1. Anestesiologa Clnica Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa Dr. Carlos Gmez Brito Dra. Magaly lvarez Brzaga Dr. Humberto Sanz Cabrera Dra. Rosa Mirta Molina Lois d Ciudad de La Habana, 2006

2. Edicin: Jos Ramn Calatayud Jimnez Correccin: Lic. Ana Mara Molina Gmez, Boria Ivn Cordero Morales y Daniel Hernndez Morales Diseo de cubierta: A.c. Luciano O. Snchez Nez Diseo de perfil: Roberto Carlos Berroa Cabrera Composicin digital: Mara Pacheco Gola y Xiomara Segura Surez Evangelina Dvila Cabo de Villa, 2006 Sobre la presente edicin, Editorial Ciencias Mdicas, 2006 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Fax: 333063. Tlex: 0511202 Telfono: 553375 Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Anestesiologa clnica /Evangelina Dvila Cabo de Villa, Carlos Gmez Brito, Magaly lvarez Brzaga [y otros...] La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2006. 668 p. Figs Cuadros Incluye ndice general. Incluye 21 temas con sus autores y la bibliografa al final de cada tema. ISBN 959-212-224-5 1.ANESTESIA2.PEDIATRIA 3.PERIODO DE RECUPERA- CION DE LAANESTESIA 4.SERVICIO DE ANESTESIA EN HOSPITAL I. Gmez Brito Carlos II. lvarez Brzaga Magaly III. Sanz 3. Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa Esp. de II Grado Anestesiologa y Reanimacin Profesor Asistente Diplomado en Farmacoepidemiologa Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Carlos Gmez Brito Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Especialista 1er grado MGI Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dra. Magaly lvarez Brzaga Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Humberto Sanz Cabrera Esp. de II Grado Anestesiologa y Renimacin Prof. Auxiliar Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Ciudad de La Habana Dra. Rosa Mirta Molina Lois Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Omar Brbaro Rojas Santana Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Angel R. Fernndez Vidal Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Especialista 1er Grado MGI Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dra. Mayeln Rodrguez Varela Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Victor M. Navarrete Zuaso Esp. de II Grado Anestesiologa y Reanimacin Profesor Auxiliar FCM Manuel Fajardo, Habana Clnica Internacional Cira Garca, Ciudad de La Habana DE LOS AUTORES Dra. Idoris Cordero Escobar Esp.de II Grado Anestesiologa y Renimacin Doctora en Ciencias Mdicas Profesor Auxiliar Hosp. Hermanos Almeijeiras, Ciudad de La Habana Dr. Fausto Leonel Rodrguez Salgueiro Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instituto de Cardiologa y Ciruga Vascular, Ciudad de La Habana. Dr. Lzaro Pablo Vigoa Snchez Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instituto de Cardiologa y Ciruga Vascular, Ciudad de La Habana Dr. Luis V. Morejn Rodrguez Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Ignacio Fajardo Egozcues Esp. de II Grado Anestesiologa y Reanimacin Profesor Titular. Instituto Ciencias Mdicas Cardiocentro, Villa Clara Dra. Juana M. Morejn Fernndez Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instructor Facultad Ciencias Mdicas Hospital Peditrico Paquito Gonzlez, Cienfuegos Dra. Magda Domnguez Cantero Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Hospital Peditrico Paquito Gonzlez, Cienfuegos Dra. Mara Herrera Pirez Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instructor Hospital Peditrico Paquito Gonzlez, Cienfuegos Dra. Soraya Mil Ziga Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin. Verticalizado en Terapia Intensiva Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos 4. Dra. Yamila Mil Ziga Esp. de 1er Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dra. Zoraida lvarez Figueredo Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Verticalizado en Terapia Intensiva Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Carlos E. Zerquera lvarez Esp. de II Grado Ginecoobstetricia Verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor Auxiliar Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Carlos Rafael Fleitas Salazar Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instructor. Hospital Univers. Saturnino Lora, Santiago de Cuba 5. El que saca de s lo que otro sac de s antes que l, es tan original como el otro. .....para los que conocen y atienden el dolor ajeno 6. Queremos patentizar nuestro profundo agradecimiento a la Compaa Cubanacn Turismo y Salud por el apoyo brindado para la culminacin de este trabajo, tambin lo hacemos extensivo a todos aquellos colegas y amigos que contribuyeron con sus sabiduras, experiencias, revisiones y bsquedas bibliogrficas a su elaboracin, y no podemos pasar por alto otros aportes recibidos, como la valiosa labor en el misterio de la computacin por talentos como la Dra. Mayeln Rodrguez Varela, que en los inicios contribuy a la conformacin y el licenciado Roberto C. Berroa con gran dominio de este arte favoreci su terminacin, en la redaccin y revisin la Lic. Ana Mara Molina Gmez, Jos Ramn Calatayud y nuestro baluarte en la ciencia Dr. Alfredo D. Espinosa Brito. 7. PRLOGO La necesidad de formar nuevos recursos humanos, tanto de pre como de posgado, as como per- feccionar los ya existentes, constituye un objetivo permanente de todas las especialidades mdi- cas en Cuba. Por otra parte, los avances en las ciencias mdicas han ocurrido tan vertiginosamente en los lti- mos aos, que siempre se agradecen los esfuerzos por sistematizar e integrar los conocimientos actuales en cualquier campo de nuestra profesin. La Anestesiologa es una de las especialidades que ms progresos alcanz durante el pasado siglo XX, gracias a ellos, tambin se desarrollaron aceleradamente las que denominamos especia- lidades quirrgicas. En Cuba, el impetuoso crecimiento de los servicios de salud, ha incluido un nmero creciente y calificado de profesionales de la Anestesiologa, que hoy constituyen un ejrcito de cientos de especialistas, ubicados a todo lo largo y ancho del pas. Un conjunto de autores en el que se han combinado prestigiosas personalidades con especialistas jvenes, superando muchas dificultades, nos presenta el resultado de ms de dos aos de trabajo, que abarca 26 temas sobre los aspectos ms importantes del Programa vigente de la Residencia de Anestesiologa y Reanimacin en Cuba. Como toda obra colectiva y de espectro tan amplio, a pesar de los esfuerzos, existen algunas diferencias de estilos, en la profundidad en el tratamiento de las temticas e, incluso, solapamiento de contenidos entre temas; sin embargo, estos aspectos quedan sobrepasados por los beneficios que representa contar con un texto actualizado, que tiene en cuenta las necesidades de capacita- cin en esta especialidad en nuestras condiciones concretas, y que viene a llenar un vaco como bibliografa bsica en la formacin de residentes y especialistas de Anestesiologa en desarrollo. Por todo lo hasta aqu expuesto, considero que el libro de Anestesiologa Clnica, bajo la direc- cin de la Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa, constituye un importante resultado cientfico, que responde exitosamente al reclamo de las autoridades docentes cubanas, de escribir obras por colectivos de autores, que respalden el inmenso empeo de formacin de profesionales califica- dos de la salud, a la altura de lo que nuestro pueblo necesita. Dr. C.M. Alfredo D. Espinosa Brito Profesor Titular Medicina Interna Miembro de la Academia de Ciencias Vicepresidente Sociedad Cubana de Medicina Interna 8. ndice Historia de la anestesia/ 1 Historia de la anestesia en Cuba/ 25 Desarrollo de la especialidad en la provincia de Cienfuegos/ 29 Situacin actual/ 30 Resumen/ 31 Bibliografa/ 32 Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa/ 33 Introduccin/ 33 Mecnica de la ventilacin pulmonar/ 33 Bases fsicas de recambio gaseoso. Difusin del oxgeno y del dixido de carbono a travs de la membrana respiratoria/ 37 Difusin de gases a travs de la membrana respiratoria/ 37 Transporte del oxgeno por la sangre/ 40 Transporte de dixido de carbono en la sangre/ 42 Regulacin de la respiracin/ 44 Msculo cardiaco. El corazn como bomba/ 47 Fisiologa del msculo cardiaco/ 48 Regulacin de la funcin cardiaca/ 51 Electrocardiograma normal/ 55 Fsica de la sangre. La circulacin y la presin: Hemodinmica/ 57 Resumen/ 59 Bibliografia/ 59 Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico/ 61 Introduccin/ 61 Consulta preanestsica / 61 Historia clnica/ 62 Hoja anestsica/ 62 Estratificacin del riesgo/ 71 Seleccin de la conduccin anestsica/ 73 Resumen/ 74 Bibliografa/ 74 Anestesia y enfermedades asociadas/ 75 Introduccin/ 75 Enfermedades cardiovasculares/ 75 Enfermedades respiratorias/ 91 Enfermedades obstructivas pulmonares/ 91 Enfermedades restrictivas pulmonares/ 92 9. Enfermedades endocrinas/ 96 Enfermedades hematolgicas/ 105 Enfermedades renales/ 107 Enfermedades hepticas/ 111 Obesidad/ 112 Miastenia gravis (MG)/ 115 Resumen/ 118 Bibliografa/ 119 Monitorizacin intraoperatoria/ 121 Introduccin/ 121 Principios bsicos de la monitorizacin/ 122 Resumen/ 137 Bibliografia/ 138 La va area y su abordaje/ 139 Introduccin/ 139 Va area artificial/ 140 Valoracin preoperatoria del paciente/ 141 Mtodos de abordaje/ 144 Resumen/ 146 Bibliografa/ 147 Anestesia intravenosa/ 149 Elementos de farmacocintica/ 149 Barbitricos/ 154 Benzodiazepinas (BZD)/ 161 Ketamina/ 170 Etomidato/ 176 Propofol/ 180 Opioides agonistas y antagonistas/ 183 Principios generales de las tcnicas de infusin/ 195 Resumen/ 196 Bibliografa/ 197 Agentes anestsicos inhalatorios/ 199 Introduccin/ 199 Propiedades ideales/ 199 Farmacocintica/ 200 Farmacodinamia/ 205 Halotano/ 207 10. Enflurano/ 211 Isoflurano/ 213 Sevoflurano/ 216 Desflurano/ 219 xido nitroso/ 221 Resumen/ 225 Bibliografa/ 226 Farmacologa de los relajantes musculares/ 227 Introduccin/ 227 Aspectos farmacolgicos/ 228 Reversin del bloqueo neuromuscular/ 230 Resumen/ 231 Bibliografa/ 231 Ventilacin mecnica/ 233 Introduccin/ 233 Anatoma respiratoria/ 233 Equipamiento/ 235 Clasificacin de los ventiladores/ 235 Modalidades ventilatorias/ 241 Criterios clsicos de destete/ 249 Complicaciones de la terapia con presin positiva en la va area/ 250 Resumen/ 254 Bibliografia/ 254 Locorregional: Raquianestesia y peridural/ 257 Raquianestesia/ 257 Tcnicas de raquianestesia/ 267 Consideraciones perioperatorias de la raquianestesia/ 270 Anestesia espinal continua/ 277 Anestesia peridural/ 278 Tcnica de la anestesia peridural/ 289 Anestesia caudal/ 300 Tcnica combinada espinal-epidural/ 302 Anestsicos locales/ 309 Resumen/ 312 Bibliografa/ 313 Dolor/ 315 Introduccin/ 315 Manifestaciones clnicas y clasificacin del dolor/ 316 11. Aspectos de neuroanatoma y neurofisiologa del dolor/ 323 Medicin del dolor/ 329 Mtodos auxiliares de diagnstico/ 338 Tratamiento/ 342 Resumen/ 352 Bibliografa/ 353 Neuroanestesia/ 355 Introduccin/ 355 Neurofisiologa/ 355 Manejo neuroanestsico/ 372 Resumen/ 395 Bibliografa/ 396 Anestesia para ciruga de trax/ 397 Introduccin/ 397 Preoperatorio/ 397 Transoperatorio/ 406 Fisiologa de la ventilacin con el trax abierto/ 410 Fisiologa de la ventilacin a un solo pulmn/ 419 Posoperatorio/ 424 Resumen/ 427 Bibliografa/ 428 Anestesia para cirugia vascular/ 429 Introduccin/ 429 Consideraciones generales/ 429 Anestesia y ciruga de la aorta abdominal y sus principales ramas/ 440 Tcnicas anestsicas/ 444 Manejo del clampeo aortico/ 448 Transfusin de sangre y fluidoterapia cuidados posoperatorios/ 453 Resumen/ 456 Bibliografa/ 456 Anestesia y traumatismo maxilofacial/ 457 Introduccin/ 457 Aspectos de mayor inters/ 457 Manejo perioperatorio/ 459 Resumen/ 462 Bibliografa/ 462 12. Anestesia para ciruga laparoscpica/ 463 Introduccin/ 463 Particularidades de la ciruga laparoscpica/ 464 Implicaciones anestsicas/ 470 Resumen/ 473 Bibliografia/ 474 Anestesia para ciruga ambulatoria/ 475 Introduccin/ 475 Caractersticas de la ciruga ambulatoria/ 476 Caratersticas de la anestesia en pacientes ambambulatorios/ 477 Manejo anestsico/ 478 Resumen/ 481 Bibliografa/ 482 Anestesia en el paciente politraumatizado/ 483 Introduccin/ 483 El anestesilogo y el politraumatizado que requiere ciruga/ 485 Manejo de los lquidos y estado hemodinmico/ 487 Traumas frecuentes/ 490 Manejo anestsico/ 495 Resumen/ 498 Bibliografa/ 499 Hipovolemia y reemplazo de volumen/ 501 Introduccin/ 501 Aspectos fisiolgicos/ 502 Hipovolemia/ 503 Reemplazo de volumen/ 510 Soluciones coloidales ms usadas. Caractersticas generales/ 512 Resumen/ 517 Bibliografa/ 517 Tcnicas de ahorro de sangre/ 519 Introduccin/ 519 Tcnicas especficas de recoleccin sangunea o sus componentes y autotransfusin/ 520 Tcnicas que disminuyen el sangrado transoperatorio/ 534 Uso de eritropoyetina/ 536 Resumen/ 538 Bibliografia/ 538 13. Anestesia en el paciente anciano/ 541 Introduccin/ 541 Consideraciones generales/ 542 Resumen/ 555 Bibliografa/ 556 Anestesia y analgesia obsttrica/ 557 Introduccin/ 557 Aspectos fisiolgicos de mayor inters/ 558 Dolor obsttrico. Analgesia para el parto/ 572 Consideraciones anestsicas para la operacin cesrea/ 582 Obsttrica crtica y anestesia/ 585 Resumen/ 593 Bibliografa/ 594 Anestesia en pediatra/ 595 Introduccin/ 595 Aspectos generales del manejo anestsico/ 596 Anestesia en los pacientes peditricos portadores de anomalas congnitas/ 601 Resumen/ 611 Bibliografa/ 611 Anestesia en el paciente quemado/ 613 Introduccin/ 613 Clasificacin de las quemaduras/ 614 Fisiopatologa de las quemaduras mayores/ 619 Farmacocintica en el quemado/ 624 Cuidados anestsicos/ 627 Control del dolor y trastornos psiquitricos/ 637 Resumen/ 638 Bibliografa/ 639 Paro cardiaco, resucitacin/ 641 Cardiopulmonar/ 641 Introduccin/ 641 Restauracin de la funcin cardiaca/ 642 Nuevas tcnicas de RCP/ 643 Monitor de la reanimacin cardiopulmonar/ 644 Conducta teraputica/ 645 Paro cardiaco transanestsico/ 649 Muerte enceflica/ 651 Resumen/ 652 Bibliografa/ 652 14. 1 Historia de la Anestesia Tema 1 HISTORIA DE LA ANESTESIA El elogio oportuno fomenta el mrito, la falta del elogio oportuno lo desanima. J.M. Dra. Mayeln Rodrguez Varela, Dr. Humberto Sanz Cabrera Dr. Carlos Rafael Fleitas Salazar Desde los albores de la historia el hombre ha buscado medios para aliviar los golpes de la espada implacable y a veces mortal del dolor. En la noche de los tiempos se pierden los esfuerzos de su lucha que, desgraciadamente, tuvieron poco xito. Una fuente constante de dolor lo constituyen las enfermedades, por sobre el trfago de los siglos nos llega la splica de la hija de un rey de Babilonia, escrita sobre una placa de arcilla de Nippar: el dolor se ha asido a mi cuerpo. El hombre ha escrito esta historia para comprender en qu forma se ha vencido al dolor y se ha logrado la anestesia. Es necesario conocer las contribuciones que a lo largo de los siglos hicieron muchos hombres. Una de las primeras descripciones de la anestesia la encontramos en la Biblia: Entonces Dios el seor hizo caer al hombre en un sueo profundo y, mientras dorma, le sac una de las costillas y le cerr otra vez la carne. De esa costilla Dios el Seor hizo una mujer y se la present al hombre... (gnesis 2,21). Carentes de recursos y conocimientos, su primer asidero fue la magia; mas, hechi- zos y encantamientos no cumplieron la funcin de atenuar este calvario. Otro asidero fue el empleo de recursos naturales, que se puede denominar fitoanestsicos. El primer documento al respecto es un papiro egipcio descubierto por Ebers. De l se desprende que la mandrgora (Atropa mandrgora) de la familia de las solanceas, era el componente principal de una preparacin para aliviar el dolor. Numerosas alusiones del antiguo Egipto, el Tamud, la Biblia y otras fuentes no acaban sin embargo de despejar todas las dudas. Pero est claro que la adormidera (Papaver somniferum), cicuta manchada (Conium maculatum), beleo (Hyoscyamus niger), camo (Cannabis sativa) y otras especies, en forma de coccin o esponja somnfera, han jugado un gran papel en los esfuerzos por suprimir el dolor. 15. 2 Desgraciadamente no han sido legadas recetas exactas, pero aunque conocira- mos las cantidades de las sustancias de partida, seguira siendo incierto el contenido de principio activo en las preparaciones. Esponjas somnferas que, humedecidas con agua, se mantenan delante de la boca y la nariz debieron ser intiles. En cambio, si se introducen trozos empapados en ambos orificios nasales y en la boca, como sugieren algunas obras de literatura, cabe esperar perfectamente su efecto. Dioscrides cuenta que en Alejandra se realizaban ciertas operaciones aplicando estos mtodos. Nuestra fe en documentos de aquel entonces se ve fortalecida por la queja de diversos pacientes como Cicern y Sneca, entre otros, contra los mdicos que no suministraban ningn tipo de anestesia y simplemente los dejaban sufrir. El estudio de la ciencia experimental fue un don que leg Grecia a la humanidad; debido a esto los trminos cientficos son casi enteramente griegos en sus orgenes, no es excepcin la palabra anestesia, la cual est compuesta por el prefijo an y el sufijo aisthesis, sensibilidad. Clsicamente esta palabra expresaba un determinado estado moral y no solo fsi- co, en este sentido fue empleada por Platn. El empleo en el sentido "moderno" de la palabra recae en Dioscrides, el que la emplea en este nuevo sentido al hablar sobre la mandrgora, al final del siglo I o principio del siglo II de nuestra era. Para otros quien primero la utiliz en este sentido fue Areteo el Capadocio en el siglo II d.c., al tratar sobre: Las causas y signos de las enfermedades agudas, en su libro Opera Omnia: Porque si tal vez el tacto faltara, lo que ocurre muy rarsima vez, Anestesia (sin privacin de los sentidos) sera mejor utilizada que pareca. Respecto a las condiciones operatorias somos, sin embargo, escpticos; pues la fitoanestesia no procuraba analgesia, arreflexia, ni miorrelajacin, elementos obli- gados de anestesia en nuestros das. En cambio, la amnesia para el tiempo que dura- ba el proceder quirrgico fue probablemente un progreso sobre el que merece la pena reflexionar; al fin y al cabo, la amnesia durante la fase operatoria, significa tambin hoy en da un beneficio para el paciente y un honor para la ciruga. El empleo de alcohol en los siglos XVIII y XIX fue bastante popular, la bebida favorita fue el vino y se sola ingerir grandes cantidades de la bebida hasta que se llegaba al estupor, despus de lo cual entraba en accin el cirujano. Existan adems mtodos exticos de anestesia, entre los que se encontraba la estrangulacin parcial empleada por los sirios para aliviar el dolor de la circunscicin de los nios. La asfixia y la consiguiente prdida del conocimiento disminuan el dolor en el momento de la intervencin y facilitaban la labor del cirujano. La aneste- sia por estrangulacin hasta llegar a la inconsciencia se practic en Italia incluso hasta el siglo XVII. 16. 3 Historia de la Anestesia Otro mtodo empleado fue la contusin cerebral, que se obtena golpeando la cabeza del paciente con una escudilla de madera hasta que perda el conocimiento. Las reglas eran sencillas, se golpeaba la cabeza con la escudilla con fuerza suficiente como romper una almendra pero sin romper el crneo. Tambin se emple la aplicacin de fro intenso o la compresin de races nervio- sas, muy utilizadas por los romanos, que probablemente lo aprendieron de los mon- jes asirios. En 1700, Moore las emple de nuevo y fueron utilizadas en Italia por Ruggieri. Actualmente se utiliza este proceder como tcnica quirrgica en algunas cirugas oncolgicas. Pese a que el ter dietlico fue descubierto por Raimundo Lulio (1235-1315), se acepta su redescubrimiento alrededor de 1540, tiempo en que Paracelso y Cordus aparentemente trabajaban juntos, no existen en la actualidad medios para decidir fehacientemente sobre quien de los dos recae la responsabilidad de este importante descubrimiento. Personaje destacado en esta poca fue Paracelso, forma latina de su verdadero nombre Felipe Aureolo Teofasto Bombast von Hohenhein y que significa mejor que Celso, ms recordado por su lucha contra la ortodoxia, que por sus obras, motivo por el cual Osler lo llama el Lutero de la Medicina. Es adems el inventor de la tintura de opio (Ludano). En 1605 se publica su libro Opera Mdico Chimica Sive Paradoxa, donde descri- be la accin del Oleum Vitreoli Dulce, que no es ms que el dietil ter, en las aves domsticas, de esta manera: De todos los extractos del vitriolo, este en particular es el ms importante, debido a su estabilidad y gusto agradable, de tal manera que los pollos lo toman con agrado, y luego quedan dormidos por largo tiempo, despertando sin ningn dao. En vista de esto es que pienso que es en especial recomendable en las enfermedades dolorosas, y que mitigar sus desagradables complicaciones. Quien describe el proceso de sntesis del ter es Rubn Boyle en 1680, sin embar- go no es bien conocido y adquiere su nombre actual en el ao 1730, en que Froben o Frobenius presenta su informe sobre el Espritu del Vino Etreo, en la Royal Society. Sin embargo, la primera descripcin del ter, bajo el nombre Oleum Vitrioli Dulce, se encuentra en la recopilacin de los trabajos de Valerius Cordus, publicada en Estrasburgo bajo el ttulo de Artificiosis Extractionibus. El aceite dulce se obtiene por destilacin de cido sulfrico y espritu de vino, es decir, alcohol etlico. El siglo XVIII fue el de la Ilustracin o Siglo de las Luces; la ciencia emergi de la pereza de los siglos pasados y el hombre, vido de conquistar el universo, apel al desarrollo de la qumica con fines ms prcticos y tiles. Uno de los logros cimeros, quizs, fue el descubrimiento del oxgeno por Joseph Piriestlen en 1774. 17. 4 Es en el ao 1754 que se inicia el descubrimiento y estudio de los aires, como se denominaba entonces a los gases. Es en este momento que Joe Black anuncia el descubrimiento del anhdrido carbnico, establece las bases de la Qumica cuantita- tiva y elimina la Teora del Flogisto, desarrollada por Sthal en 1723 para explicar qu ocurra cuando se quemaban o calcinaban los materiales. El 13 de agosto de 1774, Joeph Priestley, Ministro Unitario, interesado en el tema de los gases, al examinar el efecto del calor intenso sobre el xido de mercurio, advirti que surga de este un gas que se separaba rpidamente; a la vez descubri, con gran sorpresa, que una vela ardiendo en ese gas produca una llama intensa y vigorosa, le dio a esta substancia el nombre de aire desflogisticado. En una visita a Pars, relata su descubrimiento a Lavoisier, quien de inmediato lo corrobora mediante cuidadosos experimentos, descubriendo que este aire se combi- na con los metales y otras sustancias, y lleg a la conclusin de que tanto la combus- tin como la calcinacin eran reacciones qumicas. Adems, dado que algunos de los productos que se originaban eran cidos, consider a este aire como un principio acidificador, y lo denomin oxgeno, por derivacin de las expresiones griegas oxys agudo, cido y gennan producir. Aproximadamente por la misma poca, un boticario sueco llamado Scheele, reali- za en Alemania investigaciones parecidas, descubriendo e identificando un gas, al que denomin aire de fuego, y que no era otra cosa que el oxgeno, pero no publica sus observaciones hasta 1777, motivo por el cual se ha atribuido a Priestley el descu- brimiento del oxgeno. En la segunda mitad de 1772 o principios de 1773, Priestley descubre el xido nitroso, el que permanece como una curiosidad qumica hasta el ao 1880. Se da a la luz en investigaciones publicadas por Humphry Davy, quien realiz estudios sobre la efectividad del xido nitroso (N2 O), redact un libro sobre sus efectos y describi sus signos de toxicidad (Fig. 1.1). Fig. 1.1. Humpry Davy. Public la efectividad del xido nitroso (N2 O), sus efectos y sus signos de toxicidad. 18. 5 Historia de la Anestesia En 1776 Cavendish descubre el hidrgeno, a partir de la accin del cido sulfrico o clorhdrico sobre metales tales como el hierro o el zinc. Todos estos trabajos, ad- quieren gran difusin, lo que lleva a Thomas Beddoes a inaugurar en 1794, en Clifton, el Instituto Mdico Neumtico con el joven Humphry Davy como superintendente. En 1809, Allen y Papis, presentan un trabajo en la Royal Society, donde demues- tran que el nico cambio que sufre el aire respirado es la sustitucin de una porcinde oxgeno por anhdrido carbnico, y que al respirar oxgeno puro, el nitrgeno es elimina- do por los pulmones. Por otra parte, durante la espiracin, no se produce un colapso pulmonar completo, mantenindose una determinada cantidad de aire residual. De esta manera, dan los fundamentos de la fisiologa respiratoria. La relacin del mesmerismo con la anestesia, est dada por Puysegur, quien descu- bre lo que l denomina sonambulismo hipntico; realiza varias intervenciones qui- rrgicas aprovechando este estado.Asu vez, Jos Recamier, profesor de Medicina en el Colegio de Francia, en 1821, realiza la primera intervencin bajo anestesia inten- cional provocada por hipnosis, realiz la cauterizacin de una herida sin dolor para el paciente, este hecho trascendente pas completamente inadvertido para los historia- dores de la anestesia. En 1845 Ericksen y Wilson abogan por el uso de oxgeno en las maniobras de resucitacin de los ahogados y en las campanas de buceo, sugiriendo adems la ab- sorcin del anhdrido carbnico mediante el uso de cal. Referente a la respiracin artificial, en el ao 1754, Benjamn Puifg describe un dispositivo al que llama tubo de aire, para la reanimacin de los recien nacidos, el cual consista en un resorte de aproximadamente 30 cm de longitud, revestido de una delgada capa de cuero, el que era introducido en la boca del nio y dirigido digitalmente hasta la laringe. En 1755 Hunter experimenta la respiracin artificial en perros, mediante la accin de un doble fuelle, actuando uno sobre una cmara que administraba aire puro a los pulmones, mientras el otro los vaciaba y arrastraba el aire viciado al exterior. En 1780 Chaussier, famoso obstetra francs, propone el uso de mscaras de gamu- za y bolsa, muy similares a las actuales, para practicar la respiracin artificial en los recien nacidos. A su vez el uso de los fuelles se hace cada vez ms popular para reanimar a los ahogados en muerte aparente, y en 1878 Hans Courtois, inventa una doble bomba para ventilar los pulmones a travs de una cnula de traqueotoma. En 1807, el mismo Chaussier, disea un tubo traqueal que permite una mejor insu- flacin de los pulmones al agregarle un reborde de esponja, a fin de asegurar que no haya prdida de aire alrededor del tubo. De Paul y posteriormente Ribemont, sustitu- yen la esponja por un pequeo bulbo de goma, y tenemos as los primeros anteceso- res de nuestros tubos con manguito inflables. 19. 6 En 1827 Leroy demuestra que el uso de fuelles en la prctica de la respiracin artificial puedecausardaopulmonar,describiendoalavezunaesptulaparaayudaralaintubacin endotraqueal. Pero podemos decir que quien inventa el primer laringoscopio, con las caracters- ticas actuales de visin directa, es Kirstein, quien denomina a su aparato autoscopio. Su uso consista en colocar el extremo marcadamente curvo de la hoja, en el ligamen- to gloso epigltico y elevarlo hasta que la epiglotis se coloque ella misma delante de la hoja. Este mtodo de elevar la epiglotis, Kirstein se lo adjudica a Reichert. Al lado de estos hechos que denotan un verdadero progreso, encontramos otros curiosos y sorprendentes. En 1824 Enrique Hill Hickman, quien lleva a cabo las primeras experiencias planificadas en animales referentes a anestesia quirrgica con xido de carbono, preconiza su uso en el humano, pero se produce la asfixia, lo que hizo que en 1828 su mtodo fuera tomado en cuenta por laAcademia de Medicina de Pars, la cual redacta un informe desfavorable sobre el mismo, pero sorprendentemente encuentra un defensor, nada menos que Larrey. Se le atribuye a Wordrop la propuesta del uso del sncope intencional hemorrgico, como mtodo de anestesia quirrgica. En 1828 Henry Hill Hickman, quien haba continuado las investigaciones de Davy, propuso ante la Academia de Medicina de Pars la posibilidad de emplear este pro- ducto con fines anestsicos, mas le fue denegada la autorizacin. Y no fue hasta 1848 que el cirujano Crawford William Long (1815-1878) utiliz el ter para intervencio- nes quirrgicas en el estado de Georgia; pero su personalidad tmida y responsable deseaba ensayar primero a fondo la anestesia con ter antes de presentarse en pbli- co y no le permiti el honor de ser considerado el descubridor de la anestesia, a pesar de realizar una de sus intervenciones el mircoles 30 de marzo de 1842, con la presencia de 4 testigos (Fig. 1.2). Fig. 1.2. Crawford William Long. Cirujano que utiliz el ter para intervenciones quirrgicas en presencia de 4 tes- tigos, en 1842. 20. 7 Historia de la Anestesia En diciembre de 1844, en la ciudad de Hartford, se hicieron demostraciones con el uso del xido nitroso. Durante la mismas se invita a algunos de los asistentes a inha- lar el gas; uno de ellos, estando bajo los efectos de este, sufre un traumatismo en una de sus piernas de magnitud tal que le hace manar sangre de la herida abundantemen- te. Este incidente es observado por un dentista que se hallaba entre la concurrencia, Horacio Wells, quien se da cuenta de que a pesar de lo doloroso del traumatismo, la vctima parece estar completamente ajena al dolor; cuando Wells le relata lo sucedi- do, este no le da crdito a lo que le dice. Wells inmediatamente aprecia la significa- cin de este incidente y, a la maana siguiente, le pide a Colton que le administre a l mismo xido nitroso, para que otro dentista, Jhon M. Rigg, le extraiga una pieza dental (Fig. 1.3). Este experimento fue un xito completo; animado por esto, Wells usa xido nitroso en aproximadamente 12 pacientes. Rigg, en una ocasin practica en un mismo pa- ciente, en una sola sesin, 6 extracciones sin causar sufrimiento alguno. Wells comunica su descubrimiento al Cirujano Jefe del Massachusetts General Hos- pital, Profesor John Collins Warren, quien lo autoriza a efectuar una demostracin con un voluntario. Desafortunadamente la demostracin fracasa debido a que el baln usado para administrar el anestsico se vaci con demasiada rapidez y obtiene una anestesia parcial, por lo que el paciente emiti un grito cuando la muela fue extrada; Wells abandona el hospital en medio de las burlas y empujones de los estudiantes. La posterior carrera de Wells fue corta y a la vez trgica. Despus de este fracaso, se dedica a varias ocupaciones, dirigi su atencin al cloroformo, a punto tal que se convierte en un adicto, lo que lo lleva a la muerte mientras se encontraba alojado en la Penitenciaria de Tombs en Nueva York, cumpliendo una pena como conse- cuencia de un verdadero acto de insana, al arrojar vitriolo sobre una prostituta durante una fiesta. Fig. 1.3. Pintura alegrica a la ex- traccin de una pieza dental con xido nitroso a Horacio Wells. 21. 8 LaAcademia de Medicina de Francia, reconoce su contribucin al descubrimiento de la anestesia, y le otorga una medalla de oro, pero la noticia de este reconocimiento tardo llega a Amrica despus de su muerte. WilliamThomas Green Morton (1819-1868) un dentista de Boston, logr el avance decisivo, comienza a relacionarse con Wells y aprendi con el profesor Charles J. Jackson, propiedades farmacolgicas del ter sulfrico. En 1846 comenz a ensayar ter en animales y en s mismo y solicit al Dr. John Collins Warren una demostra- cin pblica que se realiz el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de Massachusetts; se abren as nuevos caminos en la historia de la anestesia (Fig. 1.4). Warren expresa su satisfaccin con estas palabras: Seores, esto no es charlatanismo, y el Dr. Henry H. Bigelow que se hallaba presente, expresa con toda solemnidad: Hoy he visto algo que va a dar la vuelta al mundo. Haba nacido la Anestesia. Los progresos de la medicina desde el descubrimiento de la anestesia han sido sorprendentes. En esa fecha, se contaba solamente con 2 drogas especficas curati- vas: la quinina, para la malaria, y la ipecuana para la amebiasis; todas las otras eran puramente sintomticas. La inmunizacin, salvo para la viruela, era desconocida. La teora de los grmenes como causantes de enfermedad era olvidada, y los antispti- cos no se haban inventado. El descubrimiento de la anestesia fue algo as como un faro, que mostr la posibi- lidad de posteriores descubrimientos y la posibilidad de avance de la medicina. A partir de los trabajos y experiencias de Semmelweis en Budapest y Lister, la antisepsia hace su aparicin en la medicina y a partir de este momento la conjuncin anestesia - antisepsia, posibilita la gran era de la ciruga. Fig. 1.4. William Thomas Green Morton, dentista de Boston que hizo una demostracin pblica con el ter en 1846. 22. 9 Historia de la Anestesia Desde 1880, hasta prcticamente las 3 primeras dcadas del siglo XX, el cirujano fue el hroe del mundo mdico, pero a partir de esta fecha el desarrollo de la medici- na y los continuos avances en anestesia y resucitacin, introducen una nueva modali- dad quirrgica, hacindola ms cuidadosa, desde el momento en que el tiempo ya no incide en forma fundamental; lo que le quita el dramatismo y brillo de las primeras pocas. Los primeros cincuenta aos de vida de la anestesia fueron ocupados primero por la controversia relativa a quin era el padre de esta, y luego por la disputa de los mritos atribuidos al ter y al cloroformo. Luego de su exitosa demostracin con el ter, Morton se afan en explotar su descubrimiento publicando en la prensa 2 anuncios semanales encabezados por el ttulo Importante descubrimiento, donde se ofrece como anestesista y se describe a s mismo como "un hombre que posee completa competencia para aplicar este reme- dio", a la vez que se pona en guardia expresamente contra el empleo de este narcti- co al que llamaba Letheon, a pesar de que todava no le haban concedido los derechos de patente. El que le haba dado a Morton muchos y tiles consejos sobre el ter, fue el qumi- co y gelogo Charles Thomas Jackson, quien le aconsej construir un aparato de inhalacin. Todo esto hace que Jackson reclame para s la paternidad de este invento, surgien- do muy pronto entre ambos una tenaz disputa de prioridad, la cual lleg a ser someti- da al dictamen del Senado de los Estados Unidos y de la Academia de Medicina de Francia; quien concedi el Premio Monthyon compartido entre Jackson y Morton. Jackson enloqueci al poco tiempo y Morton muri en la mayor miseria. La noticia de la anestesia se difunde rpidamente, y el 12 de diciembre de 1846, en una reunin de la academia de Medicina de Pars, Malgaigne comunica 5 anestesias realizadas por l. Su uso se va extendiendo por toda Europa, siendo empleada no sola- mente en la odontologa, sino tambin en la obstetricia. El 19 de enero de 1847 el toclogo de Edimburgo Sir James Young Simpson asiste por primera vez un parto de una mujer narcotizada, y Eduard von Siebold de Gotinga realiza una anestesia etrea el 25 de febrero de 1847 con el mismo fin. En La Habana y por primera vez en Latinoamrica, el cirujano Vicente Antonio de Castro, el 11 de marzo de 1847, realiza por primera vez una anestesia etrea para la puncin de un hidrocele bilateral (Fig. 1.5). Pero el ter no siempre satisfaca las condiciones que el cirujano exiga de una narcosis, y a menudo esta no era de profundidad suficiente. Tratndose de alcohli- cos y obesos era frecuente que no se lograran los efectos deseados con los mtodos empleados en aquella poca. Aparte de esto, la induccin tormentosa con este agente 23. 10 y su olor molesto para los mdicos y pacientes, indujo a la bsqueda de otras sustan- cias narcticas; fue as como se desarrolla el empleo del cloroformo. Este agente es descubierto en forma prcticamente simultnea en el ao 1831 por Samuel Guthrie en los Estados Unidos, Eugenio Suberan en Francia y Justus von Liebig en Alemania; este ltimo es tambin el descubridor del cloral. En 1842 Glover, en Inglaterra, describe el efecto del cloroformo y otros halogenados, observa la depresin respiratoria y el descenso de la presin arterial. El 8 de noviembre de 1847, Sir James Young Simpson lo utiliza por primera vez, y el 28 de enero de 1848 se registra la primera muerte clorofrmica, la vctima fue la joven Hannah Greener. En 1853 John Snow administra cloroformo a la Reina Victoria en forma intermi- tente durante el nacimiento del Prncipe Leopoldo, lo que desencadena una larga pol- mica de orden religioso sobre si era lcito o no suprimir los dolores del parto. En el ao 1857, repite la misma tcnica con motivo del nacimiento de la Princesa Beatriz. Snow muere en 1858, en el momento de completar su libro Sobre el cloroformo y otros anestsicos: Su accin y administracin, el cual se convierte en uno de los clsicos de la bibliografa anestesiolgica; puede decirse que su publicacin fue el evento ms importante de la poca en lo referente a la anestesia. En Snow debe reconocerse al primer anestesilogo en el verdadero sentido de tal, desde el momento que fue mdico dedicado al estudio, aplicacin y accin de los agentes anestsicos. Frente a los casos de muerte bajo anestesia clorofrmica, en personas al parecer sanas, se pens, partiendo del error de creer que esas muertes se deban a sobredosis o bien a un deficiente aporte de oxgeno, que la solucin estaba en la construccin de aparatos que garantizaran una proporcin constante de oxgeno en la mezcla respirada. Fig. 1.5. Sir James Young Simpson Toclogo que asisti por primera vez un parto de una mujer narcotizada en 1847. 24. 11 Historia de la Anestesia Clover, discpulo de Snow, construy un saco a modo de almohada, que se colgaba de la espalda y que administraba porcentajes conocidos de cloroformo no mayores del 2 %. En 1864, cuando el nmero de casos publicados de muerte clorofrmica haba ascendido a 123, la Royal Medical and Chirurgical Society en Inglaterra, nombra una Comisin Dictaminadora, la que recalca en sus conclusiones la accin depresora del cloroformo sobre el corazn, recomendando el uso de una mezcla de cloroformo, alcohol y ter, pretendiendo que era menos txica, la cual ni siquiera en Inglaterra lleg a difundirse. En 1911 Goodman y Lewis publican el libro Irregularidades cardiacas debidas a la inhalacin de bajos porcentajes de vapor de cloroformo y su relacin con la fibrilacin ventricular, en el que se explica el mecanismo de la muerte clorofrmica, confirmando la teora de Snow, que planteaba que era debida a un desfallecimiento sbito del corazn y no a una lesin del centro respiratorio a causa de dosis exagera- das de cloroformo. El predominio del cloroformo no fue discutido en las clnicas europeas hasta des- pus de 1860, en que comienza la disputa cientfica sobre la cuestin ter o clorofor- mo? Esta fue la razn por la cual en 1890, la SociedadAlemana de Ciruga, encomienda a Ernesto Julio Gurlt una estadstica acerca de los casos de muerte por cada agente, la cual pone de manifiesto que sobre 2 907 narcosis por cloroformo y 14 646 por ter, se registraba un caso de muerte para cada una. A esta prueba, al parecer concluyente, de la mayor inocuidad del ter se opusieron cirujanos como Mikulicz de Breslau, adu- ciendo que los casos de muerte tarda por edema pulmonar y neumona causadas por el ter, que no estaban comprendidas en la estadstica, arrojaban en realidad un resul- tado mucho ms desfavorable para la narcosis etrea. En 1872, en ocasin del Congreso Internacional de Oftalmologa de Londres, Ben- jamn Jeffries, de Boston, con sus demostraciones de anestesia etrea conquista nue- vos partidarios para este agente; difunde el mtodo corriente en esa poca de verter el ter sobre una esponja o pao aplicado a la cara del paciente. En ese mismo ao aparece en el British Medical Journal un editorial donde el autor expresa la impresin de que el ter va en camino de sustituir al cloroformo. Pero debieron transcurrir veinte aos para que en el continente europeo se generali- zara la narcosis etrea. El fin del cloroformo se vio venir cuando se retorna al uso del xido nitroso. Despus del fracaso de Wells, solamente un hombre parece mantener la fe en la eficacia del xido nitroso, ese hombre es Colton quien continua haciendo demostra- ciones con este. Una dama que presencia una de esas demostraciones le solicita que le administre xido nitroso para una extraccin dental, a lo que Colton acepta. Actu 25. 12 como dentista en aquella extraccin un tal Dunhan, quien qued tan impresionado por los resultados que comienza a usarlo en su propia prctica. Un ao despus se asocia con H. J. Smith y abren la Colton Dental Association en Nueva York, con lo cual en muy poco tiempo el xido nitroso se convierte en el anestsico de eleccin para odontologa en los Estados Unidos. La noticia llega a Gran Bretaa, donde el odontlogo Rymen realiza algunas expe- riencias en el National Dental Hospital; pero si bien los resultados fueron estimulan- tes, tuvieron poca difusin y la introduccin del xido nitroso en Gran Bretaa se vio diferida. Una de las dificultades que encontr Rymer fue la de no obtener suficiente sumi- nistro de gas. Este problema fue solucionado en Estados Unidos por A. W. Sprague, de Boston, quien disea un aparato para producir xido nitroso calentando nitrato de amonio y haciendo pasar el gas por frascos lavadores; lo almacena en un pequeo gasmetro, para que pudiera ser usado directamente o almacenado dentro de vejigas para su uso fuera del consultorio. Este aparato, si bien resultaba costoso, era de fcil manejo y daba buenos resultados. En 1867 Colton viaja a Pars, donde hace demostraciones de su tcnica y de este aparato; logra interesar al odontlogo estadounidense T. W. Evans, quien al ao si- guiente se traslada a Inglaterra llevando consigo el aparato de Sprague, efecta una serie de demostraciones en el nombrado National Dental Hospital y en otros lugares, y consigue persuadir al notableAlfred Coleman para usar este gas, pero contando con la oposicin de B. W. Richardson, quien sostiene que el xido nitroso no es seguro, basndose en la teora de que la anestesia que produce es el resultado de un estado de asfixia. Posteriormente, en 1868 la Sociedad Odontolgica constituye un comit para examinar la cuestin, pero su informe nunca fue considerado. El extendido uso del xido nitroso hacia 1868 lleva a la necesidad de contar con algn mtodo simple para su distribucin. Cilindros de aire comprimido ya eran usa- dos desde principios de 1833 por el Cuerpo de Bomberos de Viena; y en 1856 la Medical Pneumatic Apparatus de Londres ya ofreca xido nitroso y otros gases en cilindros, pero sin despertar mayor atencin; la principal dificultad era alcanzar den- tro del cilindro la presin suficiente para conseguir la licuefaccin del gas. El uso del gasmetro de Sprague es abandonado en 1869 al ser sustituido por cilindros. El gas en forma lquida comienza a estar disponible en el mercado estado- unidense a partir de 1873. A principio de 1869 el profesor Andrews, de Chicago, describe el uso de una mez- cla de xido nitroso y oxgeno. En esta misma poca Coleman introduce el uso eco- nmico del xido nitroso por reinhalacin, haciendo pasar el aire exhalado a travs de cal apagada, este fue el primer uso de la absorcin del anhdrido carbnico en anestesia. 26. 13 Historia de la Anestesia En 1878, el obstetra ruso Klikowich introduce la mezcla de xido nitroso y oxge- no como analgesia en el parto, mtodo que encuentra gran aceptacin en Escandinavia e indirectamente lleva a la invencin del aparato de analgesia gas-aire por Minnitt en el ao 1934. Una de las causas contribuyentes a la extensin del uso del xido nitroso fue el desarrollo de mquinas prcticas para su administracin. Clover disea en 1857 un regulador porttil de ter, ideado exprofeso para la se- cuencia xido nitroso-ter, el cual, con algunas modificaciones, es usado durante ms de 50 aos. A principio del siglo XX el desarrollo de la aparatologa anestesiolgica tena su centro en los Estados Unidos, principalmente durante los primeros 20 aos. En 1910 Mc. Keesson perfecciona su vlvula mezcladora, y Bothby y Cotton abren las puertas para los modernos aparatos de flujo continuo, al introducir los flowmeter de agua. Estos eran algo incmodos y fueron mejorados por J. T. Gwathmey. En 1912 los mismos Bootby y Cotton introducen el uso de vlvulas reductoras de presin dentro de la prctica anestesiolgica. De esta misma poca son los aparatos de Heindbrink y Foregger. Este desarrollo despierta el inters de Boyle en Gran Bretaa, quien disea su primer aparato en 1917, el cual, sometido a una continua serie de modificaciones, se convierte en el ms popular en las Islas Britnicas. En 1928, aparece el aparato de Magill que tiene como avance la incorporacin de los flowmeter secos de Gorman; estos fueron sustituidos en 1937 por los rotmetros, cuyo valor en anestesiologa fue destacado por Magill primero y ms tarde por Mr. Salt, del Departamento de Anestesia de Nuffield. La situacin anestesiolgica a fines del siglo XIX, estaba limitada al uso de los agentes anestsicos iniciales: cloroformo, ter y xido nitroso; solos o combinados, por parte de mdicos a menudo sin experiencia y todos sin excepcin, carentes de la formacin adecuada. El especialista en anestesia no exista y el estudiante de medici- na reciba una instruccin mnima, prcticamente despreciable al respecto y por su- puesto no exista ningn tipo de enseanza formal de la anestesia, la cual an permaneca en estado embrionario en manos de un practicante, enfermero o hermana religiosa. En un clima as pocos progresos podan esperarse y a pesar del impulso otorgado por hombres como Snow y Clover, las tcnicas se estancaron y los progresos cesaron por completo. A consecuencia de esto es que adquiere su creciente popularidad la analgesia local como contrapartida a las imperfecciones de la anestesia general. En 1884, Koller demuestra el efecto analgsico de la cocana sobre la crnea del conejo, y un ao despus Halsted en Nueva York, practica el primer bloqueo regional mediante la inyeccin de cocana en un tronco nervioso. 27. 14 En 1892 Carl Ludwig Scleich comunica al Congreso de Cirujanos Alemanes en Berln sus observaciones sobre la anestesia local infiltrativa. A partir de un punto de puncin circunscriba el campo operatorio con inyecciones de solucin de cocana, al principio al 0,1 %, disminuyendo luego la concentracin al 0,01 %, logra con ello una analgesia completa, suficiente para intervenciones peque- as y medianas; le corresponde el mrito de haber introducido el uso de concentra- ciones dbiles de cocana en lugar de las empleadas corrientemente en esa poca. Debe recordarse que ya antes de 1892, el francs Paul Reclus empleaba sistemticamente la inyeccin subcutnea de soluciones de cocana con fines quirr- gicos. La comunicacin de Schleich sobre anestesia por infiltracin fue acogida con gran escepticismo. A pesar de este significativo rechazo la idea de la anestesia local por infiltracin se difundi rpidamente. En 1903 Braun perfecciona el mtodo de Schleich recomendando aadir a la solucin de cocana, adrenalina, la cual, por su accin vasoconstrictora, retardara la reabsorcin de la solucin anestsica. Las experien- cias de Braun demostraron efectivamente que la anestesia local es tanto ms activa cuanto ms lentamente se absorbe el anestsico, a la vez que los fenmenos secunda- rios aumentaban proporcionalmente a la cantidad absorbida de cocana. La sustitucin de la cocana por otras sustancias de sntesis disminuy considera- blemente los riesgos de esta tcnica. La ms conocida de estos sustitutos fue la novo- cana, obtenida por Alfred Einhor en 1899, la que a pesar de sus numerosos rivales sigui manteniendo su supremaca y popularidad hasta aos recientes, cuando es finalmente desplazada por la lidocana, sintetizada por Nils Lofgren y Bengt Lundquist en el ao 1943 e introducida en la prctica clnica por Gordh 5 aos despus. De estas investigaciones bsicas sobre la lidocana surgen otros derivados tales como la tetracana y la bupivacana, esta ltima de uso corriente en la actualidad. El desarrollo ulterior de la idea de Halsted de producir anestesia bloqueando los nervios sensitivos de la regin, condujo aAugusto Bier, en el ao 1898, a la anestesia lumbar o raqudea, despus que Heinrich Quincke introdujera la puncin lumbar con fines teraputicos. El 16 de agosto de 1898, Bier, con el fin deliberado de obtener anestesia para practicar una reseccin de pie en un paciente tuberculoso con mltiples lesiones y en quin tema la narcosis clorofrmica, inyecta 3 mL de una solucin de 0,50 % de cocana por puncin lumbar, pudo efectuar la operacin con anestesia completa. Despus de practicar la misma tcnica en 6 casos ms y a fin de demostrar la inocuidad del mtodo, decide ensayar en s mismo. Ocho das despus de su primera anestesia pide a su colaborador Hildelbrandt que le practicara la puncin lumbar y le inyectara 5 mg de cocana en solucin al 1 %. Hildebrant, tal vez por la emocin de ser el ejecutor de tan seria determinacin de su maestro, no consigui inyectar la cantidad decidida, se perdi parte de la misma por mala adaptacin entre jeringa y 28. 15 Historia de la Anestesia aguja, juntamente con mucho lquido cefaloraqudeo. A pesar de esto, se obtuvo una relativa anestesia, seguida de tan intensa cefalea y mareos que Bier debi permanecer en cama durante 9 das. Se debe tambin a l la anestesia regional endovenosa, al describir en 1908 un mtodo distinto para producir la analgesia de un miembro. Dejaba exange el mismo mediante una venda de Smarch ajustada por encima de la lesin. Un segundo vendaje era colocado por debajo, marcndose previamente una vena entre ambos vendajes, la cual era disecada con infiltracin local y canulada en direccin distal; se inyectaba una solucin de novocana al 0,50 %, cantidad que en algunos casos poda llegar a los 80 mL. El resultado era una rpida anestesia entre los 2 vendajes y una ms lenta en la extremidad distal del miembro, la que era atribuida al bloqueo del tronco nervioso que pasaba por el rea anestesiada. Pero a pesar de comunicar su tcnica mediante varias publicaciones esta no se difunde, fue reactualizada a principio de la dcada de 1960 por varios autores. Casi al mismo tiempo que Bier, Theodore Tuffier haba desarrollado el mismo mtodo de anestesia lumbar en Francia y posteriormente a comienzos de 1920 Labat practica y ensea los principios de la raquianestesia en Pars y luego en la Clnica Mayo y Nueva York; fue el primero en utilizar la posicin de Trendelemburg para controlar el descenso de la tensin arterial y prevenir la isquemia cerebral. Informa en 1928 su experiencia de 14 aos con la anestesia raqudea sin ninguna muerte, fundamenta su xito con estas palabras: La introduccin de la anestesia espinal para operaciones por debajo del diafragma, es absolutamente segura a condicin de que todos los detalles de tcnica sean observados escrupulosamente. En 1927 el inters por la raquianestesia declina a consecuencia de complicaciones y muertes, derivadas fundamentalmente de errores en el dosaje y uso de los agentes empleados. Este es el momento en que Pitkin, de Nueva Jersey, establece las normas definitivas para su uso correcto, fue el primero en usar la efedrina como preventivo de la hipotensin causada por el bloqueo nervioso e hizo demostraciones de su tcni- ca de una manera entusiasta e infatigable a travs de los Estados Unidos, Gran Breta- a y el resto de Europa. Es, segn Evans, quien revive el inters por la anestesia espinal tanto en los Estados Unidos como en Inglaterra. Si bien es cierto que el neurlogo James Corning haba ya inyectado en 1885 un anestsico local en el tejido paravertebral de un enfermo que padeca fuertes dolores, y propuesto el bloqueo de los ganglios espinales a fin de obtener anestesia quirrgica localizada, abandona su mtodo. El primer xito de la anestesia peridural es obtenido simultneamente por Sicard y Cathelin en 1901, mediante la inyeccin de un agente medicamentoso en el hiatus sacral. 29. 16 Cathelin utiliza un bloqueo caudal para el tratamiento de un paciente con inconti- nencia de orina, en 1903 publica un amplio tratado en el que incluye un detallado informe sobre 80 casos en los cuales utiliza esta tcnica, anticipa el uso de este mto- do en ciruga, obstetricia y teraputica. Sicard y Forrestier en 1906, inyectan soluciones radio opacas dentro del espacio extradural y demuestran la factibilidad de la inyeccin de sustancias medicamentosas sin punzar la duramadre. El primer informe sobre el uso de anestesia extradural en obstetricia lo hace, en Alemania, Stockel en el ao 1909 usando una dosis nica de novocana en 141 partos normales, con resultados dispares, obtiene algn grado de anestesia en el 80 % de los casos. En Cuba, en el ao 1916, el Dr. Aurelio Alioti presenta una interesante tesis de doctorado sobre Inyeccin Epidural, preconizando este mtodo como de primer or- den para obtener analgesia. En 1925, en Espaa, Pags describe la posibilidad de producir anestesia por el mtodo extradural y Dogliotti, en 1933, contina en Italia estas investigaciones, describiendo una tcnica para su realizacin. El Dr. Alberto Gutirrez realiza sus primeras experiencias con bloqueo peridural en el Hospital Espaol de Buenos Aires entre los aos 1929 y 1933, describiendo la tcnica conocida como gota colgante, para la localizacin del espacio peridural, basndose en la presin negativa existente en este espacio virtual. Esta tcnica cons- tituye una alternativa a la tcnica de la prdida de la resistencia de Dogliotti-Pags. Sus excelentes resultados fueron de tal magnitud que en el ao 1933 dicha tcnica desplaza a la anestesia general en un 75 %. Gutirrez presenta sus experiencias en un trabajo aparecido en el "Da Mdico" en 1932 y posteriormente en el IV Congreso Argentino de Ciruga. Posteriormente, en Cuba, Po Manuel Martnez Curbelo se esculpe una "estatua de oro" cuando en el Hospital de Emergencias Freyre deAndrade, de La Habana, crea la tcnica de Anestesia epidural continua empleando catter ureteral, la cual da a co- nocer al mundo en el Congreso de la International Research Society, de 1946 y es publicada en la revista Anestesia and Analgesia de EE.UU. La analgesia prolongada usando tcnicas regionales continuas es en la actualidad posible y relativamente sencilla: un catter colocado en el espacio peridural o adya- cente al plexo o al nervio perifrico escogido no ofrece mayores dificultades para el anestesilogo entrenado; es una prctica corriente para el control del dolor agudo consecuente a la ciruga o a traumatismos, as como en el manejo del dolor crnico intratable; pueden administrarse por este mtodo, agentes anestsicos locales u opioides, lo cual influye en la utilizacin de la anestesia regional. La mayor parte de las tcnicas usuales de anestesia regional fueron desarrolladas en la primera parte del siglo XX, su posterior progreso es el resultado de disponer de mejores agentes anestsicos. 30. 17 Historia de la Anestesia Entre los aos 1905 y 1923 se perfeccionan otros mtodos regionales de anestesia, fundamentalmente con fines teraputicos, tales como la anestesia paravertebral, de- sarrollada en 1905 y 1911 por Hugo Schellheim y Max Kappis respectivamente, la anestesia sacra propuesta por Artur Lawen y en 1923 la anestesia del esplcnico por Hans Finsterer. En 1911 Kulenkampff describe la tcnica supraclavicular y Hirshd la va axilar para el bloqueo del plexo braquial. El perodo comprendido entre 1880 y 1920 seala el apogeo de la ciruga, desde el momento que las cavidades torcica y craneana se suman a la abdominal como esfera normal de la actividad del cirujano, con las consecuencias que este avance supone, porque la magnitud de muchas de las intervenciones exigan anestesistas ms exper- tos y hbiles, con conocimientos profundos de fisiologa y farmacologa. El "narcotizador" pasa a ser anestesista, y la anestesia, que antes se consideraba un apndice de la ciruga, alcanza a ser un campo independiente de investigacin, a la vez que el anestesista -ya convertido en verdadero anestesilogo- pasa a formar parte activa del staff de todos los hospitales. Se instalan departamentos especficos de anestesiologa, se fundan institutos para la enseanza de la especialidad, tales como el Nuffield Department of Anaesthetics de la Universidad de Oxford y las escuelas de anestesia del Bellevue Hospital de Nueva York, de la Clnica Mayo en Rochester y del Hospital General de Boston. Se agrupan los anestesilogos en sociedades nacionales y regionales que en la dcada de los aos aos 50 se convierten en internacionales. Otro de los progresos alcanzados en este perodo fue el de comenzar a premedicar a los pacientes. Y en 1868 Greene, en Estados Unidos, recomienda el uso de la morfina inyectable preoperatoria. En 1880 varios autores recomiendan el uso de la atropina para evitar los efectos vagales del cloroformo y luego como preventivo de la excesiva salivacin con el ter. Es en esta poca que la combinacin de ambas drogas comienza a usarse rutinariamente como medicacin preanestsica. Con el incremento de la raquianestesia y la anestesia local, se hace evidente la necesidad prctica de mantener a los pacientes a la vez que sedados, colaboradores durante el transcurso de la intervencin. Fue propiciada para tal efecto por el Prof. Kirshner de Heidelberg una combinacin de escopolamina, eucodal y efetonina, co- nocida comnmente en la jerga hospitalaria de la poca como la "Mezcla de las tres E" y denominado comercialmente en nuestro pas como Escofedal Merck, en sus dos formas: fuerte y dbil segn la dosificacin de sus componentes: 0,0005 g de escopolamina, 0,01 g de eucodal y 0,025 g de efetonina para el dbil; estas dosis fueron duplicadas para la forma denominada fuerte, utilizando cada una de las for- mas segn la contextura y condiciones del paciente. As se va avanzando en este tema hasta ser aceptado hoy, universalmente, que el objetivo buscado con la medicacin preanestsica es obtener el bloqueo mental, sensitivo y autonmico del paciente. 31. 18 La I Guerra Mundial demostr la necesidad de los planos superficiales de aneste- sia para los heridos en shock, se desarrolla as la tcnica consistente en la administra- cin continua de xido nitroso-oxgeno, con el agregado de bajas concentraciones de ter, la que dio resultados satisfactorios; por otra parte, impuls el reciente recurso de la administracin de lquidos endovenosos, sobre todo el de soluciones salinas, las que ya haban sido utilizadas en el ao 1832 por Thomas Latta con gran xito en el tratamiento del clera. Otro progreso, de gran avance para la anestesiologa, se da con el trabajo de Rowbotham y Magill titulado Anestesia en la ciruga plstica mxilo facial, apareci- do en 1920; donde proponen la introduccin de una sonda endotraqueal como tcnica auxiliar sistemtica de la narcosis por inhalacin, este mtodo constituye una nueva evolucin en la aplicacin de la tcnica inhalatoria; se puede afirmar que es el ms importante avance en la tcnica anestesiolgica desde su inicio. Este mtodo resulta ser un medio altamente eficaz para mantener libre la va de aire, a la vez que previene la posibilidad de espasmo larngeo, el que se presentaba muy frecuentemente como fenmeno de la narcosis y a la vez, mediante la intubacin, ya no era necesario mantener elevado el maxilar inferior del paciente para evitar la cada de la lengua; de tal modo que el anestesista poda apartarse de la cabeza del enfermo y dejar su sitio al cirujano, lo que es una gran ventaja para la ciruga de cabeza y cuello, lo cual indujo a perfeccionar este mtodo. Por ltimo, la posibilidad de poder aspirar las secreciones a travs de la sonda endotraqueal, eliminndolas fcilmente, disminuy significativamente las complica- ciones pulmonares posoperatorias, lo que es ms evidente en la ciruga torcica. Rpidamente se puso de manifiesto que la libre respiracin a travs de la sonda endotraqueal era tranquila y regular, permitiendo que el silencio abdominal estuviese considerablemente facilitado, desde el momento que los movimientos respiratorios se transmiten a los rganos abdominales. En los pases anglosajones, la intubacin endotraqueal es rpidamente adoptada, se le asign tanta importancia como a la inyeccin endovenosa. Una derivacin de la tcnica endotraqueal y tambin uno de los grandes progresos de la anestesia moderna lo constituy la introduccin en 1923, por Ralph Waters, de la tcnica de la reinhalacin. Ya en 1915, Dennis Jackson, describe un aparato de anestesia en el cual emplea el rebreathing con absorcin del anhdrido carbnico contenido en el circuito respiratorio, intercalando entre el tubo y la bolsa de anestesia un filtro de cal sodada, a travs del cual pasan los gases respiratorios de ida y vuelta, lo que determina la denominacin de To and Fro. Esta tcnica posibilit el uso de agentes gaseosos tales como el ciclopropano. La accin sobre el sistema nervioso central de este gas fue observada por Lucas y Henderson en 1923, fue usado clnicamente por vez primera en 1933 por Waters y Rovenstine en Estados Unidos, alcanza rpida difusin debido a su potente accin, 32. 19 Historia de la Anestesia produce, a concentraciones del 15 %, narcosis quirrgica con una recuperacin total a los pocos minutos de suspender su administracin. Rovenstine demostr que la asociacin de ciclopropano con elevadas cifras de adrenalina circulante es desencadenante de graves arritmias cardacas. A continuacin se exponen brevemente, algunos otros agentes: el cloruro de etilo preparado por primera vez por Basil Valentine en la primera mitad del siglo XVII, es usado en 1920 como un intento de sustituir al ter; obtiene notable xito en odontolo- ga, en parte debido al dispositivo ideado por Redard, consistente en un recipiente de vidrio con una extremidad pulverizadora, cuyo uso se prolonga hasta nuestros das, el cual permite dirigir el anestsico en forma lquida directamente sobre la zona a anes- tesiar, y en parte sin duda, porque el paciente inhala una cantidad de vapor suficiente como para alcanzar un cierto grado de analgesia general. Relacionado con esto se debe sealar la obtencin de anestesia general, si bien en forma accidental, con este agente en el ao 1894 por Carlona de Gotemburgo, durante la intervencin en 2 pacientes dentales, fue uno de los pasos iniciales en la serie de hechos que llevan a la introduccin del cloruro de etilo como anestsico general por Lotherssen de Insbruck en el ao 1896. Potente y fcil de administrar, era usado habitualmente para la induc- cin en los nios. El etileno es introducido despus de las investigaciones de Luckhard y Carter en 1923, tiene como nica ventaja su rpida absorcin y por lo tanto una induccin ms rpida que con protxido; no adquiri mayor difusin por su explosividad. En 1930, Leake y Chen describen las propiedades anestsicas del ter divinlico, esta fue la primera vez que se "construa" un frmaco partiendo de una frmula teri- camente prometedora. Su induccin, debido a la mayor potencia y falta de irritacin del arbolo bronquial, era ms rpida y agradable que con el ter; sus caractersticas son similares a las de este. El tricloroetileno sintetizado por Fisher en el ao 1864 es utilizado por Striker en los Estados Unidos por primera vez en 1935. Pertenece, junto al cloroformo y el cloruro de etilo, al grupo de los hidrocarburos halogenados simples; se descompone en presencia de la cal sodada y a temperatura de 60 C, en dicloroacetileno, potente neurotxico que provoca parlisis de los nervios craneanos; esto determina la impo- sibilidad de su uso en circuito cerrado, se le utiliz durante cierto tiempo en obstetri- cia y odontologa como analgsico. Pero debemos destacar que el agente que ha obtenido la mxima popularidad es sin duda el halotano, preparado y estudiado por Ravents en 1956, y que introducido en la prctica clnica por Johnstone, Bryce-Smith y OBrien, alcanz amplia y rpida difusin. Farmacolgicamente es como una reminiscencia del cloroformo; indudablemente, el xito que ha acompaado su uso es uno de los signos, por lo menos en parte, de los grandes progresos realizados en la tcnica anestesiolgica en los ltimos tiempos. 33. 20 En 1960 Van Poznac y Artusio estudian el metoxiflurano, cuya caracterstica prin- cipal es su gran solubilidad en los lpidos, lo que le otorga un alto poder anestsico. Los ms recientes anestsicos inhalatorios son el isoflurano, sintetizado en 1963 y lanzado en los Estados Unidos en 1972 y en Inglaterra en 1978, el sevoflurano sinte- tizado por Reagan alrededor de 1970 y el desfluorano. Otros de los hechos de importancia decisiva fue el uso de la va endovenosa. La administracin de drogas endovenosas se halla estrechamente ligada al de la transfu- sin sangunea. En 1628 William Harvey demostr en Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus, que la sangre venosa era conducida hacia las arterias y de ah a los rganos del cuerpo por el corazn. Esto fue reconocido inme- diatamente como demostrativo de que la droga administrada en las venas poda rpi- damente alcanzar el cuerpo completo. De hecho, en 1657, Christopher Wren inyect opio por va endovenosa, usando una pluma y una vejiga, en perros y humanos, lle- vndolos a la inconsciencia. Los mtodos para la administracin de drogas anestsicas han dependido del pau- latino desarrollo tecnolgico. La pluma y la vejiga usadas por primera vez por Wren no fueron significativamente mejoradas hasta queAlexander Wood, en 1853, emple por primera vez una aguja y una jeringuilla para administrar medicacin intravenosa. La aguja hipodrmica hueca fue desarrollada por Francis Rynd y la jeringuilla fun- cional por Charles Pravaz. Sin embargo, la historia de la va endovenosa es menos coherente que la de la transfusin, la administracin de drogas por va endovenosa fue descuidada ms de doscientos aos antes de que se realizaran las primeras experiencias. No hay duda de que esto es debido a la falta de una jeringa adecuada, pero la invencin de la jeringa hipodrmica por Pravaz y el de una aguja desmontable por Alexander Wood en 1853, provee al clnico de las herramientas requeridas. No fue hasta 25 aos despus del descubrimiento de la anestesia, que este tema recibe mayor atencin. En 1872 Cyprien Ore, profesor de Fisiologa en Burdeos, describe la anestesia en animales mediante la administracin endovenosa de una so- lucin de cloral, informando 2 aos despus a la Academia Francesa de Ciencias el primer uso de este anestsico en el hombre; pero el cloral no es un agente satisfacto- rio y el mtodo no se generaliza. La va endovenosa es actualizada en 1898 por Dresser de Munich con el empleo del edonal, droga que adquiere cierta popularidad al ser usada frecuentemente en combinacin con el cloroformo por Krakow hasta fines de 1908. En 1909, Ludwig Burkhardt usa una solucin de cloroformo endovenosa y 4 aos despus Noel y Souttar usan paraaldehdo por esta misma va, ms tarde fue introdu- cido el isopral. Graefe informa sobre una serie de 359 casos en los cuales la anestesia es inducida con isopral y mantenida con ter. 34. 21 Historia de la Anestesia Elisabeth Briendenfield, de Suiza, comunica en 1916, por primera vez el uso de morfina y atropina o escopolamina por va endovenosa como medicacin preanestsica. Hasta la tercera dcada del pasado siglo el uso de varios tipos de drogas por va endovenosa fue ensayado con xitos discretos. Es en 1924 cuando se abre un nuevo captulo con la introduccin del primer barbitrico endovenoso, precursor de un am- plio grupo de drogas de este tipo, de gran valor para la anestesia. El primer barbitri- co, el veronal, es sintetizado en 1903 por Fisher y von Mering, y posteriormente combinado con el cido dialilbarbitrico (dial), formando un nuevo compuesto deno- minado somnifene; comienza a ser experimentado en animales por Bardet en 1920 y fue usado en el hombre desde 1924 por Fredet y por Perlis en 1927. Ese mismo ao es introducido el pernocton y en 1929 Weis experimenta el cido fenil etil barbitrico (Luminal), al que le sucede el nembutal y el eunarcon. Todas estas drogas fueron desplazadas cuando hizo su aparicin el primer barbit- rico de accin ultracorta, el evipan sdico, el que es empleado por primera vez en 1932. Es en 1934, cuando Lundy introduce el tiopental sdico (pentothal), que se produce el rpido eclipse de todos los dems barbitricos, se convirte en el agente ms comnmente usado a pesar del desastre de Pearl Harbour; donde se dice que el mal uso del pentothal produjo comparativamente ms bajas que las bombas japonesas. En aos posteriores la posibilidad de utilizar agentes esteroides (viadril) en reem- plazo del pentotal no prosper, debido fundamentalmente a la lentitud en obtener inconsciencia y al riesgo de trombosis venosa. Al principio de la dcada de 1960, hace su aparicin un nuevo hipntico endovenoso de muy rpida recuperacin, derivado del eugenol: la propanidida; tuvo buena acep- tacin para procedimientos de corta duracin debido a su rpida recuperacin. Poste- riormente es desechado por los accidentes anafilactoides causados por su solvente, cremofor-el. ltimamente se incorpora al arsenal anestesilogico el propofol, tambin hipnti- co endovenoso de muy rpida induccin y recuperacin, tanto de la conciencia como de la funcin mental y que facilita la conduccin anestsica de la ciruga ambulatoria o del da. Otro hecho importante lo constituye, en 1961, la neuroleptoanalgesia; mediante el suministro combinado de dos categoras de frmacos: uno analgsico de extraordina- ria potencia (Fentanil) y el otro psicotrpico (dehydrobenzoperidol), se obtiene un estado de neurolepsis y analgesia, de ah el nombre de esta tcnica, como resultado de la interrupcin farmacolgica de la va del dolor a la altura del tlamo ptico y zona reticular; se crea en los pacientes una condicin especial de analgesia profunda asociada a una "desconexin psquica", sin interesar las funciones corticales. En el ao 1965, Domino y colaboradores trabajan sobre un excelente analgsico: el clorhidrato de ketamina. Luego de su administracin los pacientes se sumen en un estado de inconsciencia catalptica, en la cual los impulsos aferentes alcanzan la 35. 22 corteza, pero no son asociados; se denomina por este motivo "anestesia disociativa" a esta forma de sueo que experimenta el paciente, el cual puede ser grato, indiferente o en algunos casos desagradable, acompaado de alucinaciones visuales en ocasiones terrorficas este es su principal inconveniente. Es un potente anestsico y potencializador analgsico. Con la introduccin del curare en 1942 por los mdicos canadienses Griffiths y Johnson, comienza un nuevo captulo en la evolucin de la anestesia, que segn Cecil Gray, uno de los pioneros de su uso en Gran Bretaa, tuvo la misma importancia para la anestesiologa que el concepto de la antisepsia para el desarrollo de la ciruga. Este hecho tuvo lugar merced a los esfuerzos de Lewis Wright, obstetra de la firma Squibb & Sons, quien pudo convencer a los citados anestesilogos para ensayar el uso del Intocostrin, nombre comercial de la d-tubocurarina en anestesia, lo que hicieron con xito desde el 23 de enero de 1942. La introduccin del curare en Europa es atribuida a Sir Walter Raleigh; pero quien contribuy sustancialmente al conocimiento del veneno de las flechas de los indios del Amazonas, es el Abate Fontana, quien en 1781 demuestra lo que el llama "efectos irritativos" del curare sobre los msculos esquelticos, los que no afecta- ban el corazn. Es el mismo Brodie quien advierte sobre la peligrosa asociacin del ter con el curare, por la potenciacin resultante de la misma, atribuye la muerte de varios ani- males de experimentacin a este hecho. En 1850 Claude Bernard, estudiando diversos venenos, observa que la inyeccin de curare a la rana, produca parlisis de la musculatura esqueltica, a pesar de lo cual, el msculo responda si se lo estimulaba directamente. Mediante una serie de sencillos experimentos, pudo demostrar que ni el propio msculo ni los nervios eran afectados por la droga, sino que en algn punto situado entre ambos se bloqueaba la transmisin neuro muscular. En 1862, a Khune, antiguo discpulo de Bernard, es a quien le corresponde el mrito de despertar el inters en la unin neuromuscular, tal como se le conoce hoy da. Hacia fines del siglo XIX, el cientfico alemn Boehn, pblica una serie de artcu- los donde esclarece mucho sobre la verdad del curare. Es Boehn quien entusiasma a su compatriota Lawen para que comience a emplear- lo en clnica, quien lo inyecta por va intramuscular a dosis que hoy consideramos subclnicas, con el fin de disminuir las concentraciones de ter necesarias para obte- ner una buena relajacin abdominal, sus resultados fueron publicados en 1912. La I Guerra Mundial malogra estas experiencias. En 1935 King procede a aislar el alcaloide puro, la d-tubocurarina, extrada de las races de un pequeo arbusto, el Chondodendron tormentosus. 36. 23 Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa Benner y colaboradores, en 1940, describen la administracin de d-tubocurarina en el hombre con el fin de disminuir las contracciones durante el electro shock en psiquiatra. En 1941, Rovenstine, antes que Grifith y Johnson, encarga a su ayudante Papper que evaluara al Intocostrin; pero este inyect una sobredosis, lo que lo llev a consi- derar su uso peligroso, pues debi permanecer ventilando manualmente al paciente por varias horas; en una poca en que la ventilacin artificial era considerada inde- seable. Sin embargo, aparte de su uso para la convulso terapia, haba antecedentes de su uso para tratamiento del ttanos y la rabia. Pero como todo nuevo concepto, su intro- duccin y aceptacin requiri cambiar hbitos y creencias profundamente arraiga- das; tras lo cual sigui cierto descrdito frente al desconocimiento de dosis y antagonistas. Pero pronto los anestesilogos supieron dar su justo valor a las venta- jas de la relajacin farmacolgica. As se produjo este cambio trascendental en la anestesiologa, el cual posibilit el avance de la ciruga torcica, abdominal, neurolgica y cardiovascular; a la vez que brindaba mayor seguridad a las intervenciones en el geronte, al permitir trabajar con bajas concentraciones anestsicas. Al ser sustituida la d-tubocurarina por relajantes sintticos libres de los efectos histaminrgicos de esta, como fueron la gallamina primero y la succinilcolina des- pus, se obtiene mayor seguridad en el uso de la miorrelajacin. Del estudio de estos nuevos relajantes sintticos surge que algunos de ellos tienen, adems, una accin gangliopljica; se abre as el camino para el estudio de nuevos frmacos y con esto la posibilidad de poder controlar la presin arterial intraoperatoria; hace as su aparicin la hipotensin controlada. El uso del bloqueo neurovegetativo, fue introducido en el ao 1954 por Enderby en un servicio de ciruga plstica, luego su uso se extiende a otros campos de la ciruga donde se requera un campo operatorio lo ms exange posible, el ejemplo ms demostrativo es el tratamiento quirrgico de los aneurismas cerebrales. Otra tcnica que depar importantes ventajas a la ciruga fue la hipotermia. Los primeros trabajos en este campo se remontan al ao 1941, cuando Blalock y Mason, informan sobre el efecto benfico del fro en la prevencin y tratamiento del shock, al disminuir el metabolismo y reducir el requerimiento de oxgeno celular. Delorme introduce el enfriamiento extracorpreo por circulacin de la sangre a travs de un sistema refrigerante; este mtodo fue aplicado por primera vez en el hombre en 1953, para permitir operaciones de correccin a corazn abierto y a pesar del extraordinario progreso en las tcnicas de by pass cardiopulmonar, se continua usando no solamente para la ciruga correctiva, sino tambin para permitir los by pass de bajos flujos y/o paro circulatorio en lactantes y nios pequeos. Es en este momento que Laborit y Huguenard en Francia introducen la hibernacin artificial, 37. 24 consistente en un mtodo farmacodinmico que rene en una mezcla denominada "Cocktail Ltico", un grupo de drogas vegetativolticas, se obtene mediante ella una "neuroplega homeosttica", es decir, una inhibicin controlada del sistema neurovegetativo, que provoca una vida latente con hipometabolismo y sueo crepus- cular; al igual que lo que ocurre con los animales hibernantes. Pasemos ahora a otros hechos importantes de la anestesiologa moderna. Uno de ellos es el referido al monitoreo. El control de las funciones fisiolgicas del paciente se remonta a las pocas ms antiguas de la medicina. Los anestesilogos, desde la poca de Snow, han usado un simple monitoreo contando y registrando la frecuencia del pulso y la respiracin. Despus que Riva Rocci introduce el esfigmomanmetro en 1896 para medir la presin arterial y Nikolai Korotkof en 1905 aplica el mtodo auscultatorio, es cuando Elmer Mckesson, en 1907, propone la vigilancia de la ten- sin arterial en forma rutinaria durante la anestesia y Cushing, el neurocirujano, in- venta la ficha de anestesia insistiendo a la vez en el uso del estetoscopio precordial. Por muchsimo tiempo, estos mtodos simples y la informacin que ellos propor- cionaban parecieron suficientes, pero el desarrollo cada vez ms complejo de nuevas tcnicas exigen al anestesilogo una mayor y a la vez ms precisa informacin de las funciones fisiolgicas de su paciente. Pero no todo debe ser aparatologa, y repetimos con Fiscella: Los monitores son una necesidad, debe tratarse de poseerlos, pero no son una panacea. La contribucin ms importante que puede hacer el anestesilogo para evitar el paro cardaco es su presencia. Otro punto es la informtica y la introduccin de los microprocesadores. El uso de la computadora se ha tornado tan importante, que hoy da prcticamente no hay acti- vidad del hombre en que no se utilice y por lgica, la medicina no poda quedar excluida; observamos el desarrollo de sofisticados instrumentos de diagnstico como el registro invasivo y constante de las constantes hemodinmicas con curvas de ten- dencias en el tiempo, detectores de arritmias, de cambios de ST y T en el registro electrocardiogrfico, gasto cardiaco, fraccin de eyeccin ventricular, ecocardiografia intraoperatoria, etc. A mediados de la dcada de los setenta, aparecen los primeros trabajos acerca de su uso en anestesia; se est frente a una nueva circunstancia en la cual la informtica correlaciona rpidamente todos los datos clnicos que nos brinda el paciente durante el acto anestsico. Constantemente la industria mdica pone a disposicin de los anestesilogos modernos, mucho ms calificados que los de gene- raciones pasadas, equipos de anestesia ms complejos, ventiladores pulmonares con mayores capacidades, y monitores cada vez mas avanzados que, unidos a las drogas y agentes anestsicos actuales, permiten reducir la morbimortalidad de causa anestsica. 38. 25 Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa Lo hasta aqu expresado concierne, si se quiere, a la parte tcnica de su trabajo; pero su campo de accin es mucho ms amplio. En la anestesia moderna, el anestesilogo, como verdaderamente debe dominrsele, es el conductor -por decirlo de alguna manera- del medio interno. Una de sus ms importantes tareas es el control y estabilidad del mismo, de tal manera que asegure su actividad celular normal, que es el resultado de procesos bioqumicos sometidos a la influencia de la actividad enzimtica, la que est en estrecha relacin con el mantenimiento constante del pH dentro de restringidos lmites, lo cual requiere de parte del anestesilogo, el mante- ner un balance cido-base correcto tanto durante el acto operatorio como en el posoperatorio inmediato. Todo esto demuestra la evolucin que ha sufrido la aneste- sia, hasta llegar al anestesilogo actual. Desde ese simple narcotizador, ayudante del cirujano, hasta este especialista, verdadero clnico, que dentro del equipo quirrgico ha adquirido y tiene tanta jerarqua como el cirujano mismo. Este importante status no lo hubiera alcanzado nunca sin la estrecha relacin existente entre anestesia y medicina. Progresivamente el anestesilogo fue extendiendo sus funciones ms all del re- ducido mbito del quirfano. Comienza con el contacto personal entre l y el pacien- te en su visita preanestsica, indagando sobre el estado clnico del mismo, de su funcionamiento cardio respiratorio, heptico y renal, experiencias anestsicas ante- riores, etc.; a fin de planificar su conducta anestsica, y adems de todo esto, conti- na con la importante misin de recibir del enfermo sus temores y confidencias sobre el ms importante acontecimiento de su vida: la prdida de la conciencia, el "dormir- se", el temor a sentir o al no despertar. HISTORIA DE LA ANESTESIA EN CUBA Durante todo el siglo XVIII el desarrollo de la ciruga en Cuba no merece ser citado. Fue en 1823 que el Dr.Ambrosio Gonzlez del Valle cre la primera ctedra de ciruga en la entonces Real y Pontificia Universidad del Mximo Doctor San Jernimo de La Habana, fundada en 1728. Sin embargo, la prctica quirrgica en este recinto era tan atrasada como los mis- mos programas docentes de tan escolstica institucin, situada bajo la gida de los padres dominicos. Con la reforma de 1842 fue secularizado este centro universitario y la enseanza de las ciencias mdicas sali de un atraso de casi tres siglos; comenzaron a formarse profesionales imbuidos del espritu de su poca, los cuales estaban atentos a cuanto paso de avance en materia mdica y quirrgica se diese en el mundo, para de inme- diato buscar la manera de aplicarlo en la Isla que todava la corona espaola conser- vaba en estado colonial. 39. 26 En un diario de La Habana del 26 de diciembre de 1846, fue insertado un artculo que daba informacin de un mtodo para mitigar el dolor mediante la inspiracin de un cierto gas. Apenas 3 meses despus y en el mismo diario de la capital cubana, el Dr. VicenteAntonio de Castro dio a conocer la utilizacin, por vez primera en la Isla, de las inspiraciones de ter. Esto sucedi el 11 de marzo de 1847; no haban transcu- rrido an 5 meses de la histrica demostracin de Morton en Norteamrica. Cuatro das despus, el 15 de marzo, el mismo galeno public el primer informe oficial al respecto, en el que daba cuenta de una operacin realizada en el Hospital San Juan de Dios de La Habana para evacuar un hidrocele bilateral, fue de esta manera el primero en Hispanoamrica en usar la anestesia con ter. Durante el ao de 1847 se recogen en la prensa habanera las experiencias que al respecto surgieron y las controversias suscitadas, pues el ter se us en casi todas las intervenciones quirrgicas ese ao. En la regin oriental de Cuba el primero fue el Dr. Jos Fernndez Celis, quien haba presentado su ttulo de mdico cirujano ante el ayuntamiento santiaguero en 1842, el cual, luego de unos 3 meses ensayando con un aparato de los diseados por Jackson y que haba adquirido en la capital, realiz la primera anestesia en Santiago de Cuba en la maana del 30 de julio de 1847 con excelentes resultados. Uno de los ms eminentes cirujanos cubanos Nicols J. Gutirrez, fundador de la Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana y luego rector de la Universidad de La Habana, introdujo el cloroformo en la prctica anestsica, esto sucedi entre el 26 de enero y el 13 de febrero de 1848, pues el agente haba sido obtenido por el Dr. Luis Le Riverend el 23 de enero de ese ao; el 26 se le hubo de entregar al Dr. Gutirrez para su uso y ya el da 13 de febrero sali publicado en el Diario de La Habana que se haba hecho uso de este agente; slo 3 meses despus que Sir. James Young Simpson lo diera a conocer a la Sociedad Medicoquirrgica de Edimburgo. La anestesiologa haba avanzado a la par del desarrollo de la revolucin industrial y los mdicos cubanos se preocuparon por traer a su patria todo lo nuevo y til que al respecto se creaba. El 1ro. de enero de 1899 culmin el perodo colonial; comenz la primera ocupa- cin militar norteamericana que da un impulso trascendental a la higienizacin y salubridad del pas, para entonces con una poblacin diezmada por las consecuencias de la guerra y de la cruel reconcentracin de la poblacin civil dictada por el gobier- no de Valeriano Weyler, que condujo a una tasa de decrecimiento demogrfico cau- sada por la fiebre amarilla, el paludismo, la disentera y la tuberculosis, entre otras enfermedades. Se form toda una escuela cubana de medicina, en la cual se destaca- ron los higienistas, con el clebre Carlos J. Finlay a la cabeza. A partir de entonces se inici la alta ciruga en los hospitales Nuestra Seora de las Mercedes y el nmero uno de La Habana, donde entre otros procederes se practi- 40. 27 Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa c la primera apendicectoma por el Dr. Julio Ortiz Cano y las intervenciones de estmago y las vas digestivas por los doctores Bango, Varona y Presno; para enton- ces, el cloroformo era el agente predilecto de los galenos cubanos, esta preferencia se explica por la adhesin que exista a la Escuela de Medicina francesa, nacin donde el cloroformo tena muchos adeptos. Debido a esto continuamos utilizando este anestsico hasta 1916. Con gran celeridad se introdujo la anestesia local, hubo un primer reporte en 1866, pero no es hasta diciembre de 1884 que se comienza a practicar con cierta regulari- dad, en ocasin de la aplicacin de la cocana en intervenciones de ciruga oftlmica por el Dr. Jos Santos Fernndez, a 3 meses de su proclamacin por Koller en el Congreso de Oftalmologa de Heidelberg. El 20 de mayo de 1902 se estren la Repblica de Cuba, aunque para desazn de los patriotas cubanos hubo que aceptar la Enmienda Platt, un apndice constitucional que pona a la naciente repblica a merced de los anhelos intervencionistas y anexionistas de los Estados Unidos. Durante las primeras dcadas del siglo XX la ciruga cubana abandon el abuso de los antispticos, mejoraron las salas hospitalarias y se introdujeron las estufas de desinfeccin. Ello posibilit las intervenciones sobre el tiroides, estmago, colon, hgado, vas biliares, bazo, rin, urter, vejiga, cavidad craneana e inclusive la pri- mera sutura para herida cardaca realizada en 1906 por Bernando Moas. La raquianestesia con clorhidrato de cocana fue iniciada en Cuba por el cirujano Enrique Nuez el 6 de diciembe de 1900. Vino un perodo de abandono de esta tcnica hasta 1907 en que Gonzlez Mrmol public sus resultados con una casustica de 100 intervenciones obsttricas con estovana. Desde 1927 cobr adeptos la anes- tesia intravenosa, cuando se reporta el uso de amytal sdico, seguido de avertina y el evipam. Entre los fundadores de la anestesiologa cubana cabe sealar la figura del Dr. Luis Hevia, quien hizo su internado como anestesista, posteriormente obtuvo la pla- za en el Hospital Reina Mercedes de La Habana. Hizo frecuentes viajes a los Estados Unidos de Norteamrica con el objetivo de introducir en su patria las ms novedosas tcnicas y avances, tales como el circuito semicerrado en 1916, que demostr sus ventajas por la comodidad y economa; dos aos despus trajo el xido nitroso, des- plaz al cloroformo por el ter, introdujo el etileno en 1926 y el ciclopropano en 1934. Hevia fue el primer mdico cubano dedicado por completo a la anestesiologa, pionero y padre de toda una escuela. A l le fueron encomendadas las palabras de apertura de la sesin cientfica sobre anestesiologa que auspici la Sociedad Nacio- nal de Ciruga en 1944, nico evento que sobre la especialidad se realiz durante la pseudorepblica. El Dr. Miguel Martnez Curbelo fue quizs quien hiciera los ms trascendentales aportes cubanos a la anestesiologa. En 1933 public el artculo Nueva tcnica de la 41. 28 anestesia del plexo braquial: Ventajas de esta tcnica regional en clnica ortopdica en la Revista Mdica Cubana; se trata de una modificacin del abordaje supraclavicular para el bloqueo del plexo braquial, lo cual permitira un mejor acceso a la vaina perineurovascular. En 1945 realiz Martnez Curbelo por primera vez un bloqueo lumbar epidural contnuo, mediante la introduccin de un catter ureteral al espacio epidural, procedimiento que public en el volumen 28 de la revista AnesthesiaAnal- gesia del ao 1949. Contribuy con el uso de esta tcnica a la analgesia del trabajo de parto y al tratamiento de las insuficiencias arteriales. Fue distinguido por numerosas Universidades y organizaciones internacionales de anestesiologos. Es justo destacar que en la dcada de 1930 se haban establecido el evipan prime- ro y el thiopental despus como agentes de induccin de la anestesia general; el ter vinlico haba sustituido al ter sulfrico y la intubacin endotraqueal impulsada por Fernndez Rebull era empleada con mayor frecuencia. El tricloroetileno se emplea, por la demanda de las pacientes obsttricas, en la analgesia del parto y el curare introducido en la anestesia por Griffith y Johnson en 1942 es utilizado por primera vez en Cuba por Alberto Fraga. Poco despus es introducida la succinilcolina que facilita y extiende las indicaciones de la intubacin endotraqueal; es la poca de las sondas de goma roja sin manguito. A finales de la dcada de1940, Rumbaut clama ya por la consulta preanestsica. En 1958 se da un gran paso de avance al introducirse el halotano como lquido voltil con potencia de anestsico mayor no inflamable. Se ampla ms el diapasn de la ciruga al permitir usar sin peligro la hemostasis y el corte elctrico; hasta ese momento todos los anestsicos mayores en uso eran inflamables o explosivos. A partir de ese momento, la anestesiologa mundial se beneficia en los siguientes 40 aos con la aparicin de una amplia familia de agentes inhalatorios no inflamables: el ethrane, el isofluorane, el sevofluorane