Tip 1 Diyabet tedavisinde adölesan

dönemi ve tedaviye uyum sorunları

Prof. Dr. Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı Başkanı Çocuk Endokrin ve Diyabet Derneği Çocuk Diyabet Grubu

Başkanı

Konuşma akışı

• Ülkemizde çocuklarda Tip 1 diyabetin genel durumu

• Adölesan döneminin özellikleri

• Adölesan döneminde tanı ve tedavi ile ilgili güçlükler

• Erişkin kliniklerine geçiş

• Diğer sorunlar

Ülkemizde 18 yaş altı Tip 1 diyabet sıklığı

• İnsidans: Yüzbinde 10.8

• 2013 yılı toplam diyabetli çocuk sayısı: 17.175

• Prevelans: Onbinde 7.5

10-18 yaş arasında 12.972 Tip 1 diyabetli var

Ülkemizde Diyabetli Çocukların Bakımında ilerlemeler

• 18 yaş altındaki diyabetli çocuklar büyük ölçüde Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet uzmanlarının liderliğindeki Çocuk Diyabet Ekibi tarafından izlenmektedir.

• Ülkemizde bütün bölgelere dağılmış 50 kadar çocuk endokrin merkezi var

• Bu merkezlerde 50 dolayında hemşire ve diyetisyen çalışmaktadır.

• Ülkemizde (İstanbul Tıp, Kocaeli Tıp, Ege Tıp, Dokuz Eylül Tıp , Akdeniz Tıp ve Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samsun) her yıl 7 diyabetli çocuklar kampı düzenlenmektedir.

• Bir çok merkez esnek diyabet tedavisi yöntemi ile hastalarını izlemekte

Süren çalışmalar • Okulda Diyabet Programı

• Çocuklarda Diyabet Sıklığı ve Kayıt Sistemi

• Çocuk Diyabeti Eğitici Rehberi

• Diyabetli Çocuk Kamplarının/Yaz Okullarının Yaygınlaştırılması

• Çocuk Diyabet Ekibi Kursları

• Diyabetli Çocukların Erişkin Kliniklerine Geçişi İçin Rehber

• Okul Kantinlerinin İyileştirilmesi

• Çocuklarda Diyabet Kamu Spotu

Çocuklarda Diyabet Kamu Spotu

Çocukluktan erişkinliğe geçiş ve diyabet • Pubertenin hormonal etkileri-İnsülin direnci

• Metabolik kontrolün kötüleşmesi

• Düzenli izlemden kopma/kaçınma

• Akut komplikasyonlar (DKA ve ağır hipoglisemi)

• Adolesan dönemine özgü psikososyal özellikler

• Üreme sağlığı

• Madde kullanımı ve çeşitli “serkeşlikler”

• Kronik komplikasyon riski

• Aile merkezli, bağımlılığa dayalı modelden, hasta merkezli ve bağımsızlığa dayalı yaşama geçiş

• Erişkin kliniklerine geçiş sorunları

• Sosyal sorunlar

Adölesan dönemi/ diyabet etkileşimi • Sex steroidleri ve GH sekresyonunda artış

• İnsülin duyarlılığında % 50 azalma ve bunun ilk faz insülin salgılanmasının iki kat artışıyla kompanse edilmesi

• Kan şekeri izlemi ve insülin doz ayarlanmasına daha fazla dikkat/özen ihtiyacı ama bunun yerine getirilmesini sağlayacak olgunlaşma eksikliği

• Zarar görmezlik,ölümsüzlük duyguları, risk aldırmazlığı, otoriteye isyan gibi özellikler, diyabet tedavisi bakımından daha fazla “teyakkuz” gereken dönemi zora sokmaktadır

• Aile bireyleri ile diyabet tedavisi konusunda oluşan gerginlikler/çatışmalar+diyabetin akut ve kronik komplikasyonları konusunda kişisel korkular

• Diyabet tedavisinde bağımsızlık ve aile ile paylaşmaktan kaçınma, diyabet tedavisin gereklerini yapmama ve bunun diyabet kontrolünü olumsuz etkilemesi

Tanı ile ilgili güçlükler • Özellikle ketoasidoz ile

başvurmayan obez adolesanlarda Tip 2 diyabet ve nadiren monojenik diyabet ile ayırıcı tanı güçlüğü yaşanmaktadır.

• Serum insülin ve C-peptid düzeyi, diyabete özgü otoantikorlar, ailede tip 2 diyabet yükü, akantosiz nigrikans, dislipidemi gibi bulgular ayrıcı tanıda

yardımcı olabilir.

Çocuklarda diyabet ayırıcı tanı

Diyabet bakım ve Tedavisi ile ilgili güçlükler

• Düzensiz yemek ve egzersiz davranışları

• Tedavi kurallarına uyumsuzluk

• İnsülin dozlarını atlamak, bir kaç gün insülin yapmamayı denemek gibi riskli davranışlar

• Vücut yapısındaki değişiklikler, özellikle kızlarda fazla kilo alımı ve bundan kaçınmak için insülin dozlarını atlamak

• Yeme bozuklukları

• Rutin kontrolleri aksatmaya başlamak

• Kronik hastalık yükünü daha fazla hissetmek

Yaklaşımlar • Çocukların 10 yaşından itibaren düşünce sistemlerinde somut ve

eylemlerin gelecekle ilgili etkilerini anlamayı sağlayan sınırlı soyut düşünme kapasitelerinin erişkine döneme özgü “gerçekçi” düşünme kapasitesi kazanmaya başladıklarını bilmeli

• Güven verici, otoriter değil yol gösterici, tartışmaya açık, zaman ayıran, hasta odaklı, sözel olmayan mesajları gözleyen ve mahremiyete duyarlı iletişim becerileri

• Gençlerin gelişimsel ihtiyaçlarının diyabet tedavisi amaçları kadar önemli olduğunu anlamak

• Sosyal çevresindeki, yaşam tarzındaki ve ihtiyaçlarındaki değişikleri tanımak, kimliğini bulma ve yeni deneyimler peşinde koşma çabalarını izlemek

• Bu döneme özgü bakım yöntemlerini belirlemek

• Uygun zamanda erişkin kliniğine geçiş için planlama

Adölesan döneminde aile yaklaşımları

Talepkar Zorlayıcı

Talepkar ve zorlayıcı olmayan

Empatik Söz geçiren İzin verici, hoşgörülü

Empatik olmayan ve soğuk

Buyurgan ve katı Düşüncesiz ve aldırmaz

Girişim ve uygulamalar • Ruhsal/Eğitim girişimlerinin psikososyal sonuçlara ılımlı etkisi var,

metabolik kontrole etkisi yok

• Motivasyonel görüşmelerin psikososyal gidiş ve metabolik kontrole etkisi yok

• En önemlisi diyabet ekibi ile hasta arasındaki güven ve motivasyona dayalı ilişki, daha iyi öz bakım için sürekliliği korumak

• Önceliklerin ve küçük başarı hedeflerinin belirlenmesi için yardım

• Aile desteğini sürdürmek, diyabetliye özel psikososyal danışma ihtiyaçlarını belirlemek ve uygun destekleri sağlamak

• Öz bakım davranışlarını en uygun hale getirecek stratejileri bulması için eğitim fırsatları, açık uçlu tartışma ve problem çözme imkanları yaratmak, akran etkileşimi sağlamak

• Modern teknolojilerin kullanımı

• İş bulma, kariyer, araba kullanımı, sex ve korunma gibi konularda uygun eğitim ve tavsiyeler

Diyabet Kampları • Diyabet eğitiminin

güzçlendirilmesi, gözden geçirilmesi

• Deneyim ve etkileşime dayalı öğrenme

• Özgüvenin yeniden kazanılması/güçlendirilmesi

• Diyabetle arkadaşlık

Metabolik kontrol ile ilgili güçlükler

• Genel olarak metabolik kontrol kötüleşir. Bunda insülin direnci ve psikososyal nedenler rol oynar ama ayrıca;

– Çoğu zaman sosyalleşme ihtiyaçları ile diyabet tedavisinin gerekleri arasında kalırlar

– Arkadaşlarının normlarına uyma bakımından daha savunmasız ve baskı altında olabilirler

– Risk aldırmazlığı içinde olabilirler

– Bazıları, özellikle de kızlar kilo vermek için insülin dozlarını ve beslenme alışkanlıklarını manipule edebilirler.

Kötü kontrol yaş ilişkisi- ABD 2009

Metabolik kontrol başarısı (son 1yıldaki HbA1c ortalamasına göre)

25,6

18,6

22,8

33,0

0

5

10

15

20

25

30

35

<7.5 7,5 - 8 8,1 - 9 >9

%

HbA1c grupları

İyi Kabul

Edilebili

r

İdare

eder

Kötü

Hvidore % 30,5 % 24,8 %31,6 %12

Kötü kontrol

oranımız

Avrupa

bölgesine

göre 3 kat

yüksek.

14-18 yaş

arasında % 37

Şiddetli hipoglisemi

• Bu dönemde kötü metabolik kontrol, düzensiz yaşam ve riskli davranışlar nedeniyle şiddetli hipoglisemiler görülebilir.

• Şiddetli hipoglisemi kısa dönemli bilinç bozuklukları yanında preklinik arterioskleroz ve akut/kronik CVS olay sıklığını arttırır.

• Hipoglisemi duyarsızlığı ve prodromal bulguların değişkenliğine dikkat

• Alkol intoksikasyonu ve madde bağımlılığı bulguları ile karışabilir

• Sabah ve gece olanlar uyku alışkanlıklarının değişmesine bağlı olabilir

• Akademik, spor ve iş başarısı ve araba kullanma üzerine etkileri anlatılmalı

• Arkadaşlarına hipoglisemi riskleri ve tedavisini anlatması teşvik edilmeli

Alkol, sigara, madde kullanımı • Bu konuda ayrıntılı bilgilendirme yapılmalı, zararları,

bağımlılık yapma özellikleri ve beyin fonksiyonlarına etkileri anlatılmalıdır.

• Alkolün karaciğerde glükoneogenezi inhibe ederek, gecikmiş şiddetli hipoglisemiye neden olduğu anlatılmalı

• Alkol alanlarda gece hipoglisemilerini önlemek için içerken KH alması, yeterli sıvı alması, yatmadan kan şekerine bakması ve ek KH alması önerilebilir.

• Ancak alkolle birlikte CHO içeren besinlerin fazla alımının hiperglisemiye de neden olabileceği ifade edilmelidir.

• Söz dinleten ama aynı zamanda empatik ve realistik bir yaklaşımla sigaranın zararları anlatılmalı gerekenler sigara bıraktırma kliniklerine yönlendirilmeli

Cinsel sağlık

• Cinsel ilişki konusunda yargılayıcı olmadan önerilerde bulunulmalı

• Gebelikten ve cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunmak için önerilerde bulunulabilir.

• Cinsel ilişki sırasında ve sonrasında hipogliseminin önlenmesi

• Genital hijyen, vaginal kandidiyasiz, adet düzensizlikleri konusunda bilgi

• Gebe kalmak isteyenlerde gebelik öncesi konsültasyon

• Mikro ve makro vasküler komplikasyon olmayan ve diyabet süresi<20 yıl olan OC haplarını kullanabilir. Böyle olmayanlar ise ancak progestin, barier veya RİA kullanmalı.

Diyabetlilerin erişkin kliniklerine geçişle ilgili kaygıları

• Erişkine devirde ciddi kaygı duymakta • Devir sürecini geciktirme yöntemleri bulmaya çalışma • Çocukluk dönemini geçirdikleri bu klinikleri aile ortamı

gibi görmekte • Çocuk takip merkezindeki ilginin erişkinde olmayacağı • Buradaki sıcak ortamın erişkinde olmayacağı • Çocuk endokrin kliniklerindeki eğitim hemşirelerinin

verdiği eğitim ve ayrılan zamanın erişkinde imkansız olduğu

• Erişkin hastanesinde Tip 1 diyabeti yeteri kadar bilmedikleri / bilen merkezlerin az olduğu

Diyabetlilerin erişkin kliniklerine geçişle ilgili kaygıları

• Takip edildikleri çocuk merkezinde üç aylık kontrollerin denetlendiğini erişkinde bu denetimin olmayacağı ve dolayısı ile bu durumda onlarında kontrolleri aksatacakları

• Çocuk hekim ve diyabet hemşiresinin onları anladıkları ve tanıdıklarını erişkinde arada kaybolacaklarını

• 18 yaş üstü sağlık giderlerinin karşılanmaması • İş bulma imkanlarının az olması • Ağır işlerde çalışma zorlukları • Üniversite, sınavlar, sosyal yaşantıdaki gençlerin ortak

sorunlarının fazla olması bu nedenle ilgi ve desteye psikolojik anlamda da ihtiyaç duyduklarını ama erişkinde bunun nerdeyse imkansız olacağını düşünmekteler.

Geçiş modelleri

• Bir geçiş koordinatörü(yön göstericisi, elçisi) rehberliği

• Erişkin ve çocuk hekimlerinin birlikte katıldıkları spesifik geçiş oturumlar

• Ailenin/diyabetlinin kendilerinin yollarını bulması

• Aynı merkezdeki çocuk kliniğinden erişkine geçmeye zorlamaya gerek yok. Aile kendi erişkin hekimini/merkezini kendisi bulabilir.

• Çocuklar geçiş zamanını geciktirmeye çalışıyor ama bu durumda sosyal güvence ile ilgili kurallara dikkat etmeli

• Geçiş dönemindeki en önemli sorun 3 ayda bir yapılan kontrol rutininin bırakılması. Çocukların yarıya yakını 6ay-1 yıl kontrole ara verebiliyorlar

Ülkemizde Çocukluktan Erişkine Sosyal Güvence

• 18 yaşını dolduran erkek çocuklar, lise eğitimini sürmeleri halinde 20 yaşına kadar; üniversite öğrencisi olmaları durumunda 25 yaşına kadar anne veya babasının sağlık güvencesinden yararlanmaya devam etmektedir.

• 25 yaşından sonra hala çalışmayan erkek çocuk ise anne veya babasının sosyal güvenliğinden yararlanamıyor.

• 1.10.2008 tarihinde 18 yaşını doldurmamış kız çocukları sağlık yardımlarından yaş şartı aranmaksızın faydalandırılmaktadır. Evlenene ya da çalışamaya başlayana kadar yaş ve öğrencilik şart aranmaksızın anne veya babalarından yararlanıyorlar ve boşanma veya işten ayrılma durumunda da tekrar anne veya babasının güvencesi kapsamına alınmak üzere başvurabiliyorlar.

• 1.10.2008 tarihinde 18 yaşını doldurmuş olan kız çocukları için durum erkek çocuklarıyla aynı.

Engelli raporu ve İşe Girme Sorunları

• Engelli raporu verilme usulü "Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik" hükümlerine göre yapılmaktadır.

• Engelli raporu, yönetmeliğe ekli tablolardaki özürlülük oranlarına göre düzenleniyor. Engelliler için tanınmış haklardan yararlanabilmek için raporda %40 engellilik oranın tespit edilmesi gerekiyor

• Diyabetliler için engellilik oranları – Diyet ve oral antidiabetiklerle kontrol altına alınan, komplikasyon yapmamış

Tip 2 Diabetes mellitus %20

– Komplikasyon yapmamış olan, açlık kan şekeri 200 mg’ın altında tutulabilen, ketoz ve hipoglisemi göstermeyen Tip I diabetes mellitus %30

– Açlık kan şekeri sürekli olarak 200 mg’ın altında tutulamayan,komplikasyon yapmış ketoz gösteren Tip I diabetes mellitus %40

Çalıştayın amaçları

• Diyabetli Çocukların erişkinliğe ve erişkin kliniklerine geçişi ile

ilgili sorunları ilgili kurumlar, diyabetliler,

diyabet ekibi ve diyabetli çocukların aileleri ile birlikte

tartışmak • Uygulanabilir çözüm

önerileri üretmektir.

Tip 1 diyabetlilerin yaşam boyu desteklenmesi

• Tip 1 diyabetin bilinirliğinin arttırılması-Diyabetle sorunsuz ve başarılı bir hayat sürdürülebilir.

• Tip 1 diyabetlilerde insülinin prim ödeme koşulu olmadan yaşam boyu geri ödeme kapsamına alınması

• Kan ve idrar keton çubukları ile parmak delme lansetlerinin geri ödemeye dahil edilmesi

• Gelişmiş insülin pompası (sensörlü olanlar dahil) ve kan şekeri ölçüm sistemleri ile bunların sarf malzemelerinin geri ödemesinin sağlanması

• İşe girmede “pozitif ayrımcılık”-Tip 1 diyabetli olma raporu yeterli olmalı.

Diyabetle barışık yaşamak

Şeval,

Diyarbakır’da

yaşıyor.

Basketbol Yıldızlar

Milli Takım

Oyuncusu

“Arkadaşım Diyabet”; Diyabet Kamplarını ve Diyabetle Barışık Yaşamayı Anlatan Belgesel.