tesis dolor crónico y propiocepción post-revisores)
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TESIS DOCTORAL
2019
DOLOR CRÓNICO Y PROPIOCEPCIÓN
José Antonio Mingorance Rubiño
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TESI DOCTORAL
2019
Programa de Doctorado de Neurociencias
DOLOR CRÓNICO Y PROPIOCEPCIÓN
José Antonio Mingorance Rubiño
Directora: Dra. Inmaculada Riquelme Agulló
Director: Dr. Pedro José Montoya Jiménez
Doctor por la Universitat de les Illes Balears
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A todas las personas sufrientes.
3
RESUMEN ................................................................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN..................................................................................................................... 10
Dolor crónico. ........................................................................................................................ 10
Definición y tipos. ............................................................................................................... 10
Neurofisiología del dolor. ................................................................................................... 12
Propiocepción. ....................................................................................................................... 14
Medición de la propiocepción. ............................................................................................ 18
Entrenamiento de la propiocepción. ................................................................................... 26
Relación entre el dolor crónico y la propiocepción. ........................................................... 31
Fibromialgia y propiocepción. ............................................................................................ 34
Dolor lumbar crónico y propiocepción. .............................................................................. 34
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: OBJETIVOS E HIPÓTESIS .................................. 37
Objetivos ................................................................................................................................ 38
Hipótesis de trabajo .............................................................................................................. 38
METODOLOGÍA ..................................................................................................................... 40
Participantes. ......................................................................................................................... 44
Variables. ............................................................................................................................... 47
Procedimientos. ..................................................................................................................... 51
Estudio 1. ............................................................................................................................. 51
Estudio 2. ............................................................................................................................. 53
Estudio 3. ............................................................................................................................. 54
RESULTADOS .......................................................................................................................... 55
Artículo 1................................................................................................................................ 56
Artículo 2................................................................................................................................ 72
Artículo 3.............................................................................................................................. 103
Síntesis de resultados. ......................................................................................................... 130
DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 131
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 137
ANEXOS. ................................................................................................................................. 168
Autorización Comité de Investigación y Ética de Gambia. ............................................. 168
Autorización Comité de Ética de la Investigación de las Illes Balears. .......................... 169
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RESUMEN
El dolor es el síntoma más frecuente en la especie humana, considerado una de las
experiencias más incapacitantes y la principal causa de sufrimiento. El dolor crónico tiene
una duración superior a tres meses, persistiendo más allá del tiempo de curación de una
lesión y puede no tener una causa clara. Dos de los grandes procesos de dolor crónico que
más afectan a la población son la fibromialgia y el dolor lumbar crónico. La fibromialgia
es un síndrome crónico caracterizado por una sensibilidad generalizada al dolor, fatiga y
síntomas cognitivos y afectivos, afectando principalmente a las mujeres. El dolor lumbar
crónico puede definirse como un proceso doloroso ubicado entre el último arco costal y
el pliegue glúteo, cuyos síntomas duran más de tres meses. La propiocepción se considera
uno de los componentes más importantes del sistema somatosensorial y es la encargada
de informar al cerebro de los posicionamientos del cuerpo tanto a nivel estático como
dinámico. El objetivo general de esta tesis es analizar la relación entre dolor crónico y
propiocepción. Como objetivos específicos, se pretende conocer las diferencias a nivel
propioceptivo entre dolor agudo y crónico, mejorando la comprensión de la transición de
dolor agudo a dolor crónico y conocer las diferencias entre dolor lumbar crónico y
fibromialgia en cuanto a medidas sensitivas, función motora y estado propioceptivo. En
último lugar, analizar la efectividad de la terapia de vibración corporal sobre la
sintomatología de pacientes con fibromialgia y conocer si los efectos son o no perdurables
en el tiempo tras la finalización de la terapia. En cuanto a resultados, los pacientes con
dolor lumbar crónico presentaron mayor deterioro propioceptivo y mayor nivel de
depresión que las personas con dolor lumbar agudo y las personas sin dolor, mostrando
que la propiocepción está influenciada por el nivel de dolor y por el estado anímico.
Asimismo, los pacientes con fibromialgia tuvieron mayor deterioro sensitivo,
propioceptivo y motor que las personas con dolor lumbar crónico y las personas sin dolor.
5
Los resultados de la terapia de vibración corporal en pacientes con fibromialgia mostraron
una mejoría del grupo experimental con respecto al grupo control en cuanto a umbrales
sensitivos, función motora y propiocepción. Sin embargo, esta mejoría no se mantuvo tras
un periodo de seguimiento, volviendo a equiparase al grupo control. Como conclusiones,
existe una propiocepción más deficiente en pacientes con dolor crónico, mientras que la
propiocepción en pacientes con dolor agudo es similar a la de individuos sanos. La
propiocepción también puede estar mediada adicionalmente por el nivel de depresión, por
lo que la evaluación propioceptiva y del nivel de depresión debe ser utilizada como
herramienta de diagnóstico, dada la importancia de estos factores en la transición de dolor
agudo a crónico. Los pacientes con fibromialgia muestran un mayor deterioro que los
pacientes con dolor lumbar crónico en cuanto a medidas sensitivas, función motora y
estado propioceptivo. La terapia de vibración corporal aplicada a pacientes con
fibromialgia produce mejorías en cuanto a medidas sensitivas, función motora y estado
propioceptivo, aunque estas mejoras no permanecen tras un periodo de seguimiento de 3
meses.
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RESUM.
El dolor és el símptoma més freqüent en l'ésser humà, considerat una de les experiències
més incapacitants i la principal causa de sofriment. El dolor crònic té una durada superior
a tres mesos, persistint més enllà del temps de curació d'una lesió i pot no tenir una causa
clara. Dos dels grans processos de dolor crònic que més afecten a la població són la
fibromiàlgia i el dolor lumbar crònic. La fibromiàlgia és una síndrome crònica
caracteritzada per una sensibilitat generalitzada al dolor, fatiga i símptomes cognitius i
afectius, afectant principalment les dones. El dolor lumbar crònic pot definir-se com un
procés dolorós situat entre l'últim arc costal i el plec gluti, els símptomes del qual duren
més de tres mesos. La propiocepció es considera un dels components més importants del
sistema somatosensorial i és l'encarregada d'informar al cervell dels posicionaments del
cos. L'objectiu general d'aquesta tesi és analitzar la relació entre dolor crònic
i propiocepción. Així mateix es pretén conèixer les diferències en l'estat propioceptiu
entre dolor agut i crònic millorant la comprensió de la transició de dolor agut a crònic,
conèixer les diferències entre dolor lumbar crònic i fibromiàlgia quant a mesures
sensitives, funció motora i estat propioceptiu. En últim lloc, analitzar l'efectivitat de la
teràpia de vibració corporal sobre la simptomatologia de pacients amb fibromiàlgia i
conèixer si els efectes són o no perdurables en el temps després de la finalització de la
teràpia. Quant a resultats, els pacients amb dolor lumbar crònic van presentar major
deterioració propioceptiva i major nivell de depressió que les persones amb dolor lumbar
agut i les persones sense dolor, mostrant que la propiocepció està influenciada pel nivell
de dolor i per l'estat anímic. Així mateix, els pacients amb fibromiàlgia van tenir major
deterioració sensitiva, propioceptiu i motor que les persones amb dolor lumbar crònic i
les persones sense dolor. Els resultats de la teràpia de vibració corporal en pacients amb
fibromiàlgia van mostrar una millora del grup experimental respecte al grup control quant
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a llindars sensitius, funció motora i propiocepción. No obstant això, aquesta millora no
es va mantenir després d'un període de seguiment, tornant a equiparés al grup control.
Com a conclusions, existeix una propiocepció més deficient en pacients amb dolor crònic,
mentre que la propiocepció en pacients amb dolor agut és similar a la d'individus sans.
La propiocepció també pot estar mediada addicionalment pel nivell de depressió, per la
qual cosa l'avaluació propioceptiva i del nivell de depressió ha de ser utilitzada com a
eina de diagnòstic, donada la importància d'aquests factors en la transició de dolor agut a
crònic. Els pacients amb fibromiàlgia mostren una major deterioració que els pacients
amb dolor lumbar crònic quant a mesures sensitives, funció motora i estat propioceptiu.
La teràpia de vibració corporal aplicada a pacients amb fibromiàlgia produeix millores
quant a mesures sensitives, funció motora i estat propioceptiu, encara que aquestes
millores no romanen després d'un període de seguiment de 3 mesos.
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ABSTRACT.
Pain is the most frequent symptom in humans, considered one of the most disabling
experiences and the main cause of suffering. Chronic pain lasts more than three months,
persisting beyond the healing time of an injury and may not have a clear cause. Two of
the major chronic pain processes that most affect the population are fibromyalgia and
chronic low back pain. Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by a generalized
sensitivity to pain, fatigue and cognitive and affective symptoms, mainly affecting
women. Chronic low back pain can be defined as a painful process located between the
last costal arch and the gluteal fold, whose symptoms last more than three months.
Proprioception is considered one of the most important components of the somatosensory
system and is responsible for informing the brain of the body's positioning. The general
objective of this thesis is to analyze the relationship between chronic pain and
proprioception. It also aims to know the differences in the proprioceptive state between
acute and chronic pain by improving the understanding of the transition from acute to
chronic pain, to know the differences between chronic low back pain and fibromyalgia in
terms of sensory measurements, motor function and proprioceptive state. Finally, to
analyze the effectiveness of body vibration therapy on the symptomatology of patients
with fibromyalgia and to know wether the effects are lasting or not over time after the
end of the therapy. In terms of results, patients with chronic low back pain presented
greater proprioceptive deterioration and higher levels of depression than people with
acute low back pain and people without pain, showing that proprioception is influenced
by the level of pain and by the state of mind. Likewise, patients with fibromyalgia had
greater sensory, proprioceptive and motor impairment than people with chronic low back
pain and people without pain. The results of the body vibration therapy in patients with
fibromyalgia showed an improvement of the experimental group with respect to the
9
control group regarding sensory thresholds, motor function and proprioception. However,
this improvement was not maintained after a follow-up period, once again being
compared to the control group. As conclusions, there is poorer proprioception in patients
with chronic pain, whereas proprioception in patients with acute pain is similar to that of
healthy individuals. Proprioception can also be mediated additionally by the level of
depression, so proprioceptive evaluation and the level of depression should be used as a
diagnostic tool, given the importance of these factors in the transition from acute to
chronic pain. Patients with fibromyalgia show greater deterioration than patients with
chronic low back pain in terms of sensory measurements, motor function and
proprioceptive status. Body vibration therapy applied to patients with fibromyalgia
produces improvements in terms of sensory measurements, motor function and
proprioceptive status, although these improvements do not remain after a 3-month follow-
up period.
10
INTRODUCCIÓN.
Dolor crónico.
Definición y tipos.
El dolor es el síntoma más frecuente en la especie humana, considerado una de las
experiencias más incapacitantes y la principal causa de sufrimiento. Clásicamente, el
dolor ha sido clasificado como agudo o crónico dependiendo de su duración: mientras el
primero remite al tratar la causa, el segundo en cambio dura al menos entre tres y seis
meses, persistiendo más allá del tiempo de curación de una lesión y, a menudo, puede no
tener una causa clara (Denk et al., 2014). El dolor agudo se define como dolor de reciente
aparición y duración limitada (Macintyre et al., 2015) asociado con espasmos en la
musculatura esquelética y activación del sistema nervioso simpático (Radnovich et al.,
2014) que puede deberse a una cirugía, una lesión o un evento fisiopatológico, como una
isquemia o un embolismo. El dolor crónico se define como un dolor persistente que puede
ser continuo o recurrente y de la duración e intensidad suficientes para afectar
negativamente al bienestar, el nivel de funcionalidad y la calidad de vida del paciente
(Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Management, 2004), pudiéndose
considerar en la actualidad como una epidemia en nuestra sociedad que llega a afectar al
17% de la población española (Torralba et al., 2014).
Según el mecanismo neurofisiológico, existen dos tipos de dolor: el nociceptivo y
el neuropático. El dolor nociceptivo nace de la amenaza o daño real al tejido no neural y
se desencadena por la activación de nociceptores. Este término se utiliza para describir el
dolor que se produce con un funcionamiento normal del sistema nervioso
somatosensorial, en contraste con la función alterada que se observa en el dolor
neuropático. El dolor neuropático se origina por una actividad neuronal anormal por
lesión del sistema nervioso central o periférico (Baron et al., 2000). Es prolongado,
11
severo, quemante, constante, con paroxismos. Existen tres subgrupos de dolor
neuropático: 1) el generado periféricamente, como las radiculopatías cervical o lumbar,
las lesiones de los nervios espinales y las plexopatías braquial o lumbosacra, 2) el
generado centralmente, que implica una lesión del sistema nervioso central a nivel de la
médula espinal o a un nivel superior, y 3) el síndrome doloroso regional complejo,
denominado previamente distrofia simpática refleja, caracterizado por alteración
autonómica localizada junto con alteraciones vasomotoras, aumento de sudoración,
edema y atrofia (Baron et al., 2000).
El dolor es una experiencia multidimensional que abarca elementos sensoriales y
emocionales y que puede tener un fuerte impacto negativo en los estados emocionales de
los pacientes, así como reducir la calidad de vida (Shuchang et al., 2011; Tan et al., 2008).
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés)
define el dolor como una desagradable experiencia sensorial y emocional asociada a daño
tisular real o potencial, o descrito en términos de dicho daño. Esta descripción incorpora
una dimensión emocional y cognitiva de la experiencia del dolor, considerando los
aspectos psicológicos involucrados en el dolor crónico. Así, se reconoce que en la
modulación del dolor intervienen procesos de aprendizaje neurobiológicos, psicológicos
y cambios sociales que adquieren mayor importancia a medida que el dolor se cronifica
(González, 2014).
Estudios recientes han aumentado la comprensión de los mecanismos que pueden
causar la transición de dolor agudo a crónico (Radnovich et al., 2014; Denk et al., 2014).
Algunas características del dolor, como por ejemplo una alta intensidad dolorosa inicial
o quemazón, junto con ciertas características del paciente, como ser mujer o menor edad,
aumentan el riesgo de transición del dolor agudo a crónico, así como estados psicológicos
como ansiedad, depresión, catastrofismo o agresividad (Wang et al., 2009; Carr et al.,
12
2005). Todos estos factores psicopatológicos se consideran factores importantes
involucrados en la etiopatogenia y el mantenimiento del dolor crónico (Linton et al., 2000;
Pincus et al., 2002; Nickel et al., 2011; Keogh et al., 2010). Asimismo, otras condiciones
como el trastorno por estrés postraumático son a menudo comórbidas con el desarrollo de
dolor crónico (Bosco et al., 2013; López-Arteaga et al., 2017). A medida que el dolor
persiste, los pacientes están expuestos cada vez más a la acción de factores sociales tales
como los conflictos familiares o el riesgo laboral, que influirán negativamente en la
posterior evolución (González, 2014).
Neurofisiología del dolor.
La transmisión del dolor es el resultado de complejos procesos periféricos y centrales, los
cuales pueden modularlo a diferentes niveles, por lo que la percepción del dolor es el
resultado del equilibrio entre las interacciones facilitadoras e inhibitorias. Así, tanto el
sistema nervioso central como el periférico están involucrados en la percepción del dolor
(Figura 1).
Figura 1. Representación esquemática que muestra las vías de dolor (recuperado de
https://brainchemist.wordpress.com/2010/11/28/pain-sites-of-origin-pathways-and-neurotransmitters).
13
Durante la experiencia de dolor agudo se produce una activación de una gran red
cerebral, como lo demuestran técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética
funcional. Las áreas más comunes activadas incluyen la corteza insular, las cortezas
somatosensoriales primarias y secundarias (SI y SII), la corteza cingulada anterior, la
corteza prefrontal y el tálamo, demostrando el importante papel de estas áreas en los
aspectos sensorio-discriminativos, cognitivos y afectivos del procesamiento del dolor
(Villemure et al., 2002; Treede et al., 1999). También las imágenes de resonancia
magnética estructural han permitido medir cambios en el volumen del tejido cerebral en
pacientes con dolor crónico (Ashburner et al., 2000; Chung et al., 2003), observándose
aumentos y disminuciones regionales en el grosor cortical y en la densidad de la materia
gris en varios tipos de dolor crónico, incluyendo fibromialgia (Robinson et al., 2011;
Kuchinad et al., 2007) y dolor lumbar crónico (Ung et al., 2012; Apkarian et al., 2004;
Schmidt-Wilcke et al., 2006; Ivo et al., 2013). Estos estudios indican que las áreas clave
del cambio observado de la materia gris incluyen regiones dentro de las cortezas insular
y somatosensorial, en estructuras subcorticales como el tálamo y los ganglios basales, en
las cortezas parietales, en regiones de la corteza prefrontal y en estructuras implicadas en
la regulación de la memoria y las emociones, como el hipocampo y la amígdala. Sin
embargo, ninguna región del cerebro, tronco cerebral o médula espinal es particularmente
responsable del dolor crónico. En todos los estudios de neuroimagen de dolor crónico, el
consenso general es que los cambios neurológicos en varias regiones del cerebro están
implicados en la presencia de dolor crónico y sus síntomas comórbidos (Martucci et al.,
2014).
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Propiocepción.
El término propiocepción se compone del latín proprius (propio) y de percepción,
designándose literalmente así a la propia percepción. Es el sentido de la posición y la
postura, el movimiento y la velocidad del cuerpo y sus partes. Esto implica la ubicación
de nuestro cuerpo o partes del cuerpo en el espacio, su relación entre sí, así como la
extensión y el ritmo con los que las partes del cuerpo cambian su posición (Sherrington,
1906).
El neurofisiólogo inglés Sir Charles Sherrington consideró la propiocepción como
una herramienta necesaria para la regulación de la postura total (equilibrio postural) y la
postura segmentaria (estabilidad de la articulación), así como para iniciar varias
sensaciones conscientes periféricas (sensaciones musculares): postura, movimiento
pasivo, movimiento activo y resistencia al movimiento. Estas sub-modalidades de
sensaciones corresponden a los términos contemporáneos de “sensación de la posición
articular” (postura segmentaria), “kinestesia” (sensación del movimiento activo y pasivo)
y la sensación de la resistencia a un peso o fuerza (Figura 2) (Newcomer et al., 2000).
Figura 2. Sensaciones derivadas de fuentes somatosensoriales (recuperado de Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system,
part I: the physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train. 2002; 37(1):71-9).
15
La palabra propiocepción puede ser el término peor utilizado dentro del sistema
sensoriomotor. Se ha usado incorrectamente como sinónimo e intercambiable con la
kinestesia, somatosensación o equilibrio (Reeves et al., 2007). No obstante, los
especialistas de campos como la neurología, la neurofisiología, la neuropsicología, el
deporte, la medicina del deporte y la cirugía ortopédica tienen diferentes interpretaciones
de estos términos. En la actualidad, las diferentes conceptualizaciones de propiocepción
por parte de los investigadores han llevado a diferentes definiciones (Swanik et al., 2004).
Algunos investigadores definen la propiocepción como el sentido de la posición articular
solamente, y la kinestesia como la conciencia del movimiento articular (Swanik et al.,
2004; Swanik et al. 2002). Sin embargo, otros autores consideran que la kinestesia es una
de las submodalidades de la propiocepción, y que la propiocepción alberga tanto al
sentido de posición global como a la sensación del movimiento articular (kinestesia)
(Duzgun et al., 2011; Maier et al., 2012).
La propiocepción ha de ser considerada como la información aferente que surge
de las áreas periféricas internas del cuerpo y que contribuye al control postural, a la
estabilidad articular y a varias sensaciones conscientes. Así, forma parte del sentido
somático de mecanoreceptividad, que abarca dos aspectos del sentido de posición
(estático y dinámico) y permite al cuerpo mantener la estabilidad y la orientación durante
cargas estáticas y dinámicas. En este sentido, la propiocepción es imprescindible dentro
del control de la postura y del equilibrio, ya que proporciona información sobre la
posición de las distintas articulaciones entre sí y el grado de tensión de la musculatura
que las mantiene (Newcomer et al., 2000). En contraste con la propiocepción, el término
somatosensorial (o somatosensación) es más global y abarca toda la información
mecanoreceptiva, termoreceptiva y dolor que surge desde la periferia, conduciendo a las
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sensaciones de dolor, temperatura, táctil (tacto, presión, vibración, cosquilleo, etc.)
(Guyton et al., 2016; Riemann et al., 2002).
En la presente tesis, la propiocepción es considerada como uno de los
componentes más importantes del sistema somatosensorial y es la encargada de informar
al cerebro de los posicionamientos del cuerpo tanto a nivel estático como dinámico
(equilibrio estático y dinámico) (Brech et al., 2012; Kim et al., 2014; Jin et al., 2011),
aportando la sensación de posición y movimiento de las propias extremidades y el cuerpo
sin usar la visión (Reeves et al., 2007).
El equilibrio, como una función esencial en la vida cotidiana y en las actividades
de la vida diaria, se puede definir como una aferencia del sistema nervioso central a partir
de señales propioceptivas, vestibulares y visuales, pudiéndose dividir en estático y
dinámico. El equilibrio estático controla la amplitud oscilatoria del cuerpo, y el equilibrio
dinámico utiliza la interocepción y exterocepción del cuerpo para mantener la estabilidad
corporal en actividades como caminar, empujar o tirar (Lacour et al., 2008; Wang et al.,
2016). La efectividad del control del equilibrio humano depende de la disponibilidad,
confiabilidad y procesamiento central de las aferencias visuales, vestibulares y
propioceptivas (Lackner et al., 2005).
El control postural es un proceso complejo formado por la integración de
numerosos procesos sensoriomotores, y mantiene la estabilización y orientación del
cuerpo en posición erguida: la parte aferente implica el procesamiento central de la
información sensorial periférica de las vías vestibular, visual y propioceptiva, mientras
que la parte eferente implica el reclutamiento preciso de poblaciones específicas y
variables de unidades motoras. En ausencia de visión, existe un predominio del uso de
información propioceptiva en el control postural, por lo que es la información
propioceptiva y no la vestibular, la que más ayuda a la estabilización corporal en ausencia
17
de visión (Vaugoyeau et al., 2006). El sentido propioceptivo es de importancia primordial
durante el control postural, ya que una posición vertical óptima requiere un buen control
propioceptivo en tobillos, rodillas, caderas y columna vertebral (Allum et al., 1998).
La propiocepción involucra varios receptores sensoriales, entre los que se
incluyen el tacto cutáneo y los receptores de presión, los mecanorreceptores articulares
(corpúsculos de Paccini y de Ruffini), los husos musculares (detectan cambios en la
angulación articular) y los órganos tendinosos de Golgi (Hwang et al., 2014; Lions et al.,
2014). Así, como una de las modalidades sensoriales, las señales propioceptivas se
obtienen a partir de mecanorreceptores incrustados en ligamentos, articulaciones
facetarias, discos intervertebrales y músculos, por lo que cualquier déficit en la
propiocepción afectará a la calidad del movimiento (Cholewicki et al., 2005; Felson et
al., 2009).
Aunque existen cuatro tipos de receptores dispersos a lo largo de los tejidos
ligamentosos y capsulares, los receptores de Ruffini son los más frecuentes,
comportándose como receptores tanto estáticos como dinámicos en función de sus
características de bajo umbral y adaptación lenta. En contraste, las características de
adaptación rápida de los corpúsculos de Paccini de bajo umbral hacen que se clasifiquen
exclusivamente como receptores dinámicos (Hogervorst et al., 1998). También están
presentes en estos tejidos los órganos tendinosos de Golgi y terminaciones nerviosas
libres, que proporcionan al sistema nervioso central información sobre la tensión
muscular. Asimismo, los husos musculares son los responsables de transmitir
información sobre la longitud del músculo y sus cambios.
La integración aferente sensorial recibida de todas estas partes del cuerpo
comienza a nivel de la médula espinal, mediante mecanismos de suma, activación y
modulación que se producen como resultado de varias combinaciones de sinapsis
18
excitadoras e inhibitorias con las neuronas aferentes. Regiones supraespinales del sistema
nervioso central (SNC) como el tronco encefálico y la corteza modulan la información
sensorial aferente (Riemann et al., 2002). Anatómicamente, el sistema somatosensorial
se divide en dos partes: la circunvolución postcentral (o corteza parietal anterior) que
consta de las áreas de Broadmann 3, 1 y 2 (ubicación de la corteza somatosensorial
primaria) y el opérculo parietal (ubicación de la corteza somatosensorial secundaria)
(Keysers et al., 2010). Ambas cortezas procesan el tacto y la propiocepción (Wolff et al.,
2013).
El SNC codifica globalmente la información propioceptiva a través de un conjunto
de receptores neuronales. La mayoría de la información propioceptiva viaja a niveles más
altos del SNC a través del tracto espinocerebeloso, ubicado en la región posterior de la
médula espinal, transmitiendo las señales a la corteza somatosensorial (Guyton et al.,
2006). La mayoría de las sensaciones que viajan en este tracto son el tacto, la presión y
la vibración, aunque también se ha atribuido a este tracto la apreciación consciente de la
posición. En contraste con la apreciación sensorial consciente asociada a los tractos
laterales dorsales, se cree que los tractos espinocerebelosos son responsables de la
"propriocepción no consciente" (posición de extremidades, ángulos de las articulaciones
y tensión muscular) (Travell et al., 2002).
Medición de la propiocepción.
Para la medición de la propiocepción, se han descrito tres enfoques o métodos
fundamentales: método de límites, método de ajuste y método de estímulos constantes
(Adams et al., 2012).
En el método ascendente de límites, el experimentador comienza el estímulo a un
nivel tan bajo que no puede ser detectado por el participante. El nivel de estímulo se
incrementa gradualmente hasta que el participante informa que puede percibirlo. En el
19
método descendente de límites, el procedimiento se invierte. Este método describe la
determinación del umbral para la percepción del movimiento cuando el nivel de estímulo
(ángulo de la articulación) se altera (aumenta y disminuye) lentamente. Tanto el método
de aumento como el de disminución se usan alternativamente y los umbrales se
promedian. El umbral para la detección de movimiento pasivo de la técnica de
propiocepción es una forma del método de límites, donde los participantes deben detectar
el movimiento de la articulación a diferentes velocidades (Röijezon et al., 2015;
Weerakkody et al., 2008).
Se ha evidenciado que las personas con dolor crónico tienen menor agudeza para
detectar cambios posicionales durante la prueba del umbral de percepción del movimiento
pasivo (Andrusaitis et al., 2011; Lee et al., 2010).
Figura 3: Test de detección del umbral de percepción del movimiento pasivo (recuperado de Yasuda K, Sato Y, Iimura N, Iwata H.
Allocation of attentional resources toward a secondary cognitive task leads to compromised ankle proprioceptive performance in
healthy young adults. Rehabil Res Pract. 2014; 2014:170304).
20
La prueba de reposicionamiento articular mide cómo de bien o de qué manera
puede un participante replicar una posición objetiva de una articulación, la cual se
representa a través de feedback visual, orientación manual o feedback verbal. Estas
posiciones objetivas pueden variar desde posturas neutras hasta flexión, extensión,
desviación lateral y/o rotación. Después de la presentación de la posición objetiva, el
participante se mueve fuera de la posición y se le pide que la replique activamente
(reposicionamiento activo) o que indique cuánto se han movido pasivamente hacia la
posición (reposicionamiento pasivo). Para la medición se utilizan diversos dispositivos,
incluidos sensores electrónicos, electrogoniómetros, dispositivos de movimiento lumbar
personalizados y cintas métricas (Silfies et al., 2007; Yilmaz et al., 2010; Henry et al.,
2006).
El método de ajuste, también conocido como el método del error promedio, se
basa en un procedimiento psicofísico clásico en el que se le pide al observador que
controle y altere el nivel de un estímulo de prueba hasta que sea el mismo que el nivel de
un estímulo de referencia (Goble et al., 2010). Este método utiliza el test de sentido de
posición articular, definido clínicamente como la habilidad del sujeto para reconocer una
posición articular y más tarde reproducirla de forma activa o pasiva.
Figura 4: Test de sentido de posición articular (recuperado de Larsen R, Lund H, Christensen R, Røgind H, Danneskiold-Samsøe B,
Bliddal H. Effect of static stretching of quadriceps and hamstring muscles on knee joint position sense. Br J Sports Med. 2005;
39(1):43-6).
21
La figura 4 ilustra un ejemplo de medición del sentido de la posición de la
articulación en posición prona y en posición sedente. Se le pide al sujeto que flexione
activamente o extienda la rodilla hasta que se logre la posición de destino, la mantiene 5
segundos y después vuelve a la posición de reposo. Posteriormente se le pide al sujeto
que coloque voluntariamente la pierna homolateral o contralateral en la misma posición
y notifique cuando crea que se ha colocado en el mismo ángulo que anteriormente. Es un
método simple para medir la precisión de la replicación de la posición y se puede realizar
de forma activa o pasiva en las posiciones de la cadena cinética abierta y cerrada
(Riemann et al., 2002; Lönn et al., 2000) usando un electrogoniómetro para la medición
del ángulo articular (De Almeida et al., 2015; Mir et al., 2014) o bien un dinamómetro
isocinético (Torres et al., 2016).
En el método de estímulos constantes, los niveles de intensidad del estímulo no
se presentan en un orden secuencial, por lo que el participante no puede predecir el nivel
del siguiente estímulo, reduciéndose así los errores de expectativa y habituación. Los
participantes comparan dos movimientos, los cuales tienen posiciones de inicio y fin
claramente definidas, para determinar qué estímulo es mayor (Ribeiro et al., 2011).
Siguiendo este método, se desarrolló la evaluación activa de discriminación de la
extensión de movimiento (AMEDA, por sus siglas en inglés) que prueba la capacidad de
los participantes de utilizar información propioceptiva (Waddington et al., 1999). Las
pruebas AMEDA se realizan usando movimientos activos.
22
Figura 5: Aparato de discriminación activa de la extensión del movimiento para probar la propiocepción en columna vertebral
(recuperado de Han J, Waddington G, Anson J, Adams R. Level of competitive success achieved by elite athletes and multi-joint
proprioceptive ability. J Sci Med Sport. 2013; 18 (1): 77-81).
En el procedimiento AMEDA para evaluar propiocepción en columna vertebral,
los participantes han de usar camiseta, pantalones cortos y han de estar descalzos. Se
colocan frente a la columna AMEDA de altura ajustable con sus dedos gordos de los pies
bien alineados. Para cada ensayo del test, los participantes realizan un movimiento activo
de flexión de columna a un ritmo constante, comenzando desde la posición neutra de pie
y van flexionando hacia adelante hasta que su esternón toca el botón del motor de la
columna, el cual no pueden ver durante el movimiento. Después de regresar a la posición
vertical al mismo ritmo, los participantes identifican la extensión de columna que han
experimentado, de las cinco distancias posibles.
Existen otras formas de medir la propiocepción usando la plataforma de fuerza y
la posturografía dinámica computerizada. La plataforma de fuerza es un dispositivo que
computa el área recorrida por el centro de presión mientras el paciente está situado sobre
la plataforma. El centro de presión de un cuerpo corresponde al punto sobre el cual se
debe aplicar la resultante de todas las fuerzas ejercidas por el campo de presión sobre ese
23
cuerpo para que el efecto de la resultante sea igual a la suma de los efectos de las presiones
(Franc et al., 2014; Sheeran et al., 2013). La amplitud del centro de presión es la distancia
total recorrida en las direcciones medial-lateral y anterior-posterior durante las
evaluaciones de equilibrio, proporcionando buena información sobre el desplazamiento
del cuerpo en estas direcciones (Swanenburg et al., 2008). En este tipo de plataforma
también se puede medir el límite de estabilidad, que es la cantidad de excursión máxima
que un individuo puede cubrir intencionalmente en cualquier dirección sin perder su
equilibrio o dar un paso (Sheeran et al., 2013; Franc et al., 2014), siendo a veces
necesarias estrategias de corrección que dependerán principalmente de una buena
propiocepción.
La posturografía dinámica computarizada proporciona una evaluación objetiva
del control postural, siendo una técnica objetiva para medir estrategias posturales en
condiciones estáticas y dinámicas, determinando el uso que hace un individuo de los
sistemas somatosensoriales (entre ellos la propiocepción) responsables del equilibrio
(Vanicek et al., 2013; American Academy of Neurology, 1993).
Asimismo, existe otra manera de medición del equilibrio y los parámetros
mecánicos del movimiento, mediante programas informáticos de análisis de
movimiento, grabando las pruebas realizadas y analizándolas posteriormente. Estos
programas utilizan técnicas de visión computacional, reconocimiento de patrones y flujo
óptico para posibilitar el seguimiento de objetos, generando datos de trayectoria,
velocidad, aceleración y movimiento angular. El equipo consta de una cámara digital y
un software, que ha de calibrarse al comienzo de cada grabación de vídeo. La calibración
consiste en proporcionar una medición de referencia al software, que se utilizará para
realizar todos los cálculos. Se colocan una serie de marcadores en ciertos puntos de
referencia óseos para facilitar el registro de diferentes parámetros de movimiento. Los
24
resultados son similares a los proporcionados por una plataforma de fuerza convencional
(Quixadá et al., 2016; Peña et al., 2013). Esta tesis utilizó esta forma de medición de la
propiocepción, utilizando un software de código abierto (CvMob 3.1) desarrollado para
el análisis de vídeos de movimientos humanos (Peña et al., 2013).
Por otra parte, se encuentran toda una serie de instrumentos diseñados
específicamente para valorar la capacidad de equilibrio estático y dinámico. Todos
ellos, comparten el mismo concepto, que es valorar las diferentes oscilaciones medio-
laterales y anterior-posteriores del centro de gravedad durante la ejecución de un test de
equilibrio estático o dinámico (Don et al., 2017; Lima et al., 2017). Entre ellos, se
encuentra el Posturomed (Fig. 6) (McCaskey et al., 2015), el Neurocom (Fig. 7) (Etemadi
et al., 2016), el TecnoBody (Fig. 8) (Saragiotto et al., 2016) y el Biodex Balance system
(Fig. 9) (Soliman et al., 2017).
Figura 6: Posturomed (recuperado de McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, de Bruin ED. Effects of postural specific
sensorimotor training in patients with chronic low back pain: study protocol for randomised controlled trial. Trials 2015; 16(1):571).
25
Figura 7: Tecnobody (recuperado de http://www.medicalexpo.es/prod/woodway/product-70555-776989.html#product-item_776991).
Figura 8: Neurocom (recuperado de http://www.interempresas.net/Medico-hospitalario/FeriaVirtual/Producto-Equipos-para-
rehabilitacion-fisica-y-sensorial-Neurocom-Basic-Balance-Master-100831.html).
Figura 9: Biodex Balance System (recuperado de http://m.biodex.com/physical-medicine/products/balance/balance-system-sd).
26
Por último, también se pueden utilizar test funcionales para valorar el
equilibrio, como el Timed up and go test y la Escala de Berg. El Timed up and go test
valora el equilibrio y la movilidad más funcional. Evalúa las transferencias desde
sedestación, marcha y cambios de dirección en un trayecto de 3 metros. Se cuantifica en
segundos y todo tiempo superior a 14 indica déficit de equilibrio y alto riesgo de caída
(Saragiotto et al., 2016). La Escala de Berg se utiliza para valorar tanto el equilibrio
funcional estático como el dinámico asociado a actividades de la vida diaria. Comprende
14 ítems que se cuantifican de 0 a 4, con una puntuación máxima de 56. Los pacientes
con bajos resultados tienen alto riesgo de caída (Lima et al., 2017; Saragiotto et al., 2016).
Ambos instrumentos son los más utilizados en los diferentes estudios, debido a su
facilidad de aplicación y se han utilizado también en los estudios de esta tesis.
Entrenamiento de la propiocepción.
Este entrenamiento tiene como objetivo prioritario la mejora del equilibrio tanto estático
como dinámico, así como un óptimo control postural global y segmentario (McCaskey et
al., 2014; Morone et al., 2012; Paolucci et al., 2012). Existen una serie de programas
supervisados de ejercicios propioceptivos que han tenido efectos beneficiosos a corto
plazo tanto en manifestaciones de la enfermedad como en el deterioro funcional, así como
en medidas sensitivas como el umbral de dolor (Paolucci et al., 2016; Busch et al., 2008;
Demir-Göçmen et al., 2013). Se ha evidenciado que el entrenamiento propioceptivo
puede llegar a mejorar el nivel de dolor, así como el equilibrio estático y dinámico,
valorado con pruebas estandarizadas como el Timed up and go test y la Escala de Berg
(Geneen et al., 2017; Lima et al., 2017). Así, este tipo de entrenamiento tiene un impacto
muy favorable en la reducción del dolor (Bank et al., 2013; Norris et al., 2008; Jacobs et
al., 2010; Sipko et al., 2012), ya que una buena integración del sistema propioceptivo en
27
el control neuromuscular es esencial para la realización de las actividades de la vida diaria
de una forma segura y sin dolor (Morone et al., 2012; Paolucci et al., 2012).
El miedo al ejercicio es un factor común entre los pacientes con dolor crónico
(Lundberg et al., 2006; Turk et al., 2004). Esta inactividad, agravada a veces por factores
psicosociales como por ejemplo el estatus económico o el aislamiento social, puede
empeorar aún más los déficits propioceptivos (Trost et al., 2002; Moseley et al., 2015;
Abenhaim et al., 2000). Asimismo, se han de tener en cuenta otros factores
sociodemográficos que pueden influyen negativamente en el desarrollo de problemas
propioceptivos en la población con dolor crónico, como la edad, la altura, o el peso,
variables controladas en cada uno de los tres estudios que componen la presente tesis, ya
que la presencia de dolor únicamente no justifica este deterioro (McCaskey et al., 2015;
Akkaya et al., 2013).
La restitución de los patrones motores neuromusculares sanos y la mayor
variación del aporte sensorial reducen el estrés mecánico a través de una mejor
coordinación muscular y pueden prevenir la recurrencia del dolor crónico, mediante un
entrenamiento de equilibrio y el estímulo repetitivo de los receptores sensoriales y la
posterior integración de estas percepciones en la médula espinal, la protuberancia y las
áreas corticales superiores (O'Riordan et al., 2014). Esto lleva a una mayor percepción de
la posición y el movimiento de las articulaciones, mejorando la estabilización
inconsciente de las articulaciones y favoreciendo así una buena propiocepción (Del Pozo
et al., 2011).
La realidad es que en los últimos años se ha incrementado el número de estudios
donde interviene el entrenamiento propioceptivo para la mejora de la sintomatología de
la población con dolor crónico (McCaskey et al., 2014; Parfrey et al., 2014; Santos et al.,
2013). Sin embargo, aún sigue sin quedar claro cuál de todos los entrenamientos es el más
28
eficaz, por lo que el efecto exacto .de estas intervenciones aún se discute
controvertidamente (Kim et al., 2011; Brooks et al., 2012; Ribeiro et al., 2015). Así, en
los últimos años han surgido técnicas de rehabilitación neuromuscular que abordan las
deficiencias sensoriales mediante el aumento del desafío propioceptivo (Häfelinger et al.,
2010; Lee et al., 2014). Sin embargo, el análisis de la literatura científica demuestra que
la intervención en dolor crónico basada exclusivamente en ejercicio propioceptivo es
escasa y está basada mayoritariamente en ejercicios de concienciación corporal con
superficies inestables (McCaskey et al., 2015).
Entre estos ejercicios se encuentran todos aquellos tratamientos realizados en
diferentes superficies que estimulan los receptores propioceptivos:
• Superficies inestables usadas en fisioterapia como el BOSU®, el plato de
Freeman o el balón suizo (fig. 10), que se pueden usar como superficies inestables
para entrenamiento propioceptivo. Investigaciones recientes confirman que la
activación muscular aumenta en estas superficies en comparación con las
superficies firmes (Anderson et al., 2005; McCaskey et al., 2014).
Figura 10: BOSU®, balón suizo y plato de Freeman (elaboración propia).
29
• Superficies perceptivas y táctiles (Paolucci et al., 2012; Paolucci et al., 2016).
Figura 11: Superficie perceptiva y táctil (recuperado de Morone G, Iosa M, Paolucci T. Efficacy of perceptive rehabilitation in the
treatment of chronic non specific low back pain through a new tool: a randomized clinical study. Clinical Rehabilitation. 2012; 26
(4):339-50).
• Plataformas controladas por ordenadores que generan oscilaciones y vibraciones
a diferentes frecuencias y que son controladas por sistemas informáticos que,
mediante una plataforma, van proporcionando inestabilidad en el eje anterior-
posterior y medial-lateral (Eils et al., 2001; Heitkamp et al., 2001). Estas
plataformas buscan restablecer, mediante un entrenamiento sensoriomotor, el
déficit propioceptivo y reducir el dolor (McCaskey et al., 2014; McCaskey et al.,
2015). Se ha evidenciado que el uso de estas plataformas en pacientes con
fibromialgia mejora la funcionalidad y el equilibrio (Sañudo et al., 2013), así
como los índices de estabilidad medial-lateral y anterior-posterior (Adsuar et al.,
2012).
30
Figura 12: Plataforma oscilatoria controlada por ordenador (recuperado de McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, de Bruin ED.
Effects of postural specific sensorimotor training in patients with chronic low back pain: study protocol for randomised controlled
trial. Trials 2015; 16(1):571)
Figura 13: Plataforma de vibración rotacional (izquierda) y vertical (derecha) (recuperado de Abercromby AF, Amonette WE, Layne
CS, McFarlin BK, Hinman MR, Paloski WH.Vibration exposure and biodynamic responses during whole-body vibration training.
Med Sci Sports Exerc 2007; 39:1794-800).
31
Además, existen otros tratamientos para mejorar la propiocepción como la
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y la Terapia Reequilibradora del
Aparato Locomotor (TRAL). La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva fue
desarrollada por Kabat en la década de 1950 (Kabat, 1950) y se utiliza para aumentar el
rango de movimiento y fuerza, ya que el dolor lleva a la inmovilización y restricción, que
puede crear un patrón anormal de movimiento (Whiting et al., 2001). La Terapia
Reequilibradora del Aparato Locomotor es un método de recuperación funcional
dinámico que utiliza la estática y la cinética, así como la toma de conciencia a través del
movimiento y del peso corporal, activando las respuestas propioceptivas de las
extremidades inferiores (De Antolín, 1999).
Relación entre el dolor crónico y la propiocepción.
El dolor crónico se ha asociado con cambios en la estructura y función cerebral (Apkarian
et al., 2004) y estos cambios podrían sustentar alteraciones en el procesamiento de la
información propioceptiva. Asimismo, el daño tisular en la zona de dolor puede
involucrar a los receptores en los músculos que proporcionan información propioceptiva,
como los husos musculares, principales responsables de la sensación de posición y
movimiento de las extremidades, alterando el procesamiento propioceptivo (Proske et al.,
2012). Además, el dolor crónico puede asociarse con distorsiones percibidas de la
extremidad dolorosa, ya sea en tamaño, forma o postura (Lewis et al., 2007; Moseley et
al., 2008), relacionándose también con poca conciencia de la ubicación de la zona
dolorosa en el cuerpo (Lewis et al., 2010). Los trastornos en el sentido de posición de la
extremidad, componente de la propiocepción, suelen ser frecuentes en dolor crónico,
perpetuándose los problemas en la retroalimentación propioceptiva (McCaskey et al.,
2014).
32
Una teoría comúnmente descrita sugiere que una variabilidad aferente reducida de
los receptores propioceptivos periféricos causa deficiencias neuromusculares (Sipko et
al., 2013). Estas deficiencias podrían conducir a una actividad muscular inapropiada, es
decir, a una sobreutilización o a una infrautilización, lo cual contribuiría a su vez a tensar
la musculatura, al desequilibrio muscular, a la adopción de malas posturas y al dolor
(Claeys et al., 2011; Jacobs et al., 2010; Dai et al., 2012; Sheeran et al., 2013). Esta
incongruencia sensoriomotora y propioceptiva puede desembocar en dolor crónico y otras
alteraciones sensoriales (Jacobs et al., 2010; Sipko et al., 2012; Moseley et al., 2015). Si
esta situación es mantenida a lo largo del tiempo, empeorará el dolor y se instaurará el
proceso de sensibilización central, produciendo cambios y disfunciones motoras (Jacobs
et al., 2010). Así, diferentes estudios realizados con población con dolor crónico muestran
la relación entre dolor y cambios propioceptivos adaptativos (Lee et al., 2010; Rolli et al.,
2013; Langevin et al., 2007) como por ejemplo los observados en extremidades inferiores
ante la presencia de dolor crónico (Hirata et al., 2011) objetivados mediante el deterioro
del reposicionamiento articular y del sentido de la posición en la articulación de la rodilla
(Felson et al., 2009).
En esta tesis se explorará la relación entre dolor crónico y propiocepción mediante
estudios que incluirán dos de los grandes procesos de dolor crónico que más afectan a la
población: la fibromialgia y el dolor lumbar crónico. La fibromialgia se considera el
síndrome prototípico del dolor crónico central. Sin embargo, el uso del término central
no quiere decir que las aferencias nociceptivas periféricas no contribuyan al dolor del
paciente. Al contrario, el paciente siente más dolor del que normalmente se esperaría
según el grado de aferencia nociceptiva. A diferencia del dolor nociceptivo y neuropático,
que se asocia con daño tisular o nervioso identificable, el dolor de la fibromialgia es
menos claro y puede originarse por desequilibrios neuroquímicos en el sistema nervioso
33
central que conducen a un aumento de la percepción del dolor, tipificado por alodinia
(dolor debido a un estímulo que no suele provocar dolor) e hiperalgesia (aumento de la
sensibilidad frente a un estímulo nocivo) (Arnold et al., 2016). La fibromialgia es una
enfermedad crónica que causa dolor, rigidez y sensibilidad en músculos, tendones y
articulaciones. También se caracteriza por alteraciones del sueño, cansancio, fatiga,
ansiedad, depresión y alteraciones en las funciones intestinales. Es una entidad de
etiología idiopática-desconocida, que se estima afecta al 2-4% de la población, siendo
más común en mujeres (prevalencia del 4,2%) que en hombres (prevalencia de 0,2%)
(Chaves, 2013).
El dolor lumbar crónico se puede definir como un proceso doloroso ubicado entre
el último arco costal y el pliegue glúteo, cuyos síntomas duran más de doce semanas.
Puede ser desencadenado por diversos factores, como distensiones, puntos gatillo
miofasciales, cambios en las articulaciones o en los discos intervertebrales y disfunción
de la articulación sacroilíaca. Su prevalencia estimada entre la población española es del
7,7% (Humbría et al., 2002).
El dolor en el síndrome de fibromialgia y el dolor lumbar crónico presentan
características comunes. Ambas condiciones muestran hiperalgesia en comparación con
las personas sanas, signos de sensibilización central, el aumento de la excitabilidad en el
sistema nervioso central y la modulación anormal del dolor endógeno (Giesecke et al.,
2004). Además, ambas patologías se han asociado con deficiencias en la función motora
y el mecanismo de control motor, ya que las interferencias nociceptivas de larga duración
pueden causar adaptaciones neurológicas a largo plazo del comportamiento postural y
motor (Brumagne et al., 2008; Jones et al., 2011). En este sentido, ambas patologías se
han asociado con la excitabilidad y / o la reorganización de la corteza motora (M1)
34
(Bingel et al., 2004) y con alteraciones del equilibrio relacionadas con los cambios en la
percepción corporal (Claeys et al., 2011; Bennett et al., 2007).
A pesar de los avances en la comprensión de la neurofisiología y el tratamiento
del dolor crónico, no existe una clara comprensión de las diferencias de la fibromialgia
con otros trastornos del dolor crónico periférico, como la osteoartritis o la artritis
reumatoide (que a menudo tiene elementos de dolor central) y otros procesos de dolor
crónico como el dolor lumbar crónico.
Fibromialgia y propiocepción.
Se han objetivado alteraciones propioceptivas en fibromialgia como déficits en el
reposicionamiento cervicocefálico (Vaillant et al., 2017). Asimismo, la fibromialgia ha
sido relacionada con un déficit en el equilibrio (Costa et al., 2017; Ulus et al., 2013; Jones
et al., 2009; Russek et al., 2009; Rutledge et al., 2010) relacionado no solamente con la
presencia de dolor, sino con otros hallazgos como los déficits propioceptivos encontrados
en músculos como el gastrocnemio, agonista del balanceo hacia delante dentro del control
postural (Jones et al., 2011; Di Giulio et al., 2009). Así, se ha objetivado que en pacientes
con fibromialgia este balanceo corporal suele presentar un área de oscilación anterior
aumentada (Di Giulio et al., 2009). No obstante, se ha de tener en cuenta que la
medicación usada por pacientes con fibromialgia, como por ejemplo los antidepresivos,
puede influir negativamente sobre el equilibrio (Hartikainen et al., 2007).
Dolor lumbar crónico y propiocepción.
Existen diferencias en la propiocepción entre sujetos con lumbalgia crónica y sujetos sin
dolor (O’Sullivan et al., 2003). Los déficits propioceptivos existen independientemente
de la causa de la disfunción de la espalda y pueden representar un aspecto fisiopatológico
35
importante (Luomajoki et al., 2011; Henry et al., 2006; Hobbs et al., 2010; Lee et al.,
2010).
Se piensa que la propiocepción tiene un papel clave en el mantenimiento de la
movilidad y la estabilidad de la columna (Newcomer et al., 2000; Gill et al., 1998; Hobbs
et al., 2010; Lee et al., 2010). Los pacientes con dolor lumbar crónico tienen patrones
modificados de reclutamiento muscular (Langevin et al., 2007; Hodges et al., 2009),
menor control postural (Claeys et al., 2011; Stergiou et al., 2011), diferencias en el control
motor tales como latencias reflejas musculares más largas (Cholewicki et al., 2005) y
parecen depender más de la propiocepción en segmentos corporales distales del cuerpo,
debido a la alteración de la propiocepción proximal (estabilidad de la zona central del
cuerpo) (Claeys et al., 2011). Dichos síntomas ocurren temprano en la historia de inicio
del dolor y se han asociado a una disminución de la capacidad del sistema nervioso central
para procesar las entradas propioceptivas (Wand et al., 2011).
Asimismo, se muestra un vínculo entre estar sentado (especialmente durante
mucho tiempo y en posturas desplomadas) y el agravamiento de dolor lumbar. Esto es
probablemente debido a la inactividad muscular, que causa la transmisión de fuerzas a
estructuras espinales y provoca estrés en los tejidos blandos. El deterioro en la
propiocepción lumbar promueve la adopción y el mantenimiento de malas posturas,
conduciendo a posturas con escasas ventajas mecánicas musculares. Además, la
propiocepción deteriorada puede reducir la sensibilidad a los desafíos posturales y
perpetuar este pobre posicionamiento (O’Sullivan et al., 2003). En este sentido, la
sedestación proporciona menor retroalimentación sensorial en comparación con la
posición de bipedestación, debido a una menor sensibilidad de los mecanorreceptores
musculares al estar sentado (Tong et al., 2017).
36
Según las investigaciones citadas anteriormente, la relación entre dolor crónico y
propiocepción debe ser estudiada con mayor profundidad. Conocer los mecanismos y
factores de riesgo de la transición de dolor agudo a crónico o examinar las diferencias
entre las dos entidades de dolor crónico más importantes, como son la fibromialgia y el
dolor lumbar crónico, puede aportar evidencia ante la falta de estudios existentes en este
campo. Asimismo, se hace necesario un mayor conocimiento de la efectividad real que
poseen los entrenamientos específicos propioceptivos sobre la sintomatología de
pacientes con dolor crónico (Vaillant et al., 2017). Una mejor comprensión de estos
conceptos ayudaría a establecer terapias efectivas e individualizadas en estos pacientes
(Rutledge et al., 2010).
37
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: OBJETIVOS E HIPÓTESIS
La problemática que plantea el dolor crónico dentro de un marco biopsicosocial hace
necesario un mayor conocimiento del dolor y de su evaluación. Debido a la importancia
de esta evaluación, uno de los aspectos que podría aportar comprensión al proceso de
cronificación del dolor sería conocer la asociación entre el dolor y la propiocepción, que
diera como resultado una mejor comprensión de este proceso y ayudar en la comprensión
de la transición del dolor agudo al crónico.
Asimismo, resulta clave conocer las posibles diferencias existentes en
sintomatología de dos de los grandes procesos de dolor crónico que más afectan a la
población, como son la fibromialgia y el dolor lumbar crónico. El hecho de establecer
posibles diferencias en cuanto a umbrales sensitivos, función motora, así como en
medidas propioceptivas entre pacientes con fibromialgia y dolor lumbar crónico, en
comparación con personas sin dolor, podría acercarnos a un mayor conocimiento del
proceso de cronificación del dolor. La documentada presencia de deterioro propioceptivo
en ambos procesos dota de gran relevancia la necesidad de valorar pormenorizadamente
la propiocepción, así como la puesta en marcha de programas efectivos de entrenamiento
propioceptivo que puedan, por ejemplo, mejorar la sintomatología asociada a procesos de
dolor crónico.
Aunque existe una controversia en cuanto a la efectividad de tratamientos
propioceptivos dirigidos a la mejora del estado de pacientes con dolor crónico, se ha
evidenciado que este tratamiento incide sobre el dolor. Sin embargo, aún queda por
determinar qué tipo de entrenamiento propioceptivo es el más beneficioso para estos
pacientes. Asimismo, debido a las pocas posibilidades terapéuticas en pacientes con
fibromialgia, resulta necesario profundizar en el conocimiento de la terapia mediante la
plataforma de vibración corporal y si su uso resulta útil en pacientes con fibromialgia.
38
En base a lo anterior, se han formulado las siguientes preguntas de investigación:
- ¿Aumenta el deterioro propioceptivo con la cronicidad del dolor?
- ¿Qué relación existe entre los principales procesos de dolor crónico y la propiocepción?
- ¿En qué aspectos se diferencian dos de los procesos de dolor crónico con mayor
relevancia, como son la fibromialgia y el dolor lumbar crónico?
- ¿Es la terapia de vibración corporal un método útil para la disminución de la
sintomatología en la fibromialgia?
Objetivos
General:
• El objetivo general de esta tesis doctoral fue analizar la relación entre dolor
crónico y propiocepción.
Específicos:
• Conocer las diferencias a nivel propioceptivo entre dolor agudo y crónico.
• Conocer las diferencias entre dolor lumbar crónico y fibromialgia en cuanto a
nivel de dolor, función motora, medidas sensitivas y propioceptivas.
• Conocer la utilidad de un método de entrenamiento propioceptivo en pacientes
con fibromialgia, como es el uso de una plataforma de vibración corporal, sobre
la sintomatología estos pacientes.
Hipótesis de trabajo
• El deterioro propioceptivo es mayor en personas con dolor crónico que en
personas con dolor agudo o sin dolor.
39
• La fibromialgia presenta un deterioro mayor que el dolor lumbar crónico en
cuanto a medidas sensitivas, función motora y medidas propioceptivas.
• La terapia de vibración corporal es un tratamiento útil en pacientes con
fibromialgia.
40
METODOLOGÍA
Este apartado describe las características generales de los participantes, las medidas de
autoinforme, las tareas experimentales y las diferentes técnicas y registros en los
componentes de esta tesis.
Esta descripción se ha incluido con el objeto de ofrecer un panorama general de
la metodología utilizada en esta tesis doctoral y que sirva de hilo conductor en la
compresión de las distintas facetas del estudio y sus diferentes componentes y contenidos.
La tabla 1 resume la metodología utilizada en cada uno de los diferentes estudios.
Tabla 1. Resumen de las medidas utilizadas en los diferentes estudios.
Instrumento Dimensiones Estudio
Cuestionario de Impacto de la
Fibromialgia (FIQ) (Marshall et
al., 2017).
Instrumento validado para cuantificar
el impacto global de la fibromialgia en
varias dimensiones (nivel de dolor,
fatiga, ansiedad, depresión, etc). Un
nivel más alto indica impacto mayor
sobre la persona.
Estudios 2 y 3
Cuestionario de dolor de McGill
versión corta (Marques et al.,
2001).
Esta forma abreviada consiste en 15
descriptores (11 sensoriales y 4
afectivos), incluyendo el Índice de
dolor actual y una escala visual
analógica de dolor.
Estudio 2
41
Cuestionario para depresión
PHQ-9 (Dobscha et al., 2009).
.
Herramienta de diagnóstico de
síntomas relacionados con la depresión
que consta de 5 escalas que cubren
depresión, ansiedad, somatoformia,
alcohol y alimentación, evaluadas de
"0" (no del todo) a "3" (casi todos los
días), ayudando a identificar síntomas
relacionados con la depresión.
Estudio 1
Escala visual analógica de dolor.
(Stener-Victorin et al., 2003)
Método validado para cuantificar el
dolor consistente en una escala
analógica que va desde 0 (no dolor)
hasta 100 (mayor nivel de dolor).
Estudio 3
Umbral de dolor a la presión
evaluado mediante algometría
expresado en Newtons (Force
One, Wagner Instruments)
(Kinser et al., 2009)
Se ejerce una presión sobre diferentes
puntos corporales hasta llegar al
umbral de dolor.
Estudios 1, 2 y 3
Umbral de vibración evaluado
mediante el Vibratron, expresado
en Unidades de Vibración
(Physitemp Instruments, Clifton,
La prueba comienza con la intensidad
de la vibración por encima del umbral
(detectada fácilmente por el paciente),
y luego se reduce gradualmente,
Estudios 2 y 3
42
USA) (Deng et al., 1993).
pidiendo a los participantes que
indiquen cuándo no se percibe la
vibración.
Escala de Berg (Berg et al.,
1991).
Herramienta de evaluación de
equilibrio funcional, que consta de 14
tareas funcionales calificadas con
valores que van desde 0 (no se puede
realizar) a 4 (rendimiento normal). Los
puntajes generales van desde 0
(balance severamente deteriorado) a
56 (balance excelente).
Estudios 2 y 3
Prueba de 6 minutos marcha
(American Thoracic Society,
2002).
Es una prueba funcional que mide la
distancia total recorrida por una
persona en 6 minutos.
Estudios 2 y 3
Escala de Borg (Borg, 1982).
Es una medida de autoinforme de la
fatiga y la percepción subjetiva de la
disnea. Consiste en una escala de 10
puntos que va desde 0 (falta completa
de disnea o fatiga) hasta 10 (disnea
máxima o fatiga). Las calificaciones se
obtuvieron antes y después de la
prueba de 6 minutos marcha.
Estudio 2
43
Timed up and go test (Podsiadlo
et al., 1991).
Los pacientes reciben instrucciones de
sentarse en una silla con respaldo,
levantarse de la silla, caminar hasta
una marca ubicada a 3 metros, volver a
la silla y sentarse nuevamente. El
desempeño de la tarea, medido en
segundos, se correlaciona con la
velocidad de la marcha, el equilibrio y
el nivel funcional.
Estudios 2 y 3
Fuerza isométrica de la
musculatura de la espada
evaluada con dinamómetro y
expresada en kilogramos (Takei
Physical Fitness Test
T.K.K.5002) (Imagama et al.,
2011).
Los participantes colocan los pies en la
parte superior de una plataforma, se
inclinan hacia adelante con 30º de
flexión lumbar y estiran la espalda,
tratando de colocar el cuerpo lo más
vertical posible.
Estudios 2 y 3
Índice de Calidad de Vida
(Mezzich et al., 2000)
Test autoinformado que mide la
calidad de vida relacionada con la
salud en 10 áreas: bienestar físico,
bienestar psicológico y emocional,
autocuidado e independencia
functional, función ocupacional,
Estudio 3
44
relaciones interpersonales, apoyo
socioemocional, apoyo de la
comunidad, plenitud personal,
plenitud espiritual y calidad de vida en
general.
Software de análisis de
movimiento CvMob 3.1 (Khasnis
et al., 2003; Peña et al., 2013).
El análisis de los parámetros de
movimiento se realiza utilizando un
software gratuito de código abierto
para el análisis de la visión por
ordenador (CvMob, 2011)
Estudios 1, 2 y 3.
Participantes.
En los tres estudios que forman parte de esta tesis, participaron cuatro grupos de adultos:
personas con dolor lumbar agudo, personas con dolor lumbar crónico, personas con
fibromialgia y adultos sin dolor. Los grupos estaban constituidos adultos hombres y
mujeres, debido a que el dolor crónico ocurre en ambos sexos.
Los pacientes con dolor lumbar agudo, dolor lumbar crónico y fibromialgia, así
como las personas sin dolor seleccionadas fueron similares en edad y características
sociodemográficas. En cuanto al sexo, en la muestra de fibromialgia, fueron
seleccionados según la proporción estadística por sexos que padece esta enfermedad.
En el caso del estudio 1, las muestras de sujetos fueron seleccionadas entre
pacientes y familiares sin dolor del hospital Edward Francis Small en Banjul (Gambia).
45
En cuanto a los estudios 2 y 3, los pacientes con dolor crónico fueron reclutados en
diferentes centros de salud y asociaciones de pacientes en Mallorca (España) a través de
charlas publicitarias y los pacientes sin dolor, entre familiares y amistades de los
anteriores pacientes con dolor.
Los criterios de inclusión del estudio 1 fueron: [1] edad entre 25 y 50 años, y [2]
diagnóstico de dolor lumbar en el período agudo o crónico. Los pacientes seleccionados
fueron informados del objetivo y los métodos del artículo y fueron invitados a participar
firmando el consentimiento informado. El protocolo fue aprobado por el comité de ética
del hospital Edward Francis Small de Banjul en Gambia (Anexo 1).
Los criterios de inclusión del estudio 2 fueron: (1) edad entre 30 y 65 años, y (2)
diagnóstico de fibromialgia, dolor lumbar crónico y personas sin dolor. Los pacientes con
fibromialgia se incluyeron en el estudio si cumplían con los criterios de clasificación del
American College of Rheumatology para fibromialgia (Wolfe et al., 2010). Los pacientes
con dolor lumbar crónico se incluyeron si sus síntomas duraban al menos seis meses, con
una intensidad mínima de 50/100 mm en una escala visual analógica y si no tenían
antecedentes de cirugía espinal previa (Vora et al., 2010). Se incluyeron voluntarios sin
dolor si no presentaban síntomas de dolor o algún tipo de tratamiento en cualquier parte
del cuerpo durante los 12 meses anteriores.
Se excluyó a los participantes si no habían firmado el consentimiento informado
o si informaron de algún otro trastorno musculoesquelético en lugar de fibromialgia o
dolor lumbar crónico, algún trastorno neurológico o si se sometieron a una cirugía previa
de fusión espinal o estimulación de la médula espinal. Solo se incluyeron en el estudio
los pacientes con dolor lumbar en los que éste era la queja predominante. Se excluyó a
los pacientes con dolor irradiado a la pierna o a cualquier otra ubicación de la extremidad
inferior, para así garantizar un grupo homogéneo.
46
Los criterios de inclusión del estudio 3 fueron: (1) edad entre 30 y 65 años, y (2)
diagnóstico de fibromialgia. Los pacientes con fibromialgia se incluyeron en el estudio si
cumplían con los criterios del American College of Rheumatology para fibromialgia. Los
estudios 2 y 3 fueron aprobados por el Comité de Ética de las Islas Baleares (España)
(referencia IB-2586/15 PI, anexo 2). El estudio 3 fue registrado con un número de
identificación como ensayo clínico en ClinicalTrials.gov (NCT03782181).
En todos los estudios se definió el tamaño muestral mediante el estudio de un
subconjunto de la población. Para que esta muestra se pudiera generalizar a la población
los resultados obtenidos en nuestros estudios, se tenía que cumplir con el principio de
«representatividad» de la población con dolor crónico. Para ello, se definieron con
claridad los criterios de inclusión y exclusión y, sobre todo, se utilizaron las técnicas de
muestreo apropiadas para garantizar dicha representatividad.
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando la calculadora de tamaño
de muestra GRANMO (http://www.imim.es/). La prevalencia de fibromialgia en España
es del 2,4% (IC 95%: 1.5-3.2), con una proporción de mujeres y hombres de 21: 1 (Mas
et al., 2008). La prevalencia estimada de personas con dolor lumbar crónico en adultos
españoles es del 7,7% (Humbría et al., 2002) y la prevalencia del tipo axial dentro de este
7,7% general alcanza el 40% (Benzon et al., 2016; DePalma et al., 2011; Manchikanti et
al., 2001; Peng et al., 2013). Así, se realizó un cálculo del tamaño de la muestra teniendo
en cuenta una población de Baleares, con aproximadamente 50000 afectados por los dos
principales procesos de dolor crónico: fibromialgia y dolor lumbar crónico.
Con respecto a la ingesta de medicamentos, la mayoría de los participantes con
dolor crónico (pacientes con fibromialgia o dolor lumbar crónico) estaban tomando
medicamentos para el dolor, como analgésicos, ansiolíticos y antidepresivos. Por razones
médicas y éticas, la medicación no se suspendió durante los estudios. En el caso del
47
estudio 1, en Gambia existe una falta de acceso a este tipo de medicamentos, representada
por una falta de demanda asociada con las considerables implicaciones de costo de dicho
tratamiento y la ausencia de prescriptores (Thome et al., 2011).
Variables.
En cada uno de los tres estudios que componen la tesis, se llevó a cabo una entrevista para
caracterizar la muestra, evaluar el estado de salud en general y obtener información sobre
medicación y otras patologías si las hubiere. Además, durante la entrevista inicial, los
participantes recibieron información detallada sobre el estudio y se obtuvo el
consentimiento informado.
Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) (Marshall et al., 2017). Éste
es un instrumento ampliamente validado, diseñado para cuantificar el impacto general de
la fibromialgia en muchas dimensiones como el nivel de dolor, fatiga, ansiedad,
depresión, etc. Una puntuación más alta indica un mayor impacto en la persona.
Cuestionario de dolor de McGill versión corta (Marques et al., 2001). Esta forma
abreviada consta de 15 descriptores (11 sensoriales y 4 afectivos), incluido el índice de
dolor presente y una escala visual analógica para medir la intensidad de dolor.
Cuestionario para depresión PHQ-9 (Dobscha et al., 2009). El Cuestionario de
salud del paciente (PHQ) es una versión autoinformada del instrumento de diagnóstico
PRIME-MD para trastornos mentales comunes. El PHQ-9 es el módulo de depresión, que
califica cada uno de los 9 criterios del DSM-IV mediante un intervalo que va desde "0"
(no del todo) a "3" (casi todos los días). Se usó la versión española (Diez-Quevedo et al.,
2001; Dobscha et al., 2009).
48
Escala visual analógica de dolor (Stener-Victorin et al., 2003). Es un método
validado para cuantificar el dolor consistente en una escala analógica que va desde 0 (no
dolor) hasta 100 (mayor nivel de dolor).
Umbral de dolor a la presión evaluado mediante algometría (Kinser et al., 2009).
Se evaluó en Newtons mediante un medidor de fuerza digital estándar (Force One,
Wagner Instruments) utilizando una punta de goma plana (Kinser et al., 2009). Los
estímulos de presión se aplicaron según el método de límites (Backonja et al., 2013) en
varias ubicaciones corporales bilaterales. En el estudio 1 se aplicaron en dos ubicaciones
bilaterales como los trocánteres mayores y epicóndilos. En el estudio 2 se aplicaron en 3
ubicaciones bilaterales como son los trocánteres mayores (relacionados con el área de
dolor en pacientes con dolor lumbar crónico), los epicóndilos (relacionados con el área
de dolor en pacientes con fibromialgia) y los dedos índice (no relacionados con áreas de
dolor). En el estudio 3 se aplicaron en dos ubicaciones bilaterales como son los
epicóndilos (relacionados con el área de dolor en fibromialgia) y los dedos índice (no
relacionados con áreas de dolor). Se calculó la media de tres ensayos por ubicación y se
calculó un promedio de los lados derecho e izquierdo para obtener una puntuación final
para cada ubicación.
Umbral de vibración (Deng et al., 1993). Se evaluó utilizando un instrumento
denominado Vibratrón (Physitemp Instruments, Clifton, EE. UU.), el cual consta de un
controlador y dos transductores idénticos que se utilizan para determinar la intensidad del
estímulo vibratorio percibido por el participante. La prueba comienza con la intensidad
de la vibración por encima del umbral (detectada fácilmente por el paciente), y luego se
reduce gradualmente, pidiendo a los participantes que indiquen cuándo no se perciba la
vibración. Los valores de vibración mostrados en la unidad de control son unidades de
vibración correspondientes a la amplitud de vibración (proporcional al cuadrado del
49
voltaje aplicado) (Frenette et al., 1990). Se calcula la media de tres ensayos por ubicación
(dedo gordo del pie y dedo índice) y se establece el promedio de los lados derecho e
izquierdo para obtener una puntuación final para cada ubicación.
Escala de Berg (Berg et al., 1991) es una herramienta de evaluación de equilibrio
funcional, que consta de 14 tareas funcionales calificadas con valores que van desde 0
(no se puede realizar) a 4 (rendimiento normal). Los puntajes generales van desde 0
(balance severamente deteriorado) a 56 (balance excelente). Esta escala se ha utilizado en
estudios anteriores para evaluar el equilibrio en pacientes con fibromialgia (Santo et al.,
2014) y dolor lumbar crónico (Katz, 2006).
Prueba de 6 minutos marcha (American Thoracic Society, 2002) es una prueba
funcional que mide la distancia total recorrida por una persona en 6 minutos. Esta prueba
se ha validado en varias poblaciones, incluidos pacientes con fibromialgia (King et al.,
1999) y dolor lumbar crónico (Peppin et al., 2014).
Escala de Borg (Borg, 1982). Es una medida de autoinforme de la fatiga y la
percepción subjetiva de la disnea. Consiste en una escala de 10 puntos que va desde 0
(falta completa de disnea o fatiga) hasta 10 (disnea máxima o fatiga), donde las
calificaciones se obtienen antes y después de la prueba de 6 minutos marcha.
Timed up and go test (Podsiadlo et al., 1991). Los pacientes reciben instrucciones
de sentarse en una silla con respaldo, levantarse de la silla, caminar hasta una marca
ubicada a 3 metros, volver a la silla y sentarse nuevamente. El desempeño de la tarea,
medido en segundos, se correlaciona con la velocidad de la marcha, el equilibrio y la
funcionalidad. Esta prueba se ha validado en varias poblaciones, incluyendo a pacientes
con fibromialgia (Collado-Mateo et al., 2018) y a pacientes con dolor lumbar crónico
(Coyle et al., 2017).
50
Fuerza isométrica de la musculatura de la espalda evaluada con dinamómetro
(Takei Physical Fitness Test TKK 5002). Se pide a los participantes que coloquen los pies
en la parte superior de una plataforma, se inclinen hacia adelante con 30º de flexión
lumbar y estiren la espalda, tratando de colocar el cuerpo lo más vertical posible. Se
calcula la fuerza media de dos ensayos (Imagama et al., 2011).
Índice de calidad de vida (Mezzich et al., 2000). Es un test autoinformado que
mide la calidad de vida relacionada con la salud en 10 áreas: bienestar físico, bienestar
psicológico y emocional, autocuidado e independencia functional, función ocupacional,
relaciones interpersonales, apoyo socioemocional, apoyo de la comunidad, plenitud
personal, plenitud espiritual y calidad de vida en general.
Balanceo corporal medial-lateral en el eje X (Peña et al., 2013). Este
desplazamiento medido en centímetros se obtiene mediante el análisis que realiza el
software CvMob 3.1 de la grabación del Test de Romberg modificado con ojos cerrados
(Khasnis et al., 2003).
Balanceo corporal anterior-posterior en el eje Y (Peña et al., 2013). Este
desplazamiento medido en centímetros se obtiene mediante el análisis realizado por el
software CvMob 3.1 de la grabación del Test de Romberg modificado con ojos cerrados
(Khasnis et al., 2003).
Velocidad de marcha (Peña et al., 2013). Esta variable medida en centímetros por
segundo se utiliza para medir el equilibrio dinámico y se obtiene mediante el análisis
realizado por el software CvMob 3.1 de la grabación de una tarea de marcha.
Longitud de zancada (Peña et al., 2013). Esta variable medida en centímetros se
utiliza para medir el equilibrio dinámico y se obtiene mediante el análisis realizado por el
software CvMob 3.1 de la grabación de una tarea de marcha.
51
Porcentaje de tiempo en oscilación y en fase de apoyo (Peña et al., 2013). Esta
variable medida en tanto por ciento se utiliza para medir el equilibrio dinámico y se
obtiene mediante el análisis realizado por el software 3.1 de la grabación de una tarea de
marcha.
Porcentaje de tiempo en apoyo unipodal y bipodal (Peña et al., 2013). Esta
variable medida en tanto por ciento se utiliza para medir el equilibrio dinámico y se
obtiene mediante el análisis realizado por el software 3.1 de la grabación de una tarea de
marcha.
Procedimientos.
Estudio 1.
Tras recibir la autorización del Comité de Bioética, nos reunimos con el responsable del
hospital Edward Francis Small de Banjul en Gambia, el cual gestionó la aprobación del
estudio y nos facilitó el contacto con diversos médicos que nos derivaron los pacientes
necesarios para la investigación.
La propiocepción, la sensibilidad al dolor por presión y el nivel de depresión se
evaluaron en todos los participantes en el Hospital Edward Francis. La sensibilidad al
dolor se evaluó mediante algometría, la cual se aplicó de forma pseudoaleatoria en dos
ubicaciones corporales bilaterales: los trocánteres mayores (relacionados con el área del
dolor) y epicóndilos (no relacionados con el área del dolor). La depresión se evaluó
mediante el cuestionario para depresión PHQ-9 de The Patient Health Questionnaire y se
considera una buena herramienta de detección de la depresión para su detección en
atención primaria (Dobscha et al., 2009).
52
La propiocepción se evaluó mediante la realización del Test de Romberg
modificado con ojos cerrados, que es una medida objetiva del equilibrio estático en
posición vertical (Walther et al., 2012) y su posterior análisis mediante el software de
código abierto CvMob 3.1 desarrollado para el análisis de vídeos de movimiento humano
(Peña et al., 2013). El Test de Romberg modificado con ojos cerrados (Khasnis et al.,
2003; Peña et al., 2013) se basa en el hecho de que el equilibrio proviene de la
combinación de varios sistemas neurológicos (propiocepción, entrada vestibular y
visión). Por lo tanto, la característica esencial de la prueba es que el participante no debe
estar seguro con los ojos cerrados. Así, métodos de medición como el umbral de detección
del movimiento activo o pasivo o el sentido de posición articular no cuestionan la
capacidad de una persona para controlar actividades especializadas y esto sí que puede
analizarse testando el equilibrio. En la presente tesis analizamos los movimientos
oscilatorios del cuerpo con los ojos cerrados como medida de equilibrio característica del
estado propioceptivo. Aunque la entrada vestibular también desempeña un papel en el
equilibrio, el hecho de estar en posición ortostática con ojos cerrados debe basarse en
unos centros de integración sensoriomotores intactos (Stillman, 2002), por lo que esta
prueba evalúa esencialmente la propiocepción. Así, existen otras condiciones no
asociadas al deterioro propioceptivo que pueden provocar desbalance al realizar el test de
Romberg, como las lesiones labertínticas y las cerebelopatías. Sin embargo, es posible
diferenciarlas: en las primeras el desbalance siempre es unilateral y en las segundas
aparece ya antes de cerrar los ojos (García-Pastor et al., 2014). Los participantes estaban
situados debajo de una cámara web estándar (©Logitech) situada sobre el suelo y regulada
a una distancia media de 50 cm de la cabeza del participante. Se pidió a los participantes
que permanecieran en posición ortostática con los pies paralelos a la altura de los
hombros, los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y los ojos cerrados durante 1 minuto
53
(García-Pastor et al., 2014). El participante llevaba en su cabeza un diodo como marcador
óptico de posición que determina los parámetros de movimiento (velocidad y balanceo
del cuerpo) al ser analizado con el software CvMob 3.1. El diodo estaba separado 5
centímetros de otra marca, por lo que esta separación sirvió como calibración a la hora
del análisis cuantitativo del movimiento en los planos frontal y sagital. Este movimiento
fue capturado con una cámara de video digital a 30 frames por segundo. Para el análisis
de los parámetros de movimiento se utilizó un software gratuito de código abierto para el
análisis de la visión computarizada del movimiento humano (CvMob 3.1). Este software
tiene un alto grado de precisión para calcular la posición del cuerpo y el movimiento en
los ejes X e Y registrados por las cámaras convencionales (Peña et al., 2013).
Estudio 2.
La sesión de evaluación se realizó en una sala espaciosa y silenciosa (14 m x 12 m) en la
Asociación de Fibromialgia de Palma (España) por dos investigadores, miembros del
equipo de investigación. Después de firmar el consentimiento informado, los
participantes completaron en primer lugar los cuestionarios de autoinforme y, en segundo
lugar, realizaron las pruebas de función motora y las de umbrales sensitivos. Finalmente,
la tarea de equilibrio estático y dinámico fue grabada en vídeo. Toda la sesión duró
aproximadamente una hora y se realizó durante los meses de marzo, abril, mayo y junio
de 2016. Se obtuvieron cuatro tipos de medidas: cuestionarios de autoinforme, función
motora, umbrales sensitivos y equilibrio estático y dinámico. Todos los participantes
realizaron todas las evaluaciones de estas medidas y posteriormente se realizó una
comparación entre tres grupos de pacientes de 60 personas cada uno (fibromialgia, dolor
lumbar crónico y personas sin dolor). Así, 180 personas en total fueron analizadas
mediante cuestionarios de autoinforme, medidas sensitivas, función motora y equilibrio
tanto estático como dinámico.
54
El equilibrio dinámico fue evaluado por medio de una tarea de marcha. Los
participantes recibieron instrucciones de caminar sobre una alfombra de 4 metros a su
paso normal, con calcetines y con los brazos flexionados colocados sobre el abdomen. Se
colocaron marcadores ópticos en las siguientes tres ubicaciones corporales: área entre el
cóndilo lateral del fémur y la cabeza del peroné, trocánter mayor y maleolo peroneo. El
movimiento del sujeto fue grabado digitalmente con una cámara de video a 210 frames
por segundo (CasioExilimEX-FS10). La cámara se colocó a una distancia de 4 metros de
la alfombra para visualizar los cambios en la posición, la velocidad y los puntos
anatómicos a lo largo del eje X. El software CvMob 3.1 se utilizó para extraer las
siguientes variables: velocidad de la marcha (cm / s), longitud de zancada (cm), porcentaje
de tiempo en oscilación y en fase de apoyo, porcentaje de tiempo en apoyo unipodal y
bipodal.
Estudio 3.
Éste fue un ensayo controlado aleatorizado a simple ciego. Cuarenta pacientes del grupo
de pacientes con fibromialgia se asignaron al azar a 2 grupos de estudio: 20 pacientes
formaron parte del grupo experimental que realizó un entrenamiento utilizando una
plataforma de vibración corporal rotacional y otros 20 constituyeron el grupo control. El
estudio se llevó a cabo entre octubre y diciembre de 2016. Se analizaron cuatro grupos de
variables (cuestionarios de autoinforme, medidas sensitivas, función motora y equilibrio
estático y dinámico) en tres periodos de tiempo: antes de la intervención, inmediatamente
después de la intervención y después de tres meses de la finalización de la intervención.
40 pacientes con fibromialgia en total fueron analizados mediante cuestionarios de
autoinforme, umbrales sensitivos, función motora y equilibrio tanto estático como
dinámico.
55
RESULTADOS
A continuación, se adjuntan los tres estudios en forma de manuscrito (artículos 1, 2 y 3).
El artículo 1 analiza la propiocepción en pacientes con dolor lumbar agudo o crónico,
comparando con personas sin dolor, analizando si el deterioro propioceptivo puede
utilizarse como una marca diagnóstica determinante que proporcione indicadores en la
transición de dolor agudo a dolor crónico.
El artículo 2 analiza la relación existe entre los principales procesos de dolor
crónico y la propiocepción. Así, el segundo artículo profundiza en el conocimiento de las
posibles diferencias entre fibromialgia y dolor lumbar crónico, no solo en propiocepción,
sino también en cuanto a medidas sensitivas y función motora.
Por último, el artículo 3 analiza si la terapia de vibración corporal es un método
efectivo para la disminución de la sintomatología en la fibromialgia y si los efectos son
duraderos tras la finalización de este tipo de terapia.
56
Artículo 1. Differences in postural balance, pain sensitivity and depression between
individuals with acute and chronic back pain.
ABSTRACT
Objectives: To explore the relationships among proprioception, pain and depression and
to know how depression affects proprioception in pain conditions.
Methods
Proprioception, pressure pain sensitivity and level of depression were assessed and
compared among 20 patients with chronic low back pain, 20 patients with acute low back
pain and 20 healthy controls.
A descriptive-associative design study was carried out.
Pain sensitivity was assessed by means of pressure pain thresholds. Depression was
assessed by the self-administered PHQ-9 questionnaire. Postural balance parameters were
assessed by the videorecording of the Modified Romberg test with closed eyes, and data
were processed using the open source software CvMob.
Descriptive statistics were computed and a significance level of 0.05 be used for all
statistical analyzes.
Results
Higher body sway in the anterior-posterior and medial-lateral axis and higher sway
velocity were found only in patients with chronic pain. Most of these differences among
the groups disappeared when depression was introduced as a covariable, indicating a
major role of depression in postural balance deficits of patients with pain disorders.
57
Significance
The routine assessment of postural balance and depression should be implemented in the
clinical routine for the design of tailored interventions in pain conditions.
Postural balance could be a biomarker for pain chronification. Depression can modulate
postural deficits in patients with pain. Both items must be introduced in the clinical
assessment and intervention.
Keywords: proprioception, postural balance, acute pain, chronic pain, depression, body
sway.
INTRODUCTION
Proprioception is compromised in patients with complex regional pain syndrome (Bank
et al., 2013), fibromyalgia (Muto et al., 2015) and chronic musculoskeletal disorders such
as neck (Stanton et al., 2013; Moreira et al., 2017) and low back pain (Leinonen et al.,
2003; Tsigkanosa et al., 2016). However, it is unclear whether these deficits are due to
the experience of pain, tissue damage or a combination of both. Changes in motor cortex
organization have been associated with altered postural balance in patients with chronic
low back pain (Wand et al., 2008). The alteration in motor control may have causative
impact on the emergence and maintenance of chronic pain (Ruhe et al., 2011; Mok et al.,
2004; Sipko et al., 2013; Massé et al., 2012; Keogh et al., 2010). The transition from
acute to chronic pain is determined by many pain features and individual characteristics
(Bosco et al., 2013).
Depression is considered one of the main risk factors for pain chronification (Guo et al.,
2016; García et al., 2014; Gea et al., 2014). It can predict the persistence of pain in muscle-
skeletal injuries (Holley et al., 2017), contributes to the transition towards chronic pain
58
(Berubé et al., 2016; Hassan et al., 2014; Kwan et al., 2012) and have been associated
with postural instability in post-stroke conditions (Bosco et al., 2013), Parkinson (Hassan
et al., 2014) and elderly (Deschamps et al., 2015).
The impairment of proprioception in pain conditions is clinically relevant due to its
association with the risk of falls and functional restrictions in daily life (Kwan et al.,
2012). The present study aimed at exploring changes in proprioception related to pain
duration. Additionally, as pain is usually related to depressive symptoms, examining the
influence of depression in the proprioception status of acute and chronic pain conditions
would contribute to guide treatment design and prescription (Stanton et al., 2016). We
compared body sway, pain sensitivity and depression in individuals with chronic and
acute low back pain and healthy controls.
MATERIALS AND METHODS
Participants
Individuals with chronic and acute low back pain were identified by medical doctors
among patients of the Edward Francis Hospital (Banjul, Gambia) in summer of 2016.
Inclusion criteria were: [1] age between 25 and 50 years, and [2] diagnosis of low back
pain in the acute or chronic period. The selected patients were informed of the aim and
methods of the study and invited to participate by signing the informed consent. The
protocol was approved by the hospital’s ethics committee.
The mean low back pain point prevalence in Africa is 32% (Louw et al., 2007). A sample
size calculation was performed taking into account the Banjul’s population of 33000
inhabitants, by using the GRANMO sample size calculator (GRANMO:
http://www.imim.es/) with a power of 0.9 and alpha of .05. It showed that 20 participants
were required in each group to detect significant intergroup differences. Forty people with
59
low back pain accepted to participate and were included in the study: 20 patients with
acute low back pain [5 females, mean age = 37.9 (1.32)], and 20 patients with chronic
low back pain [12 females, mean age = 40.8 (1.44)], defined as pain lasting more than 3
months. Twenty healthy individuals with no pain [15 females, mean age = 40.75 (1.63)],
matched in age were also included in the study. Subjects reported their age, sex, height,
weight and pain duration. Medication was also reported; nevertheless, there is a lack of
the access to such medication in Gambia. The lack of immediate access to these
pharmacological compounds represents a lack of demand which may be associated with
the considerable cost-implications of such treatment and the absence of prescribers
(Thome et al., 2011).
Comparisons of demographic characteristics among the study groups are listed in Table
1.
Group
Chronic pain (1) Acute pain (2) Control (3)
Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Significance level Post hoc
Age 40.8 (1.44) 37.9 (1.32) 40.75 (1.63) 0.28 -
Pain duration 29.1 (2.54) 1.07 (0.07) 0 p < 0.001 1 > 2 > 3
BMI 21.97 (1.54) 19.81 (0.75) 21.11 (0.81) 0.38 -
Height 167.65 (2.01) 170.5 (2.11) 171.45 (1.71) 0.36 -
Weight 61.2 (3.97) 58.1 (2.56) 60.25 (1.84) 0.75 -
Table 1. Characteristics of participants in each of the groups. SD= standard deviation, BMI= body mass index.
Instruments and procedure
Postural balance, pressure pain sensitivity and level of depression were assessed in all the
participants in the Edward Francis Hospital.
Pain sensitivity was assessed by using an algometer and was expressed in Newtons.
Algometry has been found to be non-invasive, efficient and reliable in the exploration of
60
physio-pathological mechanisms involved in muscle pain syndromes (Sá et al., 2017) and
is considered as neurophysiological biomarker of central somatosensory processing
(Backonja et al., 2013). Algometry was applied pseudo-randomly on two bilateral body
locations: the great trochanters (related to the pain area) and epicondyles (not related to
the pain area). This procedure has shown to be reliable for assessing pressure pain
sensitivity in young adults (Dobscha et al., 2009).
Depression was assessed by the PHQ-9 questionnaire of The Patient Health Questionnaire
and it is considered as a good screening tool for depression for use by primary care
clinicians (Dobscha et al., 2009).
Postural balance parameters were assessed by the videorecording of the Modified
Romberg test with closed eyes, which is an objective measure of balance in upright
position (Dobscha et al., 2009; Walther et al., 2012).
To assess postural balance parameters, participants were asked to wear a headband on the
parietal level, with two signals separated 5 centimeters in order to mark head references
and were situated below a standard webcam situated at 2 meters above the ground.
Participants were asked to remain in orthostatic position with feet parallel at shoulder
height, arms extended along the body and eyes closed for 1 minute (Gea et al., 2014). The
movement was recorded by webcam at a rate of 30 frames per second and stored in a
connected computer. Data were processed using open source software (CvMob)
developed for computer vision purposes (Peña et al., 2013) and useful to be reliable in
the assessment of human movements and to produce similar results than those provided
by posturography (Gea et al., 2014).
61
Statistical analysis
Descriptive statistics were computed. Normality of variables was assessed with the
Kolmogorov-Smirnoff test and a Greenhouse–Geisser correction was applied for the
violation of sphericity assumptions. Analyses of variance were used to test group
differences (between-subject factors GROUP: chronic pain vs. acute pain vs. control
group). An additional within-subjects factor BODY LOCATION (epicondyle vs. greater
trochanter) was used to analyze pressure pain thresholds. For body sway, a within-
subjects factor AXIS (anteroposterior vs. medial-lateral) was used to explore a possible
interaction of group x body sway. Bonferroni corrections were applied for post-hoc
comparisons. Pearson correlations were used to explore associations among depression,
postural balance parameters and pressure pain thresholds. A significance level of 0.05 be
used for all statistical analyzes.
RESULTS
There were no significant differences in age, height, weight or body mass index among
the participants (p>0.29). Significant differences in pain duration (F (2, 57) =125.65,
p<.001) confirmed that individuals with chronic pain had longer pain duration than
individuals with acute pain or individuals from the control group (all p<.001).
Figure 1 displays means and typical errors of pressure pain thresholds scores for the three
groups.
62
Figure 1. Means and typical errors for pressure pain thresholds (in Newtons) averaged for all body locations (trochanter and
epicondyle) for the three groups (chronic pain vs. acute pain vs. control). ***p<0.001).
A significant interaction GROUP x BODY LOCATION was found (F (2, 57) =6.87,
p=.002). Post-hoc comparisons indicated higher pain thresholds in the control group than
in the acute and chronic pain groups in all the body locations (all p<.001), whereas no
significant differences were found between the chronic and acute pain groups (all p>.40).
Moreover, while the control group showed significant higher pain thresholds (lower pain
sensitivity) in greater trochanter than in epicondyle (p<.001), the chronic and acute pain
groups did not show significant differences between both body locations (all p>.19). Main
effects GROUP (F (2, 57) =65.63, p<.001) and BODY LOCATION (F (1, 57) =14.08,
p<.001) confirmed the interaction data (higher pain thresholds in the control group
compared with both pain groups and higher pain thresholds in greater trochanter than in
epicondyle).
Figure 2 displays mean scores in depression for the three groups. Significant main effects
(F (2, 57) =51.54 (p<.001) showed significant differences in depression scores among the
groups. Post-hoc comparisons indicated higher depression scores in participants with
63
chronic pain compared to the other groups (both p<.001) and higher depression scores in
participants with acute pain compared to the control group (p<.007). Significant negative
correlations were found between depression scores and pressure pain thresholds (all r>-
.33, all p<.009), indicating higher pain sensitivity in individuals with more depressive
symptoms.
Figure 2. Means and typical erros for depression in the three groups (chronic pain vs. acute pain vs. control). **p<0.01, ***p<0.001).
Figure 3 displays the trajectory sway pattern from a typical individual of each group. A
main effect GROUP (F (2, 57) =15.48, p<.001) indicated higher standard deviation of
anteroposterior and mediolateral sway in the chronic pain group compared with both the
acute pain group and the control group (both p<.002), whereas no significant differences
were found between the acute pain group and the control group (p=.19). No significant
differences were found for the main effect AXIS (F (1, 57) =2.98, p=.09) or the interaction
GROUP x AXIS (F (2.57) =1.91, p=.16). Mean sway velocity (F (2, 57) =9.71, p<.001)
was higher for the chronic pain group compared to the other groups (both p<.002),
whereas no significant differences were found between the acute pain group and the
control group (p=.95). However, when introducing the depression PHQ-9 questionnaire
as a covariate, the significant main effect GROUP disappeared in mean sway velocity
64
(p=.125) and standard deviation of anterior-posterior sway (p=.215) but remained in
standard deviation of medial-lateral sway (p=.005), indicating a major effect of
depression in most of the proprioceptive measures. This change in significances did not
appear when pain thresholds in epicondyle or greater trochanter were used as a covariate.
Figure 3. Trajectory sway pattern from a typical individual of each group. (a) Control, (b) chronic pain, (c) acute pain.
Finally, significant positive correlations were found between depression scores and
standard deviation of anterior-posterior and medial-lateral sway and mean sway velocity
(all r>.30, all p<.02), indicating higher and faster displacement in more depressive
individuals. However, no significant correlations were found among pain thresholds and
any of the balance measures.
DISCUSSION
The aim of this study was to increase the understanding of the role of pain and depression
in postural control mechanisms. Our data revealed poorer postural balance in patients
with chronic pain, whereas postural balance of patients with acute pain was similar to that
of healthy individuals. Postural balance was mediated by depression levels, which
determined most of the body sway alterations.
65
Our findings confirmed the deficit of postural balance in patients with chronic pain, in
agreement with the literature (Stanton et al., 2016; Moreira et al., 2017; Claeys et al.,
2011). Thus, people with chronic pain present static balance deficiencies and higher risk
of falls (Kwan et al., 2012). In contrast, postural balance was not altered in our patients
with acute low back pain. Although some postural balance alterations, such as larger sway
areas or greater center of gravity displacement, have been previously described in patients
with acute pain (Tsigkanosa et al., 2016), there is a consensus linking postural balance
alterations to sensitization-induced neural adaptations that go beyond those due to acute
pain (Claeys et al., 2011). Thus, it would seem that postural balance alterations would be
specific of chronic pain conditions and may reflect a reorganization process of the central
nervous system in response to pain (Sá et al., 2017). Although further research is
necessary to dilucidate the neuroplastic mechanisms which connect pain chronification
and balance disturbances, postural balance assessment may provide powerful indicators
of the transition from acute to chronic pain.
Interestingly, depression and not pain sensitivity, was the major factor influencing
postural balance impairments. Previous research has reported contradictory results in the
relationship between pain levels and postural balance alterations (Keogh et al., 2010).
Thus, some studies reported that functional limits of stability were reduced regardless of
the level of pain (Keogh et al., 2010), whereas other studies indicated that patients with
higher self-reported pain ratings showed higher deficit in balance (Muto et al., 2015; Ruhe
et al., 2011). In contrast, a great number of studies have identified depressive symptoms
associated with impaired balance in conditions such stroke (Bosco et al., 2013) or
Parkinson disease (Hassan et al., 2014). Depressive symptoms have been related to a
deficit in visual and proprioceptive integration (Deschamps et al., 2015) and proved to
affect sensorimotor task performance and falls prevention efficacy (Hassan et al., 2014).
66
Our data associating most of the body sway alterations to depression and not to pain
sensitivity or pain duration are in line with these findings. On the other hand, depression
might sustain the deficit of balance in patients with chronic pain. Our data indicated
higher levels of depressive symptoms in patients with chronic pain compared to those
with acute pain and healthy controls. Depression and pain are highly comorbid across
occidental countries and higher levels of depression have been associated to greater
clinical pain sensitivity and disability (Berubé et al., 2016). The strong association
observed in our study between body sway and depression confirms the role of the mood
state as a key component for postural balance in pain conditions and supports the
implementation of depression assessments in the clinical routine to tailor postural balance
intervention in patients with muscle-skeletal pain.
The relevance of our findings should be evaluated considering some methodological
limitations. We measured head movements and interpreted them as indicators of postural
control mechanisms; although our method has been previously validated and showed
being comparable to posturography, other measurements allowing discriminating central
motor strategies from position sense, such as joint reposition errors or threshold to
detection of passive movement, were not assessed.
CONCLUSIONS
The findings of this study provided evidence on the association among pain, depression
and postural balance. Although deteriorated postural balance parameters in chronic pain
have been a common finding, the majority of researchers have attributed it to
interferences of nociceptive afferents with motor pathways and motor cortex. Our study
adds a new factor influencing brain plasticity in pain conditions, making visible the role
of depression in postural balance impairment. A further study of the neurophysiological
67
mechanisms underlying this association would result in a better understanding of the
process of pain chronification and would provide clinical marks for the transition from
acute to chronic pain. Thus, the implementation of assessments of postural balance and
depression in the clinical setting may provide essential information for the design of
global and multidisciplinary intervention paradigms for patients with acute or chronic
pain.
Acknowledgements
Research was supported by grants from the Spanish State Secretariat for Research,
Development and Innovation and European Regional Development Funds (#PSI2010-
19372) to PM.
CONFLICT OF INTERESTS
The authors state that they had no interests that might be perceived as posing a conflict
or bias.
REFERENCES
Backonja MM, Attal N, Baron R, Bouhassira D, Drangholt M, Dyck PJ, Edwards RR,
Freeman R, Gracely R, Haanpaa MH, Hansson P, Hatem SM, Krumova EK, Jensen
TS, Maier C, Mick G, Rice AS, Rolke R, Treede RD, Serra J, Toelle T, Tugnoli V,
Walk D, Walalce MS, Ware M, Yarnitsky D, Ziegler D. Value of quantitative
sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. Pain. 2013;
154(9):1807-19.
68
Bank PJ, Peper CL, Marinus J, Beek PJ, van Hilten JJ. Motor dysfunction of complex
regional pain syndrome is related to impaired central processing of proprioceptive.
J Pain. 2013; 14(11):1460-74.
Berubé M, Choinière M, Laflamme YG, Gélinas C. Acute to chronic pain transition in
extremity trauma: A narrative review for future preventive interventions. Int J
Orthop and Trauma Nursing. 2016; 23:47-59.
Bosco MA, Gallinati JL, Clark ME. Conceptualizing and treating comorbid chronic pain
and Posttraumatic Stress Disorder. Pain Res Treat. 2013: 1-10.
Claeys K, Brumagne S, Dankaerts W, Kiers H, Janssens L. Decreased variability in
postural control strategies in young people with non-specific low back pain is
associated with altered proprioceptive reweighting. Eur J Appl Physiol 2011; 111
(1):115-23.
Deschamps T, Thomas-Ollivier V, Sauvaget A, Bulteau S, Fortes-Bourbousson M,
Vachon H. Balance characteristics in patients with major depression after a two-
month walking exercise program. Gait Posture. 2015; 42(4):590-3.
Dobscha SK, Corson K, Perrin NA, Hanson GC, Leibowitz RQ, Doak MN, Dickinson
KC, Sullivan MD, Gerrity MS. Collaborative care for chronic pain in primary care:
a cluster randomized trial. JAMA. 2009; 301:1242-52.
García-Pastor C, Álvarez-Solís GA. The Romberg test. Rev Mex Neuroci. 2014;
15(1):31-5.
Gea J, Muñoz MA, Costa I, Ciria LF, Miranda JG, Montoya P. Viewing pain and happy
faces elicited similar changes in postural body sway. PLoS One. 2014;
9(8):e104381.
69
Guo Y, Wang Y, Sun Y, Wang JY. A Brain Signature to Differentiate Acute and Chronic
Pain in Rats. Front Comput Neurosci. 2016; 10:41.
Hassan A, Vallabhajosula S, Zahodne LB, Bowers D, Okun MS, Fernandez HH, Hass
CJ. Correlations of apathy and depression with postural instability in Parkinson
disease. J Neurol Sci. 2014; 338:162-5.
Holley AL, Wilson AC, Palermo TM. Predictors of the transition from acute to persistent
musculoskeletal pain in children and adolescents: a prospective study. Pain. 2017;
18(1):794-801.
Keogh E, Book K, Thomas J, Giddins G, Eccleston C. Predicting pain and disability in
patients with hand fractures: comparing pain anxiety, anxiety sensitivity and pain
catastrophizing. Eur J Pain. 2010; 14(4):446-51.
Kwan MM, Lin SI, Close JC, Lord SR. Depressive symptoms in addition to visual
impairment, reduced strength and poor balance predict falls in older Taiwanese
people. Age Ageing. 2012; 41 (5):606-12.
Leinonen V, Kankaanpää M, Luukkonen M, Kansanen M, Hänninen O, Airaksinen O,
Taimela S. Lumbar paraspinal muscle function, perception of lumbar position, and
postural control in disc herniation-related back pain. Spine. 2003; 28:842-8.
Massé-Alarie H, Flamand VH, Moffet H, Schneider C. Corticomotor control of deep
abdominal muscles in chronic low back pain and anticipatory postural adjustments.
Exp Brain Res. 2012; 218:99-109.
Mok NW, Brauer SG, Hodges PW. Hip strategy for balance control in quiet standing is
reduced in people with low back pain. Spine. 2004; 29:107-12.
70
Moreira C, Bassi AR, Brandao MP, Silva AG. Do patients with chronic neck pain have
distorted body image and tactile dysfunction? Eur J Phy. 2017; 19 (4):215-21.
Muto LH, Sauer JF, Yuan SL, Sousa A, Mango PC, Marques AP. Postural control and
balance self-efficacy in women with fibromyalgia. Are there differences? Eur J
Phys Med Rehabil. 2015; 51(2):149-54.
Peña N, Credicio BC, Nogueria LP, Salles RM, Souza LG, Vale M, Cavalcanti M,
Bomfim JP, Vivas JG. Free instrument for measurements of motion. Rev Bras
Ensino Fís. 2013; 3 (3):1-5.
Ruhe A, Fejer R, Walker B. Center of pressure excursion as a measure of balance
performance in patients with non-specific low back pain compared to healthy
controls: A systematic review of the literature. Eur Spine J. 2011; 20:358-68.
Sá S, Silva AG. Repositioning error, pressure pain threshold, catastrophizing and anxiety
in adolescents with chronic idiopathic neck pain. Musculoskelet Sci Pract. 2017;
30(1):18-24.
Sipko T, Kuczynski M. Intensity of chronic pain modifies postural control in low back
patients. Eur J Pain. 2013; 17:612-20.
Stanton TR, Leake HB, Chalmers KJ, Moseley GL. Evidence of impaired proprioception
in chronic idiopathic neck pain: systematic review and meta-analysis. Phys Ther.
2016; 96(6): 876–87.
Thome J, Marenah E, Moraru D, Höppner J, Nyan O. Availability of psychiatric
medication in an urban area of The Gambia/West Africa. World J Biol Psychiatry.
2011; 12 (1): 114-7.
71
Tsigkanos C, Gaskell L, Smirniotou A, Tsigkanos G. Static and dynamic balance
deficiencies in chronic low back pain. J Back Musculoskelet. 2016; 29:887-93.
Walther S, Hofle O, Federspiel A, Horn H, Hügli S, Wiest R, Strik W, Müller TJ. Neural
correlates of disbalanced motor control in major depression. J Affect Disord. 2012;
136:124-33.
Wand BM, O`Connell NE. Chronic non-specific low back pain–subgroups or a single
mechanism? BMC Musculoskel Dis. 2008; 25:9-11.
72
Artículo 2. Worst motor function and pain in patients with fibromyalgia than in
patients with chronic low back pain.
ABSTRACT
Fibromyalgia (FM) is a common chronic pain condition that exerts a considerable impact
on patients’ daily activities and quality of life.
Chronic axial low back pain (CLBP) is a pain of more than 12 weeks limited to the axial
lower area of the back. Unlike other problems with the lower back, this type of pain does
not translate to the buttocks, legs and feet, or other areas of the body.
The present study made a comparison between three groups of patients: fibromyalgia,
CLBP and pain-free controls, evaluating functional performance, postural balance,
kinematic parameters of gait, strength, depression, fatigue and sensitivity to pain and
vibration. 180 people were analyzed using self-report questionnaires, followed by motor
function tests and sensitivity tasks. Finally, the static and dynamic balance task was
performed, processing the data by an open source software (CvMob 3.1).
Objectives: The main objective of the present study was to evaluate and compare
functional capacity, static and dynamic balance, sensitivity to pain, quality of life,
strength and sensitivity to pain and vibration among 60 people with fibromyalgia, 60
people with chronic axial lumbar pain and 60 healthy people. Since FM and CLBP are
two chronic pain processes, we analyzed the differences between them.
It was hypothesized that patients with chronic pain have worse sensitivity, motor function
and static and dynamic balance than pain-free people.
73
In addition, it was also hypothesized that patients with FM shows a greater impact of pain,
greater somatosensory deficiencies, worse motor function and worse static and dynamic
equilibrium than patients with CLBP.
Methods: The study included 60 patients with FM (52.57 ± 8.3 years) according to the
criteria of the American College of Rheumatology, 60 patients with CLBP (52.50 ± 11
years), as well as 60 pain-free people (48.87 ± 9.7 years). We analyzed sensitive
measures, such as pressure pain sensitivity and sensitivity to vibration. Functional
performance was obtained through the use of standardized motor tests (Berg scale, 6-
minute walking test (6MWT), Timed up and go test (TUG), dynamometer and Borg
Scale). Self-report questionnaires were used to analyze fatigue, depression and pain
(Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) and McGill Questionnaire). Finally, the static
equilibrium was analyzed, using the modified Romberg test, as well as the dynamic one,
analyzing parameters of the gait. The different parameters were extracted from video
recordings and analyzed using the CvMob 3.1 software.
Results: Patients with fibromyalgia had greater sensory, proprioceptive and motor
impairment than people with chronic low back pain and people without pain. Several
parameters of balance were significantly associated with high levels of pain, depression,
stiffness, anxiety, and fatigue in people with fibromyalgia.
Conclusions: Our data showed that functional capacity, sensory measurements and static
and dynamic equilibrium were altered in patients with FM and patients with CLBP with
respect to pain-free controls. Also, it has been seen that this worsening is worse in patients
with FM than in patients with CLBP. These findings suggest that, despite being two
chronic pain entities in which central hypersensitization has altered various parameters,
damage to the central nervous system may be greater in fibromyalgia, as shown by several
findings as the intracortical inhibition in the S1 compromised bilaterally in patients with
74
FM, the higher cerebrospinal fluid Met-enkephalin-Arg-Phe (MEAP) found in patients
with FM, the lower white matter integrity measured in the corpus callosum in patients
with FM and other psychological aspects in patients with FM as negative mood during
information processing. Once known the possible reasons for the greater deterioration
that patients with FM patients present in comparison with other chronic pain entities such
as CLBP, it is necessary to adopt effective treatments in this pathology.
Keywords: fibromyalgia, chronic low back pain, gait, balance, proprioception.
INTRODUCTION
Chronic pain represents one of the most important public health problems, accounting for
significant personal, social and economic burdens. Fibromyalgia (FM) and chronic low
back pain (CLBP) are chronic pain conditions with high prevalence, high-frequent
medical consultation in primary care, and high negative impact on function and quality
of life (Giesecke et al., 2004).
FM is a chronic disease of idiopathic-unknown etiology, which is estimated to affect 2-
4% of the population. It causes pain, stiffness and tenderness in muscles, tendons and
joints, as well as sleep disturbances, fatigue, anxiety, depression and alterations in
intestinal functions (Chaves et al., 2013). CLBP is a pain of more than 12 weeks limited
to the lower area of the back. Musculoskeletal dysfunctions, as in the intervertebral disc,
zygapophysial joint, and sacroiliac joint are believed to be common pain generators of
CLBP (Vora et al., 2010). However, CLBP can be considered as a syndrome with both
nociceptive and neuropathic pain components (mixed-pain) (Förster et al., 2013).
Fibromyalgia and CLBP present common characteristics. Both conditions show
hyperalgesia in comparison with pain-free controls, signs of central pain sensitization,
75
increased excitability in the central nervous system and abnormal endogenous pain
modulation (Giesecke et al., 2004). Moreover, both pathologies have been associated with
deficits in motor function and the motor control mechanism, as long-lasting nociceptive
interferences can cause long-term neurological adaptations of postural and motor
behavior (Jones et al., 2011; Brumagne et al., 2008). In this sense, both pathologies have
been associated with excitability and/or reorganization of the brain's motor cortex (M1)
(Bingel et al., 2004), with dynamic balance impairments related to changes in body
perception (Bennett et al., 2007; Claeys et al., 2011; Jones et al., 2011; Leinonen et al.,
2003). The loss in the variability of anticipatory postural adjustments and increased
oscillations of the center of gravity are common symptoms of balance disturbances and
are related to a higher frequency of falls in patients with FM and with CLBP (Jones et al.,
2009; Marshall et al., 2017; Russek et al., 2009). These impairments can be also observed
in gait abnormalities, such as decrease in the stride length and cycle frequency, speed
reduction, biomechanical alterations and higher metabolic demands and fatigue (Auvinet
et al., 2006; Bennett et al., 2007; Costa et al., 2017; Heredia et al., 2009; Jones et al.,
2009; Jones et al., 2011; Lamoth et al., 2006; Leinonen et al., 2003). Furthermore, it has
been suggested that CLBP could be a pre-stage to FM (Nijs et al., 2009), and many
patients with FM often report that their disease started with simple back pain (Müller et
al., 2000).
Despite the similarities between FM and CLBP, little is known about the differences
between these two chronic pain pathologies in terms of somatosensory and motor
symptoms. Establishing an accurate diagnostic profile can help clinicians interpret these
complex clinical patterns. The aim of the present study was to compare pain impact,
somatosensory sensitivity, motor functionality and balance among patients with FM,
patients with CLBP and pain-free controls. It was hypothesized that both groups of
76
patients with chronic pain would have worse performance in these parameters than pain-
free controls. In addition, taking as a starting point the fact that, in a large number of
patients, CLBP preceded the typical generalized pain of FM, we hypothesized that the
alterations in patients with FM would be greater than in patients with CLBP.
MATERIALS AND METHODS
Participants
Patients with FM and patients with CLBP, as well as pain-free controls matched in age,
gender and sociodemographic characteristics, were recruited from different health centers
and patients’ associations in Majorca (Spain), through publicity talks, during the months
of January and February 2016. Sixty patients with FM, 60 patients with CLBP and 60
pain-free controls accepted to participate in the study. Inclusion criteria were: (1) age
between 30 and 65 years, and (2) diagnosis of FM, CLBP or pain-free healthy volunteers.
Patients with FM were included in the study if they fulfilled the criteria of the American
College of Rheumatology for fibromyalgia (Wolfe et al., 2010); patients with CLBP were
included if their symptoms lasted at least six months, with a minimum intensity of
50/100 mm on a visual analogue pain scale and had no history of previous spinal surgery
(Vora et al., 2010). Pain-free volunteers were included if they did not present pain
symptoms or some type of treatment in any part of the body during the previous 12
months. Participants were excluded from the study if they had not signed the informed
consent or if they reported any other musculoskeletal disorder rather than FM or CLBP,
any neurological disorder or had previous spinal fusion surgery or spinal cord stimulation.
Only low back pain patients in whom the axial back pain was the predominant complaint
77
were included in the study. Patients with pain radiating into the leg or any other low limb
location were excluded to ensure a homogenous group.
Sample size calculation was performed by using the GRANMO sample size calculator
(GRANMO: http://www.imim.es/). The prevalence of FM in Spain is 2.4% (95% CI: 1.5-
3.2), with a 21:1 female/male ratio (Mas et al., 2008). The estimated prevalence of people
with chronic low back pain among Spanish adults is 7.7% (Humbría et al., 2002) and the
prevalence of the axial type reaches up to 40% (Benzon et al., 2016; DePalma et al., 2011;
Manchikanti et al., 2001; Peng et al., 2013). Thus, a sample size calculation was
performed taking into account a population of 20,000 patients with FM patients and
30,000 affected by CLBP in the Balearic Islands, with a confidence interval of 95% and
an accuracy of the estimate of 5%. In this way, we determined that a total of 60 subjects
were required to achieve statistical signification.
Participants reported their age, sex, height, weight and pain duration. Table 1 displays the
characteristics of the three groups of participants. Regarding medication intake, most
chronic pain participants (patients with FM or CLBP) were taking pain medication such
as analgesics, anxiolytics and antidepressants (Table 2). For medical and ethical reasons,
medication was not discontinued during the study.
78
Fibromyalgia (1)
Chronic low back pain (2)
Pain-free controls (3)
Mean ± sd Mean ± sd Mean ± sd p Post hoc
Age (years) 52.57 ± 1.08 52.50 ± 1.42 48.87 ± 1.25 0.06 -
Pain duration 7.38 ± 2.79 7.08 ± 4.07 0 p < 0.001 3 < 1, 2***
BMI 23.79 ± 0.34 23.66 ± 0.30 23.15 ± 0.30 0.33 -
Height (meters) 168.1 ± 0.88 170.36 ± 0.83 168.65 ± 0.76 0.13 -
Weight (Kilograms) 67.13 ± 0.89 68.65 ± 0.93 65.90 ± 1.00 0.12 -
Gender (women) N=54 (60) N=45 (60) N=45 (60) 0.06 -
Table 1. Sociodemographic data from the three groups of participants (fibromyalgia, chronic low back pain and pain-free controls).
BMI: body mass index. *** p<.001.
Fibromyalgia Chronic low back pain
Analgesics 52% 45%
Ibuprofen 62% 62%
Paracetamol 37% 36%
Metamizol 1% 2%
Anxiolytics 14% 19%
Diazepam 68% 75%
Clonazepam 30% 9%
Lorazepam 2% 16%
Antidepressants 34% 36%
Fluoxetina 88% 92%
Citalopram 12% 8%
Table 2. Medication in patients with fibromyalgia and chronic low back pain.
All participants were informed about the details of the study and provided written consent.
The study was approved by the Ethics Committee of the Balearic Islands (Spain)
(reference IB-2586/15 PI).
79
Instruments and procedure
The assessment session was performed in a spacious and silent room (14 m x 12 m) in
the Fibromyalgia Association of Palma (Spain) by two investigators, members of the
research team. After informed consent was signed, participants firstly completed the self-
report questionnaires, and secondly performed the motor function and sensitivity tasks.
Finally, the static and dynamic balance task was video-recorded. The whole session lasted
about one hour, and was performed during the months of March, April, May and June
2016. Four types of measures were obtained: self-report questionnaires, motor function,
somatosensory sensitivity and static and dynamic balance. All participants performed all
the measure assessments.
Self-Report Questionnaires
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (Monterde et al., 2004). This is an extensively
validated instrument designed to quantify the overall impact of fibromyalgia over many
dimensions (e.g. pain level, fatigue, anxiety, depression, etc.). A higher score indicates a
greater impact on the person. All the groups completed the questionnaire.
McGill pain Questionnaire (SF-MPQ) (Melzack et al., 1987). This abbreviated form
consists of 15 descriptors (11 sensory and 4 affective), including the present pain index
and a visual analogue scale to measure the intensity of the pain. All the groups completed
the questionnaire.
Somatosensory sensitivity
Pressure pain thresholds (expressed in Newtons) were assessed by means of a standard
digital force gauge (Force One, Wagner Instruments) using a flat rubber tip (Kinser et al.,
2009). Pressure stimuli were applied according to the method of limits (Backonia et al.,
2013) on three bilateral body locations: the great trochanters (related to the pain area in
80
patients with CLBP), epicondyles (related to the pain area in patients with FM) and index
finger (not related to pain areas). The mean of three trials per location was calculated and
an average of the right and left sides was computed to have a final score for each location.
Vibration thresholds were evaluated by using a Vibratron (Physitemp Instruments,
Clifton, USA) (Deng et al., 1993). The Vibratron consists of a controller and two identical
transducers that were used to determine the intensity of the vibratory stimulus perceived
by the participant. The testing started with vibration intensity above the threshold (easily
detected by the patient), and then it was gradually reduced, asking participants to indicate
when the vibration was not perceived. Vibration values displayed on the control unit are
mean (standard deviation) vibration units, corresponding to the amplitude of vibration
(proportional to the square of applied voltage) (Frenette et al., 1990). The mean of three
trials per location was calculated and an average of the right and left sides was computed
to have a final score for each location.
Motor Function
Berg Scale (Berg et al., 1991) is a functional balance assessment tool, consisting of 14
functional tasks scored with values ranging from 0 (cannot perform) to 4 (normal
performance). The general scores range from 0 (severely impaired balance) to 56
(excellent balance). This scale has been used in previous studies to assess balance in
patients with FM (Santo et al., 2014) and CLBP (Katz et al., 2006).
Six-minute walking test (ATS, 2002) is a functional test scoring the total distance walked
by a person in 6 minutes. This test has been validated in several populations, including
patients with FM (King et al., 1999) and CLBP (Peppin et al., 2014).
Timed up and go test (Podsiadlo et al., 1991). Patients were instructed to sit on a chair
with a back support, stand up from the chair, walk to a mark located 3 meters away, return
81
to the chair, and sit down again. Task performance, measured in seconds, correlates with
gait speed, balance, functional level and ability to go out. This test has been validated in
several populations, including patients with FM (Collado-Mateo et al., 2018) and CLBP
(Coyle et al., 2017).
Isometric back muscle strength was determined by using a back muscle dynamometer
(Takei Physical Fitness Test T.K.K.5002). Participants were asked to place their feet on
the top of one platform, bend forward with 30º of lumbar flexion and pull extending their
back, trying to put the body as vertical as possible. The average force from two trials was
computed (Imagama et al., 2011).
The Borg Scale (Borg, 1982) is a self-report measure of fatigue and subjective perception
of dyspnea. It consists of a 10-point scale ranging from 0 (complete lack of dyspnea or
fatigue) to 10 (maximum dyspnea or fatigue). In the present study, ratings were obtained
before and after the 6-minute walking test.
Static and dynamic balance
Static balance was assessed by using a modified version of the Romberg’s balance test
(Khasnis et al., 2003). This test is based on the fact that balance comes from the
combination of several neurological systems (proprioception, vestibular input, and
vision) and that maintaining balance while standing in the stationary position with closed
eyes should rely on intact sensorimotor integration centers and motor pathways. Thus, the
essential feature of the test is that the participant should become unsteadied with eyes
closed. In the present study, we analyzed the oscillatory body movements during the test
performance. Participants were situated below a standard webcam (© Logitech) situated
above the ground and regulated to be at a mean distance of 50 cm from the participant’s
head. Participants were asked to remain in orthostatic position with feet parallel at
82
shoulder height, arms extended along the body and eyes closed for 1 minute (García-
Pastor et al., 2014). The participant carried on his/her head a diode with two points to
further analyze the motion parameters (velocity and body sway). Motion on the frontal
and sagittal planes was captured with a digital video camera at 30 frames per second. For
analyses of motion parameters, a free open source software for computer vision analysis
of human movement was used (CvMob, 2011) (Peña et al., 2013). This software has a
high degree of accuracy for calculating body position and movement in the X and Y axes
recorded by conventional cameras (Peña et al., 2013).
Dynamic balance was tested by means of a gait task. Participants were instructed to walk
on a 4 meters carpet at their normal walking step, with socks and with flexed arms
positioned on the abdomen. Optical markers were attached at the following three body
locations: area between the lateral condyle of the femur and the fibular head, great
trochanter and lateral malleolus. Subject’s motion was digitally recorded with a video
camera at 210 frames per second (CasioExilimEX-FS10). The camera was positioned at
a distance of 4 meters from the carpet to visualize changes in position, velocity and
anatomical points along the x-axis. The CvMob 3.1 software was used to extract the
following variables: gait velocity (cm/sec), stride length (cm), percentage of time in the
stance/swing phase, percentage of time with single and double support.
Statistical Analyses
Statistical analyses were performed by using the SPSS software. Kolmogorov-Smirnov
tests were previously carried out to test the normality of the dependent variables. The null
hypothesis that data were sampled from a normally distributed population was examined
by using Shapiro-Wilk tests, and differences between patients and pain-free controls were
analyzed by using Anovas with Group as an inter-subject factor and post-hoc comparison
analysis by pairs with Bonferroni adjustment. Body location was used as intra-subject
83
factor in the analysis of sensitivity measures. Pearson correlations were also used to
analyze the relationship between kinematic parameters and clinical symptoms in chronic
pain (FM and CLBP). A p-value of 0.05 was used for statistical significance.
RESULTS
The Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk tests indicated that all dependent variables
fulfilled the normality assumption for parametric analyses (all p>.05). In addition, groups
were similar in their sociodemographic characteristics (all p>.05, Table 1). Significant
differences in pain duration (F (2,177) =128.54, p<.001) confirmed that individuals with
chronic pain had longer pain duration than pain-free controls. Post-hoc comparisons
showed significant differences between each of the two groups of chronic pain (FM and
CLBP) and pain-free controls (both p<.001), although not between patients with FM and
patients with CLBP (p>.05).
Self-report questionnaires
Significant group differences were found in the total scores of the Fibromyalgia Impact
Questionnaire (F (2,177) =580.96 p<.001). Post-hoc comparisons showed significant
differences between each of the two groups of chronic pain (FM and CLBP) and pain-
free controls (both p<.001) and objectified higher values in patients with FM than patients
with CLBP (p<.001), indicating a high impact of chronic pain on daily life. We also found
significant group differences in the following sub-scales: pain (F (2,177) =382.45,
p<.001), fatigue (F (2,177) =366.65, p<.001), anxiety (F (2,177) =486.57, p<.001) and
depression (F (2,177) =453.24, p<.001), with post-hoc comparisons showing the same
trend (higher scores in both groups of chronic pain compared to pain-free controls, and
higher scores in patients with FM compared to patients with CLBP). Although group
84
differences were found in the sub-scales ability to perform tasks (F (2,177) =486.57,
p<.001), missed job (F (2,177) =142.83, p<.001), do job (F (2,177) =74.7, p<.001) and
stiffness (F(2,177)=382.29, p<.001), post hoc comparisons showed significant
differences between the two chronic pain entities and pain-free controls (both p<.001),
but no significant differences between patients with FM and patients with CLBP (all
p>.05).
Regarding the McGill Pain Questionnaire, significant group differences were observed
in the three sub-scales: in the sensory (F (2,177) =191.9, p<.001) and affective
components of subscale A (F (2,177) =165.62, p<.001), in pain intensity measured by a
visual analogue pain scale (subscale B) (F (2,177) =1162, p<.001) and in the evaluation
of the current pain (subscale C) (F (2,177) =1152.7, p<.001). Post-hoc comparisons also
showed significant differences between each of the two groups of chronic pain and pain-
free controls (all p<.001), and that patients with FM reported higher scores than patients
with CLBP in all subscales (all p<.001). Again, higher scores in these subscales indicated
greater pain impact in patients with chronic pain than in pain-free controls and higher
pain impact in patients with FM than in patients with CLBP.
Somatosensory sensitivity
For pressure pain thresholds, significant effects due to group (F (2,177) =202.17, p<.001)
and group x body location (F (4,354) =26.99, p<.001), but not due to body location (F
(2,354) =2.31, p=.104) were observed. Post-hoc comparisons revealed that pressure pain
thresholds were significantly different at the three body locations within each of the
groups (all p<.05), except between epicondyle and trochanter in fibromyalgia patients
(p=.802). Post-hoc comparisons also showed significant differences between the two
groups of chronic pain and healthy people in epicondyles, greater trochanters and index
fingers (all p<.001); these analyses also showed that patients with FM were more sensitive
85
at epicondyles and greater trochanters than patients with CLBP (all p<.001). However,
no significant differences between patients with FM and patients with CLBP were found
in index fingers (p<.001).
Figure 1. Means and typical errors for pressure pain thresholds at epicondyle, greater trochanter and index finger in the three groups
of participants (fibromyalgia, chronic low back pain and pain-free controls). *** p<.001.
For vibration thresholds, significant main effects of body location (index finger vs. toes)
were observed (F (1,177) =703.64, p<.001), with higher thresholds for toes. Moreover, a
significant interaction effect group x body location was observed (F (2,177) =17.21,
p<.001). Post-hoc comparisons revealed that pain-free controls were more sensitive
(lower thresholds) to vibration stimuli in the two locations than both groups with chronic
pain (all p < .001). Moreover, it was found that patients with FM were less sensitive than
patients with CLBP both at the toes (p=.032) and the index finger (p=.042).
86
Figure 2. Means and typical errors for vibration thresholds at toe and index finger in the three groups of participants (fibromyalgia,
chronic low back pain and pain-free controls). * p<.05, *** p<.001.
Motor Function
In general, patients with chronic pain performed worse than pain-free controls and
patients with FM performed worse than patients with CLBP in all measures of motor
function (Berg scale, Timed up and go test, Six-minute walking test, Borg Scale and
isometric back muscle strength). Thus, significant group differences were found in
performance scores of the Berg scale (F (2,177) =458.68, p<.001), showing an impaired
motor function of the two groups of chronic pain compared to pain-free controls (both
p<.001) and worse performance in patients with FM than in patients with CLBP (p<.005).
Statistical analyses of the Six-minute walking test also revealed significant differences
among groups (F (2,177) =183.82, p<.001), with both chronic pain groups walking less
distance than pain-free controls (all p<.001) and patients with FM walking less distance
than patients with CLBP (p<.005). In a similar way, significant group differences in the
performance of the Timed up and go test (F (2,177) =122.34, p<.001) indicated faster
performance of the pain-free controls compared to the chronic pain groups (both p<.005),
87
and faster performance in the CLBP than in the FM group (p<.001). Ratings on self-
perceived effort obtained from the Borg scale after the Six-minute walking test revealed
significant group differences in fatigue (F (2,177) =225.9, p<.001); post-hoc analysis
showed that fatigue was higher in the groups of chronic pain than in healthy controls (both
p<.001) and higher in patients with FM than in patients with CLBP (all p<.001). Finally,
significant group differences in isometric back muscle strength (F (2, 177) = 296.80,
p<0.001), showed lower strength in patients with FM and patients with CLBP compared
with pain-free controls (all p<.001) and in patients with FM compared with patients with
CLBP (p<.05).
Static and dynamic balance
Static balance. Three parameters were obtained from the analyses of the Romberg’s static
balance task: mean velocity and standard deviations of anteroposterior and mediolateral
sway. Significant group differences were observed in mean velocity (F (2,177) =50.52,
p<.001) and standard deviations in anteroposterior (F (2,177) =23.4, p<.001) and
mediolateral sway (F (2,177) =31.18, p<.001). Post-hoc analysis showed that both groups
of chronic pain displayed higher scores of mean velocity in comparison with pain free
controls (both p<.001), and patients with FM displayed greater scores of mean velocity
than patients with CLBP (p < .001). Moreover, both groups of chronic pain displayed
greater body sway than controls in the anterior-posterior (both p < 0.05) and medial-
lateral directions (both p < 0.01), and patients with FM displayed greater scores than
patients with CLBP in both directions (both p < .001).
88
Figure 3. Diagrams of the mean body sway in the anterior-posterior and medial-lateral directions for the three groups of participants
(fibromyalgia, chronic low back pain and pain-free controls).
Dynamic balance. Analyses of gait task kinematic parameters indicated that patients with
FM and patients with CLBP had significant deficits in dynamic balance and gait
performance compared to pain-free controls. Significant group differences were observed
in gait velocity (F (2,177) =13.25, p<.001), stride length (F (2,177) =11.54, p<.001),
single support percentage (F (2,177) =8.18, p<.001) and percentage of swing phase (F
(2,177) =5.81, p<.001). Post-hoc comparisons revealed that patients with FM and patients
with CLBP displayed reductions in these parameters in comparison with pain-free
controls (all p<.02), but no differences were observed between patients with FM and
patients with CLBP (all p>.05).
DISCUSSION
The aim of the present study was to compare pain impact, somatosensory sensitivity,
motor functionality and static and dynamic balance in two groups of patients with chronic
pain (fibromyalgia and chronic low back pain) and pain-free controls. Based on previous
evidence that objectified chronic pain impairments in motor functionality, balance and
89
somatosensory sensitivity (Claeys et al., 2011; Goubert et al., 2017; Jones et al., 2009;
Leinonen et al., 2003) it was hypothesized that patients with chronic pain would have
worse sensitivity and motor function than pain-free people. Furthermore, based on the
research considering CLBP as a pre-stage to FM (Müller et al., 2000; Nijs et al., 2009) it
was also hypothesized that patients with FM would show a greater impact of pain, and
greater somatosensory and motor deficiencies than patients with CLBP. Both hypotheses
were confirmed by our results.
As expected, both groups of chronic pain scored worse results than healthy pain-free
controls in all the sensory and motor variables. Similarly to other studies, our patients
with chronic pain reported greater sensitivity to pain (Hurtig et al., 2001; Puta et al.,
2013), together with reduced sensitivity to non-painful stimuli (vibration) than pain-free
controls (Goubert et al., 2017; Sitges et al., 2007). The evaluation of motor function also
showed worse motor performance and poorer static and dynamic balance in chronic pain
patients compared to pain-free controls, also in line with previous research (Brech et al.,
2012; Heredia et al., 2009; Russek et al., 2009). These findings may reflect processes of
pain sensitization and pain-related plastic changes in M1 and other cortical motor areas
(Brown et al., 2007; Carbonell-Baeza et al., 2011; Castillo et al., 2014; Massé-Alarie et
al., 2016). Pain-related central disturbances would affect postural control and the
planification of synergistic muscle activation and recruitment to maintain joint stability
and movement control (Bennet et al., 2007; Pierrynowski et al., 2005; Sterling et al.,
2001). In this sense, it has been objectified a direct relation between M1 functional
reorganization (changes of M1 maps) and the delay of trunk muscle activation to control
for postural perturbation during focal limb movement (Baliki et al., 2012). Taking into
account that static and dynamic balance is a complex task that involves the rapid and
90
dynamic integration of multiple sensory, motor, and cognitive inputs to execute
appropriate neuromuscular activity, and that M1 integrates information from adjacent
sensorimotor areas before launching the motor command towards the spinal
motoneurons, functional or connectivity alteration in these areas may lead to worse motor
performance in patients with chronic pain.
In the present study, CLBP was encompassed between pain-free controls and FM. Thus,
although patients with CLBP showed some indicators of altered pain processing, they did
not reach the extent of patients with FM. Particularly, patients with CLBP reported less
pain impact and lower pain sensitivity than patients with FM, in accordance to other
studies reporting higher deep-tissue hypersensitivity, lower pain tolerance and higher
temporal summation of pain stimuli in FM compared to CLBP (Goubert et al., 2017).
Interestingly, in our study pain sensitivity differences appeared in locations related to pain
(event in a typical low back pain location such as great trochanter), but not in a location
unrelated to pain such as the index finger. This finding could evince the generalized
hyperalgesia present in these two chronic pain conditions (Arendt et al., 2003; Nijs et al.,
2009). Furthermore, this study showed for the first time differences in motor performance
and static and dynamic balance between both pathologies, highlighting the major severity
of motor and balance impairments in patients with FM. Poor balance has been considered
a predictor of widespread musculoskeletal pain (Friedrich et al., 2009). The lack of
differences between patients with CLBP and patients with FM in dynamic, but not in
static balance, might reflect wider chronification plastic processes in this latter condition
are not still fully present in patients with CLBP.
91
Various reasons could explain the presence of higher symptom severity in patients with
FM compared to patients with CLBP. FM is concomitant to an altered central processing
of pain stimuli without recognizable peripheral nerve dysfunction or sources of
nociceptive input, whereas a more located segmental alteration associated with peripheral
sensitization could be more relevant in CLBP (Desmeules et al., 2003). In this sense, other
studies have reported that opioid neurotransmitters levels in cerebrospinal fluid were
inversely correlated to pain thresholds, what could reflect a higher dysfunction of the
endogenous pain inhibitory system in FM compared to CLBP (Baraniuk et al., 2004). In
addition, patients with FM in our study reported higher scores in the subscales depression
and anxiety of the Fibromyalgia Impact Questionnaire and higher scores related to
affective descriptors in the McGill Pain Questionnarie. Other authors have also suggested
a stronger psychoemotional pain component in patients with FM than in CLBP, with
higher anxiety, psychological load and dramatic connotations in the narrative of
symptoms onset (Cedraschi et al., 2012; Hallberg et al., 1998; Marques et al., 2001; Tuzer
et al., 2011). Depression and anxiety are common predictors of widespread pain
(Friedrich et al., 2009), opioid misuse (Jaiswal et al., 2016) and poor pain coping
(Hallberg et al., 1998). Moreover, psychological measures, such as emotional or
psychosocial distress and somatic awareness, are common phenotypic markers of pain
amplification (Diatchenko et al., 2013). The psychological attributions for somatic
symptoms and the difficulty in emotion description are related to increased anxiety in
patients with FM in comparison to patients with CLBP (Tuzer et al., 2011); in
consequence, patients with FM may interpret stressful situations as more threatening,
increasing pain-related catastrophyzing and reducing the adoption of positive coping
strategies (e. g. problem solving) (Hallberg et al., 1998). FM higher scores for
somatization added to the high prevalence of pain in different locations might lead to a
92
wide-reaching dysregulation of autonomic and hypothalamic-pituitary-adrenal axis
function (Balasubramaniam et al., 2007). This dysregulation has been characterized in
FM by mild hypocortisolemis, hyperactivity of pituitary ACTH release to CRH and
glucocorticoid feedback resistance, while only mild dysregulation signs, as
hypocortisolemis, have been found in CLBP (Griep et al., 1998). This abnormal stress
response in FM could trigger aberrant glial activity and promote additional factors for
chronic pain severity (Nijs et al., 2009).
Some limitations must be taken into account for the adequate interpretation of the results.
Although medication was controlled, it was not suppressed in participants with chronic
pain, and opioids, tricyclics, hypnotics or benzodiazepines have demonstrated to have
side effects on postural stability. Moreover, anxiety and depression were scored as
subscales of a specific questionnaire for FM, which could have affected the results.
CONCLUSIONS
FM and CLBP could be considered central sensitivity syndromes with shared
pathophysiology. Nevertheless, patients with FM showed more severe somatosensory and
motor impairment than CLBP. Some authors consider CLBP as a pre-stage to FM (Müller
et al., 2000; Nijs et al., 2009) pointing to the severity of pain as the most important clinical
risk factor for the transition to FM. Actually, a high percentage of patients with CLBP
develop fibromyalgia where the back pain is no longer dominating (Lápossy et al., 1995;
Larsson et al., 2012). This fact highlights the need of an early intervention aiming at
mitigating the severity of pain symptoms in an attempt to alter the course towards FM
(Kindler et al., 2011). Because FM is a prevalent chronic pain syndrome with few
effective therapeutic options available, once known the possible reasons for the greater
93
deterioration in patients with FM, in comparison with other chronic pain entities such as
CLBP, it is necessary to adopt effective treatments aiming at its prevention. Our results
showing the multiple areas susceptible of deterioration make necessary to adopt
interdisciplinary interventions focused both on physical and emotional dysfunction.
Interventions integrating somatic, physical and emotional factors in the same
rehabilitation program should be considered when clinical programs are developed
(Thieme et al., 2004).
Acknowledgments
Research was supported by grants from the Spanish State Secretariat for Research,
Development and Innovation and European Regional Development Funds (#PSI2010-
19372) to PM.
REFERENCES
Arendt L, Graven T. Central sensitization in fibromyalgia and other musculoskeletal
disorders. Curr Pain Headache Rep. 2003; 7:355-61.
American Thoracic Society statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J
Respir Crit Care Med. 2002; 166: 111-7.
Auvinet B, Bileckot R, Alix AS, Chaleil D, Barrey E. Gait disorders in patients with
fibromyalgia. Joint Bone Spine. 2006; 73(5):543-6.
Backonja MM, Attal N, Baron R, Bouhassira D, Drangholt M, Dyck PJ, Edwards RR,
Freeman R, Gracely RH, Haanpaa MH, Hansson P, Hatem SM, Krumova EK,
Jensen TS, Maier C, Mick G, Rice AS, Rolke R, Treede RD, Serra J. Value of
94
quantitative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG
consensus. Pain. 2013; 154(9):1807-19.
Balasubramaniam R, Eeuw R, Zhu H, Nickerson R, Okeson J, Carlson C. Prevalence of
temporomandibular disorders in fibromyalgia and failed back syndrome patients:
blinded prospective comparison study. CRVAW Faculty Journal Articles. 2007;
189.
Baliki MN, Petre B, Torbey S, Herrmann KM, Huang L, Schnitzer TJ, Fields HL,
Apkarian AV. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic
back pain. Nat Neurosci. 2012; 15:1117-9.
Baraniuk JN, Whalen G, Cunningham J, Claw DJ. Cerebrospinal fluid levels of opioid
peptides in fibromyalgia and chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord.
2004; 5(1):1.
Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596
people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8(1):1.
Benzon H, Rathmell JP, Wu CL, Turk DC, Argoff CE, Hurley RW. Practical
Management of Pain. Physiother Can. 2016; 68(2):208.
Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly:
validation of an instrument. Can J Public Health. 1991; 83:S7–S11.
Bingel U, Lorenz J, Glauche V, Knab R, Gläscher J, Weiller C, Büchel C. Somatotopic
organization of human somatosensory cortices for pain: A single trial fmri study.
Neuroimage. 2004; 23:224–32.
Borg GA. Psychophysical bases of perceive dexertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;
14:377-81.
95
Brech GC, Andrusaitis SF, Vitale GF, Greve JMD. Correlation of disability and pain with
postural balance among women with chronic low back pain. Clinics. 2012;
67(8):959-62.
Brown MM, Jason LA. Functioning in individuals with chronic fatigue syndrome:
increased impairment with co-occurring multiple chemical sensitivity and
fibromyalgia. Dyn Med. 2007; 6(1):1.
Brumagne S, Janssens L, Janssens E, Goddyn L. Altered postural control in anticipation
of postural instability in persons with recurrent low back pain. Gait Posture. 2008;
28(4):657-62.
Carbonell-Baeza A, Aparicio VA, Sjöström M, Ruiz JR, Delgado M. Pain and functional
capacity in female fibromyalgia patients. Pain Med. 2011; 12(11):1667-75.
Castillo L, Mendonca M, Fregni F. Role of the primary motor cortex in the maintenance
and treatment of pain in fibromialgia. Med Hypotheses. 2014; 83(3):332-3.
Cedraschi C, Luthy C, Girard E, Piguet V, Desmeules J, Allaz AF. Representations of
symptom history in women with fibromyalgia vs chronic low back pain: A
qualitative study. Pain Med. 2012; 13(12):1562-70.
Chaves D. Actualización en Fibromialgia. Med Legal Costa Rica. 2013; 30(1):83-8.
Claeys K, Brumagne S, Dankaerts W, Kiers H, Janssens L. Decreased variability in
postural control strategies in young people with non-specific low back pain is
associated with altered proprioceptive reweighting. Eur J Appl Physiol. 2011;
111:115-23.
96
Collado-Mateo D, Domínguez-Muñoz FJ, Adsuar JC, Merellano-Navarro E, Olivares PR,
Gusi N. Reliability of the Timed up and go test in fibromyalgia. Rehabil Nurs. 2018;
43(1):35-9.
Costa ID, Gamundí A, Miranda JG, França LG, De Santana CN, Montoya P. Altered
functional performance in patients with fibromyalgia. Front Hum Neurosci. 2017;
11:14.
Coyle PC, Velasco T, Sions JM, Hicks GE. Lumbar mobility and performance-based
function: An investigation in older adults with and without chronic low back pain.
Pain Med. 2017; 18(1):161-8.
Deng H, He F, Zhang S, Calleman CJ, Costa LG. Quantitative measurements of vibration
threshold in healthy adults and acrylamide workers. Int Arch Occup Environ
Health. 1993; 65(1):53-6.
DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T. What is the source of chronic low back pain and
does age play a role? Pain Med. 2011; 12:224-33.
Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P, Dayer P,
Vischer TL. Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients with
fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2003; 48(5):1420-9.
Diatchenko L, Fillingim RB, Smith SB, Maixner W. The phenotypic and genetic
signatures of common musculoskeletal pain conditions. Nat Rev Rheumatol. 2013;
9(6):340-50.
Förster M, Mahn F, Gockel U, Brosz M, Freynhagen R, Tölle RB. Axial low back pain:
One painful area-many perceptions and mechanisms. PLoS ONE. 2013; 8(7):
e68273.
97
Frenette B, Mergler D, Ferraris J. Measurement precision of a portable instrument to
assess vibrotactile perception threshold. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;
61(5-6):386-91.
Friedrich M, Hahne J, Wepner FA. A controlled examination of medical and psychosocial
factors associated with low back pain in combination with widespread
musculoskeletal pain. Phys Ther. 2009; 89:786-803.
García-Pastor C, Álvarez GA. The Romberg test and Moritz Heinrich Romberg. Rev Mex
Neuroci. 2014; 15(1):31-5.
Gea J, Muñoz MA, Costa I, Ciria LF, Miranda JG, Montoya P. Viewing pain and happy
faces elicited similar changes in postural body sway. PLoS ONE. 2014;5;9(8):
e104381.
Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, Nachemson A, Petzke F, Williams DA, Claw DJ.
Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain.
Arthritis Rheum. 2004; 50(2):613-23.
Goubert D, Danneels L, Graven-Nielsen T, Descheemaeker F, Meeus M. Differences in
pain processing between patients with chronic low back pain, recurrent low back
pain, and fibromyalgia. Pain Physician. 2017; 20(4):307-18.
Griep EN, Boersma JW, Lentjes EG, Prins AP, van der Korst JK, de Kloet ER. Function
of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with fibromyalgia and low
back pain. J Rheumatol. 1998; 25(7):1374-81.
Hallberg LR, Carlsson SG. Psychosocial vulnerability and maintaining forces related to
fibromyalgia. In-depth interviews with twenty-two female patients. Scand J Caring
Sci. 1998; 12(2):95-103.
98
Heredia JM, García VA, Porres JM, Delgado M, Soto VM. Spatial-temporal parameters
of gait in women with fibromyalgia. Clin Rheumatol. 2009; 28:595-8.
Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en
España: resultados del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol. 2002; 29 (10):471-8.
Hurtig IM, Raak RI, Kendall SA, Gerdle B, Wahren LK. Quantitative sensory testing in
fibromyalgia patients and in healthy subjects: identification of subgroups. Clin J
Pain. 2001; 17:316-22.
Imagama S, Matsuyama Y, Hasegawa Y, Sakai Y, Ito Z, Ishiguro N, Hamajima N. Back
muscle strength and spinal mobility are predictors of quality of life in middle-aged
and elderly males. Eur Spine J. 2011; 20(6):954-61.
Jaiswal A, Scherrer JF, Salas J, van den Berk-Clark C, Fernando S, Herndon CM.
Differences in the association between depression and opioid misuse in chronic low
back pain versus chronic pain at other locations. Healthcare (Basel). 2016; 16; 4(2):
34.
Jones KD, Horak FB, Winters-Stone K, Irvine JM, Bennet RM. Fibromyalgia is
associated with impaired balance and falls. J Clin Rheumatol. 2009; 15(1):16-21.
Jones KD, King LA, Mist SD, Bennet RM, Horak FB. Postural control deficits in people
with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis Res Ther. 2011; 13(4):R127.
Katz JN. Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and
consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(2):21-4.
Khasnis A, Gokula R. Romberg’s test. J Postgrad Med. 2003; 49:169-72.
99
Kindler LL, Bennett RM, Jones KD. Central sensitivity syndromes: mounting
pathophysiologic evidence to link fibromyalgia with other common chronic pain
disorders. Pain Manag Nurs. 2011; 12(1):15-24.
King S, Wessel J, Bhambhani Y, Maikala R, Sholter D, Maksymowych W. Validity and
reliability of the 6 minute walk in persons with fibromyalgia. J Rheumatol. 1999;
26(10):2233-7.
Kinser AM, Sands WA, Stone MH. Reliability and validity of a pressure algometer. J
Strength Cond Res. 2009; 23(1):312-4.
Lamoth CJC, Meijer OG, Daffertshofer A, Wuisman PI, Beek PJ. Effects of chronic low
back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: changes
in motor control. Eur Spine J. 2006; 15(1):23-40.
Lápossy E, Maleitzke R, Hrycaj P, Mennet W, Müller W. The frequency of transition of
chronic low back pain to fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 1995; 24(1):29-33.
Larsson B, Bjork J, Borsbo B, Gerdle B. A systematic review of risk factors associated
with transitioning from regional musculoskeletal pain to chronic widespread pain.
Eur J Pain. 2012; 8:1084-93.
Leinonen V, Kankaanpaa M, Luukkonen M, Kansanen M, Hänninen O, Airaksinen O,
Taimela S. Lumbar paraspinal muscle function, perception of lumbar position and
postural control in back pain related to herniated disc. Spine. 2003; 28:842-8.
Louw QA, Morris LD, Grimmer-Somers K. The prevalence of low back pain in Africa:
a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8:105.
100
Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Damron KS, Barnhill RC, Beyer C, Cash KA.
Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back
pain. Pain Physician. 2001; 4:308-16.
Marques AP, Rhoden L, de Oliveira J, Amado SM. Pain evaluation of patients with
fibromyalgia, osteoarthritis, and low back pain. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo.
2001; 56(1):5-10.
Marshall LM, Litwack-Harrison S, Makris UE, Kado DM, Cawthon PM, Deyo RA,
Carlson NL, Nevitt MC. A prospective study of back pain and risk of falls among
older community-dwelling men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017; 72(9):1264-
9.
Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B. EPISER study group. Prevalence and impact
of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general
population: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;
26:519-26.
Massé-Alarie H, Schneider C. Revisiting the corticomotor plasticity in low back pain:
challenges and perspectives. Healthcare (Basel). 2016; 4(3):67.
Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987; 30(2):191-7.
Monterde S, Salvat I, Montull S, Fernández-Ballart J. Validation of fibromyalgia impact
questionnaire. Rev Esp Reumatol. 2004; 31(9):507-13.
Müller A, Hartmann M, Eich W. Inanspruchnahme medizinischer versorgungsleistungen
bei patienten mit fibromyalgie syndrom (FMS). Der Schmerz. 2000; 14(2):77-83.
101
Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain
and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice.
Manual therapy. 2009; 14(1):3-12.
Peng BG. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of discogenic low back pain. World
J Orthop. 2013; 4(2):42-52.
Peña N, Credidio BC, Correa LP, França LGS, Cunha MV, Sousa MC. Free instrument
for measurements of motion. Rev Bras Ensino Fís. 2013; 35:1-5.
Peppin JF, Marcum S, Kirsh KL. The chronic pain patient and functional assessment: use
of the 6-Minute Walk Test in a multidisciplinary pain clinic. Curr Med Res Opin.
2014; 30(3):361-5.
Pierrynowski MR, Tiidus PM, Galea V. Women with fibromyalgia walk with an altered
muscle synergy. Gait Posture. 2005; 22:210-8.
Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for
frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991; 39(2):142-8.
Puta C, Schulz B, Schoeler S, Magerl W, Gabriel B, Gabriel HH, Miltner WH, Weiss T.
Somatosensory abnormalities for painful and innocuous stimuli at the back and at
a site distinct from the region of pain in chronic back pain patients. PLoS ONE.
2013; 8(3): e58885.
Russek LN, Fulk GD. Pilot study assessing balance in women with fibromyalgia
syndrome. Physiother Theory Pract. 2009; 25(8):555-65.
Santo ASE, Mango PC, Assumpçao A, Sauer JF, Marques A. Fibromyalgia: is there
association between balance and pain? A pilot study. Fisioter Pesqui. 2014;
21(1):27-33.
102
Sitges C, García-Herrera M, Pericás M, Collado D, Truyols M, Montoya P. Abnormal
brain processing of affective and sensory pain descriptors in chronic pain patients.
J Affect Disord. 2007; 104(1):73-82.
Sterling M, Jull G, Wright A. The effect of musculoskeletal pain on motor activity and
control. J Pain. 2001; 2(3):135-45.
Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome:
Relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosom Med. 2004;
66(6):837-44.
Tuzer V, Bulut SD, Bastug B, Kalayar G, Göka E, Bestepe E. Causal attributions and
alexithymia in female patients with fibromyalgia or chronic low back pain. Nord J
Psychiatry. 2011; 65(2):138-44.
Vora AJ, Doerr KD, Wolfer LR. Functional anatomy and pathophysiology of axial low
back pain: disc, posterior elements, sacroiliac joint, and associated pain generators.
Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010; 21(4):679-709.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russel AS,
Russel IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology
preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom
severity. Arthritis Care Res. 2010; 62(5):600-10.
103
Artículo 3. The therapeutic effects of whole body vibration in patients with
fibromyalgia. A randomized controlled trial.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the efficacy of a 12-week therapy program consisting in the use
of whole body vibration in patients with fibromyalgia. Methods: Single blind randomized
controlled trial. Forty patients with fibromyalgia were randomly assigned to an
intervention group (n=20), who performed a neuromuscular exercise training using a
rotational whole body vibration platform, and a control group (n=20), who did not
performed any training. The Fibromyalgia impact questionnaire, pain intensity measured
with a visual analogue scale, quality of life, sensitivity measures (pressure pain
thresholds, vibration thresholds), motor function tasks (Berg scale, Six-minute walking
test, isometric back muscle strength), and static and dynamic balance were assessed
before, after and three months after the therapy program (follow-up). Results: The
intervention group improved almost all parameters immediately after the therapy
program, in contrast to the control group that showed no change. These improvements
were not maintained in the follow-up. Conclusion: A 12-week program of whole body
vibration improved several symptoms related to sensitivity, motor performance, quality
of life and pathology impact in patients with fibromyalgia. These results advise the
implementation of this technique in the standard therapy program of these patients. The
continuity of the program seems essential to maintain the benefits, as the positive effects
may disappear when the therapy is finished.
Keywords: vibration, fibromyalgia, proprioception, postural balance.
104
INTRODUCTION
Fibromyalgia (FM) is a chronic syndrome characterized by widespread pain sensitivity,
fatigue and cognitive and affective symptoms and it affects women predominantly (Wolfe
et al., 2010). Other symptoms such as sleep disturbances, morning stiffness and
psychological disorders such as anxiety and depression are often associated (Martins et
al., 2012; Mease et al., 2008). Fibromyalgia affects 3-5% of general population, occurring
in all ages, with chronic symptoms that can fluctuate throughout the day, and with
inactivity compromising about a quarter of those affected (Mease et al., 2008).
Fibromyalgia is a chronic pain syndrome with few effective therapeutic options
available. For this reason, it is necessary to adopt effective treatments able to reduce its
symptomatology. Neuromodulator agents, antidepressants, muscle relaxants, or
anticonvulsants are the most successful pharmacotherapies in the treatment of
fibromyalgia symptoms (Nijs et al., 2014; Jahan et al., 2012). Some studies have proposed
different therapy programs like individualized moderate-intensity exercise (Da Costa et
al., 2005; Jones et al., 2009) or Tai-chi (Wang et al., 2010), with good resultats for the
management of musculoskeletal pain, depression and quality of life in patients with
fibromyalgia (Terry et al., 2012) as well as other therapies that treat psychological aspects
as stress management (Culpepper, 2010). There are also alternative therapies like chinese
herbal medications, chinese herbal tea or acupuncture (Wang et al., 2010; Porter et al.,
2010) but systematic reviews have shown methodological flaws limiting definite
conclusions about the efficacy of those treatments (Lauche et al., 2015).
Among the therapeutic options available, the whole body vibration has proven to
improve the quality of life and health status of patients with fibromyalgia (Mannerkorpi
et al., 2007; Kholvadia et al., 2012). The body vibration platform provides an important
sensory stimulus through a high frequency of contractions, with activation of the
105
neuromuscular spindles and receptors of the skin, which are responsible for muscle
contraction. This temporary increase in muscle activity can improve postural balance,
working at the level of the primary sensory inputs used for postural orientation in space
and for automatic postural response (Elmantaser et al., 2012; Horak, 2006). Previous
studies have shown benefits of this type of training in strength (Adsuar, 2012; Sañudo et
al., 2012; Gusi et al., 2010; Verschueren et al., 2004), static and dynamic balance (Adsuar,
2012; Gusi et al., 2010), physical function (Sañudo et al., 2012), pain and quality of life
(Olivares et al., 2011, Mannerkorpi et al., 2007; Kholvadia et al., 2012; Sañudo et al.,
2012; Chulvi-Medrano et al., 2013). Although the published results are generally positive,
more knowledge is needed to guide the clinical practice. From our knowledge, all the
previous studies combined whole body vibration with an associated exercise program.
Thus, it remains uncertain the active component of the therapy leading to the
improvements or the specifical effects of the whole body vibration (Bidonde et al., 2017).
Given this context, the objective of this randomized controlled trial was to compare the
effects of a 12-week therapy program consisting in the use of a whole body vibration
platform with a control group, which did not perform any therapy program, except the
usual pharmacological treatment. Effects were examined in a wide range of symptoms,
such as health-related quality of life, pain intensity, somatosensory sensitivity, physical
function, muscle strength and balance.
MATERIAL AND METHODS
Participants
The prevalence of fibromyalgia in Spain is 2.4% (95% CI: 1.5-3.2). The Balearic Islands
has about 20,000 people affected by fibromyalgia. Fibromyalgia is significantly more
106
frequent in women (4.2%) than in men (0.2%), which would imply a 21:1 female/male
ratio (Mas et al., 2008). A sample size calculation was performed using the GRANMO
sample size calculator (GRANMO: http://www.imim.es/), taking into account a
population of 20,000 people affected by fibromyalgia in the Balearic Islands, with a
confidence interval of 95% and an accuracy of the estimate of 5%. In this way, we
determined that a total of 40 subjects were required to obtain a significant sample.
Consequently, forty patients diagnosed with fibromyalgia, diagnosed according to
the criteria of the American College of Rheumatology (Wolfe et al., 2010), were recruited
from different Fibromyalgia associations in Mallorca. At the time of recruitment, all
participants were verbally informed about the details of the study and provided written
consent. The study was approved by the Ethics Committee of the Balearic Islands (Spain)
(reference IB-2586/15 PI) and was registered as a clinical trial ID with reference number
NCT03782181.
The forty participants met the inclusion criteria: (1) age between 30 and 65 years,
and (2) diagnosis of fibromyalgia according with the 1990 classification criteria of the
American College of Rheumatology for fibromyalgia (Wolfe et al., 2010). Exclusion
criteria were: history of severe trauma, peripheral nerve entrapment, inflammatory
rheumatic diseases, severe disease that prevents supporting the program physical load,
pregnancy, participation in a psychological or physical therapy program, or participation
in regular physical exercise more than once a week over a 2-week period in the last 5
years.
Participants were randomly allocated into one of two groups: the intervention
group (n = 20), who experimented rotational wave training with whole body vibration,
and a control group (n = 20), who did not performed any training. Intervention group
attended 3 sessions/week for 3 months. Each session lasted approximately 5 minutes.
107
Table 1 displays the characteristics of the participants of both groups. Regarding
medication intake, most patients were taking pain medication such as analgesics,
anxiolytics and antidepressants (Table 2). For medical and ethical reasons, medication
was not discontinued during the study.
Control group (n=20) Intervention group (n=20)
Mean ± sd Mean ± sd p
Age (years) 50.25 ± 8.53 52.30 ± 8.04 0.43
BMI 23.34 ± 1.23 22.95 ± 1.30 0.34
Height (meters) 169.15 ± 6.41 168.25 ± 6.35 0.65
Weight (Kilograms) 67.00 ± 7.46 65.05 ± 5.82 0.36
Pain time (years) 7.50 ± 3.22 6.75 ± 2.29 0.40
Gender (women) n=19 n=19 0.15
Table 1. Sociodemographic data from the control and intervention group. Sd: Standard deviation, BMI: body mass index.
Intervention group (n=20) Control group (n=20)
Analgesics 58% 60%
Ibuprofen 62% 55%
Paracetamol 37% 33%
Metamizol 1% 2%
Anxiolytics 13% 16%
Diazepam 68% 63%
Clonazepam 30% 28%
Lorazepam 3% 2%
Antidepressants 34% 38%
Fluoxetina 88% 80%
Citalopram 12% 10%
Table 2. Medication in patients with fibromyalgia of the intervention group and the control group.
108
Instruments and procedure
The intervention group performed a training program according with the parameters
established by previous bibliography for rotational vibrations programs (Chulvi-Medrano
et al., 2013). The program consisted of maintaining 3 different static positions on the
platform during vibration: standing with both feet on the platform for 45 seconds;
unilateral static squat position, 22 seconds with the right leg and 22 seconds on the left
leg. The therapeutic program lasted for 12 weeks, with a frequency of 3 sessions per
week. Participants in the control group did not perform any therapeutic treatment.
Two types of platforms can deliver whole body vibration. One is a vertical
vibration device that induces up-and-down oscillations over a vertical axis and produces
high strain in the vertical axis. The second one is a rotational vibration device that induces
reciprocal displacements on the left and right sides of a fulcrum and generates higher
lateral acceleration than vertical acceleration. Some studies using vertical vibration have
shown an improvement in the anteroposterior stability index (Adsuar et al., 2012), while
studies using rotational vibration showed an improvement of the mediolateral stability
index, more related to the risk of falls (Sañudo et al., 2012). Due to the high rate of falls
among patients with fibromyalgia, we opted for using the rotational vibration for our
exercise program. Vibration was programmed according with the parameters published
by Chulvi-Medrano et al., (2013): 20 Hz of frequency, and 3 mm of amplitude. Each
session was four sets of 45 seconds with 60 second recovery between sets. The first two
sets were performed with participants standing with both feet on the platform for 45
seconds, with vibration set at a frequency of 20 Hz (amplitude = 3 mm). After 60 second
recovery between sets, participants then completed two sets of unilateral (i.e., single leg)
static squat at a frequency of 20 Hz (amplitude = 3 mm).
109
Assessment of all outcomes in both groups, intervention and control, was undertaken at
baseline (T1, pre-treatment), immediately after the therapy program (T2, post-treatment)
and 3 months after the end of the therapy (T3, follow-up).
Self-Report Questionnaires
Fibromyalgia impact questionnaire. This is an extensively validated instrument designed
to quantify the overall impact of fibromyalgia over 10 dimensions (i. e., functional
capacity, feeling good, work absenteeism, interference of symptoms at work, pain,
fatigue, morning stiffness, morning tiredness, anxiety and depression) (e.g. pain level,
fatigue, anxiety, depression, etc.). A higher score indicates a greater impact on the person.
We used the Spanish version of the questionnaire (Monterde et al., 2004).
Visual analogue pain scale (Stener-Victorin et al., 2003). Each participant was asked to
indicate their current level of pain using a 20 cm visual analogue scale ranging from 0
(no pain) to 100 (highest level of pain). This has been reported to be a reliable and
valuable method for assessing pain (Stener-Victorin et al., 2003).
Quality of Life Index (Mezzich et al., 2000). This is a self-report questionnaire that
measures perceived health-related quality of life, divided in 10 domains: physical
wellbeing, psychological/emotional well-being, self-care and independent functioning,
occupational functioning, interpersonal functioning, social-emotional support,
community and services support, personal fulfillment, spiritual fulfillment, and overall
quality of life. This questionnaire has been previously used to assess quality of life in
patients with fibromyalgia (García-Palacios et al., 2015). We used the Spanish version of
the questionnaire (Mezzich et al., 2000).
110
Sensitivity measures
Pressure pain sensitivity was assessed by means of the measure of pressure pain
thresholds (expressed in Newtons) with a standard digital force gauge (Force One,
Wagner Instruments) using a flat rubber tip according to the method of limits (Backonja
et al., 2013). This method has demonstrated its reliability to assess pain sensitivity (Kinser
et al., 2009). Pressure stimuli were applied on two bilateral body locations: epicondyles
(related to the pain area in fibromyalgia) and index finger (not related to the pain area).
The mean of three trials per location was calculated and an average of the right and left
sides was computed to have a final score for each location. Participants were asked to say
“pain” when the pressure became painful. The pressure pain threshold was defined as the
pressure value considered as painful by the participant.
Vibration thresholds were evaluated by using a Vibratron (Physitemp Instruments,
Clifton, USA) The Vibratron consists of a controller and two identical transducers that
were used to determine the intensity of the vibratory stimulus perceived by the patient.
The testing started with a vibration intensity above the threshold (easily detected by the
patient), and then it was gradually reduced, asking participants to indicate when the
vibration was not perceived. Vibration values displayed on the control unit are mean
(standard deviation) vibration units. Vibration units are the amplitude of vibration
(proportional to the square of applied voltage) (Frenette et al., 1990; Deng et al., 1993).
Motor function tasks
Berg scale. This is a functional balance assessment tool, consisting of 14 functional tasks
with values ranging from 0 (cannot perform) to 4 (normal performance). The general
scores range from 0 (severely impaired balance) to 56 (excellent balance). The Berg scale
111
has been previously used in patients with fibromyalgia to assess balance (Santo et al.,
2014).
Six-minute walking test. This is a functional test in which the patient walks as far as
possible during 6 minutes. The test outcome is the total distance walked. The test has
been validated in several populations, including patients with fibromyalgia (King et al.,
1999; Costa et al., 2017).
Isometric back muscle strength was determined by a dynamometer (Takei Physical
Fitness Test T.K.K.5002). Participants were asked to place their feet on the top of the
platform, bending forward with knee flexion; at this moment, the chain will be adjusted
for each participant. Then, the participant was asked to pull extending their back, trying
to put the body as vertical as possible. Results were displayed on a large plate scale on
the front of the device. This test has proven to be reliable in the assessment of back muscle
strength (Olivares et al., 2014).
Static and dynamic balance
Static balance was assessed by using a modified version of the Romberg’s balance test
(Khasnis et al., 2003). Central postural control is dependent on input from three peripheral
modalities: vision, vestibular apparatus and proprioception. Disturbance in any one of
these modalities can be compensated by inputs from the other two systems, thus, impaired
postural balance can be overcome by visual and vestibular feedback. Asking the
participants to close their eyes during the Romberg’s test helps uncover any disordered
proprioception that may have been masked by vision, so the patient should become more
unsteady with eyes closed. In the present study, we analyzed the oscillatory body
movements during the test performance. Participants were situated below a standard
112
webcam (© Logitech) situated above the ground and placed at a mean distance of 50 cm.
from the participant’s head. The participant was asked to remain in orthostatic position
with feet parallel at shoulder height, arms extended along the body and eyes closed for 1
minute (García-Pastor et al., 2014). Motion on the frontal and sagittal planes was captured
by the webcam at 30 frames per second. For analyses of motion parameters, a free open
source software for computer vision analysis of human movement was used (CvMob 3.1).
This software has a high degree of accuracy for calculating body position and movement
in the X and Y coordinates recorded by conventional cameras and produce similar results
than posturography in the analyses of body balance (Peña et al., 2013). Velocity and body
sway in the anterior-posterior and medial-lateral directions were extracted.
Dynamic balance was assessed by means of a gait task. Participants were instructed to
walk on a 4 meters carpet at their normal walking step, with shocks and with flexed arms
positioned on the abdomen. Optical markers were attached at the following three body
positions: area between the lateral condyle of the femur and the fibular head, great
trochanter and lateral malleolus. Subject’s motion was digitally recorded with a video
camera at 210 frames per second (CasioExilimEX-FS10). The camera was positioned at
a distance of 4 meters from the carpet to visualize changes in position, velocity and
anatomical points along the x-axis. An open- source software for computer vision analysis
of human movement (Khasnis et al., 2003; Peña et al., 2013) was used to extract the
following variables: gait velocity (cm/sec), stride length (cm), and percentages of time in
the stance/swing phase.
113
Statistical analysis
Analyses were performed using two-way analysis of variance (ANOVA), with the
between-factor GROUP (intervention vs. control) and the within-subject factor TIME
(pre-treatment vs. post-treatment vs. follow-up). Effect size were calculated by means of
the Cohen's d (standardized mean difference). The effect size was interpreted as small
(~0.25), medium (~0.5), or large (0.8 or greater). The significance level was set at 0.05.
RESULTS
The forty subjects enrolled in the groups adhered totally to the program, with no
occurrence of sample loss: none of the subjects dropped out of the study in any of the
time periods. Both groups were similar in their sociodemographic characteristics (all
p>.05, Table 1).The mean age was 52.5 ± 8.3 years, ranging from 35-65 years; most of
the participants were female (90%). The mean duration of pain was 7.3 years, with an
average of 3 years for the clinical diagnosis of fibromyalgia.
Self-Report Questionnaires
Fibromyalgia impact questionnaire scores showed a main effect TIME (F (2, 76)
=87.47, p < 0.001), showing lower scores in the post-treatment than in the pre-treatment
or follow-up (both p<.001). An interaction effect GROUP x TIME (F (2, 76) =88.24, p <
0.001), indicated that these effects were produced only in the intervention group. Post-
hoc mean comparisons revealed that participants in the intervention group significantly
decreased their scores from the pre- to the post-treatment sessions (p < 0.001, Cohen's d
= 5.22 and effect size of 0.93) but these scores increased from the post-treatment to the
follow-up (p < 0.001, Cohen's d = -5.14 and effect size of -0.93).
114
Visual analogue pain scale showed a significant main effect TIME (F (2, 76)
=40.69, p < 0.001) with lower scores in the post-treatment than in the pre-treatment or
follow-up (both p < 0.001). An interaction effect GROUP x TIME (F(2,76)=41.34, p <
0.001) indicated that only the intervention group reported lower pain scores in the post-
treatment and follow-up compared to the pre-treatment (both p < 0.01, Cohen's d > 8.30
and effect size > 0.97), although scores in the follow-up were higher than in the post-
treatment (p < 0.001, Cohen's d = -5.94 and effect size of -0.95). Moreover, the
intervention group showed higher scores than the control group in the pre-treatment (p =
0.006) but lower scores in the post-treatment (p = 0.005). No differences between groups
were found in the follow-up.
In the Quality of Life Index a significant interaction effect GROUP x TIME F(2,
76)=19.65, p < 0.001) revealed that the intervention group perceived higher quality of life
in the post-treatment than in the pre-treatment (p < 0.001, Cohen's d = -3.55 and effect
size of -0.87), although it decreased again between the post-treatment and the follow-up
(p < 0.001, Cohen's d = 3.67 and effect size of 0.87.). No significant changes were
observed in the control group. Main effects TIME (F (2, 76) =20.08, p < 0.001) and
GROUP (F (2, 76) =20.08, p < 0.001) showed the same time pattern and indicated higher
quality of life in the intervention group than in the control group (p = 0.045).
Sensitivity measures
For pressure pain thresholds, interaction effects GROUP x TIME in both body
locations (both F > 38.50, both p < 0.001) indicated an increasing of thresholds from the
pre-treatment to the post-treatment (all p < 0.001, all Cohen's d > -2.45 and effect size >
115
-0.77) only in the intervention group. Nevertheless, thresholds decreased again from the
post-treatment to the follow-up (all p < 0.001, Cohen's d = 2.33 and effect size of 0.76).
Vibration thresholds showed interaction effects GROUP x TIME in both
body locations (both F > 27.60, both p < 0.001) indicating a reduction of thresholds from
the pre-treatment to the post-treatment (all p < 0.001, all Cohen's d > 2.92 and effect size
> 0.82) and an increment from the post-treatment to the follow-up (all p < 0.001, Cohen's
d > -2.91 and effect size > -0.82) only in the intervention group. In both body locations,
thresholds at post-treatment were lower in the intervention than in the control group (both
p < 0.004).
Motor function tasks
The Berg scale showed a significant interaction effect GROUP x TIME (F (2, 76) =73.60,
p < 0.001). Post-hoc mean comparisons revealed that participants in the intervention
group significantly improved their scores from the pre- to the post-treatment sessions (p
< 0.001, Cohen’s d = -7.19 and effect size of -0.96) but these scores decreased from the
post-treatment to the follow-up (p < 0.001, Cohen's d = 7.17 and effect size of 0.96).
Moreover, the intervention group showed higher scores than the control group in the post-
treatment (p = 0.001). Main effects TIME (F (2, 76) =106.32, p < 0.001) confirmed this
time pattern.
The Six-minute walking test showed significant effects TIME (F (2, 76) =16.56, p
< 0.001) and GROUP x TIME (F (2, 76) =34.87, p < 0.001). Post-hoc mean comparisons
revealed that participants in the intervention group significantly improved their scores
from the pre- to the post-treatment sessions (p < 0.001, Cohen's d = -4.00 and effect size
116
of -0.89), although these scores decreased from the post-treatment to the follow-up (p <
0.001, Cohen's d = 3.76 and effect size of 0.88). No significant changes were observed in
the control group.
Isometric back muscle strength also showed significant effects TIME (F (2, 76)
=5.95, p = 0.009) and GROUP x TIME (F (2, 76) =13.90, p < 0.001). Post-hoc mean
comparisons revealed that participants in the intervention group significantly improved
their isometric back muscle strength scores from the pre- to the post-treatment sessions
(p < 0.001, Cohen's d = -2.17 and effect size of -0.73) but this strength decreased from
the post-treatment to the follow-up (p = 0.001, Cohen's d = 1.62 and effect size of 0.63).
Static and dynamic balance
In static balance, sway in the medial-lateral axis, as well as mean sway velocity showed
significant effects TIME (all F>5.83, all p< 0.01) and GROUP x TIME (all F>3.34, all
p< 0.05). Again, post-hoc mean comparisons revealed that participants in the intervention
group increased significantly their mean velocity values and decreased their sway values
from the pre- to the post-treatment sessions (all p < 0.001, all Cohen's d > 5, all effect size
> 0.78), although these improvements were reduced between the post-treatment and the
follow-up (all p > 0.05, Cohen's d > -3.5, effect size > -0.87). As in other variables, the
intervention group displayed slower and shorter sways than the control group only in the
post-treatment assessment (all p < 0.01). No significant statistical effects were found in
the anteroposterior sway.
117
Figure 1 displays mean of medial-lateral body sway (axis X) and mean of anteroposterior
body sway (axis Y) in pre-treatment, post-treatment and follow-up for the intervention
group and for the control group.
Figure 1. Mean of medial-lateral body sway (axis X) and mean of anteroposterior body sway (axis Y) in pre-treatment, post-treatment
and follow-up for the intervention group and for the control group.
Regarding the dynamic balance, no significant differences were found in any of
the parameters that were measured, except gait speed, where a main effect TIME (F(2,
76)=13.88, p < 0.001) and an interaction effect GROUP x TIME (F(2, 76)=3.34, p=0.047)
revealed again an improvement only in the intervention group between the pre- and the
post-treatment, and a decline between the post-treatment and the follow-up (both p <
0.001, Cohen's d = -3.28 and 1.37, effect size of -0.85and 0.57, respectively); the
intervention group was faster than the control group in the post-treatment (p = 0.008).
Other parameters such as stride length, percentages of stance or swing time did
not experience significant statistical effects.
118
DISCUSSION
The present study has analyzed the effects of a 12-week therapy program consisting in
the use of a whole body vibration platform, in comparison with a control group that did
not perform any training, on diverse fibromyalgia outcomes: self-report questionnaires
(Fibromyalgia impact questionnaire, visual analogue pain scale, perceived quality of life
index), sensitivity measures (pressure pain and vibratory thresholds), functional motor
capacity (Berg scale, 6-minute walking test and isometric back muscle strength) and
balance (static and dynamic balance). The therapy program based on the whole body
vibration platform showed improvements after the treatment in all parameters, with large
size effects, although the benefits were not maintained 3 months after the end of the
program. According to our knowledge, it is the first study to assess only the effect of
whole body vibration without combination with an exercise program and also adds a
follow-up to assess whether the effect achieved is maintained or not over time.
Our findings are similar to those reported previously indicating that whole body
vibration combined with an exercise program enhanced balance and muscle strength
(Adsuar et al., 2012, Sañudo et al., 2012; Gusi et al., 2010; Verschueren et al., 2004),
reduced pain and increased quality of life in patients with fibromyalgia (Olivares et al.,
2011, Mannerkorpi et al., 2007; Kholvadia et al., 2012; Sañudo et al., 2012; Chulvi-
Medrano et al., 2013). Our study further revealed changes in somatosensory perception,
likely suggesting a direct impact in the central somatosensory processing, and
improvements in motor function closely related with a reduction of clinical comorbilities,
such as the risk of falls or fitness decline (Jones et al., 2009; Santo et al., 2014).
Improvements in the indexes of functional disability, static equilibrium and
vibration sensitivity were consistent with the decrease observed in pain and the increment
of pain thresholds (reduction of pain sensitivity). This is of paramount importance, as
119
traditional exercise protocols based on moderate-intensity exercise, did not impact pain
in patients with fibromyalgia (Redondo et al., 2004; Gowans et al., 2001); and what is
more, patients reported increasing pain after the exercise, leading to physical
deconditioning and loss in functionality (Staud et al., 2005). The primary sensory inputs
used for orientation in space and for the automatic postural response are those provided
by proprioceptive receptors such as neuromuscular spindles, the Golgi apparatus and skin
afferents. In chronic pain, an abnormal perception of pain has been observed in light
somatosensory stimulation, indicating a relationship between pain and spatial orientation
and automatic postural corrections. In addition, cognitive deterioration and poor physical
condition, present in a large number of patients with chronic pain, further aggravate
balance problems (Horak, 2006). Consequently, various studies have found correlations
between pain and balance, suggesting that pain can affect the mechanisms of postural
control (Jones et al., 2009; 2011). This poor processing of proprioceptive afferences also
leads to a deterioration in the body's anticipatory postural adjustments, such as the
muscular activation of the trunk and lower limb muscles prior to disturbances, which are
very necessary in order not to lose the balance needed to perform any functional task, so
it is a logical finding that it has been objectified that patients with fibromyalgia with
greater functionality have higher pain thresholds (Carbonell-Baeza et al., 2011). These
data suggest the possibility that an improvement in somatosensory processing could lead
to an improvement in balance and functional capacity and it could be posited that a
reduction in pain can be related to these changes. Following this line of research, the
relationship between pain sensitivity and sensitivity to other somatosensory inputs has
been frequently established (Riquelme et al., 2010; 2013) and this data suggest the
possibility that somatosensory therapy can be effective in eliciting changes in central
120
somatosensory processing. This hypothesis may have implications for future
neuromodulatory treatment of chronic pain.
Even though there is no consensus on the mechanism by which vibration reduce
pain, some hypotheses have tried to explain its way of action. The vibration strongly
affects the afferent discharge of the quick adaptation mechanoreceptors and the muscle
spindles; the activation of A fibers produced during vibration may compete with the
central and peripheral nociceptive activity in the dorsal horn of the spinal cord, resulting
in a reduction of second-order nociceptive activity in line with the Gait Control Theory
(Melzack et al., 1965), with the consequent decrease in the perception of pain (Rittweger,
2010; Proske et al., 2012). Moreover, the adaptation in the spinal reflex system may result
in prolonged pre-synaptic inhibition of nociceptive and motor neurons (Kessler et al.,
2013; Kipp et al., 2011; Armtrong et al., 2008; Ginanneschi et al., 2007). On the other
hand, the activation of muscle spindles produced by whole body vibration promotes
proprioception, and consequently balance (Proske et al., 2012), summing up beneficial
effects to the enhancement of motor function. The improvements could be also a
consequence of a heating effect, since it has been shown that friction between vibrating
tissues can raise muscle temperature (Issurin et al., 1999) as well as an increase in blood
flow induced by vibration (Kerschan-Schindl et al., 2001). Also, being a rhythmic
activity, it causes an increase in oxygen consumption, which indicates that there is a
change in muscle energy where vibration can have a beneficial effect on the
cardiovascular system, especially blood flow, heart rate, blood pressure and arterial
stiffness. For example, an increase in blood flow of the popliteal artery has been reported
(Kerschan-Schindl et al., 2001) and in the mean velocity of the blood cells of the femoral
artery (Lythgo et al., 2009).
121
Although the whole body vibration was effective to improve some of the
pathological consequences of fibromyalgia, the effect did not remain after the end of the
treatment. To our knowledge, this has been the only study to date to add a 3-month follow-
up after the end of the treatment. This fact has shown that the physiological effects are
only maintained while the vibration therapy is performed, and that the neurophysiological
regulation provided by the mechanical stimuli in muscles and tendons disappeared once
treatment is not continued. Although the constant increase of C-fibers stimuli in the dorsal
horn may result in hyperalgesic states (Staud et al., 2001; Gracely et al., 1992),
fibromyalgia is also characterized by changes in the somatosensory (thalamus, anterior
and posterior insula, primary and secondary somatic sensory cortices) and cognitive-
evaluative / affective areas in the brain (cingulate and prefrontal cortices), as well as to
malfunctions in the supraspinal pain regulatory system and the descending pain-inhibitory
pathway from the midbrain to the spinal cord, that further reduces spinal inhibition of
pain stimuli (Staud et al.,2007; Purves et al., 2001). Despite the changes observed after
whole body vibration in vibration and pain thresholds, suggesting effects in central
somatosensory sensitivity, it may be that the stimuli produced by our protocol did not
achieve the required extend for modifying central sensitization. Thus, body vibration
therapy should be considered as a continuous or intermittent therapeutic modality
(Abercromby et al., 2007) and complementary to other types of interventions.
CONCLUSIONS
In conclusion, the whole body vibration seems to improve pain, functionality, quality of
life and balance in people with fibromyalgia. The findings presented in this study validate
the benefits of this technique, and advise clinical practitioners including this kind of
rotational vibration training to their treatment protocols. Further research is needed to
122
establish the clinical parameters assuring the maintenance of the effects and to elucidate
the differences among the diverse vibration devices, what would allow personalizing the
program according to the clinical characteristics of each patient, in the spirit of
personalized medicine.
ACKNOWLEDGMENTS
Research was supported by grants from the Spanish State Secretariat for Research,
Development and Innovation and European Regional Development Funds (#PSI2010-
19372) to PM.
REFERENCES
Abercromby AF, Amonette WE, Layne CS, McFarlin BK, Hinman MR, Paloski
WH.Vibration exposure and biodynamic responses during whole-body vibration
training. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39:1794-800.
Adsuar JC, Del Pozo-Cruz B, Parraca JA, Olivares PR, Gusi N. Whole body vibration
improves the single-leg stance static balance in women with fibromyalgia: a
randomized controlled trial. J Sports Med Phys Fit. 2012; 52(1):85-91.
Armstrong WJ, Nestle HN, Grinnell DC, Cole LD, Van Gilder EL, Warren GS, Capizzi
EA. The acute effect of whole-body vibration on the Hoffman reflex. J Strength
Cond Res. 2008; 22 (2): 471-6.
Backonja MM, Attal N, Baron R, Bouhassira D, Drangholt M, Dyck PJ, Edwards RR,
Freeman R, Gracely R, Haanpaa MH, Hansson P, Hatem SM, Krumova EK, Jensen
TS, Maier C, Mick G, Rice AS, Rolke R, Treede RD, Serra J, Toelle T, Tugnoli V,
123
Walk D, Walalce MS, Ware M, Yarnitsky D, Ziegler D. Value of quantitative
sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. Pain. 2013;
154 (9): 1807-19.
Bidonde J, Busch AJ, van der Spuy I, Tupper S, Kim SY, Boden C. Whole body vibration
exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;
9:CD011755.
Carbonell-Baeza A, Aparicio VA, Sjöström M, Ruiz JR, Delgado M. Pain and functional
capacity in female fibromyalgia patients. Pain Med. 2011; 12(11):1667-75.
Chulvi-Medrano I, Sañudo B, Masia-Tortosa L, Marzo M. The use of vibration platforms
in fibromyalgia syndrome: future prospects. J Musculoskelet Pain. 2013; 21(2):
165-72.
Costa ID, Gamundí A, Miranda JG, França LG, De Santana CN, Montoya P. Altered
functional performance in patients with fibromyalgia. Front Hum Neurosci. 2017;
11:14.
Culpepper L. Nonpharmacologic care of patients with fibromyalgia. J Clin Psychiat.
2010; 71(8):e20.
Da Costa D, Abrahamowicz M, Lowensteyn I, Bernatsky S, Dritsa M, Fitzcharles MA,
Dobkin PL. A randomized clinical trial of an individualized homebased exercise
programme for women with fibromyalgia. Rheumatology. 2005; 44:1422-7.
Deng H, He F, Zhang S, Calleman CJ, Costa LG. Quantitative measurements of vibration
threshold in healthy adults and acrylamide workers. Int Arch Occ Environmental
Hea. 1993; 65(1): 53-6.
124
Elmantaser M, McMillan M, Smith K, Khanna S, Chantler D, Panarelli M, Ahmed SF. A
comparison of the effect of two types of vibration exercise on the endocrine and
musculoskeletal system. J Musculoskel Neuron. 2012; 12(3): 144-54.
Frenette B, Mergler D, Ferraris J. Measurement precision of a portable instrument to
assess vibrotactile perception threshold. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;
61(5-6): 386-91.
García-Palacios A, Herrero R, Vizcaíno Y, Belmonte MA, Castilla D, Molinari G, Baños
RM, Botella C. Integrating virtual reality with activity management for the
treatment of fibromyalgia: acceptability and preliminary efficacy. Clin J Pain. 2015;
31(6):564-72.
García-Pastor C, Álvarez GA. The Romberg test and Moritz Heinrich Romberg. Rev Mex
Neuroci. 2014; 15(1): 31-5.
Ginanneschi F, Dominici F, Milani P, Biasella A, Rossi A, Mazzocchio R. Changes in
the recruitment curve of the soleus H-reflex associated with chronic low back pain.
Clin Neurophysiol. 2007; 118 (1):111-8.
Gowans SE, deHueck A, Voss S, Silaj A, Abbey SE, Reynolds WJ. Effect of a
randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in
individuals with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2001; 45(6): 519-29.
Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ. Painful neuropathy: altered central processing
maintained dynamically by peripheral input. Pain. 1992; 51 (2): 175-94.
Gusi N, Parraca JA, Olivares PR, Leal A, Adsuar JC. Tilt vibratory exercise and the
dynamic balance in fibromyalgia: a randomized controlled trial. Arthrit Care Res.
2010; 62 (8): 1072-8.
125
Horak FB. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural
control of balance to prevent falls? Age Ageing. 2006; 35: 7-11.
Issurin VB, Tenenbaum G. Acute and residual effects of vibratory stimulation on
explosive strength in elite and amateur athletes. J Sports Sci. 1999; 17(3): 177-82.
Jahan F, Nanji K, Qidwai W, Qasim R. Fibromyalgia syndrome: an overview of
pathophysiology, diagnosis and management. Oman Med J. 2012; 27: 192-5.
Jones KD, Horak FB, Winters-Stone K, Irvine JM, Bennet RM. Fibromyalgia is
associated with impaired balance and falls. J Clin Rheumatol. 2009; 15(1):16-21.
Jones KD, King LA, Mist SD, Bennet RM, Horak FB. Postural control deficits in people
with fibromyalgia: a pilot study. Arthrit Res Ther. 2011; 13(4):1.
Kerschan-Schindl K, Grampp S, Henk C, Resch H, Preisinger E, Fialka-Moser V, Imhof
H. Whole-body vibration exercise leads to alterations in muscle blood volume. Clin
Physiol. 2001; 21: 377-82.
Kessler NJ, Hong J. Whole body vibration therapy for painful diabetic peripheral
neuropathy: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2013; 17(4): 518-22.
Khasnis A, Gokula R. Romberg’s test. J Postgrad Med. 2003; 49: 169.
Kholvadia A, Baard M. Whole body vibration improves body mass, flexibility and
strength in previously sedentary adults. JSM. 2012; 24(2): 60-4.
King S, Wessel J, Bhambhani Y, Maikala R, Sholter D, Maksymowych W. Validity and
reliability of the 6 minute walk in persons with fibromyalgia. J Rheumatol. 1999;
26 (10): 2233-7.
126
Kinser AM, Sands WA, Stone MH. Reliability and validity of a pressure algometer. J
Strength & Cond Res. 2009; 23(1): 312-4.
Kipp K, Johnson ST, Doeringer JR, Hoffman MA. Spinal Reflex excitability and
homosynaptic depression after a fight.of the vibration of the whole body. Muscle
Nerve. 2011; 43 (2): 259-62.
Lauche R, Cramer H, Häuser W, Dobos G, Langhorst J. A Systematic overview of
reviews for complementary and alternative therapies in the treatment of the
fibromyalgia syndrome. Evid Based Complement Alternat Me. 2015; 610-15.
Lythgo N, Eser P, de Groot P, Galea M. Whole-body vibration dosage alters leg blood
flow. Clin Physiol Funct Imaging. 2009; 29 (1): 53-9.
Mannerkorpi K, Henriksson C. Non-pharmacological treatment of chronic widespread
musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21:513-34.
Martins MR, Polvero L, Rocha CE, Foss MH, Santos R. Uso de questionarios para avaliar
a multidimensionalidade a qualidade de vida do fibromialgico. Rev Bras Reumatol.
2012; 52: 21-6.
Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B. EPISER study group. Prevalence and impact
of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general
population: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;
26:519-26.
Mease PJ, Arnold LM, Crofford LJ, Williams DA, Russell IJ, Humphrey L, Abetz L,
Martin SA. Identifying the clinical domains of fibromyalgia: contributions from
clinician and patient Delphi exercises. Arthritis Care Res. 2008; 39:952-60.
127
Melzack R, Wall PD. Mechanisms of pain: a new theory. Science. 1965; 150 (3699): 971-
9.
Mezzich JE, Ruipérez MA, Pérez C, Yoon G, Liu J, Mahmud S. The Spanish version of
the quality of life index: presentation and validation. J Nerv Ment Dis. 2000; 188:
301-5.
Monterde S, Salvat I, Montulls S, Fernández-Ballart J. Validation of Fibromyalgia Impact
Questionnaire. Rev Esp Reumatol. 2004; 31(9): 507-13.
Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, Baert I, Meeus M. Treatment of central sensitization in
patients with ‘unexplained’ chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother.
2014; 15(12): 1671-83.
Olivares PR, Gusi N, Parraca JA, Adsuar JC, Del Pozo-Cruz B. Tilting whole body
vibration improves quality of life in women with fibromyalgia: a randomized
controlled trial. J Altern Complement Med. 2011; 17 (8): 723-8.
Olivares PR, Pérez-Sousa MA, del Pozo-Cruz B, Delgado-Gil S, Domínguez-Muñoz FJ,
Parraca JA. Fiabilidad de un testo de rodilla en mujeres con fibromialgia mediante
test-retest de 12 semanas. Rev Colomb Reumatol. 2014; 21(2): 70-5.
Peña N, Credicio BC, Nogueria LP, Salles RM, Souza LG, Vale M, Cavalcanti M,
Bomfim JP, Vivas JG. Free instrument for measurements of motion. Rev Bras
Ensino Fís. 2013; 35: 1-5.
Porter NS, Jason LA, Boulton A, Bothne N, Coleman B. Alternative medical
interventions used in the treatment and management of myalgic
encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. J Altern
Complement Med. 2010; 16(3):235-49.
128
Proske U, Gandevia SC. The proprioceptive senses: their roles in signaling body shape,
body position and movement, and muscle force. Physiol Rev. 2012; 92(4):1651-
97.
Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, LaMantia AS. Neuroscience.
Sunderland: Sinauer; 2001.
Redondo JR, Justo CM, Moraleda FV, Velayos YG, Puche JJ, Zubero JR. Long-term
efficacy of therapy in patients with fibromyalgia: a physical exercise-based
program and a cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheum. 2004; 51(2): 184-
92.
Riquelme I, Montoya P. Developmental changes in somatosensory processing in cerebral
palsy and healthy individuals. Clin Neurophysiol. 2010; 121(8):1314-20.
Riquelme I, Zamorano A, Montoya P. Reduction of pain sensitivity after somatosensory
therapy in adults with cerebral palsy. Front Hum Neurosci. 2013; 7:276.
Rittweger J. Vibration as an exercise modality: how it may work, and what its potential
might be. Eur J Appl Physiol. 2010; 108 (5): 877-904.
Santo ASE, Mango PC, Assumpçao A, Sauer JF, Marques A. Fibromyalgia: is there
association between balance and pain? a pilot study. Fisioter Pesqui. 2014; 21 (1):
27-33.
Sañudo B, de Hoyo M, Carrasco L, Rodríguez-Blanco C, Oliva A, McVeigh JG. Effect
of whole-body vibration exercise on balance in women with fibromyalgia
syndrome: a randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2012;
18(2):158-64.
129
Staud R, Craggs JG, Robinson ME, Perlstein WM, Price DD. Brain activity related to
temporal summation of C-fiber evoked pain. Pain. 2007; 129(1): 130-42.
Staud R, Robinson ME, Price DD. Isometric exercise has opposite effects on central pain
mechanisms in fibromyalgia patients compared to normal controls. Pain. 2005; 118:
176-84.
Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, Mauderli AP, Price DD. Abnormal sensitization and
temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia
syndrome. Pain. 2001; 91: 165-75.
Stener-Victorin E, Lundeberg T, Kowalski J, Opdal L, Sjostrom J, Lundeberg L.
Perceptual matching for assessment of itch; reliability and responsiveness analyzed
by a rank-invariant statistical method. J Invest Dermatol. 2003; 121:1301-5.
Terry R, Perry R, Ernst E. An overview of systematic reviews of complementary and
alternative medicine for fibromyalgia. Clin Rheumatol. 2012; 31 (1): 55-66.
Verschueren SM, Roelants M, Delecluse C, Swinnen S, Vanderschueren D, Boonen S.
Effect of 6-month whole body vibration training on hip density, muscle strength,
and postural control in postmenopausal women: A randomized controlled pilot
study. J Bone Miner Res. 2004; 19:352-9.
Wang C, Schmid CH, Rones R, Kalish R, Yinh J, Goldenberg DL, Lee Y, McAlindon T.
A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med. 2010; 363(8):743-54.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell IJ,
Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria
for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res. 2010;
62 (5): 600-10.
130
Síntesis de resultados.
• Los pacientes con dolor lumbar crónico presentaron mayor deterioro
propioceptivo y en el estado anímico que las personas con dolor lumbar agudo y
las personas sin dolor (Estudio 1).
• La propiocepción está influenciada por el nivel de dolor y por el estado anímico
(Estudio 1).
• Los pacientes con fibromialgia tuvieron mayor deterioro sensitivo, propioceptivo
y motor que las personas con dolor lumbar crónico y las personas sin dolor.
(Estudio 2).
• Tras un entrenamiento propioceptivo de 12 semanas en pacientes con fibromialgia
mediante el uso de una plataforma de vibración corporal rotacional, el grupo
experimental obtuvo una mejoría con respecto al grupo control en la calidad de
vida, en los umbrales sensitivos de presión y vibración, en la funcionalidad y en
la propiocepción. Sin embargo, esta mejoría no se mantuvo en el periodo de
seguimiento, volviendo a equipararse al grupo control (Estudio 3).
131
DISCUSIÓN
El objetivo general de esta tesis doctoral fue analizar la relación entre dolor crónico y
propiocepción. Debido a que la fibromialgia y el dolor lumbar crónico son las dos
entidades clínicas con mayor repercusión dentro del dolor crónico, se buscó analizar las
diferencias entre estos dos procesos, tanto a nivel propioceptivo como a nivel de umbrales
sensitivos, calidad de vida y función motora. En ambas patologías ya habían sido
objetivadas características comunes, como signos de sensibilización central, aumento de
excitabilidad en el SNC y modulación anormal del dolor endógeno (Giesecke et al.,
2004). Asimismo, investigaciones previas evidenciaron que las interferencias
nociceptivas de larga duración pueden causar adaptaciones neurológicas a largo plazo en
el comportamiento postural y motor (Brumagne et al., 2008; Jones et al., 2011), así como
cambios en la excitabilidad y / o la reorganización de la corteza motora (M1) (Bingel et
al., 2004) o alteraciones del equilibrio relacionadas con cambios en la percepción corporal
(Claeys et al., 2011; Bennett et al., 2007).
A pesar de estos avances en la comprensión de la neurofisiología y el tratamiento
del dolor crónico, no existe sin embargo una clara comprensión de las diferencias entre
fibromialgia y dolor lumbar crónico, sobre todo a nivel propioceptivo. Asimismo, la
evidencia consultada incide en la necesidad de mayor investigación para determinar la
efectividad de tratamientos basados en la propiocepción para pacientes con fibromialgia
(Jones et al., 2011; Rutledge et al., 2010). Esta tesis se ha desarrollado en principalmente
en los dos aspectos descritos anteriormente.
Una de las principales limitaciones de los artículos realizados hasta ahora ha sido
el pequeño tamaño muestral (Jones et al., 2011; Russek et al., 2009; Jones et al., 2009).
Además, otro de los principales problemas que se encontró en la investigación previa fue
que en los artículos que buscaban la relación entre dolor crónico y perturbaciones
132
propioceptivas, hubo una tendencia a la selección de pacientes con estos problemas, ya
que los anuncios de reclutamiento señalaban que uno de los objetivos era evaluar la
propiocepción, limitación ya señalada en la mayoría de estos artículos (Claeys et al.,
2011; Henry et al., 2006; Russek et al., 2009; Jones et al., 2009). Para solucionar estos
problemas, esta tesis contó con un tamaño muestral adaptado a la población de estudio y
en los anuncios de reclutamiento, aunque se aportaba la información necesaria siguiendo
las recomendaciones del Comité de Ética de las Islas Baleares, no se especificó en
concreto que uno de los objetivos era analizar la propiocepción.
Los datos del primer estudio revelaron una propiocepción más deficiente en
pacientes con dolor crónico con respecto a sujetos con dolor agudo y sujetos sin dolor,
mientras que no hubo una menor propiocepción en pacientes con dolor agudo con
respecto a individuos sanos. Al analizar resultados, se encontró que estas medidas
propioceptivas estaban mediadas por el nivel de depresión. Las alteraciones
propioceptivas en personas con dolor crónico podrían reflejar un proceso de
reorganización del sistema nervioso central en respuesta al dolor (Sá et al., 2017), ya que
estas alteraciones no se dieron en personas con dolor agudo e individuos sin dolor. Si bien
es necesario realizar más investigaciones para dilucidar los mecanismos neuroplásticos
que conectan la cronificación del dolor y las alteraciones propioceptivas encontradas, la
evaluación de la propiocepción y del nivel de depresión podrían ser buenos indicadores
de la transición del dolor agudo al crónico.
Otro de los principales objetivos de esta tesis era conocer las diferencias entre
dolor lumbar crónico y fibromialgia en cuanto a medidas sensitivas, funcionalidad y
medidas propioceptivas. Los pacientes con fibromialgia mostraron un deterioro sensitivo
y motor, así como propioceptivo, más severo que en el dolor lumbar crónico. Algunos
autores consideran al dolor lumbar crónico como una etapa previa a fibromialgia (Nijs et
133
al., 2009; Müller et al., 2000) señalando la gravedad del dolor como el factor de riesgo
clínico más importante para la transición a la fibromialgia (Larsson et al., 2012; Lapossy
et al., 1995), así como también la influencia del nivel de depresión (Berubé et al., 2016;
Hassan et al., 2014; Kwan et al., 2012) y del estado propioceptivo (Deschamps et al.,
2015). Estas consideraciones están en consonancia con los resultados del estudio 1, donde
se objetivaron niveles de depresión más altos y una peor propiocepción en pacientes con
dolor crónico que en pacientes con dolor agudo.
Este hecho resalta la necesidad de una intervención temprana con el objetivo de
mitigar la severidad de los síntomas de dolor en un intento de alterar el curso hacia la
fibromialgia (Kindler et al., 2011), apoyando la necesidad de la implementación de
evaluaciones de depresión y del estado propioceptivo en la rutina clínica, que puedan ser
marcadores de la transición hacia el dolor crónico.
Varios motivos podrían explicar la presencia de una mayor gravedad de los
síntomas en pacientes con fibromialgia en comparación con los pacientes con dolor
lumbar crónico. Algunos estudios encontraron que los niveles de neurotransmisores
opioides en el líquido cefalorraquídeo se correlacionaban inversamente con los umbrales
de dolor, originando una disfunción del sistema inhibidor endógeno más alta en
fibromialgia con respecto a dolor lumbar crónico (Baraniuk et al., 2004). Asimismo, otras
investigaciones han objetivado el incremento sanguíneo transitorio de ciertos
neurotransmisores como la serotonina o noradreanalina con el uso de plataforma
vibratoria (Di Loreto et al., 2004). Sin embargo, este incremento es transitorio y cesa tras
la finalización de la terapia vibratoria, lo que estaría en consonancia con el estudio 3,
donde los efectos beneficiosos conseguidos tras la finalización del entrenamiento no
perduraron en el tiempo. Así, este hecho también refleja que el uso de la plafaforma
vibratoria no consigue modificar la sensibilización central presente en los pacientes con
134
fibromialgia. (Abercromby et al., 2007). Algunos autores han sugerido un componente
afectivo del dolor más intenso en pacientes con fibromialgia que en pacientes con dolor
lumbar crónico que podría explicar estas diferencias (Cedraschi et al., 2012; Hallberg et
al., 1998). La presente tesis, en concordancia con estos artículos, también ha informado
de puntuaciones más altas en las subescalas de depresión y ansiedad del Cuestionario de
Impacto de la Fibromialgia y puntuaciones mayores en los descriptores afectivos en el
Cuestionario de dolor de McGill de los pacientes con fibromialgia en comparación con
los pacientes con dolor lumbar crónico. En concordancia con estos resultados, el estudio
1 ya objetivó un mayor nivel de depresión en el grupo de personas con menor umbral de
dolor por presión medido mediante algometría, mostrando una clara correlación negativa
entre depresión y umbral doloroso.
El último objetivo de la presente tesis fue conocer la efectividad sobre los
umbrales sensitivos, sobre la función motora y sobre el equilibrio estático o dinámico de
un método de entrenamiento propioceptivo en pacientes con fibromialgia, consistente en
el uso durante 12 semanas de una plataforma de vibración corporal rotacional y valorar
si los efectos eran o no perdurables en el tiempo tras la finalización de la terapia. Los
resultados tras la intervención objetivaron mejoras en la función propioceptiva y motora,
así como en el umbral de dolor, en contraposición con los protocolos de ejercicio
tradicionales donde no se habían obtenido estos resultados (Redondo et al., 2004; Gowans
et al., 2001), y que incluso mostraban algunos efectos contraproducentes como pérdida
de funcionalidad (Staud et al., 2005). Las mejoras propioceptivas recogidas en nuestro
estudio 3 se mostraron en consonancia con investigaciones previas que realizaron
programas de entrenamiento propioceptivo mediante plataforma de vibración corporal
(Adsuar 2012, Sañudo et al., 2012; Gusi et al., 2010; Verschueren et al., 2004). Además,
este último estudio también objetivó una disminución del dolor y una mayor calidad de
135
vida en pacientes con fibromialgia tras la realización de la terapia vibratoria (Olivares PR
et al, 2011; Mannerkorpi et al., 2007; Kholvadia et al., 2012; Sañudo et al., 2012; Chulvi-
Medrano et al., 2013), revelando además cambios en las medidas sensitivas y mejoras en
la función motora, ya objetivadas en artículos previos (Jones et al., 2009; Santo et al.,
2014).
A pesar de los cambios observados después de la vibración de todo el cuerpo en
los umbrales de vibración y dolor, hecho que sugería en principio efectos en la
sensibilidad somatosensorial central, estos cambios no se mantuvieron después del final
del tratamiento. Según nuestro conocimiento, nuestro estudio ha sido el primero en añadir
un seguimiento de 3 meses después del final del tratamiento. Así, los efectos fisiológicos
reportados desaparecieron una vez que el tratamiento no continuó y esto pudo deberse a
que los estímulos producidos por nuestro protocolo no alcanzaron la extensión necesaria
para modificar la sensibilización central.
Sin embargo, los acontecimientos que acontecen tras la aplicación de la terapia
vibratoria, sí que podrían justificar la mejoría en el rendimiento neuromuscular. Las
mejoras podrían ser consecuencia de un efecto de calentamiento, ya que se ha demostrado
que la fricción entre los tejidos vibrantes puede elevar la temperatura muscular (Issurin
et al., 1999) así como a un aumento en el flujo sanguíneo inducido por la vibración
(Kerschan-Schindl et al., 2001). Asimismo, al ser una actividad rítmica, se provoca un
aumento en el consumo de oxígeno, lo que indica que existe un recambio de energía
muscular donde la vibración puede tener un efecto beneficioso en el sistema
cardiovascular, especialmente el flujo sanguíneo, la frecuencia cardíaca, la presión
arterial y la rigidez arterial. Por ejemplo, se ha reportado un aumento del flujo sanguíneo
de la arteria poplítea (Kerschan-Schindl et al., 2001) y en la velocidad media de las células
sanguíneas de la arteria femoral (Lythgo et al., 2009). No obstante, estos cambios no son
136
perdurables en el tiempo, por lo que la terapia de vibración corporal debería ser
considerada como una modalidad terapéutica continua o intermitente (Abercromby et al.,
2007) y complementaria a otro tipo de intervenciones.
Limitaciones
La relevancia de nuestros hallazgos debe ser evaluada considerando algunas limitaciones
metodológicas. Medimos los movimientos de la cabeza y realizamos el Test de Romberg
modificado con ojos cerrados, interpretando los resultados como indicadores
propioceptivos. Aunque nuestro método ha sido validado previamente y mostró ser
comparable a la posturografía, no se evaluó conjuntamente con otros medios de medición
propioceptivos, como el reposicionamiento activo o pasivo.
Aunque la medicación fue controlada, no se suprimió en los participantes con
dolor crónico, y los opioides, tricíclicos, hipnóticos o benzodiacepinas han demostrado
tener efectos secundarios en la propiocepción.
137
CONCLUSIONES
• Existe una propiocepción más deficiente en pacientes con dolor crónico, mientras
que la propiocepción en pacientes con dolor agudo es similar a la de individuos
sanos. La propiocepción también puede estar mediada adicionalmente por los
niveles de depresión (estudio 1).
• La evaluación del estado propioceptivo y el nivel de depresión debe ser utilizada
como herramienta de diagnóstico, dada la importancia de estos factores en la
transición de dolor agudo a crónico (estudio 1).
• Aunque la fibromialgia y el dolor lumbar crónico se consideran síndromes de
sensibilización central con fisiopatología compartida, se ha objetivado que los
pacientes con fibromialgia muestran un deterioro somatosensorial y motor más
severo que los pacientes con dolor lumbar crónico (estudio 2).
• La gravedad del dolor lumbar crónico puede considerarse como un factor de
riesgo clínico importante para la transición a fibromialgia. Este hecho resalta la
necesidad de una intervención temprana con el objetivo de alterar el curso hacia
la fibromialgia (estudio 2).
• Debido a que la fibromialgia es un síndrome de dolor crónico prevalente con pocas
opciones terapéuticas efectivas disponibles, es necesario adoptar tratamientos
eficaces dirigidos a su tratamiento (estudios 2 y 3).
• Tras 12 semanas de entrenamiento propioceptivo basado en el uso de una
plataforma de vibración corporal de tipo rotacional, se produjeron mejorías en las
medidas sensitivas (umbrales de sensibilidad al dolor y a la presión), en la
funcionalidad, en el equilibrio estático y escasamente en el dinámico, en personas
con fibromialgia (estudio 3).
138
• La mejoría reportada en pacientes con fibromialgia tras el uso de la plataforma
vibratoria rotacional no se mantuvo en el tiempo, lo que indicó que nuestro
protocolo no incidió en la sensibilización a nivel del sistema nervioso central. Sin
embargo, estas mejoras pueden ser justificadas por efectos beneficiosos a nivel
cardiovascular (estudio 3).
• Los efectos beneficiosos del uso de plataforma de vibración rotacional en
pacientes con fibromialgia, aconsejan la implementación de esta técnica en el
programa de terapia estándar de estos pacientes. La continuidad del programa
parece esencial para mantener los beneficios reportados (estudio 3).
139
BIBLIOGRAFÍA.
A
Abenhaim L, Rossignol M, Valat J, Nordin M, Avouac B, Blotman F, Charlot J, Dreiser
RL, Legrand E, Rozenberg S, Vautravers P. The role of activity in the therapeutic
management of back pain: report of the International Paris Task Force on Back
Pain. Spine. 2000; 25: 1s-33s.
Abercromby AF, Amonette WE, Layne CS, McFarlin BK, Hinman MR, Paloski WH.
Vibration exposure and biodynamic responses during whole-body vibration
training. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39: 1794-800.
Adams R, Lee KY, Wadddington G, Lee HJ. The method of constant stimuli in the
psychophysics of movement. Proc. Fechner Day. 2012; 28(1): 18-23.
Adsuar JC, Del Pozo-Cruz B, Parraca JA, Olivares PR, Gusi N. Whole body vibration
improves the single-leg stance static balance in women with fibromyalgia: a
randomized controlled trial. J Sports Med Phys Fitness. 2012; 52(1): 85-91.
Akkaya N, Akkaya S, Atalay NS, Acar M, Catalbas N, Sahin F. Assessment of the
relationship between postural stability and sleep quality in patients with
fibromyalgia. Clin Rheumatol. 2013; 32(3): 325-31.
Allum JH, Bloem BR, Carpenter MG, Hulliger M, Hadders-Algra M. Proprioceptive
control of posture: a review of new concepts. Gait Posture. 1998; 8: 214–242.
American Academy of Neurology. Assessment: posturography. Neurology. 1993; 43:
1261-4.
American Thoracic Society statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J
Respir Crit Care Med. 2002; 166: 111-7.
140
Anderson K, Behm DG. Trunk muscle activity increases with unstable squat
movements. Can J Appl Physiol. 2005; 30(1): 33-45.
Andrusaitis SF, Brech GC, Vitale GF, Andre MD. Trunk stabilization among women
with chronic lower back pain : a randomized, controlled, and blinded pilot study.
Clinics. 2011; 66(9): 1645-50.
Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR.
Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray
matter density. J Neurosci. 2004; 24(46): 10410-5.
Armstrong WJ, Nestle HN, Grinnell DC, Cole LD, Van Gilder EL, Warren GS, Capizzi
EA. The acute effect of whole-body vibration on the Hoffman reflex. J Strength
Cond Res. 2008; 22 (2): 471-6.
Arnold LM, Choy E, Clauw DJ, Goldenberg DL, Harris RE, Helfenstein M, Jensen TS,
Noguchi K, Silverman SL. Ushida T, Wang G. Fibromyalgia and chronic pain
syndromes: a white paper detailing current challenges in the field. Clin J Pain.
2016; 32(9): 737-46.
Ashburner J, Friston KJ. Vóxel-based morphometry-the methods. Neuroimage. 2000;
11 (1): 805-21.
Atlas LY, Whittington RA, Lindquist MA, Wielgosz J, Sonty N, Wager TD. Dissociable
influences of opiates and expectations on pain. J Neurosci. 2012; 32: 8053-64.
B
Backonja MM, Attal N, Baron R, Bouhassira D, Drangholt M, Dyck PJ, Edwards RR,
Freeman R, Gracely RH, Haanpaa MH, Hansson P, Hatem SM, Krumova EK,
Jensen TS, Maier C, Mick G, Rice AS, Rolke R, Treede RD, Serra J. Value of
141
quantitative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG
consensus. Pain. 2013; 154(9): 1807-19.
Baliki MN, Schnitzer TJ, Bauer WR, Apkarian AV. Brain morphological signatures for
chronic pain. PLoS One. 2011; 6:e26010.
Bandler R, Keay KA. Columnar organization in the mid-brain periaqueductal gray and
the integration of emotional expression. Prog Brain Res. 1996; 107: 285-300.
Bank PJ, Peper CL, Marinus J, Beek PJ, van Hilten JJ. Motor dysfunction of complex
regional pain syndrome is related to impaired central processing of proprioceptive
information. J Pain. 2013; 14 (11): 1460-74.
Baraniuk JN, Whalen G, Cunningham J, Claw DJ. Cerebrospinal fluid levels of opioid
peptides in fibromyalgia and chronic low back pain. BMC Musculoskelet Dis.
2004; 5(1): 1.
Baron R. Neuropathic pain: from mechanism to symptoms. Clin J Pain. 2000; 16: S12-
S20.
Basser PJ, Jones DK. Diffusion-tensor MRI: Theory, experimental design and data
analysis-a technical review. NMR Biomed. 2002; 15: 456-67.
Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596
people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Dis. 2007; 8(1): 1.
Benzon H, Rathmell JP, Wu CL, Turk DC, Argoff CE, Hurley RW. Practical
management of pain. Physiother Can. 2016; 68(2): 208.
Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly:
validation of an instrument. Can J Public Health. 1991; 83: S7–S11.
142
Bingel U, Lorenz J, Glauche V, Knab R, Gläscher J, Weiller C, Büchel C. Somatotopic
organization of human somatosensory cortices for pain: A single trial fmri study.
Neuroimage. 2004; 23: 224-32.
Borg GA. Psychophysical bases of perceive dexertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14:
377-81.
Borsook D, Becerra LR: Breaking down the barriers: fMRI applications in pain,
analgesia and analgesics. Mol Pain. 2006; 2:30.
Bosco MA, Gallinati JL, Clark ME. Conceptualizing and treating comorbid chronic pain
and Posttraumatic Stress Disorder. Pain Res Treat. 2013; 2(6): 10.
Brech GC, Andrusaitis SF, Vitale GF, Greve JM. Correlation of disability and pain with
postural balance among women with chronic low back pain. Clinics. 2012; 67(8):
959-62.
Brooks C, Kennedy S, Marshall PWM. Specific trunk and general exercise elicit similar
changes in anticipatory postural adjustments in patients with low back pain: a
randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2012; 37(25): 1543-50.
Brumagne S, Janssens L, Janssens E, Goddyn L. Altered postural control in anticipation
of postural instability in persons with recurrent low back pain. Gait Posture. 2008;
28(4): 657-62.
Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM, Barber KAR. Exercise for
fibromyalgia: a systematic review. J Rheumatol. 2008; 35(6): 1130-44.
Bushnell MC, Ceko M, Low LA. Cognitive and emotional control of pain and its
disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2013; 14: 502-11.
C
143
Carbonell-Baeza A, Aparicio VA, Sjöström M, Ruiz JR, Delgado M. Pain and
functional capacity in female fibromyalgia patients. Pain Med. 2011; 12(11):
1667-75.
Carr EC, Nicky Thomas V, Wilson-Barnet J. Patient experiences of anxiety, depression
and acute pain after surgery: a longitudinal perspective. Int J Nurs Stud. 2005;
42(5): 521-30.
Cedraschi C, Luthy C, Girard E, Piguet V, Desmeules J, Allaz AF. Representations of
symptom history in women with fibromyalgia vs chronic low back pain: A
qualitative study. Pain Med. 2012; 13(12): 1562-70.
Chaves D. Actualización en Fibromialgia. Medicina Legal de Costa Rica. 2013; 30(1).
Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, Greene HS, Reeves NP, Alvi K, Goldberg B.
Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries.
Spine. 2005; 30: 2614-20.
Chulvi-Medrano I, Sañudo B, Masia-Tortosa L, Marzo M. The Use of Vibration
Platforms in Fibromyalgia Syndrome: Future Prospects. J Musculoskelet Pain.
2013; 21(2): 165-72.
Chung MK, Worsley KJ, Robbins S, Paus T, Taylor J, Giedd JN, Rapoport JL, Evans
AC. Deformation-based surface morphometry applied to gray matter deformation.
Neuroimage. 2003; 18(2): 198-213.
Claeys K, Brumagne S, Dankaerts W, Kiers H, Janssens L. Decreased variability in
postural control strategies in young people with nonspecific low back pain is
associated with altered proprioceptive reweighting. Eur J Appl Physiol. 2011,
111(1): 115-23.
144
Collado-Mateo D, Domínguez-Muñoz FJ, Adsuar JC, Merellano-Navarro E, Olivares
PR, Gusi N. Reliability of the Timed Up and Go Test in Fibromyalgia. Rehabil
Nurs. 2018; 43(1): 35-9.
Colloca L, Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: Psychological and
neurobiological mechanisms. Pain. 2013; 154: 511-14.
Costa ID, Gamundí A, Miranda JG, França LG, De Santana CN, Montoya P. Altered
functional performance in patients with fibromyalgia. Front Hum Neurosci. 2017;
11:14.
Coyle PC, Velasco T, Sions JM, Hicks GE. Lumbar mobility and performance-based
function: an investigation in older adults with and without chronic low back pain.
Pain Med. 2017; 18(1): 161-8.
D
Dai B, Ware WB, Giuliani CA. A structural equation model relating physical function,
pain, impaired mobility (IM), and falls in older adults. Arch Gerontol Geriatr.
2012; 55(3): 645-52.
De Antolín P. Reeducación propioceptiva, globalidad y T.R.A.L. Fisioter en el Deport.
1999; 6(1): 39-49.
Del Pozo B, Hernández MA, Adsuar JC, Parraca JA, Muro I, Gusi N. Effects of whole
body vibration therapy on main outcome measures for chronic nonspecific low
back pain: A single-blind randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2011; 43(8):
689-94.
145
Demir-Göçmen D, Altan L, Korkmaz N, Arabacı R. Effect of supervised exercise
program including balance exercises on the balance status and clinical signs in
patients with fibromyalgia. Rheumatol Int. 2013; 33(3): 743-50.
Deng H, He F, Zhang S, Calleman CJ, Costa LG. Quantitative measurements of
vibration threshold in healthy adults and acrylamide workers. Int Arch Occup
Environ Health. 1993; 65(1): 53-6.
Denk F, McMahon SB, Tracey I. Pain vulnerability: a neurobiological perspective. Nat
Neurosci. 2014; 17(2): 192-200.
DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T. What is the source of chronic low back pain and
does age play a role? Pain Med. 2011; 12: 224-33.
Di Giulio I, Maganaris CN, Baltzopoulos V, Loram ID. The proprioceptive and agonist
roles of gastrocnemius, soleus and tibialis anterior muscles in maintaining human
upright posture. J Physiol. 2009; 587:2399-416.
Di Loreto C, Ranchelli A, Lucidi P, Murdolo G, Parlanti N, De Cicco A, Tsarpela O,
Annino G, Bosco C, Santeusanio F, Bolli GB, De Feo P. Effects of whole-body
vibration exercise on the endocrine system of healthy men. J Endocrinol Invest.
2004; 27(4):323-7.
Diez-Quevedo C, Rangil T, Sánchez-Planell L, Kroenke K, Spitzer R. Validation and
utility of the Patient Health Questionnaire in diagnosing mental disorders in 1003
general hospital spanish inpatients. Psychosom Med. 2001; 63: 679-86.
Dobscha SK, Corson K, Perrin NA, Hanson GC, Leibowitz RQ, Doak MN, Dickinson
KC, Sullivan MD, Gerrity MS. Collaborative care for chronic pain in primary
care: a cluster randomized trial. JAMA. 2009; 301: 1242-52.
146
Don S, Voogt L, Meeus M, De Kooning M, Nijs J. Sensorimotor incongruence in people
with musculoskeletal pain: a systematic review. Pain Pract. 2017; 17 (1): 115-28.
Duerden EG, Albanese MC. Localization of pain-related brain activation: A meta-
analysis of neuroimaging data. Hum Brain Mapp. 2013; 34: 109-49.
Duzgun I, Kanbur NO, Baltaci G, Aydin T. Effect of tanner stage on proprioception
accuracy. J Foot Ankle Surg. 2011; 50: 11-5.
E
Eils E, Rosenbaum D. A multi-station proprioceptive exercise program in patients with
ankle instability. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33(12): 1991-8.
Etemadi Y, Salavati M, Arab AM, Ghanavati T. Balance recovery reactions in
individuals with recurrent nonspecific low back pain: Effect of attention. Gait
Posture. 2016; 2 (44): 123-7.
F
Felson DT, Gross KD, Nevitt MC, Yang M, Lane NE, Torner JC, Lewis CE, Hurley
MV. The effects of impaired joint position sense on the development and
progression of pain and structural damage in knee osteoarthritis. Arthritis
Rheum.2009; 61(8): 1070-6.
Franc R, Marques P, Armando L, Ramos V. Postural control in individuals with and
without non-specific chronic low back pain : a preliminary case-control study. Eur
Spine J. 2014; 23(4): 807-13.
Frenette B, Mergler D, Ferraris J. Measurement precision of a portable instrument to
assess vibrotactile perception threshold. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;
61(5-6): 386-91.
147
G
García-Pastor C, Álvarez GA. The Romberg test and Moritz Heinrich Romberg. Rev
Mex Neuroci. 2014; 15(1):31-5
Gea J, Muñoz MA, Costa I, Ciria LF, Miranda JG, Montoya P. Viewing pain and happy
faces elicited similar changes in postural body sway. Plos One. 2014; 9(8):
e104381.
Geneen L, Moore R, Clarke C, Martin D, Colvin L, Smith B. Physical activity and
exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews (Review).
Cochrane Database Syst Rev. 2017; (1): 1-75.
Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, Nachemson A, Petzke F, Williams DA, Claw DJ.
Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back
pain. Arthritis Rheum. 2004; 50(2): 613-23.
Gill KP, Callaghan MJ. The measurement of lumbar proprioception in individuals with
and without low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1998; 23: 371-7.
Gilman S. Joint position sense and vibration sense: anatomical organisation and
assessment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 73(5): 473-7.
Ginanneschi F, Dominici F, Milani P, Biasella A, Rossi A, Mazzocchio R. Changes in
the recruitment curve of the soleus H-reflex associated with chronic low back
pain. Clin Neurophysiol. 2007; 118 (1): 111-8.
Goble DJ. Proprioceptive acuity assessment via joint position matching: from basic
science to general practice. Phys Ther. 2010; 90: 1176-84.
González M. Dolor crónico y psicología: actualización. Rev Méd Clin Condes. 2014;
25(4): 610-17.
148
Gowans SE, deHueck A, Voss S, Silaj A, Abbey SE, Reynolds WJ. Effect of a
randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in
individuals with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2001; 45(6): 519-29.
Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ. Painful neuropathy: altered central processing
maintained dynamically by peripheral input. Pain. 1992; 51 (2): 175-94.
Gusi N, Parraca JA, Olivares PR, Leal A, Adsuar JC. Tilt vibratory exercise and the
dynamic balance in fibromyalgia: a randomized controlled trial. Arthrit Care Res.
2010; 62 (8): 1072-8.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.
H
Häfelinger U, Schuba V. Koordinationstherapie: propriozeptives training. Aachen:
Meyer & Meyer Verlag; 2010.
Hallberg LR, Carlsson SG. Psychosocial vulnerability and maintaining forces related to
fibromyalgia. In-depth interviews with twenty-two female patients. Scand J
Caring Sci. 1998; 12(2): 95-103.
Han J, Waddington G, Anson J, Adams R. Level of competitive success achieved by
elite athletes and multi-joint proprioceptive ability. J Sci Med Sport. 2013; 18 (1):
77-81.
Hartikainen S, Lonnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: Critical
systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62: 1172-81.
Heitkamp, H.C., T. Horstmann, F. Mayer, J. Weller, and H.H. Dickhuth. Gain in
strength and muscular balance after balance training. Int J Sports Med. 2001; 22:
285-90.
149
Henry SM, Hitt JR, Jones SL, Bunn JY. Decreased limits of stability in response to
postural perturbations in subjects with low back pain. Clin Biomech. 2006; 21:
881-92.
Hirata RP, Ervilha UF, Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Experimental muscle pain
challenges the postural stability during quiet stance and unexpected posture
perturbation. J Pain. 2011: 12(8): 911-9.
Hobbs AJ, Adams RD, Shirley D, Hillier TM. Comparison of lumbar proprioception as
measured in unrestrained standing in individuals with disc replacement, with low
back pain, and without low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2010; 40: 439-
46.
Hodges P, van den Hoorn W, Dawson A, Cholewicki J. Changes in the mechanical
properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrence. J
Biomech. 2009; 42: 61-6.
Hogervorst T, Brand RA. Mechanoreceptors in joint function. J Bone Joint Surg Am.
1998; 80: 1365-78.
Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en
España: resultados del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol 2002; 29(10): 471-8.
Hwang S, Agada P, Kiemel T, Jeka JJ. Dynamic Reweighting of Three Modalities for
Sensor Fusion. PLoS One. 2014; 9(1): e88132.
I
Imagama S, Matsuyama Y, Hasegawa Y, Sakai Y, Ito Z, Ishiguro N, Hamajima N. Back
muscle strength and spinal mobility are predictors of quality of life in middle-aged
and elderly males. Eur Spine J. 2011; 20(6): 954-61.
150
Issurin VB, Tenenbaum G. Acute and residual effects of vibratory stimulation on
explosive strength in elite and amateur athletes. J Sports Sci. 1999; 17(3): 177-82.
Ivo R, Nicklas A, Dargel J, Sobottke R, Delank KS, Eysel P, Weber B. Brain structural
and psychometric alterations in chronic low back pain. Eur Spine J. 2013; 22(9):
1958-64.
J
Jacobs JV, Henry SM, Nagle KJ. Low back pain associates with altered activity of the
cerebral cortex prior to arm movements that require postural adjustment. Clin
Neurophysiol. 2010; 121(3): 431-40.
Jin H, AJ, Song Y, Jun K, Sung PS. A kinematic analysis of relative stability of the
lower extremities between subjects with and without chronic low back pain. Eur
Spine J. 2011; 20(8): 1297-303.
Jones KD, Horak FB, Winters-Stone K, Irvine JM, Bennet RM. Fibromyalgia is
associated with impaired balance and falls. J Clin Rheumatol. 2009; 15(1): 16-21.
Jones KD, King LA, Mist SD, Bennet RM, Horak FB. Postural control deficits in people
with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis Res Ther. 2011; 13(4): R127.
K
Kabat H. Studies on neuromuscular dysfunction XIII. New concepts and techniques of
neuromuscular reeducation for paralysis. Perm Found Med Bull. 1950; 8: 121-43.
Katz JN. Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and
consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(2): 21-4.
151
Keogh E, Book k, Thomas J, Giddins G, Eccleston C. Predicting pain and disability in
patients with hand fractures: comparing pain anxiety, anxiety sensitivity and pain
catastrophizing. Eur J Pain. 2010; 14(4): 446-51.
Kerschan-Schindl K, Grampp S, Henk C, Resch H, Preisinger E, Fialka-Moser V, Imhof
H. Whole-body vibration exercise leads to alterations in muscle blood volume.
Clin Physiol. 2001; 21: 377-82.
Kessler NJ, Hong J. Whole body vibration therapy for painful diabetic peripheral
neuropathy: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2013; 17(4): 518-22.
Keysers C, Kaas JH, Gazzola V. Somatosensation in social perception. Nat Rev. 2010;
11: 417-28.
Khasnis A, Gokula R. Romberg’s test. J Postgrad Med. 2003; 49: 169-72.
Kholvadia A, Baard M. Whole body vibration improves body mass, flexibility and
strength in priously sedentary adults. JSM. 2012; 24(2): 60-4.
Kim D, Park J, Jeong M. Influences of posterior-located center of gravity on lumbar
extension strength, balance , and lumbar lordosis in chronic low back pain. J Back
Musculoskelet Rehabil. 2014; 27: 231-7.
Kim D, Van Ryssegem G, Hong J. Overcoming the myth of proprioceptive training.
Clin Kinesiol. 2011; 65(1): 18-28.
Kindler LL, Bennett RM, Jones KD. Central sensitivity syndromes: mounting
pathophysiologic evidence to link fibromyalgia with other common chronic pain
disorders. Pain Manag Nurs. 2011; 12(1): 15-24.
152
King S, Wessel J, Bhambhani Y, Maikala R, Sholter D, Maksymowych W. Validity and
reliability of the 6 minute walk in persons with fibromyalgia. J Rheumatol. 1999;
26(10): 2233-7.
Kinser AM, Sands WA, Stone MH. Reliability and validity of a pressure algometer. J
Strength Cond Res. 2009; 23(1): 312-4.
Kipp K, Johnson ST, Doeringer JR, Hoffman MA. Spinal Reflex excitability and
homosynaptic depression after a fight of the vibration of the whole body. Muscle
Nerve. 2011; 43(2): 259-62.
Kuchinad A, Schweinhardt P, Seminowicz DA, Wood PB, Chizh BA, Bushnell MC.
Accelerated brain gray matter loss in fibromyalgia patients: premature aging of
the brain? J Neurosci. 2007; 27(15): 4004–7.
L
Lackner JR, Dizio P. Vestibular, proprioceptive, and haptic contributions to spatial
orientation. Annu Rev Pshychol. 2005; 56: 115-47.
Lacour M, Bernard-Demanze L, Dumitrescu M. Posture control, aging, and attention
resources: models and posture-analysis methods. Neurophysiol Clin. 2008; 38:
411-21.
Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain
integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Med Hypotheses.
2007; 68(1): 74-80.
Lápossy E, Maleitzke R, Hrycaj P, Mennet W, Müller W. The frequency of transition
of chronic low back pain to fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 1995; 24(1): 29-
33.
153
Larsen R, Lund H, Christensen R, Røgind H, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Effect
of static stretching of quadriceps and hamstring muscles on knee joint position
sense. Br J Sports Med. 2005; 39(1): 43-6.
Larsson B, Bjork J, Borsbo B, Gerdle B. A systematic review of risk factors associated
with transitioning from regional musculoskeletal pain to chronic widespread pain.
Eur J Pain. 2012; 8: 1084-93.
Lee AS, Cholewicki J, Reeves NP, Zazulak BT, Mysliwiec LW. Comparison of trunk
proprioception between patients with low back pain and healthy controls. Arch
Phys Med Rehabil. 2010; 91(9): 1327-31.
Lee CW, Hwangbo K, Lee IS. The effects of combination patterns of proprioceptive
neuromuscular facilitation and ball exercise on pain and muscle activity of chronic
low back pain patients. J Phys Ther Sci. 2014; 26(1): 93-6.
Lewis JS, Kersten P, McCabe CS, McPherson KM, Blake DR. Body perception
disturbance: a contribution to pain in complex regional pain syndrome. Pain.
2007; 133 (1-3):111-9.
Lewis JS, Kersten P, McPherson KM, Taylor GJ, Harris N, McCabe CS, Blake DR.
Wherever is my arm? Impaired upper limb position accuracy in complex regional
pain syndrome. Pain. 2010. 149(3): 463-9.
Lima LV, Abner TS, Sluka KA. Does exercise increase or decrease pain? Central
mechanisms underlying these two phenomena. J Physiol. 2017; 595(13): 4141-50.
Linton SJ. A Review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine. 2000;
25: 1148-56.
154
Lions C, Bui Quoc E, Wiener-Vacher S, Bucci MP. Postural control in strabismic
children: importance of proprioceptive information. Front Physiol. 2014; 5: 156.
Lönn J, Crenshaw AG, Djupsjöbacka M, Pedersen J, Johansson H. Position sense
testing: Influence of starting position and type of displacement. Arch Phys Med
Rehabil. 2000; 81(5): 592-7.
López-Arteaga T. Somatoform and affective disorders in chronic pain: temporary
sequence and associated factors. J Depress Anxiety Disord. 2017; 1(1): 27-30.
Lundberg M, Larsson M, Ostlund H, Styf J. Kinesiophobia among patients with
musculoskeletal pain in primary healthcare. J Rehabil. 2006; 38(1): 37-43.
Luomajoki H, Moseley GL. Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients
with back pain and healthy controls. Br J Sports Med. 2011; 45: 437-40.
Lythgo N, Eser P, de Groot P, Galea M. Whole-body vibration dosage alters leg blood
flow. Clin Physiol Funct Imaging. 2009; 29 (1): 53-9.
M
Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group
of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain
Medicine. Acute pain management: scientific evidence. Melbourne: ANZCA
FMP; 2010.
Maier M, Niklasch M, Dreher T, Wolf SI, Zeifang F, Loew M, Kasten P. Proprioception
3 years after shoulder arthroplasty in 3D motion analysis: a prospective study.
Arch Orthop Trauma Surg. 2012; 132: 1003-10.
155
Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Damron KS, Barnhill RC, Beyer C, Cash KA.
Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back
pain. Pain Physician. 2001; 4: 308-16.
Mannerkorpi K, Henriksson C. Non-pharmacological treatment of chronic widespread
musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 513-34.
Marques AP, Rhoden L, de Oliveira J, Amado SM. Pain evaluation of patients with
fibromyalgia, osteoarthritis, and low back pain. Rev Hosp Clín Fa. Med S Paulo.
2001; 56(1): 5-10.
Marshall LM, Litwack-Harrison S, Makris UE, Kado DM, Cawthon PM, Deyo RA,
Carlson NL, Nevitt MC. A Prospective study of back pain and risk of falls among
older community-dwelling men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017; 72(9):
1264-9.
Marshall PW, Kennedy S, Brooks C, Lonsdale C. Pilates exercise or stationary cycling
for chronic nonspecific low back pain : Does it matter? Spine. 2013; 38 (15):
E952-9.
Martucci KT, Ng P, Mackey S. Neuroimaging chronic pain: what have we learned and
where are we going? Future Neurol. 2014; 9(6): 615-26.
Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B. EPISER study group. Prevalence and impact
of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general
population: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;
26: 519-26.
156
McCabe CS, Cohen H, Blake DR. Somaesthetic disturbances in fibromyalgia are
exaggerated by sensory–motor conflict: implications for chronicity of the disease?
Rheumatology. 2007; 46: 1587-92.
McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, de Bruin ED. Effects of postural specific
sensorimotor training in patients with chronic low back pain: study protocol for
randomised controlled trial. Trials. 2015; 16(1): 571.
McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, Suica Z, de Bruin ED. Effects of
proprioceptive exercises on pain and function in chronic neck- and low back pain
rehabilitation: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2014;
15(1): 382.
Mezzich JE, Ruipérez MA, Pérez C, Yoon G, Liu J, Mahmud S. The Spanish version of
the quality of life index: presentation and validation. J Nerv Ment Dis. 2000; 188:
301-5.
Mir S, Talebian S, Naseri N, Hadian M. Assessment of knee proprioception in the
anterior cruciate ligament injury risk position in healthy subjects: a cross-sectional
study. J Phys Ther Sci. 2014; 26 (10): 1515-8.
Morone G, Iosa M, Paolucci T. Efficacy of perceptive rehabilitation in the treatment of
chronic nonspecific low back pain through a new tool: a randomized clinical
study. Clin Rehabil. 2012; 26 (4): 339-50.
Morton DL, Sandhu JS, Jones AK. Brain imaging of pain: state of the art. J Pain Res.
2016; 9:613-24.
Moseley GL, Butler DS. Fifteen years of explaining pain. The past, present and future.
J Pain. 2015; 16(9): 807-13.
157
Moseley GL. I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunction in patients
with chronic back pain. Pain. 2008; 140(1): 239-43.
Müller A, Hartmann M, Eich W. Inanspruchnahme medizinischer
versorgungsleistungen bei patienten mit fibromyalgie syndrom (FMS). Der
Schmerz. 2000; 14(2): 77-83.
Napadow V, Makris N, Liu J, Kettner NW, Kwong KK, Hui KK. Effects of
electroacupuncture versus manual acupuncture on the human brain as measured
by fMRI. Hum Brain Mapp. 2005; 24:193-205.
N
Newcomer K, Laskowski ER, Yu B, Larson DR, An KN. Repositioning error in low
back pain: comparing trunk repositioning error in subjects with chronic low back
pain and control subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2000; 25: 245-50.
Newcomer KL, Laskowski ER, Yu B, Johnson JC, An KN. Differences in repositioning
error among patients with low back pain compared with control subjects. Spine.
2000; 25(19): 2488-93.
Nickel R, Egle U, Eysel P, Rompe JD, Zöllner J, Hoffmann SO. Health-related quality
of life and somatization in patients with long-term low back pain: A prospective
study with 109 patients. Spine. 2011; 26: 2271-7.
Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain
and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice.
Man Ther. 2009; 14(1): 3-12.
Norris C, Matthews M. The role of an integrated back stability program in patients with
chronic low back pain. Complement Ther Clin Pract. 2008; 14(4): 255-63.
158
O
O’Sullivan P, Burnett A, Floyd AN, Gadsdon K, Logiudice J, Miller D, Quirke H.
Lumbar repositioning deficit in a specific low back pain population. Spine. 2003;
28: 1074-9.
Ogard WK. Proprioception in sports medicine and athletic conditioning. Strength Cond
J. 2011; 33: 111-8.
Olivares PR, Gusi N, Parraca JA, Adsuar JC, Del Pozo-Cruz B. Tilting whole body
vibration improves quality of life in women with fibromyalgia: a randomized
controlled trial. J Altern Complement Med. 2011; 17 (8): 723-8.
O'Riordan C, Clifford A, Van De Ven P, Nelson J: Chronic neck pain and exercise
interventions: frequency, intensity, time, and type principle. Arch Phys Med
Rehabil. 2014; 95(4): 770-83.
Owen D, Bureau Y, Thomas A, Prato F, Lawrence KS. Quantification of pain-induced
changes in cerebral blood flow by perfusion MRI. Pain. 2008; 136(1-2):85-96.
P
Paolucci T, Baldari C, Di Franco M, Didona D, Reis V, Vetrano M, Iosa M, Trifoglio
D, Zangrando F, Spadini, E. Saraceni VM, Guidetti L. A new rehabilitation tool
in fibromyalgia: The effects of perceptive rehabilitation on pain and function in a
clinical randomized controlled trial. Evid based Complement Altern Med. 2016;
12.
Paolucci T, Fusco A, Iosa M, Grasso MR, Spadini E, Paolucci S, Saraceni VM, Morone
G. The efficacy of a perceptive rehabilitation on postural control in patients with
chronic nonspecific low back pain. Int J Rehabil Res. 2012, 35(4): 360-6.
159
Parfrey K, Gibbons SGT, Drinkwater EJ, Behm DG. Effect of head and limb orientation
on trunk muscle activation during abdominal hollowing in chronic low back pain.
BMC Musculoskeletal Disorders. 2014; 15(1): 1-12.
Peng BG. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of discogenic low back pain.
World J Orthop. 2013; 4(2): 42-52.
Peña N, Credicio BC, Nogueria LP, Salles RM, Souza LG, Vale M, Cavalcanti M,
Bomfim JP, Vivas JG. Free instrument for measurements of motion. Rev Bras
Ensino Fís. 2013; 3(3): 1-5.
Peppin JF, Marcum S, Kirsh KL. The chronic pain patient and functional assessment:
use of the 6-minute walk test in a multidisciplinary pain clinic. Curr Med Res
Opin. 2014; 30(3): 361-5.
Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors
as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain.
Spine. 2002; 27 (5): E109-20.
Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991; 39(2): 142-8.
Proske U, Gandevia SC. The proprioceptive senses: their roles in signaling body shape,
body position and movement, and muscle force. Physiol Rev. 2012; 92(4): 1651-
97.
Q
Quixadá AP, Onodera AN, Peña N, Miranda JGV, Sá KN. Validity and reliability of
free software for bidimensional gait analysis. Fisioterapia e Pesquisa. 2016; 7(4):
160204513.
160
R
Radnovich R, Chapman CR, Gudin JA, Panchal SJ, Webster LR, Pergolizzi JV. Acute
pain: Effective management requires comprehensive assessment. Postgrad Med.
2014: 126(4): 59-72.
Redondo JR, Justo CM, Moraleda FV, Velayos YG, Puche JJ, Zubero JR, Hernández
TG, Ortells LC, Pareja MA. Long-term efficacy of therapy in patients with
fibromyalgia: a physical exercise-based program and a cognitive-behavioral
approach. Arthritis Rheum. 2004; 51(2): 184-92.
Reeves NP, Narendra KS, Cholewicki J. Spine stability: the six blind men and the
elephant. Clin Biomech. 2007; 22: 266-74.
Ribeiro F, Oliveira J. Factors influencing proprioception: what do they reveal? Klika V
Biomechanics in Applications. InTech; 2011: 323-46.
Ribeiro IA, Blois CR. Effects of Pilates and classical kinesiotherapy on chronic low
back pain : a case study. Fisioter mov. 2015; 28(4): 759-65.
Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of
functional joint stability. J Athl Train. 2002; 37(1): 71-9.
Riemann BL, Myers JB, Lephart SM. Sensorimotor system measurement techniques. J
Athl Train. 2002; 37(1): 85-98.
Rittweger J. Vibration as an exercise modality: how it may work, and what its potential
might be. Eur J Appl Physiol. 2010; 108 (5): 877-904.
Robinson ME, Craggs JG, Price DD, Perlstein WM, Staud R. Gray matter volumes of
pain-related brain areas are decreased in fibromyalgia syndrome. J Pain. 2011;
12(4): 436-43.
161
Röijezon U, Clark NC, Treleaven J. Proprioception in musculoskeletal rehabilitation:
Part 1: Basic science and principles of assessment and clinical interventions. Man
Ther. 2015; 20(3): 368-77.
Rolli C, Elfering A. A health- and resource-oriented perspective on Non Specific Low
Back Pain. ISRN Pain. 2013; 9 (11): 19.
Russek LN, Fulk GD. Pilot study assessing balance in women with fibromyalgia
syndrome. Physiother Theory Pract. 2009; 25(8): 555-65.
Rutledge DN, Cherry BJ, Rose DJ, Rakovski C, Jones CJ. Do fall predictors in middle
aged and older adults predict fall status in persons 50+ with fibromyalgia? An
exploratory study. Res Nurs Health. 2010; 33(3): 192-206.
S
Sá S, Silva AG. Repositioning error, pressure pain threshold, catastrophizing and
anxiety in adolescents with chronic idiopathic neck pain. Musculoskel Sci Prac.
2017; 30(1): 18-24.
Santo ASE, Mango PC, Assumpçao A, Sauer JF, Marques A. Fibromyalgia: is there
association between balance and pain? a pilot study. Fisioter Pesqui. 2014; 21(1):
27-33.
Santos FG, Carmo CM, Fracini AC, Pereira RR, Takara KS, Tanaka C. Chronic low
back pain in women: muscle activation during task performance. J Phys Ther Sci.
2013; 25(12): 1569-73.
Sañudo B, Carrasco L, de Hoyo M, Oliva A, Rodríguez C. Changes in body balance and
functional performance following whole-body vibration training in patients with
162
fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;
45(7): 678-84.
Sañudo B, de Hoyo M, Carrasco L, Rodríguez C, Oliva A, McVeigh JG. Effect of
whole-body vibration exercise on balance in women with fibromyalgia syndrome:
a randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2012; 18(2): 158-64.
Saragiotto B, Maher C, Yamato T, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Macedo
LG. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev. 2016; 8(1): CD012004.
Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Ganssbauer S, Draganski B, Bogdahn U, Altmeppen J,
May A. Affective components and intensity of pain correlate with structural
differences in gray matter in chronic back pain patients. Pain. 2006; 125(1-2): 89-
97.
Sheeran L, van Deursen R, Caterson B, Sparkes V. Classification-guided versus
generalized postural intervention in subgroups of nonspecific chronic low back
pain: a pragmatic randomized controlled study. Spine. 2013; 38 (19): 1613-25.
Sherrington CS. The integrative action of the nervous system. Cambridge: Cambridge
University Press; 1906.
Shuchang H, Mingwei H, Hongxiao J, Si W, Xing Y, Antonius D, Opler M. Emotional
and neurobehavioural status in chronic pain patients. Pain Res Manag. 2011;
16(1): 41-3.
Silfies SP, Cholewicki J, Reeves NP, Greene HS. Lumbar position sense and the risk of
low back injuries in college athletes: a prospective cohort study. BMC
Musculoskelet Disord. 2007; 8: 129.
163
Sipko T, Kuczynski M. Intensity of chronic pain modifies postural control in low back
patients. Eur J Pain. 2012, 17(4): 612-20.
Soliman ES, Shousha TM, Alayat MS. The effect of pain severity on postural stability
and dynamic limits of stability in chronic low back pain. J Back Musculoskelet
Rehabil. 2017; 30(5): 1023-9.
Staud R, Craggs JG, Robinson ME, Perlstein WM, Price DD. Brain activity related to
temporal summation of C-fiber evoked pain. Pain. 2007; 129(1): 130-42.
Staud R, Robinson ME, Price DD. Isometric exercise has opposite effects on central
pain mechanisms in fibromyalgia patients compared to normal controls. Pain.
2005; 118: 176-84.
Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, Mauderli AP, Price DD. Abnormal sensitization and
temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia
syndrome. Pain. 2001; 91: 165-75.
Stener-Victorin E, Lundeberg T, Kowalski J, Opdal L, Sjostrom J, Lundeberg L.
Perceptual matching for assessment of itch; reliability and responsiveness
analyzed by a rank-invariant statistical method. J Invest Dermatol. 2003; 121:
1301-5.
Stergiou N, Decker LM. Human movement variability, nonlinear dynamics, and
pathology: is there a connection? Hum Mov Sci. 2011; 30(5): 869-88.
Stillman BC. Making sense of proprioception. Physiotherapy. 2002; 88: 667-76.
Swanenburg J, Bruin ED, Favero K, Uebelhart D, Mulder T. The reliability of postural
balance measures in single and dual tasking in elderly fallers and non-fallers.
BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9(1): 162-72.
164
Swanik CB, Lephart SM, Rubash HE. Proprioception, kinesthesia, and balance after
total knee arthroplasty with cruciate-retaining and posterior stabilized prostheses.
J Bone Jt Surg. 2004; 86: 328-34.
Swanik KA, Lephart SM, Swanik CB, Lephart SP, Stone DA, Fu FH. The effects of
shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance
characteristics. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11: 579-86.
T
Tan G, Jensen MP, Thornby J, Sloan PA. Negative emotions, pain, and functioning.
Psychol Serv. 2008; 5: 26-35.
Thome J, Marenah E, Moraru D, Höppner J, Nyan O. Availability of psychiatric
medication in an urban area of The Gambia/West Africa. World J. Biol.
Psychiatry. 2011; 12 (1): 114-7.
Tong MH, Mousavi SJ, Kiers H, Ferreira P, Refshauge K, van Dieën J. Is there a
relationship between lumbar proprioception and low back pain? A systematic
review with meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2017; 98(1): 120-36.
Torralba A, Miquel A, Darba J. Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa
Pain Proposal. Rev Soc Esp Dolor. 2014; 21: 16-22.
Torres R, Trindade R, Gonçalves R. The effect of kinesiology tape on knee
proprioception in healthy subjects. J Bodyw Mov Ther. 2016; 20(4):857-62.
Travell JG, Simons DG. Dolor y disfunción miofascial: el manual de los puntos gatillo.
Madrid: Panamericana; 2002.
Treede RD. Transduction and transmission properties of primary nociceptive afferents.
Ross Fiziol Zh Im IM Sechenova. 1999; 85(1): 205-11.
165
Trost SG, Owen N, Bauman AE, Sallis JF, Brown W. Correlates of adults´ participation
in physical activity: review and update. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34(12):
1996-2001.
Turk DC, Robinson JP, Burwinkle T. Prevalence of fear of pain and activity in patients
with fibromyalgia syndrome. J Pain. 2004; 5:483-90.
U
Ulus Y. Knee proprioception and balance in Turkish women with and without
fibromyalgia syndrome. Turk J Phys Med Rehab. 2013; 59 (2): 128.
Ung H, Brown JE, Johnson KA, Younger J, Hush J, Mackey S. Multivariate
classification of structural MRI data detects chronic low back pain. Cereb Cortex.
2012; 24(4): 1037-44.
V
Vaillant J, Coisne A, Dumolard A. Alteration of neck proprioceptive capacity in women
with fibromyalgia. Ann Phys Rehabil Med. 2017; 60: e18.
Vanicek N, King SA, Gohil R, Chetter IC, Coughlin PA. Computerized dynamic
posturography for postural control assessment in patients with intermittent
claudication. J. Vis. Exp. (82): e51077.
Vaugoyeau M, Viel S, Amblard B, Azulay JP, Assaiante C. Proprioceptive contribution
of postural control as assessed from very slow oscillations of the support in
healthy humans. Gait Posture. 2006; 27: 294-302.
Verschueren SM, Roelants M, Delecluse C, Swinnen S, Vanderschueren D, Boonen S.
Effect of 6-month whole body vibration training on hip density, muscle strength,
166
and postural control in postmenopausal women: A randomized controlled pilot
study. J Bone Miner Res. 2004; 19: 352-9.
Villemure C, Bushnell MC. Cognitive Modulation of Pain: How do attention and
emotion influence pain processing? Pain. 2002; 95: 195-9.
Vora AJ, Doerr KD, Wolfer LR. Functional anatomy and pathophysiology of axial low
back pain: disc, posterior elements, sacroiliac joint, and associated pain
generators. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010; 21(4): 679-709.
W
Waddington G, Adams R. Discrimination of active plantarflexion and inversion
movements after ankle injury. Aust J Physiother. 1999; 45: 7-13.
Walther S, Höfle O, Federspiel A, Horn H, Hügli S, Wiest R, Strik W, Müller TJ. Neural
correlates of disbalanced motor control in major depression. J Affect Disord.
2012; 136: 124-33.
Wand BM, Parkitny L, O'Connell NE, Luomajoki H, McAuley JH, Thacker M, Moseley
GL. Cortical changes in chronic low back pain: current state of the art and
implications for clinical practice. Man Ther. 2011; 16(1): 15-20.
Wang CK, Myunghae Hah J, Carroll I. Factors contributing to pain chronicity. Curr Pain
Headache Rep. 2009; 13(1): 7-11.
Wang H, Ji Z, Jiang G, Liu W, Jiao X. Correlation among proprioception, muscle
strength, and balance. J Phys Ther Sci. 2016; 28(12): 3468-72.
Weerakkody NS, Blouin JS, Taylor JL, Gandevia SC. Local subcutaneous and muscle
pain impairs detection of passive movements at the human thumb. J Physiol. 2008;
586: 3183-93
167
Whiting P, Bagnall A, Sowden A, Cornell JE, Mulrow CD, Ramírez G. Intervention for
the treatment and management of chronic fatigue syndrome a systematic review.
JAMA. 2001; 286 (11): 1360-8.
Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Management. Guidelines for the
assessment and management of chronic pain. WMJ. 2004; 103: 15-43.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russel AS,
Russel IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology
preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom
severity. Arthritis Care Res. 2010; 62(5): 600-10.
Wolff P, Shepard J. Causation, touch, and the perception of force. Psychol Learn Motiv.
2013; 167-202.
Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain.
Pain. 2011; 152(3): S2–S15.
X
Xerri C. Plasticity of cortical maps: multiple triggers for adaptive reorganization
following brain damage and spinal cord injury. Neuroscientist. 2012; 18: 133-48.
Y
Yasuda K, Sato Y, Iimura N, Iwata H. Allocation of attentional resources toward a
secondary cognitive task leads to compromised ankle proprioceptive performance
in healthy young adults. Rehabil Res Pract. 2014; 170304.
Yilmaz B, Yasar E, Taskaynatan MA, Gaktepe AS, Tugcu I, Yazicioglu K, Möhu H.
Relationship between lumbar muscle strength and proprioception after fatigue in
men with chronic low back pain. Turk J Rheumatol. 2010; 25(2): 68-71.
168
ANEXOS.
Autorización Comité de Investigación y Ética de Gambia.
169
Autorización Comité de Ética de la Investigación de las Illes Balears.