démarche stratégique devant une épidémie de bmr en réanimation marion sallee marseille, desc...
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Démarche stratégique devant une épidémie de
BMR en réanimation
Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007
Introduction : épidémie de BMR
Augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé
habituellementOu
À partir de 2 cas groupés ds temps et espaceSi germe rare
ouSi particulière gravité
ouMême germe avec même AB gramme
Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR Réanimation = unité à risque élevé
Transmission croisée Provenance du malade (svt après autres hospit) Promiscuité ↔ l’importance des soins Invasivité des gestes et matériel Sévérité des patients Longueur du séjour
FDR BMR Utilisation excessive d’AB Transmission croisée
Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR Réanimation = unité à risque élevé
Transmission croisée Provenance du malade (svt après autres hospit) Promiscuité ↔ l’importance des soins Invasivité des gestes et matériel Sévérité des patients Longueur du séjour
FDR BMR Utilisation excessive d’AB Transmission croisée
Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR
Introduction : importance de la charge des soins
Introduction : flore de la réanimation REA –SUD EST (CCLIN 2005)
P. aer 17 % Cefta –R 23 % S. aureus 14 % SARM 48 % enterobact 30 % C3G –R 18 % Enteroc 4.7 % ampi-R 17.5%
BMR = 35 % des IN
2. Démarche stratégique
Repérer le cas indexComparer
Incidence endémique (avant) Incidence épidémique (après)
1. Authentifier l’épidémie
2. Démarche stratégique
Épidémie de BMR= 2 cas groupés
2. Étape médicaleIdentification du germeTraitement adapté de
chaque patient
1. Authentifier l’épidémie
2. Démarche stratégique
Épidémie de BMR= 2 cas groupés
Investigation
3. Étape épidémiologique
1. Authentifier l’épidémie
2. Démarche stratégique
Épidémie de BMR= 2 cas groupés
Investigation
Mesures à prendre Isolement
SignalisationSuivi
3. Étape épidémiologique
1. Authentifier l’épidémie
2. Démarche stratégique
Épidémie de BMR= 2 cas groupés
Signalement interne
externe
1. Authentifier l’épidémie
3. Étape épidémiologique
A. L’investigation
But Enrayer l’épidémie Prévenir la survenue de nouveaux épisodes
A. L’investigation : ses étapes Étape 1: description de l’épidémie
Description des cas clinique Bactériologique En fonction du site de l’infection
Description temporo-spatiale des cas Temporelle tableau synoptique
courbe épidémiologique
Spatiale localisation de la source
Nbr cas
Tps
A. L’investigation : ses étapes (2) Étape 2 : formulation des hypothèses et
premières mesures de prévention Description du cas Type d’infection Bibliographie
→ à remettre en cause en fonction de l’évolution
Cas clinique modifiéHerruzo et al, Burns,
2004 Réanimation « grands brûlés » Surveillance de la flore des patients par
prélèvements systématiques multiples à l’entrée
Résultats uniquement pour les patients restant plus de 48H
3 cas d’Acinectobacter baumanii résistant 2 provenants d’une autre Réa (24h et 6jours
d’hospit antérieure) 5 j après admission 1 patient colonisé
Courbe épidémiologique
Investigation Mis en évidence des cas
index (autre réa colonisation connue)
Réalisation courbe épidémiologique
Mise en place des mesures nécessaire
CCS : contrôle de l’épidémie
1ère épidémie
A. L’investigation : étapes à distance Étape 3 : rédaction d’un rapport Étape 4 : évaluation des mesures prises
A. L’Investigation approfondie Par du personnel qualifié
Enquête épidémiologique analytique Cas témoins / cohorte
Enquête environnementale Enquête microbiologique
Prélèvement sur sources et réservoirs présumés Typage génotypique des bactéries si nécessaire
Centre de référence
2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR
Investigation approfondie Souche A.Baumanii
9 réa brûlé (1ere et 2eme épidémie)
9 dans autre réa
Envoie au laboratoire de référence nationale
pour analyse par PFGE
Souche identique 1a
2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR Investigation approfondie
Recherche dans l’environnement Eau des bacs Prélèvement des robinets
Probable contamination par l’autre réa Personnel soignant manuportage Via le matériel
Stéthoscope Acinectobacter B peut rester juqu’à 24h sur du matériel mal
décontaminé
PAS D’ELEMENT DE CERTITUDE
négatif
B. Mesures mises en place : l’isolement (1) Géographique
Chambre seul Voir sectorisation Discuter affectation d’un personnel dédié
Technique Individualiser le matériel médical standart Désinfection des mains Habillage du personnel soignant : surblouse,
masque, gants non stériles Évacuation du linge
B. Mesures mises en place : l’isolement (2) Mesures d’isolement +++ immédiate
Au minimum isolement standart Adaptées au type de germe et infection
Nature du germe/transmission
B. Mesures mises en place : l’isolement standart (3) Permet d’éviter la transmission croisée de micro-
organismes de patient à patient de patient à soignant de soignant à patient
A respecter systématiquement par tout soignant lors de tout soin pour tout patient quelque soit son statut infectieux
B. Mesures mises en place : l’isolement contact (4) Renforcent les précautions «standards» Gants et tablier pour tous contacts avec
patient et son environnement Limiter l’entrée des personnes et du
matériels dans les chambres Hygiène rigoureuse et biquotidienne des
locaux et environnement Nettoyage spécifique du matériel partagé
B. Mesures mises en place : signalisation des BMR (1) Quand?
Dès l’alerte du laboratoire A chaque sortie du patient
Examen complémentaire Sortie autres établissements
Comment? Pictogramme prévu à cet effet À l’entrée de la chambre Sur le dossier médical
B. Mesures mises en place : surveillance des autres patients A l’entrée d’un patient
Dépistage sélectif des patients à risque de BMR Nasal +/- peau SAMR Rectal EBLSE ; ECRV Pharynx, trachée, aisselles ABRT
En cours d’hospitalisation Dépistage systématique hebdomadaire Tous les patients BMR concernée
Chimiodécontamination?? Nasale oui Digestive l'efficacité de la décontamination digestive
n'est pas reconnue
Écouvillon stérile avant la toilette
Étape de la prise en charge épidémiqueMesures mises en place
Mesures d’isolement mises en place Hygiène des mains strict Port de gant
Culture plus fréquente des patients et environnement (eau, réservoir,surfaces )
Traitement prophylactique des cas colonisés Éviction de certain AB (imipenem, inhibiteur de B
lactamase) Mesures de lavage des surfaces avec chlorexidine
0.5%
B. Mesures mises en place : évaluations
Des mesures supplémentaires sont elles nécessaires ?
Les mesures sont-elles effectivement respectées ? audit des pratiques
L’épidémie est-elle contrôlée (système de surveillance pérenne) ?
2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR Renforcement des mesures déjà expérimentées Audit des pratiques +/- aide cellule de crise
Rôle : 1. évalue les pratiques 2. met en place des stratégies
Prise en charge Personnel soignant et d’entretiens Environnement Personnel extérieur en rapport avec les patients
CONTRÔLE DE L’EPIDEMIE
C. Signalement : définition
Signalement interne Au praticien d’hygiène (équipe opérationnelle
d'hygiène = EOH ) Signalement externe « situation rares ou
particulières » Alerter la DDASS et le C.CLIN Informer le directeur d’établissement et le médecin
responsable et le président du CLIN Par un professionnel de santé validé par le CLIN Validé par le praticien en hygiène
C. Signalement : indication du signalement externe Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas
groupés dans le temps ou l’espace) 1a si l’agent pathogène rare ou particulier 1b si la localisation est particulière 1c si un dispositif médical défectueux est en cause 1d si une procédure pratique est en cause
Épidémie responsable d’un décès Germe suspect d’être présent dans l'eau ou l'air Maladies à déclaration obligatoire
C. Signalement : le circuit administratif
Soignantlaboratoire
Praticien en hygiène
alerter
Médecin en chargeResponsable du service
Responsable du signalement
DDASS
CCLIN
InVS
InvestigationContrôle
Mesure correctives
ETABLISSEMENT
contrôlecoordination
Expertiseconseil
Équipe opérationnelled’hygiène
SIGNALEMENT INTERNE SIGNALEMENT EXTERNE
Conclusion
En réanimation Éviter la survenue d'épidémie/BMR +++
Surveillance de la flore Limitation des antibiotiques Mesures d'isolement standart revues régulièrement
Si épidémie Le traitement médical n'est pas le seul Penser à la partie épidémiologique indispensable pour
comprendre et améliorer les pratiques Difficulté de l’investigation
Contexte urgence avec pression administrative et/ou médiatique
Manque de moyen humain et logistique