COR PULMONALE CRÓNICO

El Cor pulmonale es una alteración en la estructura o función del ventrículo derecho debida a hipertensión pulmonar causada por diferentes enfermedades que afectan el pulmón, su vasculatura, o por una alteración en la ventilación alveolar por múltiples entidades. Enfermedades cardíacas del lado derecho que resultan de una enfermedad primaria del lado izquierdo del corazón o por una cardiopatía congénita, no son consideradas dentro de esta entidad.

Aunque la mayoría de las entidades que causan cor pulmonale son crónicas y lentamente progresivas, también puede presentarse como una entidad aguda que puede atentar contra la vida. Tal abrupta descompensación ocurre cuando el ventrículo derecho es incapaz de compensar las demandas adicionales impuestas súbitamente, llevando a la progresión de la enfermedad subyacente.

Etiología

Son múltiple las entidades que pueden causar cor pulmonale, pero es importante tener en cuenta que los mecanismos fisiopatológicos son diferentes. Estos posibles mecanismos incluyen:

Vasoconstricción pulmonar hipóxica. Reducción anatómica de la vasculatura pulmonar Incremento en el flujo sanguíneo pulmonar.

Vasoconstricción pulmonar hipóxica: la hipoxemia crónica puede llevar a hipertensión pulmonar como ocurre en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en la vida a grandes alturas y en síndromes de hipoventilación alveolar, como la apnea obstructiva del sueño.

La hipoxía crónica causa vasoconstricción pulmonar por una variedad de mecanismos sobre el endotelio arterial pulmonar y sobre las células del músculo liso, que incluyen una alteración en la regulación de la óxido-nítrico sintetasa y una producción reducida de la subunidad alfa de los canales de potasio de voltaje dependientes.

EPOC: la EPOC es la causa más frecuente de hipertensión pulmonar arterial secundaria en adultos. Su presencia tiene un fuerte efecto sobre el pronóstico y sabemos que la supervivenciaa cinco años en los pacientes con una presión en la arteria pulmonar mayor de 45 mm Hg. es de sólo el 10%. y que en aquellos pacientes con presión en la arteria pulmonar por debajo de 25 mm Hg., la supervivencia a 5 años es del 90%.

Las pruebas de función pulmonar son usualmente requeridas para establecer el diagnóstico de la EPOC, pero el grado de alteración funcional y de severidad de los síntomas no se correlaciona con la presencia de hipertensión pulmonar secundaria. Los pacientes con enfisema tienen las pruebas funcionales y la disnea mucho más manifiestas que los pacientes con bronquitis crónica, los cuales típicamente tienen mayor desequilibrio ventilación perfusión e hipoxemia inducida por la hipertensión arterial pulmonar. El análisis de los gases arteriales

permite identificar otro factor que influencia la hipertensión pulmonar secundaria en la EPOC. Este factor es la acidosis respiratoria, la cual puede aumentar la respuesta hipertensora del lecho vascular a la hipoxemia.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con la EPOC con gases arteriales normales mientras están despiertos, tienen desaturación de oxígeno, nocturna, significativa. Por ello, la determinación de los gases arteriales durante el ejercicio y la nocturna deben ser efectuadas, si un paciente con hipertensión arterial pulmonar secundaria, con oximetría normal en reposo se piensa que puede tener una EPOC.

La causa más frecuente de cor pulmonale es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) bien sea debida a bronquitis crónica o a enfisema. En los pacientes con EPOC existe una relación entre el grado de alteración en la función pulmonar y el compromiso del ventrículo derecho. La hipertrofia ventricular derecha está presente en el 40% de los pacientes con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1) de < 1.0 L y en el 70% de aquellos con un VEF 1 < de 0,6L. Sin embargo, la hipoxemia, la hipercapnia, y la policitemia son también factores de predicción independientes en el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha en EPOC, aunque no tan fuertemente como la anormalidad en la mecánica pulmonar Apnea del sueño: Las quejas de ronquido y somnolencia diurna pueden sugerir el diagnóstico. La apnea obstructiva del sueño, sin tratamiento, puede llevar a una hipertensión pulmonar progresiva, falla cardíaca derecha y arritmias. Su sospecha requiere estudio polisomnográfico

para confirmar el diagnóstico y la severidad de la enfermedad y además permite determinar cuál es el tratamiento que se debe hacer.

Otros: La vasoconstricción pulmonar hipóxica puede resultar de cualquier enfermedad que cause hipoventilación alveolar, incluyendo:

Enfermedades neuromusculares, como poliomelitis o miastenia gravis. Enfermedades de la pared del tórax, como cifoescoliosis

La hipoventilación alveolar puede llevar a acidemia, la cual incrementa la vasoconstricción pulmonar hipóxica. La hipertensión pulmonar en estas condiciones puede ser corregida al restaurar la respiración normal y al reversar la hipoxia

Obliteración de la vasculatura pulmonar .- Una disminución en el área del lecho vascular pulmonar puede resultar de múltiples causas. La hipertensión pulmonar secundaria en estas enfermedades es debida principalmente al daño en el parénquima pulmonar más que a hipoxia inductora de vasoespasmo.

La presión en la arteria pulmonar en reposo aumenta únicamente cuando la pérdida de los vasos pulmonares excede el 60% de la vasculatura pulmonar total. Sin embargo, muchos procesos intersticiales muestran hipertensión arterial pulmonar sin un daño vascular tan extenso Así, los pacientes con enfisema pueden tener importante hipertensión arterial pulmonar y signos de cor pulmonale con compromiso de solo el 15% del pulmón y ello se explica por el gran componente de vasoconstricción hipóxica.

Enfermedades vasculares del colágeno: hay una alta incidencia de hipertensión arterial pulmonar secundaria en algunas enfermedades vasculares del colágeno. Una tercera parte de pacientes con escleroderma y la mitad de los pacientes con síndrome de CREST presentan hipertensión pulmonar secundaria a la obliteración de capilares alveolares y al estrechamiento de arterias y arteriolas pequeñas inducidas por ambas causas: fibrosis pulmonar y enfermedad vascular primaria.

Embolismo pulmonar agudo: el embolismo pulmonar agudo es la causa más común de Cor pulmonale agudo. La hipertensión pulmonar secundaria ocurre en el 70% a 80% de los pacientes, pero usualmente sólo se encuentra una elevación leve a moderada de la presión media de la arteria pulmonar. El ventrículo derecho es capaz de generar agudamente presiones sistólicas de solo 45 a 50 mmHg. y valores mayores pueden sugerir un proceso crónico que lleve a hipertrofia ventricular derecha. Así, un embolismo pulmonar masivo resultará en falla ventricular derecha, pero no en severa hipertensión pulmonar.

Esta forma de hipertensión arterial pulmonar es corregible con anticoagulación o trombolisis. La normalización de la gamagrafía, ocurre en el 86% de los pacientes a un año y en menos de 2% se desarrolla hipertensión pulmonar crónica

Embolismo pulmonar crónico proximal: es una enfermedad rara que usualmente se asocia a hipertensión arterial pulmonar secundaria severa. Característicamente cursa en una forma

silenciosa y puede ser difícil de distinguir de la hipertensión pulmonar primaria. Los niveles de oxigeno arterial en reposo pueden ser normales, pero la mayoría de los pacientes presentan desaturación de oxígeno con el ejercicio. La gamagrafía de perfusión es muy útil pues presenta defectos segmentarios o lobares múltiples, mientras que, en la hipertensión pulmonar primaria, la perfusión es normal o muestra únicamente defectos subsegmentarios. Desafortunadamente la gamagrafía de perfusión subestima la extensión del embolismo proximal. Asi, si se ve un defecto segmentario, la angiografia pulmonar es necesaria para definir la extensión de la enfermedad

Otros: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido asociado con hipertensión pulmonar, aun en ausencia de enfermedad pulmonar intersticial, sugiriendo que el virus puede afectar la vasculatura pulmonar.

Hay también una asociación entre cirrosis hepática e hipertensión pulmonar.

Pronóstico

El desarrollo de cor pulmonale, a menudo tiene importantes implicaciones. En EPOC, por ejemplo, el desarrollo de hipertensión pulmonar y edema periférico indican un mal pronóstico. Los pacientes que desarrollan edema periférico tienen una supervivencia a 5 años de aproximadamente 30%, y aquellos con resistencia vascular pulmonar mayor a 550 dinas-seg /cm raramente sobreviven más de 3 años.

Sin embargo, más que un efecto sustancial y directo sobre la mortalidad, el desarrollo de cor pulmonale en EPOC puede reflejar la severidad de la enfermedad obstructiva subyacente y su efecto sobre la mortalidad. Aun en EPOC severo, por ejemplo, es infrecuente observar una presión en la arteria pulmonar por encima de 40mm de mercurio, y tales niveles están muy por debajo de los encontrados en pacientes con hipertensión pulmonar primaria o con embolismo pulmonar crónico no resuelto.

Manifestaciones clínicas. La detección clínica y la valoración del cor pulmonale son difíciles debido a lo sutil y no específico de sus síntomas y signos, y porque muchas veces las manifestaciones más importantes son las de la enfermedad de base. Por ejemplo, el desarrollo de edema periférico en pacientes con EPOC no es necesariamente un marcador confiable de hipertensión pulmonar.

Síntomas: los síntomas directamente atribuibles a hipertensión pulmonar incluyen letargía, fatiga, disnea, dolor torácico y síncope con ejercicio. Los últimos tres síntomas son el reflejo de la incapacidad para aumentar el gasto cardíaco durante el estrés debido a la obstrucción vascular en las arteriolas pulmonares. Puede presentarse angina durante el ejercicio, pero su mecanismo no es completamente entendido. Se han sugerido como mecanismos potenciales de estiramiento de la arteria pulmonar y la isquemia ventricular derecha.

Síntomas menos frecuentes pero que pueden estar potencialmente relacionados con la hipertensión arterial pulmonar incluyen tos, hemoptisis y disfonía (debido a compresión del nervio laríngeo recurrente por una arteria pulmonar dilatada)

Severa falla ventricular derecha puede llevar a congestión pasiva del hígado, lo que explicaría el dolor en el área hepática y la anorexia.

Examen físico

El hallazgo inicial de la hipertensión arterial pulmonar es un incremento en la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido, el cual puede llegar a ser palpable. El segundo ruido puede también estar levemente desdoblado, un cambio que no estará presente si la despolarización ventricular derecha está retardada por un bloqueo de rama derecha. Auscultatoriamente, se puede encontrar un soplo sistólico de expulsión y. en casos más severos un soplo diastólico por insuficiencia pulmonar.

La hipertrofia del ventrículo derecho se evidencia por la presencia de una onda A prominente en el pulso venoso yugular, asociada a un cuarto ruido derecho o en la región subxifoidea.

La falla ventricular derecha puede llevar a hipertensión venosa sistémica. Esto puede producir una variedad de hallazgos, como una presión venosa yugular elevada con ondas V prominentes, un tercer ruido ventricular derecho y un soplo de insuficiencia tricúspidea.

El soplo y galope del lado derecho se aumentan con la inspiración, pero estos hallazgos pueden ser ocultados dependiendo de la etiología de la hipertensión pulmonar. Por ejemplo, en enfisema severo, el aumento en el diámetro antero posterior del tórax hace difícil la auscultación y los cambios de posición del impulso del ventrículo derecho

Aunque la ascitis es infrecuente, aun en cor pulmonale severo, cambios extra cardiacos que pueden ser vistos incluyen hepatomegalia un hígado pulsátil (si la insuficiencia tricúspidea es prominente), y edema periférico, el cual puede desarrollarse o exacerbarse durante el tratamiento con corticosteroides. Aunque algunos pacientes con severo EPOC desarrollan edema asociado a clara falla cardíaca derecha, otros pacientes con edema no tienen signos hemodinámicos de falla ventricular derecha y la presión en la arteria pulmonar y los gases arteriales son estables. La patogénesis del edema en tales pacientes no está bien entendida: el gasto cardíaco y la filtración glomerular son normales o muy cerca de lo normal durante reposo y ejercicio

El edema parece ocurrir principalmente en pacientes con hipercapnia, sugiriendo que la PaC02 alta, más que la alteración de la función cardíaca, puede ser la responsable de la retención de sodio en hipertensión pulmonar. La hipercapnia se asocia a una reabsorción proximal de bicarbonato, lo cual minimiza la caída del pH, pudiendo así contribuir a la formación del edema, ya que se promueve la reabsorción pasiva de NaCI y H20

Otro factor que puede contribuir a la retención de sodio es la hipoxemia, la cual puede causar vasoconstricción renal, y consecuentemente una reducción en la excreción urinaria de sodio.

Evaluación

La presencia de muchos signos y síntomas no específicos hace que las ayudas paraclinicas sean un elemento importante en la evaluación del cor pulmonale

Radiografía del tórax

La radiografía característica muestra un aumento en las arterias pulmonares centrales En el 95% de los pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar, el diámetro de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha en la radiografía PA de tórax es mayor de 16 mm y en la radiografía lateral izquierda el diámetro de la arteria pulmonar izquierda es mayor de 18 mm. Además se pueden apreciar los vasos periféricos atenuados, lo que lleva a la presencia de pulmones oligoémicos.

La falla ventricular derecha puede llevar a dilatación de la aurícula y del ventrículo derechos. El aumento en el ventrículo derecho puede llevar a una disminución del espacio retroesternal, hallazgos estos que pueden ser de difícil interpretación en cifoescoliosis, pulmones hiperinflados. aumento ventricular izquierdo o enfermedad pulmonar intersticial.

Electrocardiograma

El electrocardiograma puede mostrar signos de hipertrofia o sobrecarga ventricular derecha Los hallazgos que pueden ser vistos en la sobrecarga ventricular derecha incluyen:

- Desviación del eje a la derecha y relación R/S mayor de 1 en la derivación V1

- Incremento en la amplitud de las ondas P en la derivación II, debido al aumento en la aurícula derecha.

- Bloqueo completo o incompleto de la rama derecha.

En cor pulmonale agudo, tal como ocurre en el embolismo pulmonar agudo, puede presentarse el patrón clásico de una onda S en la derivación I, con una onda T invertida y la presencia de onda Q en la derivación III.

La mayoría de los criterios electrocardiográficos son de alta especificidad, pero de baja sensibilidad, para la detección de hipertrofia ventricular derecha. La sensibilidad, del electrocardiograma es aún peor en pacientes con hipertrofia biventricular o EPOC, pero la presencia de cambios electrocardiográficos de cor pulmonale en estas entidades implica un pobre pronóstico.

Ecocardiografía bidimensional

La mayoría de los pacientes con hipertensión pulmonar tienen en la ecocardiografía bidimensional signos de sobrecarga de presión ventricular derecha crónica. La elevación de la presión lleva a un incremento en el espesor del ventrículo derecho con movimiento paradójico del septum hacia en ventrículo izquierdo durante la sístole. En estados tardíos se presenta dilatación del ventrículo derecho y aplanamiento diastólico anormal del septum.

El estrés sobre el ventrículo derecho produce inicialmente hipercinesia. Sin embargo, poco tiempo después se convierte en hipocinesia ventricular derecha, asociada a dilatación de la aurícula derecha, y a insuficiencia tricúspidea. La insuficiencia tricúspidea no se debe a una anomalía intrínseca de la válvula sino a dilatación del anillo valvular y del ventrículo derecho

Ecocardiografía Doppler

La Ecocardiografía Doppler es el método no invasivo más confiable para estimar la presión en la arteria pulmonar Esta técnica tiene la ventaja de que la insuficiencia tricúspidea funcional usualmente está presente en hipertensión arterial pulmonar. La velocidad máxima del chorro regurgitante a través de la válvula tricúspide permite el cálculo indirecto de la presión en la arteria pulmonar. La eficacia de la ecocardiografía Doppler está limitada por la habilidad para identificar el chorro regurgitante tricuspídeo, y puede ser menos sensible por alteraciones inducidas por la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la ventana acústica en pacientes con EPOC puede estar limitada por un aumento en el diámetro antero posterior del tórax. A pesar de las limitaciones, la sensibilidad de este examen es mucho mayor que la de cualquier otro examen no invasivo.

Pruebas de función pulmonar

Las pruebas de función pulmonar deben ser efectuadas en aquellos pacientes con historia sugestiva de enfermedad pulmonar subyacente y en aquellos con función cardiaca normal. Es importante anotar que sólo la enfermedad pulmonar intersticial severa (con volúmenes pulmonares por debajo del 50% de lo normal) produce hipertensión pulmonar secundaria, mientras que defectos restrictivos leves pueden ser producidos por si mismos por la hipertensión arterial pulmonar. Así, este último hallazgo no indica que la causa de la hipertensión pulmonar sea una enfermedad intersticial.

Cateterismo cardíaco del lado derecho

El cateterismo del lado derecho es la prueba de oro para el diagnóstico, cuantificación y clasificación de la hipertensión arterial pulmonar. Este procedimiento está indicado únicamente cuando la información necesaria no puede ser obtenida por la ecocardiografía Doppler. Las indicaciones actuales incluyen:

- Cuando la ecocardiografía no permite la medida del chorro regurgitante tricuspídeo, lo cual no excluye hipertensión arterial pulmonar significativa.

- Cuando el tratamiento requiere la determinación precisa de la resistencia vascular pulmonar y la respuesta a drogas vasodilatadoras (Ej. Hipertensión pulmonar primaria).

- Cuando el cateterismo cardiaco izquierdo es también requerido, como sucede en pacientes mayores de 40 años con factores de riesgo para enfermedad coronaria.

Biopsia pulmonar

Históricamente el examen patológico ha sido usado intraoperatoriamente para encontrar evidencia de irreversibilidad al tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Actualmente, el cateterismo derecho permite la evaluación de la resistencia vascular pulmonar y de su respuesta a vasodiiatadores, lo cual facilita tomar decisiones terapéuticas adecuadas.

TRATAMIENTO

El manejo médico de los pacientes con cor pulmonale se centra en mejorar la oxigenación, la contractilidad ventricular derecha, y en reducir la vasoconstricción y la resistencia vascular pulmonar Se discutirá el manejo del cor pulmonale enfocado principalmente en los pacientes con EPOC.

Oxígeno

El tratamiento con oxígeno a largo plazo, mejora la supervivencia de pacientes hipoxémicos con EPOC. Sin embargo, los mecanismos no han sido completamente aclarados y se tienen dos hipótesis que lo pueden explicar.

- El tratamiento con oxígeno mejora la vasoconstricción pulmonar reduciendo la resistencia vascular pulmonar Como resultado, el volumen latido y gasto cardíaco del ventrículo derecho mejoran. La vasoconstricción renal también puede ser mejorada, lo que lleva a un incremento en la excreción urinaria de sodio.

- el tratamiento con oxígeno mejora el contenido arterial de oxígeno aumentando así la entrega del mismo al corazón, cerebro y otros órganos vitales.

Dos estudios han demostrado que el tratamiento con oxígeno a largo plazo mejora la supervivencia en pacientes con EPOC. El "British Medica1 Research Council" el cual comparó pacientes sin oxígeno y pacientes con oxígeno 15 horas al día incluyendo la noche, encontrándose una reducción significativa en la mortalidad; y el "Nocturnal Oxigen Therapy Trial"efectuado por el instituto nacional de corazón y pulmón de los Estados Unidos, que comparó el tratamiento con oxigene continuo (promedio de 19 horas al día) contra 12 horas al día incluyendo las horas nocturnas, y que demostró una reducción en la mortalidad usando oxígeno continuo.

El mecanismo por el cual el tratamiento con oxigeno mejora la supervivencia no está completamente dilucidado, pero muy posiblemente tiene que ver con la reducción de la hipertensión pulmonar, mejoramiento del gasto cardíaco y de la entrega de oxígeno a los tejidos. Es importante recordar, que corregir la hipoxemia no es suficiente y que. para tratar y prevenir la hipoxia tisular, se debe optimizar el tratamiento del broncoespasmo, control de la infección broncopulmonar y mejorar la falla cardíaca asociada.

El tratamiento con oxigeno ha generado un exagerado temor por la potencial ocurrencia de depresión del centro respiratorio, hipercapnia y acidosis respiratoria. Como consecuencia, los médicos frecuentemente somos muy tímidos en la prescripción del oxígeno. Ahora sabemos que la retención de CO2 ocurre mayormente por un desequilibrio ventilación- perfusión y no por depresión del centro respiratorio A menos que exista un cortocircuito mayor del 50% las bajas

concentraciones de oxigeno son efectivas para corregir la hipoxemia, y, aunque teóricamente el oxígeno puede llevar a atelectasias por absorción, reducción de la vasoconstricción hipóxica y aumento del desequilibrio ventilación-perfusión, el efecto final es que en la gran mayoría de los casos se logra una mejoría en la hipoxemia.

Es a menudo recomendado aumentar el flujo de oxigeno un litro/minuto durante la noche para compensar la hipoxemia inducida por hipoventilación alveolar nocturna, pero esta prescripción es más exacta si se registra la oximetría nocturna.

Diuréticos

El volumen de llenado ventricular derecho está muy elevado en el cor pulmonale y los diuréticos pueden mejorar, tanto la función del ventrículo derecho como el izquierdo: esto último ocurre al aumentar el llenado diastólico ventricular izquierdo por reducción en la dilatación del ventrículo derecho. Los diuréticos mejoran el funcionamiento cardiovascular en aquellos pacientes con importante sobrecarga de volumen del ventrículo derecho. Sin embargo, la excesiva reducción de volumen debe evitarse ya que el circuito derecho y el ventrículo derecho son altamente dependientes de volumen. Un método sencillo para valorar el estado de volumen es el control de los niveles plasmáticos de nitrógeno uréico y creatinina. Si estos valores permanecen estables, se puede asumir que la perfusión renal y el flujo a otros órganos está siendo mantenida.

Otra complicación potencialmente importante por el uso de diuréticos en pacientes con cor pulmonale es el desarrollo de alcalosis metabólica. La alcalosis suprime la ventilación, lo cual puede tener importantes implicaciones en pacientes con enfermedad pulmonar severa (Ej. Retardar el destete de ventilación mecánica).

Tanto la teofilina como los agonistas B-adrenérgicos inducen mayor captación celular de potasio, efecto que puede hacer a los pacientes más susceptibles a la hipopotasemia inducida por los diuréticos de asa y por ello, se debe considerar en estos casos el uso de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos con potasio y la vigilancia de los niveles de electrolitos.

Digoxina

El uso de digital en pacientes con cor pulmonale no está indicado excepto en casos de coexistencia con falla ventricular izquierda o arritmias.

La digoxina en pacientes con EPOC con función ventricular izquierda normal no mejora la fracción de expulsión del ventrículo derecho en reposo o ejercicio

Vasodilatadores

Varios agentes vasodilatadores (incluyendo hidralazina, nitratos, nifedipina, verapamilo, diltiazem e inhibidores de la ECA) han sido utilizados en un intento para aminorar la hipertensión arterial pulmonar. En algunos estudios se ha demostrado una modesta reducción en la presión arterial pulmonar que se mantiene sólo por un corto período de tiempo. Por el contrario, el uso de vasodilatadores en pacientes con EPOC puede asociarse a empeoramiento en la oxigenación arterial por alteración en el mecanismo de vasoconstricción hipo-xica y/o a hipotensión sistemico o síncope, motivo por el cual estas drogas no se usan actualmente en EPOC.

Almitrine

La mejoría documentada con esta droga para aumentar la Pa02 en pacientes con EPOC llevó a un gran entusiasmo inicial. Sin embargo, el Almitrine parece mejorar el intercambio de gases por un aumento en la vasoconstricción pulmonar hipóxica lo cual empeora la hipertensión pulmonar, especialmente durante el ejercicio. Esto explica porque algunos pacientes experimentan aumento en la disnea a pesar de un aumento en la oxigenación arterial. Todo esto hace que el Almitrine en el manejo del EPOC no sea recomendado en la actualidad.

Flebotomía

En pacientes con severa policitemia (hematocrito mayor de 55%) la flebotomía se asocia a una disminución en la presión y en la resistencia de la arteria pulmonar, y con una mejoría en la tolerancia al ejercicio Sin embargo, el uso de oxígeno continuo en pacientes bien seleccionados, debe reducir el número de pacientes con EPOC que llegan a ser severamente policitemicos. Por lo tanto el uso de flebotomía debe ser reservado como una terapia de ayuda en el manejo agudo del paciente severamente policitémico que tenga una descompensación aguda de su cor pulmonale, o para algunos raros casos que persisten severamente poliatómicos a pesar del uso de oxígeno permanente.

Teofilina

El mecanismo sugerido inicialmente para el efecto de la teofilina fue su efecto inhibidor sobre las fosfodiesterasas; lo cual causa acumulación del AMP cíclico y relajación del músculo liso. Actualmente sabemos que existen múltiples receptores de fosfodiesterasa; sin embargo, un efecto broncodilatador atribuible a la inhibición selectiva ocurre sólo con los receptores tipo III y IV. Además los receptores tipo IV están presentes en las células inflamatorias y su inhibición tiene un efecto inmunomodulatorio y anti-inflamatorio.

El papel de las metilxantinas en EPOC es controvertido. Algunos estudios continúan mostrando efectos benéficos. Sin embargo, es claro que estas drogas tienen un índice terapéutico estrecho y la toxicidad puede ser un problema importante que requiere una cuidadosa vigilancia

Las metilxantinas pueden alterar favorablemente los factores mayores que reflejan la alteración funcional en el EPOC: disnea, capacidad de ejercicio, mecánica respiratoria y fuerza muscular respiratoria. Aunque el efecto en pacientes individuales es variable, la evidencia actual permite utilizar esta droga cuando no hay mejoría a pesar del tratamiento con cesación del tabaquismo,

oxigeno, y broncodilatadores inhalados. La Teofilina es considerada una droga de tercera línea en EPOC y previamente se deben usar anticolinérgícos y agonistas Beta 2.

Agonistas B-adrenérgicos

La estimulación de los receptores B-adrenérgicos por estas drogas induce broncodilatación, vasodilatación pulmonar, disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento de la contractilidad. La acción broncodilatadora es muy notoria cuando se administran por vía inhalatoria y sus efectos hemodinámicos son mucho más evidentes cuando se administran por vía venosa. Los inhaladores con dosis precisas de B-miméticos son usualmente administrados como 2 ó 3 disparos 4 veces por día, pero pueden ser necesarias dosis mucho mayores Beta agonistas de acción prolongada pueden producir broncodilatación más sostenida en pacientes con EPOC estable, pero el retardo en el inicio de acción requiere el uso de los beta 2 de corta acción como medicamentos de rescate.

Anticolinérgicos

Agentes anticolinérgicos derivados de la belladona y de otras plantas alcaloides se han usado durante siglos en diferentes enfermedades pulmonares.

Los agentes anticolinérgicos de uso en la actualidad son derivados del amonio cuaternario que difícilmente pasan las barreras biológicas, lo que disminuye mucho los efectos secundarios

Estos medicamentos, en el uso agudo, tienen un efecto benéfico igual o mayor que el de los beta 2 agonistas y, cuando se utilizan en su forma de larga acción, no se produce taquifilaxia. Cuando se usan simultáneamente con beta 2 inhalados el efecto broncodilatador es sumatorio.

LECTURAS RECOMENDADAS

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