHOLOGIE
1- Autorégulation au nv des organes Mécanismes de contrôle neurohormonaux de la variabilité tensionnelle équilibre de la TA au niveau des organes nobles (cerveau-cœur-rein)Donc adaptation permanente du débit sanguin pour ces organes
PHYSIOPATHOLOGIE
Ex: cerveau débit constant or PAm varie la régulation est opérante jusqu’à 22/12 « sujet normal » Si hypertendu : seuil à 30/15
Pb lors de la perte des mécanismes d’autorégulation encéphalopathie
HT
PHYSIOPATHOLOGIE
2- Variabilité tensionnelle
méca neurohormonaux + arc baroréflexe HTA-stimule mécanoR sinocarotidien-
boucle réflexe-stimule paraS-diminue les efférences sympatiques-baisse de la TA
En qq secondes Et lors vieillissement : altération baroR
= augmentation de la variabilité
PHYSIOPATHOLOGIE
Donc :si perte de l’autorégulation au niveau des organes et augmentation de la variabilité tensionnelle risque de crise aiguë hypertensive
LES DIFFERENTES MOLECULES
Inhibiteur calcique Nicardipine chlohydrate : LOXEN
.vasodilatateur puissant
.non inotrope neg, ni chrono neg
.IV direct, dans G5%, 1mg/min (jusq 10mg)
.pour toute urgence hypertensive
.relais : perfusion et per-os
LES DIFFERENTES MOLECULES
Vasodilatateur alpha-1 bloquant : Urapidil : EUPRESSYL
.effet périph par réduction des R
.effet central
.pas modif de la F ou débit cardiaque
.1 amp 25mg en IV, renouvelable puis 50mg
.entretien IV
LES DIFFERENTES MOLECULES
Diurétiques de l’anse LASILIX – BURINEX
.action vasodilat systémiq et pulmonaire
.risque HypoK, hypocalcémie, hypoNa deshydratation
.effet persiste malgré une IR
.indic : encéphalopathie, ICg-OAP
.IV, IM ou per-os
.burinex jusqu’à 30 mg/j
LES DIFFERENTES MOLECULES
Bétabloquant esmolol : BREVIBLOC
.action rapide, mais brève
.effet surtout montré en périopératoire
.cardiosélectif
.tachyarythmie, HTA
.bolus 80mg puis entretien 150-300µ/kg/min
LES DIFFERENTES MOLECULES
Bétabloquant effet alpha- Labétolol :TRANDATE
.risque d’hypotension, bradycardie
.position couché (jusq 3h après), scopé
.toutes urgences hypertensives
.bolus 1mg/kg à refaire si besoin 10’ après
.entretien IV ou per-os/6h avec adaptation
LES DIFFERENTES MOLECULES
Dérivés nitrés Trinitrine : LENITRAL Isosorbide dinitrate : RISORDAN
.vasodilatateur veineux et artériel
.perfusion continue à débit constant
.poso adaptée par paliers de 1mg/h par 30min
.au delà de 5j de ttt IV, risque d’échappement
thérapeutique. 1 indication principale OAP. 1indication contestée ischémie
myocardique
LES DIFFERENTES MOLECULES
Antiadrénergique central clonidine : CATAPRESSAN
.effet alpha-2 adrénergiq central + diminue la libération des catécholamines
.effet rebond, effet sédatif, nbx effets IIres
.en 2ème intention
LES DIFFERENTES MOLECULES
Diazoxide : HYPERSTAT Vasodilatateur artériolaire, mais mode d’action
mal élucidé (action direct sur la fibre M)
chute tensionnelle + tachycardie Pb : vol coronarien et cérébral utilisable dans le cadre de l’urgence
hypertensive mais CI si ischémie IV strict, à la pompe, 15mg/min pour 20-30 min action en 2-5 min, pour 4-24h
LES DIFFERENTES MOLECULES
Vasodilatateur : Nitroprussiate de sodium NIPRIDE
. IV strict
. Vasodilat veines et artères
. Action immédiate, qq min
. Essentiellement lors IVG, dissection
LES DIFFERENTES MOLECULES
VasodilatateurDihydralazine NEPRESSOL
. Vasodilatateur et tachycardisant
. Utilisation princeps pour la pré-écclampsie, et si IC
LES DIFFERENTES MOLECULES
Vasodilat agoniste dopaminergique
Fenoldopam : CORLOPAM.non commercialisé.dans de nbreuses publications américaines.perf IV en continu .qd effet obtenu, arrêt rapide possible et relais autre ttt .max de ttt = 48h
REGLES DE PRESCRIPTIONS
Crise Aiguë Hypertensive hospitalisation surveillance semi-continue TA
abord veineux pour ttt bilan : ECG, FO, sang-
urine, radio, et fonction des défaillances
régime désodé, allitement
Traitement systématique urgent ? fonction de l’étiologie
REGLES DE PRESCRIPTIONS
TTT sans délais-urgent Dissection OAP ttt IV, baisser la TA en qq minutes Loxen
Eupressyl
TTT sans délai-prudent Encéphalopathie (éviter béta- et centraux) IC (éviter béta-, inhib calciq) IR (éviter béta-) Pré-éclampsie (éviter diurétiques) ttt IV, baisser la TA en qq heures
REGLES DE PRESCRIPTIONS
Ne pas traiter/ou traiter avec prudence
AVC hémorragie méningée Éviter antiHTA centraux, béta- Sauf si PAD≥130 (pas de consensus)
REGLES DE PRESCRIPTIONS
En général la dose sera adaptée pour que la TA ne
baisse pas de plus de 25% la 1ère heure risque d’ischémie myocardique, cérébrale
ou rénale ttt initiale en bolus puis après obtention de
chiffres satisfaisants, entretien (IV ou per-os) si besoin association de 2 voir 3 molécules
différentes ceci jusqu’à obtention d’un retour à la
normal
EN PRATIQUE
Traitement de choix : Nicardipine LOXEN
1mg IV/min renouvelable jusqu’à 10mg Puis perfusion 0,5 à 5 mg/h Par palier de 15 min et 0,5 mg/h Début d’action 5min Durée d’action : 1h Effets secondaires : tachycardie, céphalées,
hypotension, nausées, vomissements
EN PRATIQUE
Alternative ou association : Labétalol TRANDATE
20mg IV en 1 min Puis 40 à 80 mg toutes les 10 min jusqu ’à
contrôle Puis perfusion 30 à 120 mg/h Début d’effet 5 min Durée d’action 8 à 12h Effets secondaires : bloc de conduction,
hypotension, décompensation cardiaque, bronchospasmes, vomissements
EN PRATIQUE
Alternative : Diazoxide HYPERSTAT Vasodilatateur direct Bolus 50 à 100 mg / 5min Jusqu’à
600mg Début d’action 1 à 5min Durée d’action 6 à 12h
CAS PARTICULIERS
Pré-éclampsie : hypertension gravidique + protéinurie
ttt : 4 anti-hypertenseurs ont l’AMM
- Catapressan- Loxen- Trandate- Néprésol
Maintien de la Pam entre 100 et 120Habituellement utilisation du Loxen Si échec ou effets secondaires importants Trandate
CAS PARTICULIERS
Pré-éclampsie : Le seul ttt reste cependant
l’extraction fœtaleNote : rôle du Mg mal connu mais diminue de
moitié le risque d’éclampsie
Bibliographie
Afssaps 2002 : Poussée hypertensive de l’adulte
Traité de Réanimation médicale Masson CNERM
Physiopathologie hypertension 1994 Fu et coll. Lancet 1994
Ruggenenti Malignant vascular disease of the kidney, Am J Kidney Dis 1996
ANAES 1997 Diagnostic et traitements de l’hypertension artérielle de l’adulte