tim pencegahan kecurangan jkn di fktp
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
1/54
P E R T E M U A N D E S I N F O P E M B I A Y A A N P E L A Y A N A N K E S
D I N K E S P R O P J A B A R
B A N D U N G , 2 5 A G S T 2 0 1 5
O L E H : D R E X S E N V E N Y , L . M K E S
FRAUDPMK NO.36 TAHUN
2015 TENTANG FRAUD
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
2/54
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 36 TAHUN 2015
TENTANG”PENCEGAHAN KECURANGAN(FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN
SOSIAL NASIONAL”
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
3/54
DASAR PERTIMBANGAN
1. Penyelenggaraan program jaminan
kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional
ditemukan berbagai permasalahan termasuk potensi
Kecurangan (Fraud) yang dapat menimbulkankerugianbagi dana jaminan sosial kesehatan
2. Kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat
Kecurangan (Fraud) perlu dicegah dengan kebijakan
nasional pencegahan Kecurangan (Fraud) agar dalam
pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional
dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan
dengan efektif dan efesien
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
4/54
II.DASAR HUKUM
ADA 24 DASAR PERATURAN YANG MENDASARI
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001
Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4150)
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286)
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
5/54
III. PENGERTIAN
1. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program JaminanKesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yangselanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yangdilakukan dengan sengaja olehpeserta, petugas BPJSKesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia
obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntunganfinansial dari program jaminan kesehatan dalam SistemJaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yangtidak sesuai dengan ketentuan.
2. Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaimadalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan olehfasilitas kesehatan kepada Badan Penyelenggara Jaminan SosialKesehatan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
6/54
LANJUTAN..
3. Episode adalah proses pelayanan kesehatan yangdiberikan kepadapasien mulai dari pasien masuksampai pasien keluar dari fasilitas kesehatan,termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter,pemeriksaan penunjang, maupun pemeriksaanlainnya.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
7/54
IV. TINDAKAN KECURANGAN JKN
Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:
a. peserta;
b. petugas BPJS Kesehatan;
c. pemberi pelayanan kesehatan; dan/ataud. penyedia obat dan alat kesehatan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
8/54
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan olehpeserta
a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanankesehatan;
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersediamemberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu
besar;e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukanKlaim palsu;
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/ataug. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampaidengan huruf f.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
9/54
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan olehpetugas BPJS Kesehatan
a. melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatanuntuk mengajukan Klaim yang palsu;
b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapatdijamin;
c. menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuanmemperoleh keuntungan pribadi;
d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau
e. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampaidengan huruf d.Pasal
T K JKN
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
10/54
T n a an Kecurangan JKN yang a u anoleh pemberi pelayanan
kesehatanFKTP
a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan;
b. memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secaranonkapitasi;c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan;e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai denganhuruf e.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
11/54
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan olehpemberi pelayanan
kesehatan DI FKRTLa. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
c. klaim palsu/phantom billing;
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or
fragmentation;
f. rujukan semu/selfs-referals;
g. tagihan berulang/repeat billing;
h. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
12/54
i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelledservices;
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary
treatment;
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantomprocedures;
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
13/54
q. admisi yang berulang/readmisi;
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengantujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuanperaturan
perundang-undangan; dan
t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf asampai dengan
huruf s.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
14/54
PENJELASAN DI FKRTL
1. Penulisan kode diagnosis yang merupakan pengubahankodediagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memilikitarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya.
2. Penjiplakan Klaim dari pasien lain/cloning merupakanKlaim yang dibuat dengan caramenyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada.
3. Klaim palsu/phantom billing merupakan Klaim ataslayanan yang tidak pernah diberikan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
15/54
(4) Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills merupakan Klaimatas biaya obatdan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya.
(5) Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentationmerupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yangseharusnya menjadisatu paket pelayanan dalam Episode yang sama atau menagihkan
beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilaiKlaim lebih besar pada satu Episode perawatan pasien.
(6) Rujukan semu/selfs-referals sebagaimana merupakan Klaim atas biayapelayanan akibat rujukan kedokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasanfasilitas.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
16/54
(7) Tagihan berulang/repeat billing
hmerupakan Klaim yang diulang pada kasus yangsama.
(8) Memperpanjang lama perawatan/prolonged lengthof stay merupakan Klaim atas biaya
pelayanan kesehatan yang lebih besar akibatperubahan lama hari
perawatan inap.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
17/54
(9) Memanipulasi kelas perawatan/type of room chargemerupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih
besar dari biaya kelas perawatan yangsebenarnya.
(10) Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelledservicesmerupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak
jadi dilaksanakan.
(11) Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical valuemerupakan Klaim atas tindakan yangtidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
18/54
(11) Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of caremerupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuaidengan standarpelayanan.
(12) Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessarytreatment merupakan Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan.
(13) Menambah panjang waktu penggunaan ventilator merupakanKlaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan
ventilator yang tidak sesuaidengan kebutuhan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
19/54
(14) Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit merupakan Klaim atas kunjunganpasien palsu.
(15) Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantomprocedures merupakan Klaim atas tindakan yang tidakpernah dilakukan.
(16) Admisi yang berulang/readmisi merupakan Klaim atas
diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yangdirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olahlebih dari satu Episode.
Ti d k K JKN dil k k
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
20/54
Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukanpenyedia obat dan alat
kesehatan
a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alatkesehatan sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obatdan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalogdengan harga tidak sesuaidengan e-catalog; dan
c. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selainhuruf a dan huruf
b.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
21/54
V. PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
PENTING
“Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatandalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan KabupatenKabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasamadengan BPJS, harus membangun sistem pencegahanKecurangan JKN”
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
22/54
Pencegahan Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan
(1) BPJS Kesehatan harus membangun sistempencegahan Kecurangan JKN melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN di BPJS kesehatan; b. pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang
baik; dan
c. pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN diBPJS Kesehatan
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
23/54
DI FKTP
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membangunsistem pencegahan Kecurangan JKN di FKTP melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN b. b. pengembangan pelayanan kesehatan yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
c. pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dantata kelola klinis yang baik.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
24/54
DINAS KESEHATAN MELAKUKAN
(1)Kebijakan dan pedoman pencegahan KecuranganJKN harus mampu mengatur dan mendorong seluruhsumber daya manusia di FKTP bekerja sesuai etika,standar profesi, dan standar pelayanan.
(2) Substansi kebijakan dan pedoman pencegahanKecurangan JKN meliputi pengaturan yang akan
diterapkan dan prosedur penerapannya termasuk
standar perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan, sertapenerapan sanksi terhadap pelanggarnya.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
25/54
(3)Dalam rangka pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biayaDinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membentuk timpencegahan Kecurangan JKN di FKTP
(2) Tim pencegahan Kecurangan JKN terdiri atas unsurdinas kesehatan, organisasi profesi, BPJS Kesehatan, danasosiasi fasilitas kesehatan.
(3) Dinas kesehatan dalammembentuk tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTPdapat melibatkan unsur lain yang terkait.
Ti h K JKN di FKTP
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
26/54
Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTPTUGAS :
a. menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
b. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan
tata kelola klinik yang baik;c. melakukan upaya pencegahan, deteksi danpenindakan Kecurangan JKN di FKTP;
d. menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN
e. monitoring dan evaluasi; dan
f. pelaporan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
27/54
Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKTP
a. peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi diniKecurangan JKN.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
28/54
Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Sistem Pencegahan Kecurangan JKN (1) FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatanharus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKNmelalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahanKecurangan JKN;
b. pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasikepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
c. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKNsebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelolaklinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali
biaya.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
29/54
LANJUTAN..
(2) Sistem pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan meliputi
sistem pencegahan Kecurangan JKN di:
a. rumah sakit; dan b. klinik utama atau yang setara.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
30/54
LANJUTAN..
(1) Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKNmerupakan bagian dari peraturan internal FKRTL, yang secarateknis diuraikan dalam bentuk tata kelola organisasi dan tatakelola klinik yang baik.
(2) Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan harus mampumengatur dan mendorong seluruh sumber daya manusia FKRTL
bekerja sesuai etika, standar profesi, dan standar pelayanan.
(3) Substansi kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKNterdiri atas pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur
penerapannya termasuk standar perilaku dan disiplin, monitoring danevaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan, serta penerapansanksi pelanggarnya.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
31/54
LANJUTAN..
Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasikendali mutu dan kendali biaya dilakukan melalui:
a. penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien;
b. penggunaan teknologi informasi berbasis bukti; dan
c. pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN diFKRTL.
Teknologi informasi berbasis bukti harus mampumemonitor dan mengevaluasi semua kegiatan di FKRTLsecara efisien dan terukur.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
32/54
PRINSIP
Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKNsebagai bagian dari tata kelola organisasi berdasarkanprinsip:
a. transparansi; b. akuntabilitas;
c. responsibilitas;
d. independensi; dan
e. kewajaran.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
33/54
PENJELASAN PRINSIP
(1) Transparansi merupakanketerbukaan informasi, baik dalam proses pengambilan keputusanmaupun dalam mengungkapkan informasi yang sesuai dengankebutuhan untuk pencegahan Kecurangan JKN.
(3) Akuntabilitas merupakankejelasan fungsi struktur sistem dan pertanggungjawaban pelayanansehingga pengelolaan terlaksana dengan efektif.
(4) Responsibilitas
merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaanpelayanan terhadap prinsip organisasi yang sehat dalam rangkapencegahan Kecurangan JKN.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
34/54
(5) Independensi merupakansuatu keadaan dimana organisasi dikelola secara professional tanpa
benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihakmanapun
yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip organisasi yang sehat dalam
rangka pencegahan Kecurangan JKN.
(6) Kewajaran merupakanperlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi hak pemangkukepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian dalam rangka
pencegahan Kecurangan JKN.
Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
35/54
Pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian
dari Tata kelola klinik dilakukan melalui:
a. ketepatan kompetensi dan kewenangan tenagakesehatan;
b. penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan
klinis, dan clinical pathway;c. audit klinis; dan
d. penetapan prosedur Klaim.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
36/54
Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL
Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiriatas unsur satuan pemeriksaan internal, komitemedik, perekam medis, Koder, dan unsur
lain yang terkait.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
37/54
TUGAS TIM
a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaimpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;
b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik
yang baik;d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain
yang berkaitan dengan Klaim;e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakanKecurangan JKN;f. monitoring dan evaluasi; dan
g. pelaporan.
Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL berkoordinasi dengan BPJSKesehatan baik secara berkala maupun sewaktu-waktu.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
38/54
PASAL 19
Dalam hal klinik utama atau fasilitas kesehatan yangsetara belum memiliki tim pencegahan KecuranganJKN, pencegahan Kecurangan JKN dapat
dilakukan oleh tim pencegahan kecurangan JKN diFKTP yang dibentuk oleh Dinas KesehatanKabupaten/Kota.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
39/54
Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi diniKecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJSKesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL dilakukan dengan cara:a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim; dan b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini KecuranganJKN.
(3) Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL melalui kegiatan:a. analisis data Klaim;
b. investigasi; danc. pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi KecuranganJKN.
Peningkatan kemampuan Koder dalam upaya
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
40/54
Peningkatan kemampuan Koder dalam upayapecegahan Kecurangan
JKN
a. identifikasi faktor-faktor penting ataumeningkatkan akurasi koding untuk mencegahkesalahan;
b. edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;c. pelatihan dan edukasi koding yang benar;
d. penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlahtenaga dan kompetensinya; dan
e. meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalamrangka memastikan diagnosa primer dan sekunder.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
41/54
Peningkatan kemampuan dokter serta petugaslain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya
pecegahan Kecurangan JKNa. pemahaman dan penggunaan sistem koding yang
berlaku;
b. melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentanglangkahlangkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;
c. meningkatkan ketaatan terhadap standar proseduroperasional;
d. menulis dan memberikan resume medis secara jelas,lengkap dan
tepat waktu.
P i k t j f ilit k h t
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
42/54
Peningkatan manajemen fasilitas kesehatandalam upaya pecegahan
Kecurangan JKNa. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator,investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan
internal yang khusus untuk audit klaim;
b. melakukan surveilans data atau audit data rutin;
c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan KecuranganJKN;
d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanandengan mengimplementasikan clinical pathway.
e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan.
f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk
menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan
memperbaiki potensi Kecurangan JKN.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
43/54
ANALISIS DATA KLAIM
(1) Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKNDilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN.(2) Analisis data Klaim dilakukan melalui teknik pendekatan:a. mencari anomali data;
b. predictive modeling; dan
c. penemuan kasus.
(3) Analisis data Klaimdilakukan secara manual dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi
verifikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs.
(4) Dalam melakukan analisis data Klaimtim pencegahanKecurangan JKN dapat berkoordinasi dengan
verifikator atau pihak lain yang diperlukan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
44/54
INVESTIGASI
(1)Investigasi dalam upaya deteksi dini KecuranganJKN dilakukan untuk memastikan adanya adanyadugaan Kecurangan JKN, penjelasan
mengenai kejadiannya, dan latar belakang/alasannya.
(2) dilakukan oleh timinvestigasi yang ditunjuk oleh tim pencegahanKecurangan JKN dengan melibatkan unsur pakar,asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan
organisasi profesi.(3) Dalam melaksanakan tugasnya, tim investigasidapat melakukan audit.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
45/54
PELAPORAN DETEKSI & INVESTIGASI
(1) Pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaanKecurangan JKNdilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepadapimpinan fasilitas kesehatan.
(2) paling sedikit memuat:a. ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yangditemukan;
b. rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa
di kemudian hari; danc. rekomendasi sanksi administratif bagi pelakuKecurangan JKN.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
46/54
Pengaduan dan Penyelesaian Perselisihan
(1) Setiap orang yang mengetahui adanya tindakanKecurangan JKN dapat melakukan pengaduan secaratertulis.
(2) Pengaduan disampaikan kepada pimpinan fasilitas
kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadan/atau Dinas Kesehatan Provinsi.
(3) Pengaduan harus memuat paling sedikit:
a. identitas pengadu;
b. nama dan alamat instansi yang diduga melakukantindakan Kecurangan JKN; dan
c. alasan pengaduan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
47/54
TINDAKAN YANG HARUS DILAKUKAN
(1) Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadan/atau Dinas Kesehatan Provinsi harus menindaklanjuti pengaduandengan cara melakukan investigasi.
(2) Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJS Kesehatan, timpencegahan Kecurangan JKN di FKTRL, atau tim pencegahan Kecurangan
JKN FKTP yang dibentuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(3) Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadan/atau Dinas Kesehatan Provinsi setelah melakukan investigasiharus menetapkan ada tidaknya tindakan Kecurangan JKN.
(4) Dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan adatidaknya Kecurangan JKN, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas KesehatanKabupaten/Kota dapat meneruskan pengaduan kepada Tim pencegahanKecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
48/54
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
(1) Pembinaan dan pengawasan pencegahan KecuranganJKN dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas KesehatanProvinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotasesuai dengan kewenangan masingmasing.
(2) Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan dirumah sakit, dapat melibatkan badan pengawas rumahsakit, dewan pengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasiperumahsakitan, dan organisasi profesi.
(3) Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan diklinik utama atau yang setara dan FKTP, dapat melibatkanasosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
49/54
LANJUTAN..
(4) Pembinaan dan pengawasan
dilaksanakan melalui:
a. advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber dayamanusia; dan
c. monitoring dan evaluasi.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
50/54
SANKSI ADMINISTRATIF
(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala DinasKesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapatmemberikan sanksi administratif bagi fasilitas kesehatan, tenagakesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.
(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:a. teguran lisan;
b. teguran tertulis; dan/atauc. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepadapihak yang dirugikan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
51/54
LANJUTAN..
(3) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh pemberipelayanan atau penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditambah dengan dendapaling banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian akibattindakan Kecurangan JKN.
(4) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh tenagakesehatan, sanksi administrasi dapat diikutidengan pencabutan surat izin praktik.
(5) Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana sesuai denganketentuan peraturanperundang-undangan.
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
52/54
LANJUTAN…
(1) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh petugas BPJSKesehatan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan KepalaDinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengeluarkan rekomendasi kepadaBPJS untuk memberikan sanksi administratif kepada petugas BPJSKesehatan yang melakukan Kecurangan JKN.
(2) Rekomendasi dapat berupa:a. teguran lisan;
b. teguran tertulis;c. pemberhentian dari jabatan;
d. pemecatan; dan/ataue. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepadapihak yang dirugikan
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
53/54
KETENTUAN PERALIHAN
(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumahsakit, penanggungjawab klinik utama atau yang setara, asosiasifasilitas kesehatan, dan organisasi profesi harus melakukan sosialisasi.
(2) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumah sakitdan penanggungjawab klinik utama atau yang setara harus membuat
sistem pencegahan Kecurangan JKN paling lambat 6 (enam) bulan sejakPeraturan Menteri ini diundangkan.
(3) Dalam hal terjadi Kecurangan JKN selama dilakukan sosialisasi danpembuatan sistem pencegahan Kecurangan, sanksi administratif belum dapat
dikenakan.
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
-
8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP
54/54
p ggdiundangkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 30 April 2015
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,