LA REANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE

M.Mokhtari

Unité de réanimation médicale pédiatrique -Hôpital St Vincent de Paul - Paris 14ème.

NAISSANCENAISSANCE

Soins de routine:Soins de routine:•• RRééchaufferchauffer•• LibLibéérer les VAS si nrer les VAS si néécessairecessaire•• EssuyerEssuyer•• EvaluerEvaluer la couleurla couleur

EvaluerEvaluer: respiration, FC,: respiration, FC,et couleuret couleur

Ventilation en pression Ventilation en pression positivepositive

•• Ventilation en pression Ventilation en pression positivepositive•• Massage cardiaque externeMassage cardiaque externe

AdrAdréénalinenalineet/ou et/ou

expansionexpansion volvoléémiquemique

OxygOxygéénerner

Cyanose mais Cyanose mais RespirationRespiration

et FC > 100/minet FC > 100/minApnApnéée e

ou FC < 100/minou FC < 100/minCyanoseCyanosepersistanpersistan

tete

FC < 60FC < 60FC > 60FC > 60

FC < 60FC < 60

•• RRééchaufferchauffer•• Positionner, dPositionner, déésobstruer les VASsobstruer les VAS(si n(si néécessaire)cessaire)•• Essuyer, stimuler, repositionnerEssuyer, stimuler, repositionner

AgeAge gestationnelgestationnel ??Liquide amniotique clair ?Liquide amniotique clair ?

Respiration ou cri ?Respiration ou cri ?Bon tonus musculaire ?Bon tonus musculaire ?

ouioui

nonnon

30 sec

30 sec

30 sec

30 sec

30 sec

30 sec

A (airway)

B (breath)

C (cardiac)

D (drugs)

International Liaison Committee on ResuscitationPediatrics 2006;117:e978

RÉANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE

• Savoir anticiper

• Collaboration obstétrico-pédiatrique

• Passage de la vie foetale à la vie extra-utérine

• Difficultés d’adaptation : 6 à 10 %

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

• Vie foetale :

– Echanges gazeux

– Circulation foetale

• VD et VG fonctionnent en parallèle

• Trois shunts physiologiques

• A la naissance

– Clampage du cordon

– Aération alvéolaire

• Adaptation cardio-respiratoire– Etat d’équilibre ?

– Oui/mais précaire

– Asphyxie périnatale

MERE Pré-éclampsieChocs maternelsSyndromes infectieuxMédicaments

FOETUS Anémie, anasarqueTachycardie paroxystiqueInfectionGrossesse multipleMacrosomie, hypotrophie

ACCOUCHEMENT PrématuritéHématome rétroplacentaireProcidence du cordonAnomalie du rythme cardiaque foetalRupture prolongée des membranes

FACTEURS EXPOSANT LE NN À LA SFA

PREPARATION DE LA REANIMATION

• Personnel

• Matériel

• Régulation thermique

EN PRATIQUE

• Asepsie

• Urgences et hygiènes : compatibles ?/Oui

• Réanimation néonatale en 4 étapes

PremiPremièères mesuresres mesures

11-- prpréévenir les dvenir les dééperditions de chaleurperditions de chaleur

22-- ddéégager les voies agager les voies aéériennes riennes

33-- ventiler en pression positive dans la minute qui ventiler en pression positive dans la minute qui suit la naissance.suit la naissance.

11-- PrPréévenir les dvenir les dééperditions de perditions de chaleurchaleur

• Sécher immédiatement le nouveau-né avec un linge propre (et chaud) et l'envelopper (le recouvrir) dans un second linge sec

•• Essuyer, stimuler, repositionnerEssuyer, stimuler, repositionner

couveuse chaude dans 1 pièce froide objets au contact du NVN (matelas, sac d’eau)

du NVN vers l ’air ambiant (courants d ’air) Dépend du taux HUMIDITE RELATIVE de

l’environnement

ETAPE 1 : Stabilisation et Evaluation

• Positionnement

• Aspiration

• Stimulations tactiles

• Evaluation

• Oxygénation

22-- DDéésobstruer les voies asobstruer les voies aéériennesriennes

• Positionnement: décubitus dorsal, tête en position

neutre

• Aspiration des mucosités

– Sonde d’aspiration Ch. 6 à 10

– -100 à -150 mbar pendant moins de 5 sec

– Éviter la stimulation de la paroi

postérieure du pharynx (risque de bradycardie)

112233

ETAPE 2 : Ventilation en pression positive

• Ventilation manuelle

– Masque naso-buccal

– Sonde endo-trachéale

• Ventilation mécanique par voie nasale

• Intubation systématique des prématurés ?

c’est quoi ça !!!

33-- Ventilation artificielle au Ventilation artificielle au masquemasque

–– Contre indication Contre indication : inhalation: inhalationmmééconialeconialeavant aspiration trachavant aspiration trachééale; hernie ale; hernie diaphragmatiquediaphragmatique

–– Objectif:Objectif:•• FC > 100/minFC > 100/min

•• soulsoulèèvement thoracique (mais pas trop !) vement thoracique (mais pas trop !)

–– MatMat éériel:riel:•• Masque nMasque nééonatal (0 ou 1) circulaire avec onatal (0 ou 1) circulaire avec

collerette, ou en siliconecollerette, ou en silicone

•• Ballon Ballon àà ddéébit; pibit; pièèce en T; autoce en T; auto--gonflable gonflable ((AmbuAmbu).).

Pressions en Ventilation Manuelle àl’Ambu (indications du fabricant)

Pressions en Ventilation Manuelle àl’Ambu (pas de manomètre)

(Arch Pediatr. 1996;3:1270)

0,33 +/- 0,136 +/- 52

0,33 +/- 0,136 +/- 73

0,33 +/- 0,137 +/- 64

0,33 +/- 0,138 +/- 55

TiPressionInspiratoire (cmH 2O)

Nbre de doigts

•• Ventilation initiale du n.nVentilation initiale du n.néé àà terme:terme:

•• FrFrééquence:quence: 30 30 àà 60 / min60 / min

•• Pression dPression d’’ insufflation :insufflation :

•• DDéébut but àà 20 20 –– 25 cmH2025 cmH20

•• 3030--40 cmH40 cmH22O en gO en géénnééral nral néécessaire cessaire …… parfois plusparfois plus

•• Rechercher ensuite la PPE la plus basse pour garder une FC normaRechercher ensuite la PPE la plus basse pour garder une FC normalele

•• Non validNon validéé: 30 cm H2O pendant 5 sec (: 30 cm H2O pendant 5 sec (VyasVyas1981)1981)

•• Pression optimale,Pression optimale,TiTi non dnon dééterminterminééss

Ventilation artificielle au masque du Ventilation artificielle au masque du nouveaunouveau--nnéé àà termeterme

•• Contexte:Contexte:

•• SensibilitSensibilitéé du poumon immature du poumon immature

auaubarobaro//volovolo--traumatismes et traumatismes et àà ll ’’ oxygoxygèènene

•• Pression positive expiratoire favorablePression positive expiratoire favorable

•• Ventilation artificielle:Ventilation artificielle:

�� utilisation duutilisation duNNééopuffopuff

(monitoring des pressions +++)(monitoring des pressions +++)

�� DDéébit : 5 bit : 5 àà 6 l/min6 l/min

�� RRééglage de la pression dglage de la pression d’’ insufflation: 20 insufflation: 20 –– 25 cm H2O25 cm H2O

�� RRééglage de la PEP: 4 glage de la PEP: 4 –– 5 cm H205 cm H20

�� Ne pas trop soulever le thoraxNe pas trop soulever le thorax

Ventilation artificielle au masque Ventilation artificielle au masque du prdu préématurmatur éé

1. Une fuite autour du masque2. Un dysfonctionnement du

ballon (valve)3. Une obstruction des voies

aériennes4. Une malposition de la SIT5. Un pneumothorax

En l’absence de cause évidente : augmenter la pression d’insufflation.

Causes d’échec de la ventilation manuelle

ETAPE 3 : Maintenir l’hémodynamique

• Réchauffer

• Massage cardiaque externe

– Technique des 2 pouces

– Technique des 2 doigts

– Coordination ventilation/massage

• Place du massage cardiaque externe dans la réanimation du NN ???

Massage cardiaque externeMassage cardiaque externe��Compressions rCompressions rééguligulièères de 1,5 res de 1,5 àà 2 cm de profondeur; 902 cm de profondeur; 90--120 120

c/min; compression plus courte que la relaxation en laissant la c/min; compression plus courte que la relaxation en laissant la

paroi thoracique revenir paroi thoracique revenir àà la position dla position d’é’équilibre entre 2 quilibre entre 2

compressions compressions

��Ventilation concomitante: Ventilation concomitante:

�� indindéépendante des compressions thoraciques en cas dpendante des compressions thoraciques en cas d’’ intubation intubation

trachtrachééale (40/min), ale (40/min),

��en alternance en cas de ventilation au masque (1 insufflation poen alternance en cas de ventilation au masque (1 insufflation pour 3 ur 3

compressions par pcompressions par péériode de 2 sec, soit 120 actions /min)riode de 2 sec, soit 120 actions /min)

��Continuer jusquContinuer jusqu’à’à obtenir une FC > 60 b/minobtenir une FC > 60 b/min

• Efficacité vérifiée par pouls - Fémoral- Huméral- Ombilical- Carotidien

• Mesure de FC toutes les 30( FC spontanée sur 10 sec x 6)

FC > 60 / mn

Arrêt MCE

FC > 60 / mn

Arrêt MCE

FC < 60 / mn

Poursuite MCE

Adrénaline

FC < 60 / mn

Poursuite MCE

Adrénaline

Massage cardiaque externeMassage cardiaque externe

• Indication: FC < 60/min malgré 30 sec de ventilation adéquate et de massage cardiaque

• 10 à 30 µg/kg IV à répéter toutes les 3 à 5 min

• 100 µg/kg IT si voie IV non encore disponible

• Voie intra-osseuse possible; voie intra-cardiaque non recommandée

mais …

Adr énaline : quand ? quelle dose ? quelle voie

?(ILCOR 2005)

• Dose adulte (10 µg/kg IV) extrapolée de l’expérimental (chien)

• Dose néonatale extrapolée de la dose adulte (10 µg/kg IV)

• Efficacité non prouvée chez l’animal

• Aucune étude randomisée

Adr énaline : quelle dose ? quelle voie ?(Wyckoff MH, Perlman JM. Clin Perinatol

2006;33:141-151)

• Narcan– Dépression respiratoire liée aux morphiniques

– 0,1 mg/kg

– Toutes les voies sont possibles (JAMA 1974)

• Bicarbonate de sodium – Pas d’indication systématique

– Indications spécifiques

– Produits délétères (HIV chez le prématuré)

• Atropine– Action immédiate mais brève– Bradycardies d’origine vagale– Pas d’indication chez le NN

• Calcium– Indications spécifiques– Très délétères

• Expansion volémique– Albumine humaine 5 % / sérum phy 10 ml/kg

NAISSANCENAISSANCE

Soins de routine:Soins de routine:•• RRééchaufferchauffer•• LibLibéérer les VAS si nrer les VAS si néécessairecessaire•• EssuyerEssuyer•• EvaluerEvaluer la couleurla couleur

EvaluerEvaluer: respiration, FC,: respiration, FC,et couleuret couleur

Ventilation en pression Ventilation en pression positivepositive

•• Ventilation en pression Ventilation en pression positivepositive•• Massage cardiaque externeMassage cardiaque externe

AdrAdréénalinenalineet/ou et/ou

expansionexpansion volvoléémiquemique

OxygOxygéénerner

Cyanose mais Cyanose mais RespirationRespiration

et FC > 100/minet FC > 100/minApnApnéée e

ou FC < 100/minou FC < 100/minCyanoseCyanosepersistanpersistan

tete

FC < 60FC < 60FC > 60FC > 60

FC < 60FC < 60

•• RRééchaufferchauffer•• Positionner, dPositionner, déésobstruer les VASsobstruer les VAS(si n(si néécessaire)cessaire)•• Essuyer, stimuler, repositionnerEssuyer, stimuler, repositionner

AgeAge gestationnelgestationnel ??Liquide amniotique clair ?Liquide amniotique clair ?

Respiration ou cri ?Respiration ou cri ?Bon tonus musculaire ?Bon tonus musculaire ?

ouioui

nonnon

30 sec

30 sec

30 sec

30 sec

30 sec

30 sec

A (airway)

B (breath)

C (cardiac)

D (drugs)

International Liaison Committee on ResuscitationPediatrics 2006;117:e978

OXYGENE OU AIR

CHEZ LE NOUVEAU-NE ASPHYXIQUE

A LA NAISSANCE ?

Elévation Physiologique de la SpO2 à la Naissance

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 10

Rao, Indian Pediatrics 2001; 38:762

Min après naissance

SpO2%

Novametrix 515A

Main droite

ILCOR 2005: Oxygène en SDN« There is currently insufficient evidence to specify the concentration ofoxygen to be used at initiation of resuscitation.

After initial steps at birth, if respiratory efforts are absent or inadequate,lung inflation/ventilation should be the priority. Once adequate ventilationis established, if the heart remains low, there is no evidence to support orrefute a change in the oxygen concentration that was initiated. »

« Supplementary oxygen should be considered for infants with persistent central cyanosis.

Some have advocated adjusting the oxygen supply according to pulseoxymetry measurements to avoid hyperoxia, but there is insufficient evidence to determine the appropriate oximetry goal because observations are confounded by the gradual increase in oxyhemoglobin saturation that normally occurs following birth. »

5 Essais Thérapeutiques FiO2: 100% vs 21%

• 2 études randomisées avec insu et 3 études « quasi-randomisées » sans insu

• 1302 nouveau-nés avec asphyxie modérée(pHa moyen = 7,02 – 7,12)

• Critères d’inclusion = nécessité d’une ventilation assistée– FC < 100/min et/ou apnée, sans réponse aux stimuli– FC < 80/min et apnée ou gasp +/- acidose, hypotonie,

absence de réponse aux stimuli.

• O2 = Air pour:– SpO2, PaO2, PaCO2, base-déficit – Échec de la réanimation– Taux d’encéphalopathie anoxo-ischémique (II-III)– Suivi à 18-24 mois (122 vs 91): IMOC, retard mental

• O2 > Air pour élévation de PaO2

• Air > O2 pour :– Précocité du premier cri (1min à 24 sec)– Délai pour établir une respiration régulière– Durée de réanimation plus courte (2min)– Apgar à 1 min et à 5 min– Mortalité:

Résultats Cliniques pour 5 Etudes- O2 pur vs Air -

Mortalité à 7 ou 28 jours

– Pas de différence entre les groupes O2 / Air lorsqu’on analyse séparément les études

– Différence significative en métaanalyse : résultat en faveur de l’air

11,4% vs 16,2% (RR=0,71; 0,54 – 0,94)

c’est-à-dire: 1 décès est évité lorsque 20 n-nés asphyxiques sont réanimés en Air plutôt qu’en O2

CAT DEVANT UN LA

MECONIAL / TEINTE

ILCOR 2005 :Prise en charge du LA méconial / teinté

« Routine intrapartum oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning for infants born with meconium-stained amniotic fluid is no longerrecommended »

« Meconium-stained, depressed infants should receive tracheal suctioning immediately after birth and before stimulation, presuming the equipment andexpertise is available.Tracheal suctioning is not necessary for infants with meconium-stained fluid who are vigorous. »

INDICATIONS

DE L’ASPIRATION ORO-PHARYNGEE

« OBSTETRICALE »

EN CAS DE LIQUIDE AMNIOTIQUE

MECONIAL / TEINTE

L’Aspiration PédiatriqueWiswell et al. (Pediatrics 2000; 105: 1-7)

Méthodes- étude randomisée

- multicentrique (n=12)

- 2094 n-nés à terme

- LA teinté par meconium:légèrement (43%) modérément (29%) épais (28%)

RésultatsPas de différences pour:

-ILAM (3,2% vs 2,7%)

-autres DR (3,8% vs 4,5%)

- complications si INT: 3,8%

Aspirations

Obstéricale et Pédiatrique

des LA Méconiaux / Teintés

- Eléments de Confusion

dans la Littérature -

Type de LA et ILAM / Autres DR (Wiswell et al. Pediatrics

2000;105:1)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Teinté/Fluide Modérément Epais Epais

ILAMAutres DR

%

L’Amnio-Infusion ne Previent Pasl’ILAM

(Fraser et al. N Engl J Med 2005;353:909)

• Etude internationale (13 pays, 56 centres)• Population: LA méconial épais; à terme• Randomisation• A la naissance: aspiration obstétricale + réa. Néonatale si nécessaire• Résultats:

AI+(n=986)

AI-(n=989)

ILAMCliniqueRadio.

4,4%1,9%

3,1%1,3%

MortalitéPérinatale

0,5% 0,5%

• 25% des Réa. en SDN non conformes aux recommandations de l’AAP (Singhal, 2001)

• Rareté actuelle des intubations:– 1,2% des naissances (Allwood 2005).

• 35% d’échec des tentatives d’intubation par les résidents de pédiatrie en SDN (Falck, 2003)

Echecs de l’Aspiration Oro-Pharyngée et de l’Aspiration Trachéale