evaluasi pelayanan jkn-kis tahun 2017 wilayah dki · pdf filewilayah puskesmas dpp gigi klinik...
TRANSCRIPT
1
BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah Jabodetabek
Evaluasi Pelayanan
JKN-KIS Tahun 2017
Wilayah DKI Jakarta
Dan Implementasi
Vedika
PENGANTAR
I
3
PEMENUHAN AMANAT UU SJSN DAN UU BPJS
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta JalanMenuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
20192014
1. Mulai Beroperasi
2. 121,6 juta peserta (49%
populasi)
3. Manfaat medis standar dan
manfaat non-medis sesuai
kelas rawat
4. Kontrak fasilitas kesehatan
5. Menyusun aturan teknis
6. Indeks kepuasan peserta
75%
7. Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 65%
8. BPJS Dikelola secara
terbuka, efisien, dan
akuntabel
1. Kesinambungan
Operasional
2. 257,5 juta peserta (100%
populasi)
3. Manfaat medis dan non-
medis standar
4. Jumlah fasilitas kesehatan
cukup
5. Peraturan direvisi secara rutin
6. Indeks kepuasan peserta
85%
7. Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 80%
8. BPJS dikelola secara
terbuka, efisien, dan
akuntabel
2017
ACUAN KINERJA
78,6%
71%
171,9 Juta
Capaian Sampai Desember 2016
(Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)
3,5 TahunIndonesiaMenuju
UHC2014-2019
PERKEMBANGAN CAKUPAN
KEPESERTAAN (UHC)*
0
20
40
60
80
100
120
140
127 Th 118 Th
79 Th 72 Th
48 Th 36
Th 26 Th
85
% P
op
(8
0,6
Jt)
10
0 %
Po
p (
11
,4 J
t)
99
% P
op
(8,7
Jt)
10
0 %
Po
p
(58
2,2
91
)
87
% P
op
(4,8
Jt )
10
0 %
Po
p
(12
6,7
Jt
)
97
,2 %
Po
p
(50,
9 Jt
)
Jerman
Belgium
Austria Luxemberg
Costa Rica
Jepang Korea Selatan
Perbandingan UHC Dengan
Negara Lain
*UHC : Universal Health Coverage
(Jaminan Kesehatan untuk Seluruh Penduduk)
Per 11 Agustus 2017: 180.290.638 Jiwa
2014 2015 2016
133.423.653
156.790.287
171.939.254 Jiwa
180.735.289 Jiwa
1 September2017
> 70% dari
Jumlah
penduduk
Sumber data : LPP Jamsoskes
jiwa
jiwa
5
78,8%*
*Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia
Sumber data : LPP Jamsoskes
2016
PERKEMBANGAN FASILITAS KESEHATAN BEKERJASAMA
6
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan(+ upaya promotif dan preventif):
Menjaga masyarakat agar tetap
produktif secara sosial dan
ekonomis
Tahun 2014
(Laporan Auditan)
Tahun 2015 (Laporan Auditan)
Tahun 2016 (Laporan Auditan)
Tahun 2017 (Semester I)
Kunjungan di FKTP (Puskesmas/Dokter Praktik Perorangan/ Klinik Pratama)
66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 72,8 Juta
Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta
Kasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta
TOTAL PEMANFAATAN
92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA* 106,1 JUTA
Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta
Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta
Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta
.
51%
18%
15%9%
2%3%2%
Jantung Gagal Ginjal
Kanker Stroke
Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia
Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yangDitanggung Program JKN-KIS sebanyak
9.861.378 Kasus
*) Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 Juta, maka total pemanfaatan JKN-KIS adalah
192,9 Juta.Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017
Sumber data : LPP Jamsoskes
Mencegah
Terjadinya
Kemiskinan
Baru
AKSES MASYARAKAT TERHADAP LAYANAN
KESEHATAN
SEMAKIN MUDAH
8
JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA
PEREKONOMIAN INDONESIA
Sumber data : Kajian Kemiskinan & Perlindungan
Sosial LPEM FEB UI
PENERAPAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)DAN DAMPAKNYAPADA PEREKONOMIAN INDONESIA
Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI
1
.
FASILITAS KESEHATAN
II
11
JUMLAH FASKES DI WILAYAH DKI JAKARTA
JAKARTA
PUSAT
JAKARTA
SELATAN
JAKARTA
TIMUR
JAKARTA
BARAT
JAKARTA
UTARA
JUMLAH
DKI
Rumah Sakit
a. RS Pemerintah
- Kelas A 2 1 1 4
- Kelas B 1 2 1 2 6
- Kelas C 1 1
- Kelas D 5 4 3 3 5 20
b. RS Khusus 2 4 9 4 19
c. RS Jiwa 2 1 3
d. RS TNI 2 2 5 9
e. RS Polri 1 1 2
f. RS Swasta 13 11 13 8 11 56
g. Klinik Utama 4 3 4 2 1 14
Sub Total 29 27 40 19 19 134
JENIS FASKES
KANTOR CABANG
Wilayah Puskesmas DPP GigiKlinik
PratamaKlinik TNI
Klinik
PolriJumlah
Jakarta Pusat 38 37 13 2 90
Jakarta Selatan 75 39 10 9 133
Jakarta Timur 86 4 79 26 3 198
Jakarta Barat 73 6 2 31 2 1 115
Jakarta Utara 55 45 11 7 118
TOTAL DKI 327 10 2 231 62 22 654
DATA FKTP sampai dengan
Agustus 2017
DATA FKTRL sampai dengan
Agustus 2017
Dashboard Ketersediaan Tempat Tidur
1 JAKARTA PUSAT 26 26 - 100% 25 1 96% 26 0 100% 25 1 96%
2 JAKARTA SELATAN 24 24 - 100% 12 24 50% 24 0 100% 6 18 25%
3 JAKARTA TIMUR 37 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46%
4 JAKARTA BARAT 17 17 - 100% 6 11 35% 15 2 88% 5 12 29%
5 JAKARTA UTARA 17 17 - 100% 8 9 47% 12 5 71% 4 13 24%
Aplicares
Tidak% %
ya Tidakya Tidak ya% %
Otomatis Layar LCD
No KC
Dashboard
Jumlah RS Ada Tidak
Update data per Agustus 2017
UR PELAYANAN KESEHATAN
III
www.bpjs-kesehatan.go.id
UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS A
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017
KC Jakarta Pusat & Jakarta Barat terdapat RS Rujukan
Nasional
637.388
471.089 441.531
771.851
272.636 278.829
-
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
JAK
AR
TA P
USA
T
JAK
AR
TA S
ELA
TAN
JAK
AR
TA T
IMU
R
JAK
AR
TA B
AR
AT
BO
GO
R
TAN
GG
ERA
NG
Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 560.885
www.bpjs-kesehatan.go.idSumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Maret 2016
UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS B
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017
317.605
259.955
300.871
327.008
233.587
266.747
364.121
314.070
280.072 274.270
331.331
369.485
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
JAK
AR
TA P
USA
T
JAK
AR
TA S
ELA
TAN
JAK
AR
TA T
IMU
R
JAK
AR
TA B
AR
AT
JAK
AR
TA U
TAR
A
BO
GO
R
TAN
GG
ERA
NG
BEK
ASI
DEP
OK
CIB
INO
NG
CIK
AR
AN
G
TIG
AR
AK
SA
Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 303.493
www.bpjs-kesehatan.go.id
UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS C
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017
333.256
466.140
264.448
623.313
271.769 230.209 256.495
279.066
246.183 223.512
305.474
260.241
-
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000JA
KA
RTA
PU
SAT
JAK
AR
TA S
ELA
TAN
JAK
AR
TA T
IMU
R
JAK
AR
TA B
AR
AT
JAK
AR
TA U
TAR
A
BO
GO
R
TAN
GG
ERA
NG
BEK
ASI
DEP
OK
CIB
INO
NG
CIK
AR
AN
G
TIG
AR
AK
SA
Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 269.504
www.bpjs-kesehatan.go.id
UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS D
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017
422.517
358.228
711.768
464.316
310.826 326.503 338.164
261.127 318.001 250.726 221.275
240.082
-
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000JA
KA
RTA
PU
SAT
JAK
AR
TA S
ELA
TAN
JAK
AR
TA T
IMU
R
JAK
AR
TA B
AR
AT
JAK
AR
TA U
TAR
A
BO
GO
R
TAN
GG
ERA
NG
BEK
ASI
DEP
OK
CIB
INO
NG
CIK
AR
AN
G
TIG
AR
AK
SA
Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 349.975
Source data Aplikasi business intelligence BPJS Kesehatan
TOP 10 CBG’S TERBANYAK
BERDASARKAN BIAYA TAHUN 2017
RJTL
RITL
CBG's Biaya
Q-5-44-0 - PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 221.899M
N-3-15-0 - PROSEDUR DIALISIS 108.491M
H-2-36-0 - PROSEDUR OPERASI KATARAK 60.710M
C-3-10-0 - PROSEDUR RADIOTERAPI 18.767M
M-3-16-0 - PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 17.140M
Z-3-25-0 - PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 17.062M
D-3-10-0 - PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 13.006M
Z-3-23-0 - PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 12.800M
Z-3-12-0 - PROSEDUR REHABILITASI 12.311M
Q-5-42-0 - PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 11.914M
CBG's Biaya
O-6-10-I - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 94.846M
P-8-17-I - NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 49.420M
I-1-40-III - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 25.972M
A-4-14-I - PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 22.743M
J-1-20-III - PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 22.587M
J-1-02-III - VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.944M
I-1-40-II - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 19.348M
I-1-40-I - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18.664M
O-6-10-II - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 17.483M
K-4-17-I - NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 14.862M
KEPUASAN PESERTA TERHADAP FASKES
IV
RATA-RATA NILAI WTA (WALK THROUGH AUDIT) FKRTL WILAYAH DKI JAKARTA PER AGUSTUS 2017
WTA
Survei KepuasanPeserta terhadap
FKRTL
Nilai Maksimal100
NO DIVISI REGIONAL NAMA KANTOR CABANG RAWAT JALAN RAWAT INAP
1 JABODETABEK JAKARTA PUSAT 85,08 81,56
2 JABODETABEK JAKARTA SELATAN 76,69 80,81
3 JABODETABEK JAKARTA TIMUR 91,90 84,70
4 JABODETABEK JAKARTA BARAT 85,06 86,96
5 JABODETABEK JAKARTA UTARA 85,50 86,80
IUR BIAYA
1 JAKARTA PUSAT 22% 32%
2 JAKARTA SELATAN 14% 23%
3 JAKARTA TIMUR 26% 10%
4 JAKARTA BARAT 18% 12%
5 JAKARTA UTARA 22% 22%
No KC RAWAT JALAN RAWAT INAP
V
VEDIKA
2016
2017-2018
20192020-2021Existing
Vedika
e-ClaimWhere will we go??
+Exisiting
vedika
+
Roadmap Pelkes JKN-KIS
LANDASAN HUKUM
2. UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN pasal 24 ayat (3)
Pasal 24 ayat (3):Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanankesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaranpelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminankesehatan.
Penjelasan pasal 24 ayat (3):Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan PenyelenggaraJaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biayatermasuk menerapkan iur biaya untuk mencegah penyalahgunaanpelayanan kesehatan.
24Pasal 42 ayat (1): Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspekkeamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
Pentahapan Kesiapan Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Vedika
-PemetaanAdministrasi KlaimRumah Sakit
• Administrasi klaim
• Kesesuaian kaidahkoding
-Kesiapan Faskes
• Kooperatif dalampelaksanaan
• Mempunyai jaringaninternet online atauVPN
• tim verifikasi internal
• Mempunyai tim pecegahan kecurangan dan tim audit internal
• Komitmen FasilitasKesehatan terhadapkesesuaian klaim yang diajukan
-Mapping rumahsakit
• Rumah sakit yang direkomendasikanuntuk pelakasanaanVedika adalah rumahsakit dengan risikoterindikasi fraud rendah
-Assessment kesiapan fasilitaskesehatan
• yang siap melaksanakanVedika adalah rumahsakit dengan nilaiassessment kesiapan90%
KOMITMEN FASKES TERKAIT IMPLEMENTASI VEDIKA
1. Menyediakan petugas Customer Service, termasuk melakukan fungsi
handling complain.
2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect
claim (ketidaksesuaian klaim) berdasarkan hasil audit.
3. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dalam setiap
pengajuan klaim.
4. Wajib memiliki sistem antrian yang dikelola dengan baik.
5. Wajib memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap
MengajukanKlaim
Diterima di KC
VerifikasidenganAplikasiVedika
Purifikasi
Filter Logic Verifikasi
Verifikasi
Pembayaran
Audit Klaim(Post Review Claim)
Umpan Balik
RSKANTOR CABANG
KONSEP VEDIKA
SETELAHVEDIKA
Surat Tanggung
Jawab Mutlak
• Berkas Klaim
Tidak Lengkap
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai
Dikembalikan Ke
Rumah Sakit
untuk ditagihkan
bulan berikutnya
15 Hari Kerja
Ruang Lingkup Vedika
ALUR PENERIMAAN BERKAS KLAIM
Rumah Sakit mengajukanKlaim ke KC
Klaim diterima oleh stafPMR/ Verifikator
Staf di KC membuka aplikasiVedika dan melakukan pra
purifikasi
Berkas klaim (RJTL/RITL) dihitung satu persatu
dibandingkan jumlahnyadengan file TXT
Purifikasi
Dilakukan proses Verifikasi Klaim
Membuka fitur terima TXT danXML serta fitur rekapitulasipelayanan (untuk melihatjumlah berkas pada TXT)
Dibuatkan Berita AcaraSerah terima berkas
klaim
Dikembalikan ke RS denganBerita Acara pengembalian
berkas klaim
Dikembalikan ke RS denganBerita Acara pengembalian
berkas klaim
Sesuai
TidakSesua
i
Sesuai
TidakSesuai
PROSES PEMBAYARAN KLAIM
Verifikasi selesai, verifikatormembuat lembar persetujuan
hasil verifikasi yang akanditanda tangani oleh pejabat
RS
Pembayaran oleh BPJS Kesehatan dilakukan setelah
lembar persetujuan hasilverifikasi (FPK, Umpan Balik) yang telah ditanda tanganioleh pejabat RS diterima di
Kantor Cabang
Rumah Sakit mengirimkankembali lembar persetujuanhasil verifikasi yang telah di
tanda tangani oleh pejabat RS
31