TERAPIA SISTEMICĂ ŞI DEPRESIA

*SYSTEMIC CUPLE THERAPY AND DEPRESSION – ELSA JONES & EIA ASEN

Dessignul şi descoperirile experimentului -interventie asupra depresiei de la Londra.(the London Intervention Depression Trial – LDIT)

LDIT a avut loc in 1991 pentru a compara eficienţa a trei tipuri de terapie: medicamente anti-depresive, terapia cognitiv – comportamentală (TCC) şi terapia sistemică de cuplu. Pacienţii diagnosticaţi cu depresie de către psihiatru au fost alocati în mod aleatoriu la unul din cele trei tipuri de tratament. Segmentul terapiei cognitiv comportamentală a fost stopat intr-o fază timpurie din cauza ratei ridicate de renunţare (8 din 11 cazuri). Comparaţia finală a fost făcută între tratamentul medicamentos şi terapia sistemică de cuplu (88 de cazuri ce au îndeplinit toate criteriile).

Una din descoperirile majore ale acestui experiment a fost faptul că rezultatele terapiei sistemice au fos mai bune decât rezultatele terapiei cognitiv comportamentale sau a tratamentului medicamentos. Datorită acestor rezultste încurajatoare am decis să scriem această carte.

Condiţiile studiului

Jullian Leaf – profesor în psihiatrie şi cunoscut cercetător pe plan internaţional a fost implicat mulţi ani în înţelegerea a eficienţei clinice a conceptului de emoţie exprimată (EE) persoanele diagnosticate cu depresie şi familiile acestora. Au existat cercetări care să sprijine ipoteza conform căreia emoţia exprimată poate avea relevanţă în lucrul cu pacienţii depresivi şi familia acestora. Aceasta a dus la settingul pentru LDIT pentru a determina dacă intervenţia pe partener sau pe familie poate avea efecte benefice asupra simptomelor pacientului identificat daca emotia exprimată este redusă.

Pentru că existau deja manuale de terapie cognitiv comportamentala şi de farmacologie era necesar terapia sistemică de

1

cuplu să fie descrisă într-un manual. Nu a fost efectuat nici un studiu controlat pentru a vedea dacă terapia sistemică are efect asupra depresiei. Pentru că nu exista nici un tratament standardizat scrierea unui manual pentru aceasta formă de terapie a fost o precondiţie a acestui studiu.

A scrie un manual este un lucru total diferit de a adera la acesta de aceea am considerat necesar să filmăm şedinţele. Casetele au fost alese aleatoriu de o persoana exterioara studiului – ca şi rezultat s-au vizionat : 15 şedinţe de terapie cognitiv comportamentală, 38 de şedinţe de terapie sistemică de cuplu, 47 de şedinţe de terapie medicală. Cercetarea a demostrat:

existenţa unei posibilităţi de distingere clară între cele trei modele – fiecare are caracteristici specifice

fiecare terapeut lucra în conformitate cu manuaul dar foloseau uneori si tehnici din alte terapii. Prin urmare în ciuda dificultaţiilor formulării unui manual aceata cercetare a demonstrat că este posibilă descrierea a ceea ce am făcut fără a ne suprapune peste alte modele.

Experimentul

Metoda

LDIT implică o evaluare de bază a pacientiilor şi a partenerilor acestora urmata de o faza intervenţiei. Pacienţii sunt evaluaţi la sfărşitul tratamentului si după o perioada de 12-15 luni de pauză. Faza de terapie a avut o durată de maxim 9 luni sau 20 de sedinte în cazul terapiei sistemice şi a terapiei cognitiv comportamentala şi de un an pentru tratamentul medicamentos. Pacientiilor nu li s-a permis să participe la două tratamente simultan.

Rezultate

2

Terapia de familie s-a dovedit a fi mai eficientă şi mai acceptabilă decât tratamentul medicamentos. Au renuntat la terapie 56.8% din pacienţii cu tratament medica în comparaţie cu doar 15% din cei care au participat la terapie sistemică.

Semnificaţia descoperirilor

O descoperire majoră a studiului a fost aceea că depresia s-a ameliorat. Au existat si alte descoperri care merită menţionate.

Emoţia exprimata

S-a descoperit o schimbare semnificativă la un anumit nivel al emoţiei exprimate şi anume la otilitate care s-a redus la pacienţii care au participat la terapia sistemică.

Subiectii

Este de notat că dintr-un total de 290 de persoane cu care cercetătorii au avut contact 196 au fost excluse din diverse motive.

Experienţele acestui proiect au arătat că se poate lucra într-un cadru stinşific pozitivist fără a compromite punctul sistemic de vedere. Rezultatele privite din punctul de vedere al discursului stinţific demonstreaza eficienţa terapiei sistemice.

Manualul de terapie

O cerinţă a proiectului de cercetare a fost aceea ca fiecare metodă de tratament să asigure un protocol prin care descrie abordarea. Am descoperit că scrierea unui astfel de protocol este dificilă partial datorită reticenţei de a trece practica noastă intr-un format rigid şi prescriptiv şi parţial datorită faptului că doi dintre noi eram situaţi oarecum la capete diferite ale spectrumului sistemic. Elsa Jones poate fi plasata în grupul “post-Milano” puternic influenţată de ideile faministe si cele social constructiviste în timp ce Eia Asen ocupă o poziţie ce implică mai multe abordări de la structural, strategic la “post-Milano”. Prin urmare în documentrul final s-a scris: “există o probabilitate ca fiecare terapeut să folosească multe dintre aceste tehnici cu fiecare cuplu”. Este puţin probabil ca terapeuţii cu experienţă să lucreze într-un mod în care sa reflecte un model pur datorită faptului că după o perioadă fiecare terapeut are stilul personal

3

de lucru influenţat de învăţarea continuă de la colegi, clienţi şi din viaţa proprie.

O abordare sistemică a depresiei

A. Concepte

în acest model simptomele pacientului identificat sunt conceptualizate în termeni interacţionali bazaţi pe un spectru larg de modele sistemice de terapie. Pacientul identificat este văzut ca făcând parte dintr-o varietate largă de contexte iar comportamentele, inclusiv cele simptomatice, sunt vătute ca fiind legate de aceste contexte, ce pot include patternurile relaţiilor din prezent, a relaţilor din familiile de origine sau din alte contexte cum ar fi locul de muncă, societatea sau cultura. Relatiile apropiate sunt ptivite ca fiind atât agent influenţator pentru pacientul identificat cât şi influenţate de acestea . Răspunsurile membrilor familiei pot percerpute ca contribuind la menţinerea simptomelor pacientului identificat. Spre exemplu partenerul pacientului identificat reacţionează la comportamentul depresiv al acestuia apoi pacientul identificat răşpunde acestor reacţii în acest fel este elaborat un sistem de feedback ce afectează atât simtomele pacientului identificat cât şi comportamentele şi atitudinile celorlalţi.

Din punct de vedere interactional depresia poate fi descrisa după cum urmează: un eveniment care îi cere individului să se adapteze + factori intra-psihici şi/sau factori inter-personsonali + o serie de factori contextuali – toate acestea fac ca uni indivizi să facă fată acestor cerinţe mai rău decât alţii.cei care nu sunt capabili să se adapteze încep să aibă simptome depresive. Acestea la rândul lor reprezintă stresori la care familia va reacţiona. Aceste răspunsuri depind de structura şi dinamica cuplului şi as familiei: unele familii vor tolera depresia în timp ce altele vor fi exterem de critice faţă de comportamentul depresiv. O focalizare specială asupra a ceea ce este perceput ca fiind comportament negativ poate înrăutăţii depresia iar unele comportamente pot fi etichetate drept ”cerşetoare de atenţie”. De aici decurge interaţiunea cuplului care poate agrava depresia pacientului identificat. Spre exemplu: încercarea de a ajuta pacientul identificat prin expunerea aspectelor non-depresive ale vieţii acestia – încercarea de a vedea partea plină a paharului – poate cresţe sentimentul de izolare şi neînţelegere – deci soluţia poate întări probliema. Pe de altă parte ajutoarul acordat în mod susţinut poate duce la asumarea rolului de îngrijitor în cadrul familiei ceea ce va menţine comportamentele depresive chiar şi atunci când acestea nu mai au semnificaţia lor originală.

4

Scopul principal al terapiei sistemice pentru depresie este conceptualizarea simptomelor adică plasarea acestora atât în contextul relaţiilor prezente şi trecute ale individului cu familia cât şi în cel social şi cultural. Terapia sistemică de cuplu are a scop lărgirea orizontului de perspective în ceea ce priveşte acordarea de noi semnificaţii comportamrntului depresiv sau de a experimenta noi moduri de relaţionare.

Se poate presupune că persoanele care cer ajutor au dificultăţi în ceea ce priveşte abilităţiile de rezolvare a problemelor. De aici rezultă sarcina terapeutului de a explora împreuna cu pacientul identificat, precum şi cu familia/partenerul acestuia, motivele pentru blocajele în patternurile de interacţiune par a fi legate de comportamerntul simptomatic. Terapeutul încearcă sî extragă împreună cu pacientul şi familia acestuia resurse de care dispun pentru a forma noi patternuri care nu include siimptomul şi comportamentele asociate acestuia.

Terapeutul nu impune normative despre cum ar trebui să funcţioneze un cuplu în general în schimb menţine o poziţie de neutralitate care duce la exlorarea trecutului, la semnificaţia situaţiei curente şi semnificaţia soluţiilor încercate anterior.

Întrebările circulare au rolul de a distruge patternurile actuale. Sarcina terapeutului este mai de grabă de a da posibilitatea cuplului să vadă că există mai multe căi ce pot fi urmate decât să le spună ce cale să urmeze. Terapeutul actionează ca un catalizator şi nu ca un mecanic – scopul este nu de a ”educa”, de a arata ”soluţia cea mai buna” ci de a-i “împuternici” să-şi aplice propriile soluţii.

Procesul terapiei sistemice de cuplu

Faza de început a terapiei

Implicarea este foarte importantă pe tot parcursul terapiei dar ea are o importanţă aparte în primele şedinţe. Fără încredere, claritate, graniţe sigure clienţii nu vor dori să vorbească cu terapeutul. Deaceea terapeutul trebuie să transmită din prima clipă – prin intermediul limbajului trupului, limbajului non-verbal – dornţa de a auzi ambele

5

puncte de vedere, multiparţialitate şi neutralitate în ceea ce priveste rezultatul.

La început terapeutul explorează definiţiile problemei date de cuplu şi raportarea acesteia la persoanele apropiate cuplului obţinând astfel o vedere a relaţiilor semnificative în cadrul cărora s-a contextualizat problema – acest lucru se poate face cu ajutorui unei genograme. Explorarea definiţiei problemei aduce elemente comportamentale şi de semnificaţie- terapeutul va căuta informaţii despre modul în care s-a manifestat problema dealungul timpului, efectele acesteia asupra tuturor celor implicaţi şi modul în care acesştia reacţionează deasemenea semnificaţia pe care au atribuit-o problemei persoanele din cercul social al cuplului. Astfel patternurile curente sunt legate de patternuri nultigeneraţionale; cuplul împreună cu terapeutul încearcă să gasească un nou înţeles pentru acţiuniele şi ideile care contribuie la blocajul din prezent . Aceasta poate avea ca efect dorinţa cuplului de a experimenta noi comportamente, de a căuta noi soluţii.

Se va acorda atenţie succeselor din trecut şi din prezent. A înţelege modul în care la un moment dat cuplul a făcut faţă problemei poate induce speranţa şi-l poate ajuta pe terapeut să obţină un insight legat de resursele cuplului; este deasemenea folositor pentru a înţelege soluţiile încercate în trecut. Acest tip de discuţie poate induce deasemenea existenţa unui viitor diferit ceea ce la acest stadiu poate exista doar ipotetic în mintea pacientului identificat şi a partenerului acestuia.

Terapia sistmică este caracterizată prin colaborare. Terapeutul trebuie să fie sensibil în ceea ce priveşte problemele ce pot afecta relaţia terapeutică fie că acestea apar din dinamica clientului fie căţ sunt legate de sinele terapeutului. Astfel, clienţii sunt participanţi activi ce încearcă să construiască semnificaţii şi comportamente noi împreină cu terapeutul. În prima parte a terapiei munca terapeutului va avea ca scop invitatea clienţiilor să participe activ la terapie. Aceasta va incude explorarea asteptăriilor clienţiilor – acestea se pot schimba pe parcursul terapiei – este important ca acestea să fie focalizate în discutie pentu a păstra rolul activ al clientului.

Faza de mijloc a terapiei

Pănă în acest moment este posibil ca, clienţii să fie activi în stabilirea agendei terapeutice – spunându-şi observaţiile legate de atât de interacţiile problematice cât şi de cele dorite. Acest stadiu se focalizează predominant pe prezent – până în acest moment este identificat patternul de menţinere a comportamentului.

6

Acesta poate fi momentul oportun pentru sedinşe individuale sau pentru invitarea altor membri ai familiei la şedinţele terapeutice.

Este important să existe o focalizare asupra punctelor forte şi resursele clientului. Tot în această fază atat clientul cât şi terapeutul au parte de frustrări – datorită blocajului. Dacă există progres este bine ca acesta să fie măsurat în comparaţie cu scopurile terapiei: sunt atinse? Sau trebuie schimbate.

Faza de încheiere a terapiei

Dacă din punctul de vedere al clienţiilor terapia are rezultate pozitive este posibil ca acesastă fază să fie caracterizată de o recapitulare a ceea ce s-a făcut până în acest moment şi de anticiparea unei recăderi – identificarea patternurilor ce au dus în trecut la depresie, identificarea de semnale pentru ”alertarea” cuplului şi repetarea noilor strategii pentru a face faţă dificultăţilor în mod diferit.

Ca parte a pregătirii sfârşitului terapiei trebuie discutat rolul terapeutului în viaţa cuplului – poate include modul în care cuplul va continua ceea ce a început la terapie.

Aspecte tehnice ale terapiei sistemice de cuplu

1. IPOTEZELE

Înainte de a vedea cuplu pentru prima data, în timpul şi după sedinţe terapeutul în formulează ipoteze de lucru. Aceste ipoteze sunt încercări preliminare de a explica simptomele pacientului identificat în termeni contextuali în care apar.

Ipotezele sunt puncte de ghidare pentru organizarea muncii terapeutice astfel trebuie să existe 2 sau 3 ipoteze de lucru pentru a evita fixarea pe o singură ipoteză – în acest fel curiozitatea terapeutului va rămâne vie şi va fi redus riscul de stereotipizare .

7

Funcţia ipotezelor poate fi: organizarea gândirii terapeutului şi a transforma această gândire într-una deschisă. Scopul ipotezelor este înţelegerea modului în care dilemele clientului se leagă de sistemul relevant.

Mai jos sunt enumarate unele din ipotezele şi întrebările pe care le-am avut în vedere în timpul studiului

1a: semnificaţia depresiei

se presupune că depresia are o semnificaţie care poate fi percepută la nivel de:

* Comunicare (ex: mesaj care cere partenerului mai multă implicare)

* Metaforă pentru evenimentele de familie (ex: păstrarea vie a memoriei unui membru decedat)

* Menţinerea sistemului (ex: împiedicarea partenerului sau a copiilor să părăsescă căminul)

* Poziţia în sistem (ex: relaţia cu partenerul în jurul depresiei va menţine şi confirma paternuri relaţionare din trecut).

1b: depresia în contextul proiectului de cercetare

Motivul pentru care clienţii acceptă unul din cele trei treatamente

* nu au de ales

* încredere în profesionsti

* fatalism în ceea ce priveşte

eficienţa orcărui tip de tratament

Motivele pentru care clienţii acceptă să participe la şedinţe împreună cu partenerul

8

credinţa că este o problemă legată de relaţie dorinţa de a ”sprijini” partenerul

pacientul identificat ameninţa că rupe relaţia dacă partenerul nu participă la şedinţe

dorinţa de a forma o cualiţie cu terapeutul ăentru etichetarea pacientului identificat

1c: depresia în contextul trimiterii

Care sunt motivele care au dus la trimiterea pacientului către acest proiect

încrederea în valoarea terapeutică şi/sau valoarea stinţifică a proiectului

“debarasarea” de un pacient dificil

fatalism în ceea ce priveşte eficienţa oricărei forme de tratament

de ce trimiterea a fost făcută în acest moment?

o Cererile repetate ale clientului o asteptarile normative ale medicului

1d: depresia în contextul social/cultural

Factori sociali care precipită şi susţin depresia

şomajul, lipsa banilor, izolarea socială şi marginalizarea rasismul şi discriminarea

Problemele de gen care susţin depresia în cuplu

- femei

căsătoria, familia monoparentală, vârsta mamei, vârsta copiilor probleme de identitate, micşorarea şanselor atunci când copii

părăsesc căminul

9

dileme legate de sexualitate şi fertilitate

credinţele legate de rolul femeii

probleme de identitate legate de locul de muncă şi de piederea acestuia

violenţa

vulnerabilitatea financiară

bărbaţi

probleme de identitate legate de locul de muncă şi de piederea acestuia

dileme legate de sexualitate şi fertilitate

depresie mascata de alcool şi violenţă

schimbarea rolului de gen

nesiguranţa financiară

1e: depresia în contextul familial

Factori precipitatori

probleme legate de ciclul vieţii de familie (prevăzute şi neprevăzute)

impactul evenimentelor externe

factori ce sustin depresia

”pauza de la viaţa cotidiană” “susţinător” al relaţiei

“pedeapsă pentru păcatele din trecut”

reglarea distanţei dintre parteneri

protejarea partenerului

10

controlarea partenerului

păstrarea implicării familiei de origine

frica de schimbare

soluţiile au devenit parte din problemă

2. JOINING-UL

Joining-ul este un proces de acomodare între terapeut şi cuplu. Poate fi descris ca şi formarea unei alianţe terapeutice, dezvoltarea raportului, ingredientul non-ştinţific esenţial. Joining-ul este un proces continuu ce trebuie menţinut în timpul terapiei ce are ca scop atât realizarea implicării cât şi facilitarea schimbării. Aspecte specifice joiningului:

2a: terapeutul poate iniţia o conversaţie ”socială” (ex:aţi găsit uşor adresa?). O parte a acestui proces poate fi realizată prin discuţatrea contextului terapiei (ex: dzrata şedinţei, folosirea camerei video, asteptăriile cuplului şi ale terapeutului etc)

2b: abilităţiile de comunicare ale terapeutului sunt esenţiale pentru facilitarea schimbării . Pentru joining este important să se acorde atenţie sistemului de valori şi punctelor de vedere a fiecăriu partener. Chiar dacă aceste puncte de vedere sunt opuse prin acordarea de atenţie ficăruia în mod egal, terapeutul va transmite interes şi înţelegere pentru fiecare partener şi va începe să ofere sugesti terapeutice care vor sustine că mai multe puncte de vedere pot fi valide. Aceste lucruri vor fi transmise prin cuvinte, tonul vocii, poziţie etc.

2c: este important să se verifice dacă terapeutul a înţeles ceea ce au spus clienţii. Repetarea a ceea ce s-a spus oferă confirmarea că a fost înţeles, subliniază ceea ce a fost spus şi oferă ocazia de a încadra faptele într-un mod oarecum diferit. (ex: de la – încearca întotdeauna să mă rănească la – când simţiţi că încearcă să vă rănească.... )

2d: terapeutul încearcă să menţină o poziţie de neutralitate în ceea ce priveşte ideile şi deci nu provoacă în mod direct afirmaţiile cuplului chiar dacă acestea par critice şi negative.

2e: ascultarea non-peiorativă – tehnică de implicare. În cadru sistemic înseamnă că terapeutul nu încearcă să gasească vina ci încearcă să

11

înţeşeagă cuplul în ciuda aparenţelor şi eforturilor acestuia de a rămâne blocaţi în patternuri relaţionare dificile.

2f: joiningul în cadrul acestui proiect de cercetare are deasemenea semnificaţia acceptării de către terapeut a definiţiei problemei cu care cuplul vine la început.

3. ÎNTREBĂRI CIRCULARE

întrebările circulare se bazează pe teoria cauzalităţii circulare – comportamentul uman poate fi cel mai bine cunoscut din punctul de vedre al acţiunii ca şi raspuns sau ca şi mecanism de declansare pentru o altă actiune. Comportamentul se poate descrie ca fiind o conexiune lineară dintre cauză şi efect (ex: suferă de depresie pentu că partenerul nu îăi mai acordă atenţie) în schimb o construcţie circulară nu duce la idei de învinovăţire şi nu permite alterarea interacţiunilor şi a sistemului de credinţe,

Intrebările circulare au un pattern circular în care feedback-ul dat la întrebarea terapeutului influenţează şi modelează urmatoarea întrebare a acestuia.

O sub-categorie a întrebărilor circulare se numesc întrebări bazate pe ipoteze – sunt folositoare în cazul unui blocaj al cuplului în jurul învinovăţirii partenerului. În acest caz terapeutul poate folosi întrebări de tipul: “ca şi cum ” care fac posibilă schimbarea într-un mod fantezist.

Efectul întrebărilor circulare:

trezirea curiozităţii cuplului în ceea ce priveşte trecutul, contextul şi patternul interacţiuniilor nesatisfăcătoare pentru ca acesta să perceapă situaţia într-un mod diferit, pentru a face noi conexiuni, pentru a vedea noi posibilităţi de schimbare.

Distrugerea patternurilor deficitare de gândire şi acţiune - obţinerea de echilibru în relaţie.

4. JOCUL DE ROL

Pentru a înţelege patternurile de tranziţie ale cuplului, terapeutul poate cere cuplui să participe la un joc de rol. Scopurile jocului de rol:

12

a da posibilitatea terapeutului să observe interacţiune dintre membri

testarea flexibilităţii sistemului

Iniţial terapeutul observă – caută repetări spontane, apoi se focalizează pe probleme specifice:

4a: interactionarea cuplului în jurul acesteia

“am observat că acest lucru vă afectează pe amândoi...v-ar folosi să discutaţi despre acxest lucru acum? Dacă consideraţi că v-ar folosi de ce nu încercaţi să discutaţi... ignoraţi-mă o secunda... ca şi cum nu aş fi aici.... discutaţi despre bani aşa cum o faceţi acasă .... ”

4b: prelungirea secvenţei de timp

“ce s-ar întâmpla dacă aţi continua aşa până în momentul în care aţi ajunge la un acord?... puteţi să o faceţi dacă dorţi...”

4c: blocarea părţilor de tranziţie

“nu mă implicaţi pe mine ..... acest lucru vă priveşte doar pe voi” “observ că vorbiţi despre o persoană care nu se află aici în acest moment .. poate că vă este de ajutor poate că nu? Vreţi să discutăm dacă vă este sau nu de folos să vorbiţi despre ce vă deranjează sau vreţi să vorbim despre peraoana X.... amandouă sumt ok din punctul meu de vedere”.

tehnicile pot ajuta cuplul să găsească soluţii în momentul “aici şi acum”

terapeutul poate întrerupe o interacţiune prin invitarea unui partener la un dialog cu sine însuşi.

13

5. FOCALIZAREA PE PUNCTELE FORTE

Terapia sistemică are la bază premisa conform căreia toate sistemele şi toţi membrii acestor sisteme fac tot ce este posibil, mai mult se presupune că fiecare deţine resurse şi puncte forte. Iată câteva căi de acces spre aceste puncte forte:

5a. identificarea competenţelor fiecărui individ, stabilirea efectelor comportamentelor pozitive “Ce poţi face pentru a-i fi pe plac partenerului?”

5b. identificarea elementelor interacţionale pozitive din trecut ”explorearea modului în care s-au sprijinit în momentele de criză în trecut”

5c. recadrearea – tehnică ce are ca scop acordarea de semnificaţie alternativă evenimentelor

5d. căutarea de excepţii şi cadrarea pozitivă a acestora ca şi soluţii – cuplul poate fi rugat să monitorizeze excepţiile în timpul dintre sesiuni.

5e. focalizarea pe pozitiv – terapeutul va încerca să descurajeze discuţiile focalizate pe problemă

6. REZOLVAREA DE PROBLEME

Pentru a obţine o definiţie precisă a problemei terapeutul trebuie să înţeleagă cum se petrec evenimentele problematice. Cuplul este încurajat să descrie un eveniment ce duce la conflict sau la depresie, apoi terapeutul caută paşi sai evenimentele ce au precedat evenimentul descris. Cuplului I se cere să identifice momentul în care

S-ar fi putut acţiona şi modul în care ar putea acţiona într-o situaţie asemănătoare sin viitor.

Modelul ce ar putea fi folosit:

a fi de acord în ceea ce priveşte natura exactă a problemei specificarea rezultatelor dorite

listarea soluţiilor din trecut

depistarea evenimentelor pre-problemă

identificarea acţiunii/soluţiei preventive

14

brainstorming legat de alte soluţii posibile – sublinierea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei posibile soluţii

alegerea unei soluţii

formarea unui plan detaliat de implementare a soluţiei

specularea legată de consecinţele implementării soluţiei.

7. PROVOCAREA

Indivizii, cuplul şi familia dezvoltă pe parcursul timpului un mod propriu de a vedea lucrurile. Aceste comportamente şi sistene de credinţe fixe pot fi puse la încercare de terapeut pentru a facilita scoaterea la suprafată a noi puncte de vedere. În general terapeutul comentează interacţunile observate şi în funcţie de feedback-ul primit de la cuplu va folosi diferite tehnici de provocare.

7a. Dezechilibrul – o tehnică folosită pentru a dezechilibra în mod deliberat organizarea familiei printr-un joining temporar cu unul din parteneri: - am observat că de fiecare dată când vorbiţi soţul dvs vă întrerupe sau spune lucruri care bă deprimă. Poate că greşesc. Aşa vedeţi şi dvs? Aceasta este dorinţa dvs? Dacă nu de ce permiteţi ca soţul dvs să vă depprime? Ce s-ar întâmpla dacă data viitoare l-aţi opri?

7b. Intensificarea – repetarea frecventă a unui mesaj sau modificarea distanţei fizice sau emoţionale dintre parteneri. (ex: văd că vreţi să renunţaţi acum ....ce s-ar întâmpla dacă aţi merge mai departe, chiar dacă lucrurile ar deveni inconfortabile?...credeţi că v-ar fi de folos să mergeţi mai depate- dacă credeţi acest lucru de ce nu mergeţi mai departe?)

7c. Testarea graniţelor – este un mod de a provoca lipsa sau abundenţa spaţiului privat

7d. Dezmembrarea dacă pacientul identificat vorbeşte singur despre depresia sa terapeutul îl va invita pe partener să i se alăture (cum răspundeţi la asta? Care este punctul dev de vedere?)

7e. Perturbarea – întrebările circulare acţionează ca un generator de informaţie despre modul de funcţionare a cupului dar în acelaşi timp acţionează ca un perturbator al organizării sistemului datorită faptului că permite formarea de noi conexiuni de către clienţi, introduce elementul timp, invită participanţii să observe propriile

15

interacţiuni.perturbarea organizării sistemului face posibilă găsirea de noi patternuri.

8. TEHNICI ALE SPAŢIULUI FAMILIAL

Genograma este o metodă puternică de contextualizare – nu este important rezultatul final ci procesul de construcţie şi întrebările care ghidează cuplul spre noi conexiuni şi descoperiri. Genograma poate fi construită în timpul unei şedinţe sau poate fi o temă pentru acasă.

Se acordă o atenţie sporită simptomelor depresive ce apar în parcursul genogramei – se explorează strategiile generaţionale de coping, efectul pe care simptomele şi comportamentele depresive l-au avut asupra celorlalţi şi mecanismele de coping folosite.

Metoda ciclului vieţii de familie – ambii parteneri sunt rugaţi să facă acest exerciţiu simultan. Li se cere să deseneze un cerc: ”aceasta este viaţa ta acum reprezintă in interior prin cercuri oamenii şi lucrurile importante pentru tine – nu uita să te reprezinţi şi pe tine”. Indivizii se vor reprezenta aşa cum se percep în relaţie cu ceilalţi, cu locul de muncă, cu hobby-urile lor.. etc. odată terminată această sarcină poate duce la o serie de intervenţii.

9. RECADRAREA

Recadrarea este tehnica cu ajutorul căreia terapeutul schimbă din punct de vedere contextual şi emoţional setting-ul exprimării situaţiei şi încadrează aceleaşi fapte într-o „rama” diferită, schimbând semnificaţia experienţei şi deci schimbând comportamentul. Intenţia terapeutului este aceea de a schimba judecăţi cum ar fi: sănătos-bolnav, personal-interpersonal, bun-rău au tendinţa de a prinde indivizii in roluri fixe ceea ce poate duce la patternuri de interacţiune rigide. Re-etichetarea depresiei ca „furie” sau ”un act de dragoste faţă de partener” poate avea efecte dramatice asupra interacţiunii.

În practică recadrarea poate fio urmată de observarea interacţiunilor şi a patternurilor de comunicare – cantitate, calitate, direcţia comunicării, ton afectiv, graniţe, coaliţii şi alianţe.

10. TEMA DE CASA (sarcini inter-sesiuni)

Temele de casă au ca scop continuarea de către cuplu a activităţii începute în cabinetul de terapie. –una din consecinţe o reprezintă ancorarea schimbării în viaţa de zi cu zi a clienţilor

16

oferindu-le în acelaşi timp sentimentul de posesie. Tema crează un cadru în care cuplului i se cere să funcţioneze fixând sau dramatizând anumite aspecte. În cele ce urmează vom da câteva exemple de teme potrivite pentru un cuplu în care unul din parteneri este depresiv:

Jurnal – separat sau împreună – ce poate conţine observaţii ca – „starea cea mai rea şi răspunsul celor din jur”

Prescrierea „aproprierii fizice” sau strategia zilelor pare şi zilelor impare – (experimentarea de noi comportamente în zilele pare şi şi folosirea vechilor comportamente în zilele impare)

Focalizarea pe pozitiv partenerii sunt rugaţi ca fiecare în parte să facă o listă cu ceea ce nu ar schimba la partener.

Aceste teme sunt concepute pentru a aduce informaţii noi terapeutului şi clienţilor. Monitorizarea şi observarea în sine poate duce la o nou înţelegere şi la schimbare. Terapeutul este interesat de feedback-ul pe care în aduce sarcina. Cuplul nu trebuie făcut să se simtă vinovat dacă nu face tema sau o modifică mai ales că orice răspuns vizavi de temă poate fi folosit pentru o înţelegere mai bună.

11. PROBLEME SPECIALE

11a. Genul

genul terapeutului

În terapia de cuplu terapeutul trebuie să conştientizeze potenţialul dezechilibru de gen ce se creează. De asemenea este important pentru terapeut să monitorizeze modul în care etnicitatea şi identutatea culturală a acestuia poate crea dificultăţi de încredere din partea clienţiilor

genul clientului

există o probablitate mai mare de diagnosticare a depresiei la femei – motive: * natura protectivă a căsătoriei pentru bărbaţi, depresia post-partum, stiluri diferite de exprimare a stresului, moduri diferiire de examinare a simptomelor… etc.

discutarea şi explorarea problemelor de gen poate apărea în teme ca:

1. relaţia cu copii şi patternurile parentale

17

2. violenţa – terapeutul trebuie să acorde atenţie indiciilor de violenţă apărute în naraţiunea cuplului şi să adreseze întrebări specifice despre frecvenţă, context şi probleme de siguranţă – dificultatea în a adresa aceste probleme într-un mod sistemic poate proveni din incapscitatea terapeutului de a observa sau de a răspunde la violenţa partenerului, în cuplurire în care barbatul este violent acesta trebuie ajutat să dobândească o poziţie în care să-şi asume responsabilitatea în controlarea exprimării agresiuni sale iar ea poate să-şi asume responsabilitatea în asigurarea propriei siguranţe.

3. expresivitatea emoţională

4. relaţii apropiate de confidenţialitate între femei şi impactul acestora asupra cuplului

5. patternurile familiale şi tradiţiile

6. contextul social larg şi influenţa acestuia asupra rolurilor.

11b. Şedinţe individuale

În timpul terapiei de cuplu unul sau ambi parteneri pot participa la şedinţe individuale, .ajoritatea sunt propuse de către clienţi – ambi parteneri sunt deacord că doar unul dintre ei ar trebui să vină la terapie sau unul din parteneri refuză să participe la şedinţa de cuplu. În unele cazuri terapeutul este cel care sugeerează şedinţe individuale (împărţirea şedinţei în două)- pentru a trece peste un impas terapeutic

18