PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA

CLINICA

Nancy Yaneth Angulo Castañeda

Toxicóloga Clínica

CONCEPTOS BASICOS

• Toxicología:

– Es el estudio científico de los xenobioticos, su

comportamiento, metabolismo, mecanismo de

acción, lesiones que ocasionan, acumulación,

excreción y tratamiento adecuado para

proteger al organismo afectado.

CONCEPTOS BASICOS

• Toxico:

– Cualquier elemento que ingerido, aplicado,

inyectado o absorbido es capaz por sus

propiedades físicas o químicas de producir

alteraciones orgánicas o funcionales en un

organismo.

CONCEPTOS BASICOS• Clasificación:

– Extremadamente Tóxica:

• Color Rojo.

• DL50 < 5 mg/Kg.

– Altamente Tóxicos:

• Color Amarillo.

• DL50 5 a 50 mg/Kg.

– Medianamente Tóxico:

• Color Azul.

• DL50 50 a 500 mg/Kg.

– Ligeramente Tóxico:

• Color Verde.

• DL50 >500 mg/Kg.

Decreto 1843 de 1991 Ministerio de Salud

TOXIDROMES

TOXIDROMES

• DEFINICIÓN:

– Término acuñado por Mofenson y Greensher.

– Se refiere a la descripción por grupos de los

síntomas y signos clínicos propios de ciertos

tóxicos que comparten un mecanismo de

acción igual o similar, en combinación con el

comportamiento de los signos vitales.

TOXIDROMES

Aspectos a evaluar:

• Signos vitales.

TOXIDROMES

Aspectos a evaluar:

• Estado mental

• Ojos

TOXIDROMES

Aspectos a evaluar:

• Sistema gastrointestinal.

• Piel.

TOXIDROMES

Aspectos a evaluar:

• Cardiotoxicidad.

TOXIDROMES

• Síndrome Adrenérgico (alfa y beta agonista) cocaína, anfetaminas, alcaloides del ergot entre otros.

• Síndrome Anticolinérgico: Escopolamina, atropina, antihistamínicos, antidepresivos, fenotiazinas, entre otros.

• Síndrome colinérgico: Organofosforados y carbamatos, fisostigmina.

• Síndrome por opiáceos: Morfina y sus

congéneres.

• Síndrome por sedantes hipnóticos o alcohol:

Benzodiazepinas, barbitúricos, etanol.

• Síndrome serotoninérgico, Moclobemida,

Fluoxetina.

TOXIDROMES

DIAGNÓSTICO

SINDROME FC FRPA T PUPILA PERIST SUDOR EKGPIEL

ADRENÉRGICO

COLINERGICO

ANTI-COLINER.

SEDANTES

TAQUICARDIARUBOR

BRADICARDIAPALIDA

QTc

RUBOR TAQUICARDIA

EST. MENTAL

AGITACIÓN

DEPRESIÓN

AGITACIÓN

PALIDA ARRITMIIAS DEPRESIÓN

SEROTONINÉR. QTc

TAQUICARDIARUBOR

AGITACIÓN

OPIOIDES FIBR. AURIC.PALIDA

ARRIT. VENT.DEPRESIÓN

Ventajas:

• Proporciona Dx de trabajo.

• Implementación de medidas

terapéuticas necesarias para preservar

la vida del paciente.

• Disminuye el riesgo de tener

complicaciones médico-legales.

TOXIDROMES

• Epílogo: La caracterización por toxídromes pierde el sentido de herramienta valiosa sino se acompaña de una reflexión clínica constante que involucre la edad del paciente, las enfermedades pre o coexistentes y el dinamismo en el tiempo de los parámetros observados.

TOXIDROMES

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO

• Compromiso multisistémico.

• Cuadro clínico de inicio súbito.

• Cuadro gastrointestinales graves.

• Inconsciencia sin causa aparente.

• Convulsiones de origen desconocido.

• No relación entre la H.C. y el examen físico.

SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE:

• Inmadurez de la barrera hematoencefálica en

prematuros y lactantes:

– Aumento del efecto de :

• Opiáceos.

• Ansiolíticos.

• Fenobarbital.

• Plaguicidas.

FACTORES DE RIESGO EN EL NIÑO PARA INTOXICACIONES

MEDICAMENTOSAS

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Sondas:

– Sonda de Fucher.

– Sonda nasogástrica modificada.

• Jeringa de lavado de oídos.

• Jarra de un litro.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Bolsas de 30 grms de bicarbonato.

• Bolsas de 9 grms de sal.

• Bolsas de 60 grms de carbón activado.

• Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en

sal (Sal de Epsom®).

MEDIDAS GENERALES

• ABCD

• Interrogatorio.

• Examen físico.

CANALIZAR VENAS AUNQUENO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS

VIA AEREA

Triple maniobra

RESPIRACIÓN

RESPIRACIÓN

• Frecuencia respiratoria.Frecuencia respiratoria.

• Aspirar secreciones.Aspirar secreciones.

• Retirar cuerpos extraños.Retirar cuerpos extraños.

• Colocar cánula de Guedel.Colocar cánula de Guedel.

• Administrar oxígeno.Administrar oxígeno.

• Décubito lateral izquierdo.Décubito lateral izquierdo.

• Trendelemburg.Trendelemburg.

CIRCULACIÓN

CIRCULACIÓN

• Signos Vitales:

– Frecuencia cardiaca.

– Presión arterial.

– Catéter periférico.

– Tomar muestra de sangre.

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR

• Control del estado mental:

– Trastornos de la conducta.

– Convulsiones.

– Coma.

– ¿Muerte encefálica?

• Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.

INDAGAR

• Tipo de tóxico

• Presentación

• Cantidad

• Vía

• Tiempo transcurrido

• Motivo

• Medidas instauradas

• Intentos previos

• Farmacodependencia

• Alergias.

• Signos Vitales:– Frecuencia cardiaca.

– Presión arterial.

– Frecuencia respiratoria.

– Temperatura.

• Las tres P:– Pupila, peristaltismo y piel.

• Electrocardiograma

CONSIGNAR

SINDROME FC PA FR ToC Pupila PielPerist. Ejemplo

ADRENERGICO

COLINERGICO

ANTICOLINERG.

SEROTONINERG

OPIOIDE

SEDANTE-OH

MIOSISPALIDA

Y SUDOROSACOCAÍNA

ANFETAMINAS

+ + _ _ + PALIDA, FRIAY SUDOROSA

ORGANOFOS.CARBAMATOS

+ + MIDRIASIS SECA, ROJA Y CALIENTE

ESCOPOLAMINAFTZ Y ATD

MIDRIASIS RUBOR IMAOS, IRSS Y LITIO

MIOSIS PALIDA, FRIA OPIOIDES

PALIDA, FRIA+ BZD, ALCOHOL

BARBITÚRICOS

TOXIDROMES

MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN

• Retirar ropas

• Lavar con agua abundante

• No exceder en frotación

• Protección al personal de salud

IMPEDIR LA ABSORCIÓN

• Exposición ocular:

IMPEDIR LA ABSORCIÓN

– Exposición dérmica:

• Lavado general con agua bicarbonatada:

• Enfatizar el lavado en:

– Cabello.

– Zona retroauricular.

– Región periumbilical.

– Región inguinal.

• Vía oral:– Dilución

– Vaciamiento Gástrico• Inducción del vómito.

• Lavado gástrico.

– Descontaminación Gástrica• Carbón activado.

• Catárticos.

MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN

• Contraindicaciones del vómito:– Sospecha de ingestión de

hidrocarburos.

– Sustancias corrosivas (cáusticas).

– Pacientes en coma, depresión neurológica o con convulsiones.

– Bradicardia severa.

MANEJO GENERAL - VÓMITO

INDUCCIÓN DEL VÓMITO

• En nuestro medio el mejor de los vómitos

no supera el peor de los lavados.

• La inducción del vómito debe siempre

complementarse con el lavado gástrico.

INDUCCIÓN DEL VÓMITO

Jarabe de Ipeca:

No hay datos suficientes para avalar o descartar la

inducción farmacológica del vómito.

Existe riesgo de aspiración.

En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y

conscientes.

Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.

LAVADO GÁSTRICO• No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el

pronóstico clínico*.

• La técnica inadecuada genera complicaciones:

Hipoxia

Bradicardia

Neumotórax

Broncoaspiración

Perforación esofágica

Perforación gastrointestinal

Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.

• Todo servicio de urgencias debe contar con

sonda de Foucher o en su defecto:

– Embudo.

– Sonda nasogástrica modificada.

– Jeringa de 50 c.c.

– Jarra de 1 litro o más de capacidad.

– Bolsas con 9 grm de sal de cocina.

– Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.

DESCONTAMINACION

SONDA DE FOUCHERSONDA DE FOUCHER

MANEJO GENERAL

ASEGURAR SONDA

ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO

• Recomendaciones:

– Explicar al paciente y a la familia el procedimiento.

– No dejar al paciente solo durante el lavado.

– Vigilar constantemente los signos vitales.

– No forzar la introducción del tubo.

– Mantener el decúbito lateral izquierdo y el

Trendelemburg.

LAVADO GÁSTRICO

COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA

• Solución salina al 0.9%.

• Agua.

• Agua bicarbonatada al 3%.– Fenobarbital, carbamatos y

organofosforados.

MANEJO GENERAL - LÍQUIDOS

5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO

PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA

AGUA O SSN10 CC/KG

PRINCIPALES ELEMENTOSPARA EL LAVADO GÁSTRICO

LAVADO GÁSTRICO

SONDA NASOGASTRICA

LABORATORIO

• Examen de laboratorio

– Residuo gástrico por aspiración antes de

lavado.

NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO

“DETERMINAR TÓXICOS”

Cocaína

Marihuana

Benzodiacepinas

Organofosforados

Imipramina

Fenotiazinas

Paraquat

Alcohol

Cianuro

Salicilatos

LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS

LABORATORIO

LOS PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE Y DE

DESCONTAMINACIÓN EN LAS INTOXICACIONES, LA

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Y LA

TERAPIA ANTIDOTAL, NO ESTÁN DETERMINADOS

POR LA CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO.

LOS PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE Y DE

DESCONTAMINACIÓN EN LAS INTOXICACIONES, LA

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Y LA

TERAPIA ANTIDOTAL, NO ESTÁN DETERMINADOS

POR LA CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO.

• Carbón activado:– Adsorbente.

– Obtenido de la combustión y enfriamiento de material orgánico.

– Gran superficie de absorción por la creación de microporos.

MANEJO GENERAL

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%

• El carbón no es reemplazable por:

– Carbón vegetal común.

– Pan quemado.

– Cápsulas de carbón activado con simeticona.

– Tabletas de carbón activado.

CARBÓN ACTIVADO

• Dosis repetidas de carbón activado:

– Talio.

– Xantinas.

– Salicilatos.

– Antidepresivos.

– Benzodiacepinas.

– Anticonvulsivantes.

CARBON ACTIVADO

1 gr/Kg al 25%cada 6-8 horaspor SNG

• Contraindicaciones:

– Corrosivos.

– Hidrocarburos.

– Íleo paralítico.

– Paciente en coma sin intubación.

CARBÓN ACTIVADO

CARBÓN ACTIVADO

• Hierro.

• Litio.

• Acido bórico.

Metales pesados.

• Corrosivos.

• Hidrocarburos.

• Alcoholes.

• Iones inorgánicos.

NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:

• Oleosos nunca.

• Manitol 5 cc/Kg de peso.

• Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):

– 30 grms en adultos.

– 250 mgs/kg en niños

• Leche de Magnesia 3 cc/Kg

CATÁRTICOS

CATARTICOS

NUNCA SUMINISTRAR

CATÁRTICOS OLEOSOS

NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA “DESINTOXICAR” AL PACIENTE

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL

• No deshidrata ni se absorbe.

• Genera catarsis de alto débito.

• No produce alteraciones hidroelectrolíticas.

– Útil en casos de intoxicaciones por:

• Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos

• Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.

• Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

Polietilen Glicol con Iones (Nulitely®):

25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO

CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER

ELIMINADA POR LA ORINA

• Ser excretado en la orina como un metabolito o

un compuesto activo.

• Tener un bajo volumen de distribución.

• Tener bajo grado de unión a proteínas

plasmáticas.

• Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario.

DIURESIS ALCALINA

• Requisitos:

– Adecuada hidratación.

– pH y gases arteriales.

– Monitorizar el pH urinario.

• 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD

5% hasta 500 cc.

• Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.

• Mantener el pH urinario entre 7 y 8.

DIURESIS ALCALINA

INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA

ELECTROCARDIOGRAMA

QTc = QTmedido2

RR

Fórmula de FraminghamFórmula de Framingham

QTQTLC LC =QT +0,154 (1-RR)=QT +0,154 (1-RR)

5018 individuos 5018 individuos

Hombres: 0,376 segundosHombres: 0,376 segundos

Mujeres: 0,388 segundoMujeres: 0,388 segundo

ELECTROCARDIOGRAMA

QT prolongado

QT normal

ELECTROCARDIOGRAMA

Terapia: Sulfato de Magnesio

Torsades de Pointes

ACTITUD CON EL PACIENTE• Creerle al paciente:

– Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :• Talio (Mata Siete).• Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).• Anticoagulantes.• Acetaminofén.• Fase II de la intoxicación por hierro.• Paraquat• Anticoagulantes • Medicamentos Retard• Metanol• Hipoglicemiantes• Ergotamina

• No criticar al paciente.

• Explicar el procedimiento.

• Vigilar los signos vitales.

• No forzar la introducción del tubo.

• Vigilar es estado de conciencia.

ACTITUD CON EL PACIENTE

EVOLUCIÓN

• Posición.

• EKG inicial y de seguimiento.EKG inicial y de seguimiento.

• Monitorización y signos vitales.

• Estado de conciencia.

• Adecuado registro de enfermería.

EVOLUCION

• Balance hídrico y equilibrio ácido básico:– Sonda vesical. – Control líquidos administrados y

eliminados.– Muestras de laboratorio.– Gases arteriales.

SINDROME COLINÉRGICO

Recomendaciones en organofosforados:

Evitar fármacos que prolonguen el QTc:

Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.

www.torsades.org

Evitar la administración de ranitidina y esteroides por

ser inhibidores de colinesterasas.

En Organofosforados remitir si el paciente: Requiere más de 20 ampollas de atropina.

Presenta convulsiones.

Requiere reanimación.

Tiene un QTc 500 mseg.

Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I.

Evidencia compromiso de algún par craneano.

Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.

SINDROME COLINÉRGICO

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

Realizar lavado gástrico con sonda común.

Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.

Realizar el lavado después de 2 horas.

Suministrar catártico sin haber dado el carbón.

Administrar diuréticos para “desintoxicar”.

Omitir el electrocardiograma.

No medir el QTc.

Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.

Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.

No remitir al psiquiatra.

ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO