Diuretik :

Dalam pengobatan hipertensi, efek samping yang paling umum dari diuretik (kecuali untuk diuretik

hemat kalium) adalah kehilangan kalium. Meskipun derajat hipokalemia yang ringan dapat

ditoleransi dengan baik oleh banyak pasien, hipokalemia dapat membahayakan orang yang

menggunakan digitalis, pasien yang menderita aritmia kronis, atau pasien dengan infark miokard

akut atau disfungsi ventrikel kiri. Kehilangan kalium digabungkan ke reabsorpsi natrium, dan

pembatasan asupan sodium karena itu akan meminimalkan kehilangan kalium. Diuretik juga dapat

menyebabkan kehilangan magnesium, merusak toleransi glukosa, dan meningkatkan konsentrasi

lipid serum. Diuretik meningkatkan konsentrasi asam urat dan bisa memicu asam urat. Penggunaan

dosis rendah meminimalkan efek metabolik yang merugikan tanpa merusak tindakan antihipertensi.

Beberapa studi kasus-kontrol telah melaporkan risiko kelebihan kecil tapi signifikan karsinoma sel

ginjal yang terkait dengan penggunaan diuretik. Diuretik hemat kalium dapat menghasilkan

hiperkalemia, terutama pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan mereka yang menggunakan ACE

inhibitor atau blocker reseptor Angiotension; spironolactone (steroid) dikaitkan dengan

gynecomastia.

Antidotum/penanganan :

- Penggantian cairan.

- Elektrolit pengganti: Kembalikan biasa Na, Cl,

- tingkat K dan Mg ; pertimbangkan natrium polistiren

- Sulfonat mengikat agen untuk hiperkalemia dari

- K-sparing diuretik; memantau tingkat digoxin

Metildopa

Efek yang tidak diinginkan yang paling sering terjadi pada penggunaan metildopa adalah sedasi

terbuka, terutama pada awal pengobatan. Dengan terapi jangka panjang, pasien mengeluhkan rasa

lelah mental dan konsentrasi mental terganggu. Mimpi buruk, depresi mental, vertigo, dan tanda-

tanda ekstrapiramidal mungkin terjadi tetapi relatif jarang. Laktasi, dikaitkan dengan peningkatan

sekresi prolaktin, dapat terjadi baik pada pria dan pada wanita yang diobati dengan metildopa.

Toksisitas ini mungkin dimediasi oleh penghambatan mekanisme dopaminergik di hipotalamus.

Efek samping penting lainnya dari metildopa adalah pengembangan tes Coombs positif (terjadi pada

10-20% dari pasien yang menjalani terapi selama lebih dari 12 bulan), yang kadang-kadang membuat

sulitnya pencocokan darah untuk transfusi dan jarang dikaitkan dengan anemia hemolitik, sebagai

obat hepatitis dan obat demam. Penghentian penggunaan obat biasanya menghasilkan

pembalikan/pengembalian yang cepat dari kelainan ini.

Penanganan :

???

Klonidin

Mulut kering dan sedasi sering terjadi dan bisa berat. Kedua efek terpusat dimediasi dan tergantung

dosis dan bertepatan temporal dengan efek antihipertensi obat.

Obat tidak boleh diberikan kepada pasien yang berisiko depresi mental dan harus ditarik jika depresi

terjadi selama terapi. Pengobatan bersamaan dengan antidepresan trisiklik dapat menghalangi efek

antihipertensi dari clonidine. Interaksi diyakini karena tindakan -adrenoceptor-blocking trisiklik.

Penarikan clonidine setelah lama digunakan, terutama dengan dosis tinggi (lebih dari 1 mg / d), dapat

menyebabkan krisis hipertensi dimediasi oleh peningkatan aktivitas saraf simpatik. Pasien

menunjukkan kegelisahan, takikardia, sakit kepala, dan berkeringat setelah menghilangkan satu atau

dua dosis obat. Meskipun kejadian krisis hipertensi yang parah tidak diketahui, itu cukup penting

untuk memperingatkan kemungkinan yang bisa terjadi secara berhati-hati pada semua pasien yang

mengambil/menggunakan clonidine. Jika obat harus dihentikan, ini harus dilakukan secara bertahap

sementara agen antihipertensi lainnya diganti. Pengobatan krisis hipertensi terdiri dari reinstitution

terapi clonidine atau administrasi - dan agen -adrenoceptor-blocking.

Pengobatan : Dekontaminasi - tidak ada ipecac, lavage oro-lambung;

IV cairan dan vasoMech (mobil-DIAC dan perifer Na channel blocker)

Guanethidin :

Penggunaan terapi guanethidine sering dikaitkan dengan gejala hipotensi postural dan setelah

latihan, terutama bila obat diberikan dalam dosis tinggi, dan dapat menghasilkan penurunan aliran

darah ke jantung dan otak atau bahkan kejutan nyata yang membahayakan. Guanethidine-induced

sympathoplegia pada pria dapat berhubungan dengan ejakulasi tertunda (ke dalam kandung kemih).

Guanethidine umumnya menyebabkan diare, yang dihasilkan dari peningkatan motilitas

gastrointestinal karena dominasi parasimpatis dalam mengendalikan aktivitas otot polos usus.

Interaksi dengan obat lain dapat mempersulit terapi guanethidine. Agen simpatomimetik, pada dosis

yang tersedia di over-the-counter persiapan dingin, dapat menghasilkan hipertensi pada pasien yang

memakai guanethidine. Demikian pula, guanethidine dapat menghasilkan krisis hipertensi dengan

melepaskan katekolamin pada pasien dengan pheochromocytoma. Ketika antidepresan trisiklik yang

diberikan kepada pasien yang memakai guanethidine, efek antihipertensi obat dilemahkan, dan

diikuti dengan hipertensi berat.

Reserpin:

Biasanya diberikan pada dosis rendah, reserpin menghasilkan hipotensi postural kecil. Sebagian besar

efek yang tidak diinginkan dari reserpin hasil dari tindakan pada otak atau saluran pencernaan.

Dosis tinggi dari reserpin menghasilkan sedasi, lesu, mimpi buruk, dan depresi mental yang berat;

kadang-kadang, ini terjadi bahkan pada pasien yang menerima dosis rendah (0,25 mg / d). Lebih

jarang, dosis rendah reserpin menghasilkan efek ekstrapiramidal menyerupai penyakit Parkinson,

mungkin sebagai akibat dari penipisan dopamin di korpus striatum. Meskipun efek sentral ini jarang

terjadi, harus ditekankan bahwa hal tersebut dapat terjadi kapan saja, bahkan setelah pengobatan

yang berbulan-bulan. Pasien dengan riwayat depresi mental tidak harus menerima reserpin, dan obat

harus dihentikan jika depresi muncul.

Reserpin agak sering menghasilkan diare ringan dan kram pencernaan dan meningkatkan sekresi

asam lambung. Obat sebaiknya tidak diberikan kepada pasien dengan riwayat ulkus peptikum.

propanolol:

Hasil toksisitas utama propranolol dari blokade jantung, pembuluh darah, atau reseptor bronkial.

Yang paling penting dari ini ekstensi diprediksi dari tindakan -blocking terjadi pada pasien dengan

bradikardia atau penyakit konduksi jantung, asma, insufisiensi vaskular perifer, dan diabetes.

Ketika propranolol dihentikan setelah pemakaian rutin yang lama, beberapa pasien mengalami

sindrom penarikan, dimanifestasikan oleh kegelisahan, takikardia, peningkatan intensitas angina,

atau peningkatan tekanan darah. Infark miokard telah dilaporkan pada beberapa pasien. Meskipun

kejadian komplikasi ini mungkin rendah, propranolol tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba. Sindrom

penarikan mungkin melibatkan up-regulasi atau supersensitivity dari adrenoseptor.

Hidralazin:

Efek samping yang paling umum dari hydralazine adalah sakit kepala, mual, anoreksia, jantung

berdebar, berkeringat, dan pembilasan. Pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, takikardia

refleks dan stimulasi simpatis dapat menimbulkan angina atau aritmia iskemik. Dengan dosis 400

mg / d atau lebih, ada 10-20% kejadian-terutama pada orang yang perlahan acetylate obat-sindrom

yang ditandai dengan arthralgia, mialgia, ruam kulit, dan demam yang menyerupai lupus

eritematosus. Sindrom ini tidak terkait dengan kerusakan ginjal dan dibalikkan oleh penghentian

hydralazine. Neuropati perifer dan obat demam adalah efek samping yang serius tapi jarang lainnya.

Penanganan: Cairan, α-pressors

minoxidil:

Takikardia, palpitasi, angina, dan edema yang diamati ketika dosis blocker dan diuretik tidak

memadai. Sakit kepala, berkeringat, dan hirsutisme, yang sangat mengganggu pada wanita, relatif

umum. Minoxidil menggambarkan bagaimana toksisitas satu orang dapat menjadi terapi orang lain.

Minoxidil topikal (seperti Rogaine) digunakan sebagai stimulan untuk pertumbuhan rambut untuk

koreksi kebotakan.

Penanganan: Cairan, α-pressors

Na-nitroprusida

Selain menurunkan tekanan darah yang berlebihan, toksisitas paling serius terkait dengan akumulasi

sianida; asidosis metabolik, aritmia, hipotensi yang berlebihan, dan kematian telah menghasilkan.

Dalam beberapa kasus, toksisitas setelah dosis relatif rendah nitroprusside menyarankan cacat dalam

metabolisme sianida. Administrasi natrium tiosulfat sebagai donor sulfur memfasilitasi metabolisme

sianida. Hydroxocobalamin bergabung dengan sianida untuk membentuk cyanocobalamin tidak

beracun. Keduanya telah dianjurkan untuk profilaksis atau pengobatan keracunan sianida selama

pemberian infuse nitroprusside. Tiosianat dapat terakumulasi selama pemberian berkepanjangan,

biasanya beberapa hari atau lebih, terutama pada pasien dengan insufisiensi ginjal yang tidak

mengeluarkan tiosianat pada tingkat normal. Toksisitas tiosianat dimanifestasikan sebagai

kelemahan, disorientasi, psikosis, kejang otot, dan kejang-kejang, dan diagnosis ditegakkan dengan

menemukan konsentrasi serum lebih besar dari 10 mg / dL. hipotiroidisme tertunda jarang terjadi,

karena penghambatan tiosianat serapan iodida oleh tiroid. Methemoglobinemia selama pemberian

infus nitroprusside juga telah dilaporkan.

Penanganan: Cairan, α-pressors

Diazoxid:

Toksisitas paling signifikan dari diazoxide adalah hipotensi berlebihan, yang dihasilkan dari

rekomendasi untuk menggunakan dosis tetap 300 mg pada semua pasien. Hipotensi tersebut telah

mengakibatkan stroke dan infark miokard. Respon refleks simpatis dapat memprovokasi angina,

bukti elektrokardiografi iskemia, dan gagal jantung pada pasien dengan penyakit jantung iskemik,

dan diazoxide harus dihindari dalam situasi ini.

Diazoxide menghambat pelepasan insulin dari pankreas (mungkin dengan membuka saluran kalium

dalam membran sel) dan digunakan untuk mengobati hipoglikemia sekunder untuk insulinoma.

Kadang-kadang, hiperglikemia mempersulit penggunaan diazoxide, terutama pada orang dengan

insufisiensi ginjal.

Berbeda dengan diuretik thiazide struktural terkait, diazoxide menyebabkan ginjal mengalami

retensi garam dan air. Namun, karena obat ini digunakan untuk jangka pendek saja, masalah ini

jarang terjadi.

Penanganan: Cairan, α-pressors

Diuretik :

In the treatment of hypertension, the most common adverse effect of diuretics (except for

potassium-sparing diuretics) is potassium depletion. Although mild degrees of hypokalemia

are tolerated well by many patients, hypokalemia may be hazardous in persons taking

digitalis, those who have chronic arrhythmias, or those with acute myocardial infarction or

left ventricular dysfunction. Potassium loss is coupled to reabsorption of sodium, and

restriction of dietary sodium intake will therefore minimize potassium loss. Diuretics may

also cause magnesium depletion, impair glucose tolerance, and increase serum lipid

concentrations. Diuretics increase uric acid concentrations and may precipitate gout. The use

of low doses minimizes these adverse metabolic effects without impairing the

antihypertensive action. Several case-control studies have reported a small but significant

excess risk of renal cell carcinoma associated with diuretic use. Potassium-sparing diuretics

may produce hyperkalemia, particularly in patients with renal insufficiency and those taking

ACE inhibitors or angiotension receptor blockers; spironolactone (a steroid) is associated with

gynecomastia

Antidotum/ Penanganan :

- Fluid replacement.

- Electrolyte replacement: Restore normal Na, Cl,

- K, and Mg levels; consider sodium polystyrene

- sulfonate binding agent for hyperkalemia from

- K-sparing diuretics; monitor digoxin levels

Metildopa :

The most frequent undesirable effect of methyldopa is overt sedation, particularly at the onset of treatment. With long-term therapy, patients may complain of persistent mental lassitude and impaired mental concentration. Nightmares, mental depression, vertigo, and extrapyramidal signs may occur but are relatively infrequent. Lactation, associated with increased prolactin

secretion, can occur both in men and in women treated with methyldopa. This toxicity is probably mediated by inhibition of dopaminergic mechanisms in the hypothalamus.

Other important adverse effects of methyldopa are development of a positive Coombs test (occurring in 10–20% of patients undergoing therapy for longer than 12 months), which sometimes makes cross-matching blood for transfusion difficult and rarely is associated with hemolytic anemia, as well as hepatitis and drug fever. Discontinuation of the drug usually results in prompt reversal of these abnormalities.

Penanganan :

No ipecac, AC, whole-bowel irrigation (WBI) for clonidine patch ingestions, naloxone drip, IV

fluids, sodium nitroprusside (SCN) for ini-tial hypertension.

Crystalloid fluid boluses, direct-acting vaso-pressors — NE > phenylephrine.

Crystalloid fluid boluses and vasopressors (dopamine).

Klonidin :

Dry mouth and sedation are frequent and may be severe. Both effects are centrally mediated and dose-dependent and coincide temporally with the drug's antihypertensive effect.

The drug should not be given to patients who are at risk for mental depression and should be withdrawn if depression occurs during therapy. Concomitant treatment with tricyclic antidepressants may block the antihypertensive effect of clonidine. The interaction is believed to be due to -adrenoceptor-blocking actions of the tricyclics.

Withdrawal of clonidine after protracted use, particularly with high dosages (greater than 1 mg/d), can result in life-threatening hypertensive crisis mediated by increased sympathetic nervous activity. Patients exhibit nervousness, tachycardia, headache, and sweating after omitting one or two doses of the drug. Although the incidence of severe hypertensive crisis is unknown, it is high enough to require that all patients who take clonidine be carefully warned of the possibility. If the drug must be stopped, this should be done gradually while other antihypertensive agents are being substituted. Treatment of the hypertensive crisis consists of reinstitution of clonidine therapy or administration of - and -adrenoceptor–blocking agents.

Penanganan :

Treatment: Decontamination — no ipecac, oro-gastric lavage;

IV fluids and vasoMech (a car-diac and peripheral Na channel blocker).

Guanethidin :

Therapeutic use of guanethidine is often associated with symptomatic postural hypotension and hypotension following exercise, particularly when the drug is given in high doses, and may produce dangerously decreased blood flow to heart and brain or even overt shock. Guanethidine-induced sympathoplegia in men may be associated with delayed or retrograde ejaculation (into the bladder). Guanethidine commonly causes diarrhea, which results from increased gastrointestinal motility due to parasympathetic predominance in controlling the activity of intestinal smooth muscle.

Interactions with other drugs may complicate guanethidine therapy. Sympathomimetic agents, at doses available in over-the-counter cold preparations, can produce hypertension in patients taking guanethidine. Similarly, guanethidine can produce hypertensive crisis by releasing catecholamines in patients with pheochromocytoma. When tricyclic antidepressants are administered to patients taking guanethidine, the drug's antihypertensive effect is attenuated, and severe hypertension may follow.

Reserpin :

At the low doses usually administered, reserpine produces little postural hypotension. Most of the unwanted effects of reserpine result from actions on the brain or gastrointestinal tract.

High doses of reserpine characteristically produce sedation, lassitude, nightmares, and severe mental depression; occasionally, these occur even in patients receiving low doses (0.25 mg/d). Much less frequently, ordinary low doses of reserpine produce extrapyramidal effects resembling Parkinson's disease, probably as a result of dopamine depletion in the corpus striatum. Although these central effects are uncommon, it should be stressed that they may occur at any time, even after months of uneventful treatment. Patients with a history of mental depression should not receive reserpine, and the drug should be stopped if depression appears.

Reserpine rather often produces mild diarrhea and gastrointestinal cramps and increases gastric acid secretion. The drug should probably not be given to patients with a history of peptic ulcer.

Propanolol :

The principal toxicities of propranolol result from blockade of cardiac, vascular, or bronchial receptors and are described in more detail in Chapter 10. The most important of these predictable extensions of the -blocking action occur in patients with bradycardia or cardiac conduction disease, asthma, peripheral vascular insufficiency, and diabetes.

When propranolol is discontinued after prolonged regular use, some patients experience a withdrawal syndrome, manifested by nervousness, tachycardia, increased intensity of angina, or increase of blood pressure. Myocardial infarction has been reported in a few patients. Although the incidence of these complications is probably low, propranolol should not be discontinued abruptly. The withdrawal syndrome may involve up-regulation or supersensitivity of adrenoceptors.

Hidralazin :

The most common adverse effects of hydralazine are headache, nausea, anorexia, palpitations, sweating, and flushing. In patients with ischemic heart disease, reflex tachycardia and sympathetic stimulation may provoke angina or ischemic arrhythmias. With dosages of 400 mg/d or more, there is a 10–20% incidence—chiefly in persons who slowly acetylate the drug—of a syndrome characterized by arthralgia, myalgia, skin rashes, and fever that resembles lupus erythematosus. The syndrome is not associated with renal damage and is reversed by discontinuance of hydralazine. Peripheral neuropathy and drug fever are other serious but uncommon adverse effects.

Penanganan : Fluids, α-pressors

Minoxidil :

Tachycardia, palpitations, angina, and edema are observed when doses of blockers and diuretics are inadequate. Headache, sweating, and hirsutism, which is particularly bothersome in women, are relatively common. Minoxidil illustrates how one person's toxicity may become another person's therapy. Topical minoxidil (as Rogaine) is used as a stimulant to hair growth for correction of baldness.

Penanganan : Fluids, α-pressors

Na-nitroprusida

Other than excessive blood pressure lowering, the most serious toxicity is related to accumulation of cyanide; metabolic acidosis, arrhythmias, excessive hypotension, and death have resulted. In a few cases, toxicity after relatively low doses of nitroprusside suggested a defect in cyanide metabolism. Administration of sodium thiosulfate as a sulfur donor facilitates metabolism of cyanide. Hydroxocobalamin combines with cyanide to form the nontoxic cyanocobalamin. Both have been advocated for prophylaxis or treatment of cyanide poisoning during nitroprusside infusion. Thiocyanate may accumulate over the course of prolonged administration, usually several days or more, particularly in patients with renal insufficiency who do not excrete thiocyanate at a normal rate. Thiocyanate toxicity is manifested as weakness, disorientation, psychosis, muscle spasms, and convulsions, and the diagnosis is confirmed by finding serum concentrations greater than 10 mg/dL. Rarely, delayed hypothyroidism occurs, owing to thiocyanate inhibition of iodide uptake by the thyroid. Methemoglobinemia during infusion of nitroprusside has also been reported.

Penanganan : Fluids, α-pressors

Diazoxid :

The most significant toxicity from diazoxide has been excessive hypotension, resulting from the recommendation to use a fixed dose of 300 mg in all patients. Such hypotension has resulted in stroke and myocardial infarction. The reflex sympathetic response can provoke angina, electrocardiographic evidence of ischemia, and cardiac failure in patients with ischemic heart disease, and diazoxide should be avoided in this situation.

Diazoxide inhibits insulin release from the pancreas (probably by opening potassium channels in the cell membrane) and is used to treat hypoglycemia secondary to insulinoma. Occasionally, hyperglycemia complicates diazoxide use, particularly in persons with renal insufficiency.

In contrast to the structurally related thiazide diuretics, diazoxide causes renal salt and water retention. However, because the drug is used for short periods only, this is rarely a problem.

Penanganan : Fluids, α-pressors

ACE Inhibitor :

Severe hypotension can occur after initial doses of any ACE inhibitor in patients who are hypovolemic due to diuretics, salt restriction, or gastrointestinal fluid loss. Other adverse effects common to all ACE inhibitors include acute renal failure (particularly in patients with bilateral renal artery stenosis or stenosis of the renal artery of a solitary kidney), hyperkalemia, dry cough sometimes accompanied by wheezing, and angioedema. Hyperkalemia is more likely to occur in patients with renal insufficiency or diabetes. Bradykinin and substance P seem to be responsible for the cough and angioedema seen with ACE inhibition.

The use of ACE inhibitors is contraindicated during the second and third trimesters of pregnancy because of the risk of fetal hypotension, anuria, and renal failure, sometimes associated with fetal malformations or death. Recent evidence also implicates first trimester exposure to ACE inhibitors in increased teratogenic risk. Captopril, particularly when given in high doses to patients with renal insufficiency, may cause neutropenia or proteinuria. Minor toxic effects seen more typically include altered sense of taste, allergic skin rashes, and drug fever, which may occur in as many as 10% of patients.

Important drug interactions include those with potassium supplements or potassium-sparing diuretics, which can result in hyperkalemia. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs may impair the hypotensive effects of ACE inhibitors by blocking bradykinin-mediated vasodilation, which is at least in part, prostaglandin mediated.

Penanganan : Epinephrine, H1-blockers, steroids

Vasodilator & Anti Angina Pectoris

Nitrat :

ACUTE ADVERSE EFFECTS

The major acute toxicities of organic nitrates are direct extensions of therapeutic vasodilation: orthostatic hypotension, tachycardia, and throbbing headache. Glaucoma, once thought to be a contraindication, does not worsen, and nitrates can be used safely in the presence of increased intraocular pressure. Nitrates are contraindicated, however, if intracranial pressure is elevated.

CARCINOGENICITY OF NITRATE AND NITRATE DERIVATIVESNitrosamines are small molecules with the structure R2–N–NO formed from the combination of nitrates and nitrites with amines. Some nitrosamines are powerful carcinogens in animals, apparently through conversion to reactive derivatives. While there is no direct proof that these agents cause cancer in humans, there is a strong epidemiologic correlation between the incidence of esophageal and gastric carcinoma and the nitrate content of food in different cultures. Nitrosamines are also found in tobacco and in cigarette smoke. There is no evidence that the small doses of nitrates used in the treatment of angina result in significant body levels of nitrosamines.

CCB :

The most important toxic effects reported for the calcium channel blockers are direct extensions of their therapeutic action. Excessive inhibition of calcium influx can cause serious cardiac depression, including cardiac arrest, bradycardia, atrioventricular block, and heart failure. These effects have been rare in clinical use.

Retrospective case control studies reported that immediate-acting nifedipine increased the risk of myocardial infarction in patients with hypertension. Slow-release and long-acting vasoselective calcium channel blockers are usually well tolerated. However, dihydropyridines, compared with angiotensin-converting enzyme inhibitors, have been reported to increase the risk of adverse cardiac events in patients with hypertension with or without diabetes. These results suggest that relatively short-acting calcium channel blockers have the potential to enhance the risk of adverse cardiac events and should be avoided. Patients receiving -adrenoceptor-blocking drugs are more sensitive to the cardiodepressant effects of calcium channel blockers. Minor toxicity (troublesome but not usually requiring discontinuance of therapy) includes flushing, dizziness, nausea, constipation, and peripheral edema.

Digoxin :

In spite of its limited benefits and recognized hazards, digitalis is still heavily used and toxicity is common. Therapy of toxicity manifested as visual changes or gastrointestinal disturbances generally requires no more than reducing the dose of the drug. If cardiac arrhythmia is present and can definitely be ascribed to digitalis, more vigorous therapy may be necessary. Serum digitalis and potassium levels and the electrocardiogram should always be monitored during

therapy of significant digitalis toxicity. Electrolyte status should be corrected if abnormal (see above).

In severe digitalis intoxication, serum potassium will already be elevated at the time of diagnosis (because of potassium loss from the intracellular compartment of skeletal muscle and other tissues). Furthermore, automaticity is usually depressed, and antiarrhythmic agents administered in this setting may lead to cardiac arrest. Such patients are best treated with prompt insertion of a temporary cardiac pacemaker catheter and administration of digitalis antibodies (digoxin immune fab). These antibodies recognize digitoxin and cardiac glycosides from many other plants in addition to digoxin. They are extremely useful in reversing severe intoxication with most glycosides.

Digitalis-induced arrhythmias are frequently made worse by cardioversion; this therapy should be reserved for ventricular fibrillation if the arrhythmia is glycoside-induced.

Prokainamida :

CARDIACProcainamide's cardiotoxic effects include excessive action potential prolongation, QT interval prolongation, and induction of torsade de pointes arrhythmia and syncope. Excessive slowing of conduction can also occur. New arrhythmias can be precipitated.

EXTRACARDIACThe most troublesome adverse effect of long-term procainamide therapy is a syndrome resembling lupus erythematosus and usually consisting of arthralgia and arthritis. In some patients, pleuritis, pericarditis, or parenchymal pulmonary disease also occurs. Renal lupus is rarely induced by procainamide. During long-term therapy, serologic abnormalities (eg, increased antinuclear antibody titer) occur in nearly all patients, and in the absence of symptoms these are not an indication to stop drug therapy. Approximately one third of patients receiving long-term procainamide therapy develop these reversible lupus-related symptoms.

Other adverse effects include nausea and diarrhea (about 10% of cases), rash, fever, hepatitis (< 5%), and agranulocytosis (approximately 0.2%).

Disopiramida :

CARDIACToxic concentrations of disopyramide can precipitate all of the electrophysiologic disturbances described under quinidine. As a result of its negative inotropic effect, disopyramide may precipitate heart failure de novo or in patients with preexisting depression of left ventricular function. Because of this effect, disopyramide is not used as a first-line antiarrhythmic agent in the USA. It should not be used in patients with heart failure.

EXTRACARDIACDisopyramide's atropine-like activity accounts for most of its symptomatic adverse effects: urinary retention (most often, but not exclusively, in male patients with prostatic hyperplasia), dry mouth, blurred vision, constipation, and worsening of preexisting glaucoma. These effects may require discontinuation of the drug.

Lidokain :

CARDIACLidocaine is one of the least cardiotoxic of the currently used sodium channel blockers. Proarrhythmic effects, including sinoatrial node arrest, worsening of impaired conduction, and ventricular arrhythmias, are uncommon with lidocaine use. In large doses, especially in patients with preexisting heart failure, lidocaine may cause hypotension—partly by depressing myocardial contractility.

EXTRACARDIACLidocaine's most common adverse effects—like those of other local anesthetics—are neurologic: paresthesias, tremor, nausea of central origin, lightheadedness, hearing disturbances, slurred speech, and convulsions. These occur most commonly in elderly or otherwise vulnerable patients or when a bolus of the drug is given too rapidly. The effects are dose-related and usually short-lived; seizures respond to intravenous diazepam. In general, if plasma levels above 9 mcg/mL are avoided, lidocaine is well tolerated.

Amiodaron :

CARDIACAmiodarone may produce symptomatic bradycardia and heart block in patients with preexisting sinus or atrioventricular node disease.

EXTRACARDIACAmiodarone accumulates in many tissues, including the heart (10–50 times greater than plasma), lung, liver, and skin, and is concentrated in tears. Dose-related pulmonary toxicity is the most important adverse effect. Even on a low dose of 200 mg/d, fatal pulmonary fibrosis may be observed in 1% of patients. Abnormal liver function tests and hepatitis may develop during amiodarone treatment. The skin deposits result in a photodermatitis and a gray-blue skin discoloration in sun-exposed areas, eg, the malar regions. After a few weeks of treatment, asymptomatic corneal microdeposits are present in virtually all patients treated with amiodarone. Halos develop in the peripheral visual fields of some patients. Drug discontinuation is usually not required. Rarely, an optic neuritis may progress to blindness.

Amiodarone blocks the peripheral conversion of thyroxine (T4) to triiodothyronine (T3). It is also a potential source of large amounts of inorganic iodine. Amiodarone may result in hypothyroidism or hyperthyroidism. Thyroid function should be evaluated prior to initiation of treatment and monitored periodically. Because effects have been described in virtually every organ system, amiodarone treatment should be reevaluated whenever new symptoms develop in a patient, including arrhythmia aggravation.

Verapamil :

CARDIACEfek kardiotoksik verapamil berhubungan dengan dosis dan biasanya dapat dihindari. Kesalahan yang biasanya terjadi adalah memberikan verapamil intravena pada pasien yang salah didiagnosa menderita takikardia ventricular sebagai takikardia supraventrikular. Pada keadaan seperti ini, hipotensi dan fibrilasi ventricular bisa terjadi. Efek inotropik negative verapamil bisa membatasi manfaat klinisnya pada penyakit jantung. Verapamil bisa menginduksi penghambaran atrioventrikular ketika digunakan pada dosis besar atau pada pasien dengan penyakit nodus atrioventrikular. Penghambatan ini bisa diobati dengan atropine dan stimulant reseptor. Pada pasien dengan penyakit nodus sinus, verapamil bisa memperparah sinus arrest

EXTRACARDIACKeracunan verapamil bisa menyebabkan konstipasi, lesu, kecemasan, dan edema peripheral.

Adenosin :

Adenosin menyebabkan kemerahan (flushing) pada sekitar 20 % pasien dan nafas pendek atau

rasa terbakar di dada (mungkin berhubungan dengan bronkospasme) pada lebih dari 10 % pasien.

Induksi blokase atrioventrikular tingkat tinggi bisa terjadi tetapi hanya terjadi sangat singkat.

Fibrilasi atrium bisa terjadi. Toksisitas yang kurang umum terjadi termasuk sakit kepala,

hipotensi, nausea dan paresthesia.

Penanganan

BETA BLOCKERS

Pada kejadian overdosis, obat ini menghambat baik adrenoseptor β1 dan β2. Selektivitasnya, hilang pada dosis tinggi. Beta bloker yang paling toksis adalah propanolol. 2-3 kali dosis terapi dapat menyebabkan toksisitas serius. Hal ini bisa terjadi karena propanolol memiliki sifat tambahan : pada dosis tinggi propanolol bisa menyebabkan efek penghambatan kanal kalsium yang sama dengan obat-mirip kuinidin, dan karena sifatnya yang lipofilik, obat ini bisa memasuki CNS

Bradikardia dan hipotensi merupakan manifestasi toksisitas yang paling sering terjadi. Zat-zat dengan aktivitas agonis parsial (spt. Pindolol) bisa menyebabkan takikardia dan hipertensi. Seizure dan blockade konduksi kardiak (kompleks QRS lebar) bisa terlihat pada overdosis propanolol.

Penanganan umum dengan menaikkan tekanan darah dan kecepatan jantung, seperti cairan intravena, obat ά-agonis, dan atropine, tidak efektif. Glukagon merupakan antidotum yang berguna yang – seperti β-agonis- bekerja pada sel-sel jantung untuk menaikkan cAMP intraselular Hal ini memperbaiki detak jantung dan tekanan darah ketika diberikan pada dosis tinggi (5-20 mg iv)

Penanganan spesifik untuk Toksisitas Parah

Penanganan umum dan monitoring invasif

Catecholamine infusion: Dobutamine (β1) pre-ferred over norepinephrine (NE) (αand β) and

isoproterenol.

Infus katekolamin : Dobutamin (β1) lebih dipilih dibandingkan norepinefrin (NE) (ά dan β) dan isoproterenol. Isoproterenol merupakan katekolamin yang paling terakhir dianjurkan karena vasodilatasi peripheral dengan hipotensi (dari stimulasi β2)

Tambahkan inhibitor fosfodiesterase : Amrinon atau milrinon untuk bypass reseptor β dan meningkatkan cAMP intraselular dan mengembalikan kontraktilitas jantung.

Pertimbangkan terapi insulin IV dan glukosa

Pertimbangkan ventricular pacing

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

These Antagonis kalsium bisa menyebabkan toksisitas serius atau kematin dengan overdosis yang relative kecil. Obat golongan ini menekan otomatisitas nodus sinus dan memperlambat konduksi nodus AV. Obat gologan ini juga menurunkan cardiac output dan tekanan darah. Hipotensi serius utamanya terlihat pada nifedipin dan dihidropiridin, tapi pada overdosis yang parah semua efek kardiovaskular yang terdaftar bisa terjadi dengan CCB apapun.

Pengobatan membutuhkan perawatan pendukung yang umum. Karena sebagian besar antagonis kalsium yang ditelan berada dalam bentuk sustained-release, hal ini memungkinkan untuk mengeluarkannya sebelum obat diabsorpsi sempurna : dengan irigasi saluran cerna bawah dan karbon aktif oral sesegera mungkin. Kalsium, diberikan secara intravena pada dosis 2-10 g,

merupakan antidotum yang berguna untuk kontraktilitas kardiak yang ditekan tetapi kurang efektif untuk blockade nodal atau kolaps vascular peripheral.

Obat-obat lain yang dilaporkan berguna dalam penanganan hipotensi karena keracunan CCB termasuk glucagon, vasopressin, epinefrin, dan insulin dosis tinggi dan suplemen glukosa untuk mempertahankan euglikemia.

Penanganan Khusus

Atropine: 0.5 mg IV every 2–3 minutes, to 3 mg. 0,5 mg IV setiap 2-3 menit, sampai 3 mg.

10% CaCl2: Aktivitas ionic kalsiumnya 3 kali lipast dari kalsium glukonat. Dosis : CaCl2 : 1 g IV (2 mg/kg), kalsium glukonat : 3 g IV (60 mg/kg)

Vasopressor : Epinephrine > norepi-nephrine > phenylephrine > dopamine > dobu-tamine (β2) > isoproterenol (β2).

Glukagon : berikan 2-5 mg IV selama 1 menit, infuse 4 mg/ jam

Inhibitor fosfodiesterase : Amrinon, milrinon

Pertimbangkan terapi insulin dan glukosa

DIGOXIN

Digitalis dan glikosida jantung lain ditemukan pada banyak tanaman dan pada kulit beberapa jenis katak. Toksisitas bisa terjadi sebagai hasil dari overdosis akut atau dari akumulasi digoxin pada pasien dengan gangguan renal atau pasien yang menggunakan obat yang menghambat eliminasi digoksin. Pasien yang menerima pengobatan digoksin jangka panjang juga sering menggunakan diuretic, yang bisa menyebabkan hilangnya elektrolit (khususnya kalium)

Muntah juga umum terjadi pada pasien yang overdosis digitalis. Hiperkalemia bisa disebabkan oleh overdosis akut digitalis atau keracunan parah, sedangkan hipokalemia bisa terjadi pada pasien sebagai hasil pengobatan diuretic jangka panjang. (Digitalis tidak menyebabkan hipokalemia). Variasi gangguan ritme jantung bisa terjadi, termasuk sinus bradikardia, blok AV, takikardia atrial dengan blockade, detak ventricular premature, takikardia ventricular, dan aritmia ventricular lainnya.

Atropin biasanya efektif untuk penanganan bradikardia atau blockade AV. Penggunaan antibody digoksin telah memperbaharui pengobatan toksisitas digoksin. Antibodi harus diberikan secara intravena pada dosis yang terdapat pada kemasan. Gejala-gejala biasanya reda antara 30-60 menit setelah pemberian antibody. Antibodi digoksin juga bisa dicoba digunakan pada kasus keracunan oleh glikosida jantung lainnya (contohnya digitoksin, oleander) walaupun dosis yang lebih besar mungkin diperlukan oleh karena reaktivitas silang yang tidak sempurna.

Penanganan :

Berikan atropine dan antibody digoksin (Fragmen antibody spesifik Digoksin) Digibind : Akan

menurunkan digoksin bebas tetapi menaikkan kadar serum total digoksin; Fab juga menurunkan

kadar kalium dan meningkatkan ekskresi digoksin yang terikat Fab.

Zat pengkhelat atau fragmen Fab spesifik untuk digoksin bekerja dengan mengikat secara fisika

toksin, mencegah toksin menyebabkan efek mengganggu secara invivo

Jika K > 5 mEq/L: Berikan Fab > insulin dan glucosa > NaHCO3 > natrium polystyrene sulfonate.

Supraventricular tachycardia (SVT): Fab lebih disukai dibandingkan β-blockers.Blokade Atrioventricular (AV) block: Fab lebih disukai dibandingkan pacemaker.Ventricular tachycardia (VT)/ventricular fibril-lation (VF): Lebih disukai Cardioversion/defibrillation daripada pemberian Fab, phenytoin, dan lidocaine.Pengobatan yang kontraindikasi: Isoproterenol dan khususnya, kalsium, karena adanya peningkatan penyimpanan kalsium intraselular