40 depresia

43
40 Depresia - metode de diagnostic si tratement Ideile suicidare pot fi exprimate direct sau indirect, fiind relevate de atitudinea si pre-ocuparea fata de moarte, boala (funeralii, cimitir, sau refuzul alimentatiei). Sindromul presuicidal Riengel: ingus-tarea constiintei, tensiune intrapsihica, fantezii despre moarte. Tratamentul depresiei

Upload: burcamarilena

Post on 28-Oct-2015

217 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

psychiatry

TRANSCRIPT

Page 1: 40 Depresia

40 Depresia - metode de diagnostic si tratement

Ideile suicidare pot fi exprimate direct sau indirect, fiind relevate de atitudinea si pre-ocuparea fata de moarte, boala (funeralii, cimitir, sau refuzul alimentatiei).

Sindromul presuicidal Riengel: ingus-tarea constiintei, tensiune intrapsihica, fantezii despre moarte. Tratamentul depresiei

Page 2: 40 Depresia

■■■'

Actualmente, terapia tulburarilor depre-sive este total diferita de cea aplicata pana la jumatatea secolului al XX-lea. In grecia anticha ,,asclepiazii", preotii lui Asklepios, gratie efectelor euforizante ale vinului, il recomandau in terapia melancoliei; iar Hipocrate (460-377 i.C.) pe langa o ati-tudine §i ingrijire blanda si atenta, poten-tata cu stimularea activitatii psihomotorii (gimnastica, plimbari, talazoterapie, melo-terapie etc.) recomanda, in plus, admi-nistrarea ,,Mandragorei" si a ,,Eleberoru-lui". In Europa odata cu inceputul evului mediu §i chiar §i in perioada Rena§terii s-a inregistrat o stagnare a stiintei mai ales in domeniul tulburarilor psihice si trata-mentului lor. Robert Burton in ,,Anato-mia Melancoliei" recomanda ca mijloace terapeutice in primul rand rugaciunile §i slujbele religioase, combinate cu unele

masuri medicale simpliste. Incepand cu secolul al XlX-lea, in tratamentul depre-siilor au fost folosite substante ca Scopo-lamina, Cloralhidratulo, Acetilcolina, iar in primele decenii ale secolului al XX-lea Hematoporfirina (Steinberg, 1936), Aci-dul nicotinic (Washburne, 1950) §i altele. Introducerea cocainei in tratamentul starilor depresive a fost facuta de Freud (1917), care a relevat efectele euforizante

Page 3: 40 Depresia

de dutrata, cres, terea vitalitatii, a stimei de sine si a capacitatii de munc

a, insa a negli-jat potentialul addictiv al acestei substante. Descoperirea §i introducerea in clinica a antidepresivelor denumite de unii autori ,,happy pills" (Kline, 1958) sau ,,pilules de bonheur" (Koupernik, 1964), a constituit inceputul erei moderne in studiul clini-co-terapeutic §i chiar profilactic al starilor depresive de diferite nuante nosologice si fenomenologice. Astfel, in ultimele decenii terapia tulburarilor de dispozitie a devenit mult mai eficienta iar in zilele noastre epi-soadele depresive majore sunt tratabile la 70-80% dintre bolnavi.

In cadrul terapiei psihiatrice principiile etico-morale sunt cruciale §i acestea cu atat mai mult cu cat cele cinci dimensiuni ale bolilor psihice: organica, functional-fizio-logica, psihologica, personala §i sociala fac din psihiatrie o specialitate mai fragila fata de restul disciplinelor medicale, care trateaza bolile organice ce au doar primele doua dimensiuni din cele amintite. Unul dintre principiile fundamentale ale terapiei psihia-trice este relatia dintre psihiatru §i depresiv, acest raport afectiv pozitiv constituie temelia aliantei terapeutice. Un alt principiu esential este faptul ca terapiile biologice trebuie aso-ciate cu interventiile psihoterapeutice.

Page 4: 40 Depresia

41

Page 5: 40 Depresia

42 Depresia - metode de diagnostic si tratement

Terapii biologice:• tratament medicamentos, (aproape

intotdeauna indicat)• deprivare de somn,• ECT (electroconvulisoterapia), fotote-

rapie,• rTMS (stimularea magnetica

transcra-niana repetitiva)

• metode psihochirurgicale (abandonatecontemporan)

Psihoterapii:• interventie de criza• psihoeducatia,• psihoterapie suportiva,• interpersonal!,• psihanalitica, dinamica scurta,

terapiiorientate analitic,

• cognitiva,• comportamentala,• de grup, psihodrama,• de familie,

Odata cu precizarea diagnosticului se pune intrebarea daca pacientul necesita un tratament in conditii de spitalizare sau ambulatoriu. Alegerea cadrului terapeutic depinde de:• starea clinica: severitatea simptomelor,Tulburare depresiva cu pattern sezonierEpisod depresiv major atipic Tulburarea distimica

Episod depresiv + epilepsieEpisod depresiv din boala Parkinson

comorbiditatile, riscul suicidar, hete-roagresivitatea)

• disponibilitatea retelelor de suport• capacitatea pacientului de a se auto-

ingriji in mod adecvat, capacitatea decolaborare §i compliant! la tratament.

Tratamentul are patru faze:• tratamentul fazei acute (alegerea

modalitatii de tratament, alegereamedicamentului antidepresiv, alegereapsihoterapiei, interventii de criza, psihoterapie suportiva, aprecierea raspun-sului dat la tratament.)

• faza de consolidare (prevenirea reca-derilor): se continua tratamentul antidepresiv, se aprecieaza posibilitateaintroducerii ueni psihoterapii pentru apreveni recaderea. Frecventa controa-lelor trebuie instalata in functie de starea pacientului si de tratamentul folo-sit. Acesta poate varia intre un controlla 2-3 luni sau mai multe controale pesaptamana;

• faza de intretinere: este necesar in cazulepisoadelor depresive recurente. Estedemonstrat ca la persoanele cu 3 saumai multe recurente, mentinerea trata-

mentului de intretinere are eficacitate profilactica. Aceasta faza poate dura chiar §i 5 ani. Tratamentul se continua cu dozele de antidepresive folosite in etapele precedente ale tratamentului. • intreruperea tratamentului: inainte de intreruperea tratamentului medicamentos se descre§te treptat doza, aceasta face posibila reintroducerea dozei maxime in cazul reaparitiei simptomelor §i minimalizeaza riscul sindromului de abstinenta la antide-presive.

Clasificarea medicamentelor antidepresive

Antidepresivele sunt traditional clasificate in functie de structura lor (ex. Triciclice, tetraciclice), de efectul lor pe neurotrans-mitatori (ex. Inhibitorii recaptarii norepi-nefrinei, inhibitorii recaptarii serotoninei, IMAO) sau pe receptori (ex. antagoni§tii serotoninei). Aceste medicamente sunt mult diferite unele de altele din punct de vedere al efectelor secundare, al profilu-lui de siguranta, al farmacocineticii si al

Tabelul 2.1. Principii de alegere a modalitatii de tratament in functie de diagnostic:

Episod depresiv major usor-mediu psihoterapie ± farmacoterapie (fara faza terapeuticade intretinere, preparate fitoterapeutice)

Episod depresiv major recurent introducerea fazei de intretinere a tratamentuluiEpisod depresiv major de intensitate antipsihotice + antidepresive ± ECTpsihotica a se eyjta bupropionulEpisod depresiv major melancoliform esential: farmacoterapia,

fototerapie ± farmacoterapie ± fitoterapie

Medicamente IMAO au eficacitate demonstratePsihoterapii dinamice de scurta durata + farmacoterapie cu faza de intretinere.A se evita TCA + bupropionul Bupropion

Figura 2.2a. Structura triciclicaEpisod depresiv cu disfunctii sexuale Mirtrazapin, Bupropion

Page 6: 40 Depresia

Tratamentul depresiei 43

Pacienti tratati corect

Pacienti tratati

NU estediagnosticat

NU se duce/Nu ajunge la medic

Figura 2.1. Fenomenul ghetarului (eisbergu-lui) in tratamentul tulburarilor depresive.

capacitatii de a actiona asupra

diferitelor comorbiditati psihiatrice (tabelul 2.2).

Antidepresivele triciclice (ATC) §i cele tetraciclice

Denumirea antidepresivelor triciclice pro-vine din structura lor chimica. De

regula, cei mai multi clinicieni evita sa mai uti-lizeze antidepresivele triciclice ca prima linie terapeutica, mai ales din cauza efectelor secundare. Unele studii au sugerat ca ATC ar fi mai eficiente in tratamentul episodului depresiv melancoliform decat SSRI, totusi antidepresivele din noua gene-

Figura 2.2b. Structura tetraciclica

Page 7: 40 Depresia

44 Depresia - metode de diagnostic si tratement

Tabelul 2.2. Medicamente antidepresive (ATC N06A) (timoleptice, timoanaleptice, timeretice)

Antidepresive triciclice (ATC)Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina, Opipramol, Trimipramina, etcMaprotilina, Mianserina, Nefazodon, etcCitalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, etc

Tianeptina. Trazodona,

Nefazodona

Desvenlafaxina, Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina.

Mirtazapina.

Atomoxetina, Reboxetina, Viloxazina, etc.

Bupropiona.

Iproniazid, Isocarboxazid, Nialamida, Phenelzina,elegilina, Moclobemida, Tranilcipromina. ___________

ratie sunt folosite in prima linie si in cazul episoadelor depresive melancoliforme. Este posibil ca medicamentele duale (care actioneaza la nivelul receptorilor nor-adrenergici si serotoninergici) sa aiba o eficacitate superioara in cazul pacientilor cu depresie severa sau cand s-a obtinut

Tabelul 2.3. Efectele adverse ale antidepresivelor tri- §i tetra-ciclice:

Efecte anticolinergice Frecvente, de multe ori due la intreruperea tratamentului. Includ:uscaciunea mucoasei bucale, constipatie, vedere neclara, delir si retentie urinara, agravarea glaucomului. Sindrom anticolinergic: confuzie si delir, in special daca. ATC se asociaza cu antagonisti ai receptorilor dopaminici sau medicamente anticolinergice.

Efecte cardiaceAlungirea intervalelor QT, subdenivelarea segmentului ST, aplatizarea undelor T, tahicardie - s,i la doze terapeutice.Xa concentratii plasmatice crescute devin aritmogene.Caderi accidentale, diferite leziuni

Poate fi benefic la pacientii cu insomnieTremorul limbii §i al extremitatilor superioare sunt modificari frecvent intalnite, mai rar: parestezii, paralizii peroniere §i ataxie. Convulsii.Trebuie utilizate cu precautie la pacientii cu afectiuni hepatice.

TRiniCOtrazodonuml50mg

AC

Stapaneste depresia din prima zi!

Antidepresive tetracicliceInhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)Activatori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRE)Antagonist post-sinaptici 5HT2A si inhibitori presinaptici al recaptarii serotoninei (SARI)Inhibitorii recaptarii serotoninei-norepinefrinei (SNRI) (duali)Antidepresivi nonadrenergici s_ i specific serotoninergici (NaSSA)Inhibitorii recaptarii norepinefrinei (NRI) sau (NARI)Antidepresivi Dopaminergici + NoradrenergiciInhibitorii ai monoaminoxidazei (IMAO)

remisia, ca tratament de mentinere.Dupa structura chimica ATC pot fi impar-

tite in amine tertiare §i in amine secundare.Amine secundare: desipramina, nor-

triptilina. Efect mai puternic de inhibitie de recaptare a NA, Desipramina: actiune activatoare.

Hipotensiunea ortostaticaSedareaEfecte neurologice

Efecte hepatice

Page 8: 40 Depresia

Pot produce hepatita fulminanta acuta la 0,1-1% dintre pacienti. _______

Page 9: 40 Depresia

maleat de fluvoxamind

Calitatea vietif picientilor dumneavoalfr|pe termen lung este scopulJ

FEVARIN* 50, FEVARIN* 100 (maleat de fluvoxamina) comprimate fllmate 50 mg, 1wT"mg ^ ^^t f

catii: Tratamen i majore, simptomelor tulburS 8 <;i simptomelor nevrozei obsesWB| e (NOC). Contrainluvoxamina sau la concomitent cu sau la mai putin de 2 safl if de la intrerupereaM

Linui IMAO reversibil. Administrarea la copii este contraindicata. Precauf ie rar, cresitice a enzlm rupt. Modificari ale glicemiei sunt posibile la tnceputul tratamentului, asfll lozele de antic

ajustate. fn timpul tratam< ematologice (echimoze, purpura). Se recomanda prudenta la administrarea comitenta cu antiagr inteplachetare sau la pacienti cu ant rebuie administrate concomitent cu terfenadi la, astemizol sau cisapric arnanda prudenta la adminis-'trarea fluvoxaminei concomitent cu tratament electroconvulsivant, Atentionari speciale; Insuficienta hepatica, insuficienta renala: Tratamentul trebuie im'tiat cu o doza mica si se

snda monitorizare atenta. Se recomandS prudenta la pacif i cu antecedente de afecfiuni convulsivante. Daca apar :rize convulsive sau daca frecventa acestora creste,I cu fluvoxamina trebuie area fluvoxaminei in caz de epilep: itii cu depresie majora, posibilitatea unei tentative

inerenta1 si aceasta poate persista p. i semnlflcative clinic. Se recomanda pru istrarea in manie/hipomanie. La pacientii aflat'niacala, tratamentul cu fluvoxamina trebuie i a dozei trebuie facuta* i n cazul altor ISRS, rareorl,

jonatremie care pare reversibila1 la Intre ra face cu prudentjneficiile terapeutice depasesc potentialele r fluvoxaminei in

sarcina. Nu se recomanda administrarea fluvo recomandata'/oxamina sau 100 mg fluvoxamina, in priza unicis, s eflcace recomandata" tie de

dual. S-auadministratdozezilnicedepana la 300 mg' sledepeste 150mg fluvoxair nandatij eel putin 6 luni dupa remisiunea episodului depresi ru preventia recurentei depresiei, ze unice

inS. Nevroza obsesiv-compulsiva: Doza de ini'tiere recomandata este de 50 mg fluvoxamina pe zi, timp omandata este de 100 - 2btine o ameliorare in 10 saptaniani, tratamentul cu fluvoxamina trebuie reconsiderat; ja pacienfH i int, se considers rezon

0 sapt^mani. Reacfii adverse: greata, insotita uneori de varsaturi, care dispare Tn general Tn primele mente adverse raportale sunt frecvent asociate depresiei si nu sunt neaparat in legatura cu tratamentul.

Frecvente: astenie, cefalee, stare generala alterata, palpitafii/tahicardie, dureri abdominale, anorexie, constipatie, diaree, xerosis, dispepsie,agitatie, anxietate, ameteli, insomnie, nervozitate, somnolenta, tremor, transpiratie. Mai putin frecvente: hipotensiune arteriala (ortostatica),artralgie, mialgie, ataxie, confuzie, simptome extrapiramidale, halucinatii, tulburari de ejaculare (intarziata), eruptii cutanate, prurit,angioedem. Rare: tulburari ale functiei hepatice, convulsii, manie, galactoree, fotosensibilizare. Rar, a fost raportata hiponatremie, reversibila laitreruperea tratamentului, sau cresterea sau scaderea ponderala. In cazul intreruperii bruste a tratamentului cufluvoxamina a fost raportat, rareori, sindrom de intrerupere cu parestezii, cefalee, great§, ameteli ?i anxietate. Acestereactii adverse sunt, in general, u;oare ji autolimitate si nu determine in mod necesar dependents, fnainteaintreruperii tratamentului, trebuie avuta in vedere scaderea treptata a dozelor. Rareori, parestezii si disgeuzie.B Producator: Solvay Pharmaceuticals B.V., Olanda.

Amine tertiare: imipramina, amitripti-lina, clomipramina, doxepina. Efect mai puternic de inhibitie de recaptare 5-HT, mai multe efecte secundare.

Efecte din ice

La pacientii cu afectiuni cardiace pre-existente este necesara efectuarea unui ECG inainte de initierea tratamentului cu ATC. Se evita utilizarea antidepresivelor triciclice la pacientii cu tulburari de con-ducere. Antidepresivele triciclice inhiba recaptarea noradrenalinei s.i serotoninei, pot avea de asemenea afinitate §i pentru receptorii muscarinici §i histaminici HI. Desi efectul farmacologic apare aproape imediat efectele antidepresive apar dupa 2 saptamani.

Indicatii terapeutice: tulburarile depre-sive, distimia, tulburarea obsesiv-compul-siva (clomipramina), ADHD, tulburarea algica, durerile neuropatice. Pot fi bene-fice in prevenirea crizelor migrenoase dar nu au efect in criza de migrena, enurezis nocturn.

Farmacocineticd: Medicamentele ATC se absorb bine, concentratiile maxime sunt atinse de la 2 pana la 8 ore de la adminis-trare, timpul de injumatatire variaza de la cateva ore (llore pentru imipramina) la cateva zile (54-92 ore in cazul protriptili-nei). ATC sunt metabolizate hepatic prin intermediul sistemului enzimatic al cito-cromului P450. Concentratiile plasmatice ale nortriptilinei pot create de 3-4 ori in cazul administrarii concomitente cu Paro-xetina, fluvoxamina si fluoxetina.

Precautii: dat fiind potentialul letal al supradozarii aceste medicamente trebuie prescrise cu prudenta si pe perioade mici (7 zile) la pacientii cu rise suicidar

Tratamentul depresiei 45

Contraindicatii: pacienti cu interval QT mai mare de 450ms, copii, episod mania-cal, tulburari de conducere cardiaca.

Nu se asociaza cu IMAO si nu se admi-nistreaza in cursul terapiei ECT.

Precautie la persoane cu boli hepatice si renale severe

Reprezentanti §i particularitati ale moleculelor

Imipramina: Primul medicament triciclic introdus pe piata, pozitionat la inceput pe tulburarile psihotice, prezinta o gama larga de actiuni farmacologice, interactionand pe o serie de receptori (5-HT, noradrener-gici, acetilcolinergici). Este metabolizat in desipramina (alt ATC). Este contraindicat la pacienti cu discrazii sanguine si boli severe hepatice si renale. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 150-300 mg/zi

Amitriptilina: se aseamana cu imipramina dar are proprietati sedative mai accentuate si efecte antucolinergice mai pronuntate. In unele tari este folosit pentru profilaxia crizelor de migrena. Este considerata ca antidepresivul triciclic clasic. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 150-300 mg/zi

Nortriptilina: are efecte sedative mai reduse ca amitriptilina, este recomandata in depresiile inhibate si anergice. In unele tari este folosit pentru tratamentul enure-zisului nocturn. Este contraindicat in faza de recuperare a infarctului miocardic. Doza de start: 25 mg/zi Doza uzuald: 50-150 mg/zi

Desipramina: metabolit activ al imipra-

icienta clinica

Pharrna Momanihttp://www.solvay-pharma.ro a Passion for PruuresS

Page 10: 40 Depresia

46 Depresia - metode de diagnostic si tratement Tratamentul depresiei 47

Page 11: 40 Depresia

minei a fost introdusa pe considerentul ca ar actiona mai rapid ca precursorul lor, insa aceasta ipoteza nu a fost dovedita. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 100-300 mg/zi

Clomipramina: este un inhibitor puter-nic al captarii serotoninei, iar metabolitul sau dimetilciclopramina este inhibitor al recaptarii noradrenalinei. Este indicat si in tratamentul tulburarii obsesiv-com-pulsive. Are aceleasi contraindicatii ca si celelalte triciclice, iar efectele adverse ale clomipraminei sunt accentuate la pacientii hipertireotici. (SOUCHE, 1991, GOLDEN, 1990).Produce frecvent desincronizari al unde-lor EEG decat celelalte ATC. Doza de start: 25 mg/zi Doza uzuald: 100-250 mg/zi

Doxepina: este un antidepresiv cu efecte sedativ-anxiolitice. Are efecte puternice antihistaminice. Local are efect anestezic. Este indicat in tulburarile depresive, tulbu-rarea de anxietate, in insomnii neorganice si datorita efectelor de blocare a receptori-lor H2 este benefic in tulburarile depresive asociate cu ulcer gastric sau duodenal. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 100-300 mg/zi

Maprotilina este un compus tetraciclic, farmacologic se aseamana cu preparatele triciclice dar nu blocheaza captarea de serotonina. Are efect sedativ, anxiolitic simpatolitic si anticolinergic. Doza de start: 50 mg/zi Doza uzuald: 150-225 mg/zi

Mianserina este un antidepresiv tetra-

..-

ciclic, care nu are efecte anticolinergice centrale. Are o actiune moderata ca inhi-bitor al captarii noradrenalinei si este un antagonist al receptorilor 5-HT. Creste turn-overul noradrenalinei la nivel cere-bral, principalul sau efect advers este som-nolenta la inceputul tratamentului. Poate cauza anemie aplastica si au fost semnalate cazuri de agranulocitoza. Doza uzuald: 30-60 mg/zi

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei SSRI (ISRS)

Inhibitorii selectivi ai recaptarii seroto-ninei au devenit cei mai prescrisi agenti de prima linie in tratamentul depresiei datorita sigurantei, eficacitatii si tolera-bilitatii lor. Sunt mai acceptate si tole-rate de pacienti datorita lipsei efectelor adverse prezente la antidepresivele trici-clice. Reprezinta agenti de prima alegere nu numai in cazul tulburarii depresive in populatia generala, la varstnici, la pacienti cu boli medicale si la femeile gravide, ci si in distimie, tulburarea obsesiv-compulsiva (TOG), tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), tulburari de panica, fobiile, tulbu-rari ale comportamentului alimentar, tul-burarea disforica premenstruala, ejacula-rea prematura, agitatia care se asociaza cu tulburarea bipolara I etc. ISRS sunt la fel de activi ca si oricare alta clasa de antide-presive in depresia usoara si moderata. Se pare ca sertralina este mai eficienta decat ceilalti ISRS in depresia severa cu melan-colie. (KAPLAN, SADOCK, 2001)

In cazul depresiei severe si a melancoliei nu sunt mai eficienti decat ATC, avantajul lor consta in tolerabilitatea lor mai mare .

ISRS aproape ca nu au caracteristici

moleculare comune, ceea ce explica de ce anumiti indivizi pot raspunde la un ISRS, dar nu raspund la altul. Peste 50% din per-soanele care raspund nesatisfacator la un ISRS vor raspunde favorabil la un altul. (KAPLAN, SADOCK, 2001)

Indicatii terapeutice.

• episodul depresiv major din: tulburarea depresiva, tulburarile bipolare.

• distimia• cidotimia• tulburarea schizoafectiva de tip

depresiv sau mixt asociat cu antipsi-hotice.

Comparatia cu antidepresivele trici-clice: Cateva studii controlate au aratat ca eficacitatea ISRS este similara cu efi-cacitatea antidepresivelor triciclice, dar ca profilul efectelor adverse ale ISRS este mai bun.

Sinuciderea: La majoritatea celor expusi riscului de sinucidere, ISRS reduc acest rise. Persoanele suicidare tree mai usor la

tentative autolitice la faza de ameliorare a tabloului clinic. In consecinta, persoanele expuse riscului autolitic trebuie monitori-zate in cursul primelor saptamini de tra-tament.

Depresia din cursul sarcinii si depre-sia post-partum: Studiile prospective au constatat ca riscul de recadere a depresiei, atunci cand o femeie insarcmata intrerupe tratamentul cu ISRS este de cateva ori mai mare decat riscul pentru fat cauzat de expunere la ISRS. (KAPLAN, SADDOCK 2001).

Tratamentul cu ISRS initiat inaintea sar-cinii trebuie sa fie continuata fara intreru-pere si in cursul sarcinii. JVIanagementul terapeutic al depresiei psotpartum include farmaco-, psiho- terapia si programe psi-hoeducationale. Clinic este bine sa fie combinate cele trei componente pentru a avea un efect mai bun. Pentru femeile care au avut depresie in special acelea care au suferit de depresie post-partum este indicata preventia medicamentoasa cu

fanta sinaptica

medicament

F'gura 2.3. Mecanismul de actiune a medicamentelor SSRI:

neuron presinapticneuron postsinaptic

Page 12: 40 Depresia

4 8 Depresia - metode de diagnostic si tratement

antidepresive, eel putin cateva yile dupa nastere. Cele mai frecvent folosite sunt SSRI datorita eficientei, putinelor efecte adverse, sigurantei si administrarii unice. Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina sunt cateva dintre antidepresivele studiate care si-au dovedit eficienta. Terapia ECT este recomandata in cazurile foarte severe de depresie asociate cu idei autolitice, psi-hoze, sau in cazurile cu rezistenta la tra-tamentul medicamentos. Este o metoda benefica pentru femeile care nu vor sa-si expuna copilul la efectul antidepresivelor in timpul alaptarii sau sarcinii. (Aditi M., Sandeep S 2006).

Unele studii sugereaza ca femeile depre-sive raspund mai bine la SSRI decat la ATC, iar femeile mai tinere de 44 ani ras-pund mai bine la SSRI decat cele varstnice. (Cowley D., 2006)

Depresia la varstnici §i la pacientii cu boli medicale.

Selectia antidepresivului la varstnici tre-buie facuta tinand cont ca in cadrul acestei grupe de varsta antidepresivul ideal ar trebui sa nu cauzeze nici un efect advers cognitiv, cardiotoxic, anticolinergic, antihistaminer-gic sau alfa-adrenergic. Toti ISRS sunt utili la persoanele varstnice.. ISRS sunt mai putin tolerate de indivizii cu simptome gastroin-testinale preexistente. Antidepresivele tri si tetraciclice pot fi utilizate numai cu precau-tie la acest grup de pacienti datorita efectelor lor adverse. ISRS pot fi folosite si la pacientii cu glaucom cu unghi inchis.

Tulburarea disforica premenstruala: ISRS amelioreaza dispozitia disforica la femeile care sufera de aceasta boala. Ser-tralina si fluoxetina este indicata de catre FDA pentru tratamentul tulburarii disfo-

rice prementruale cu 5 zile inainte si dupa perioada menstruala. (JUNKERS 1997)

Simptomele anxioase la pacienti depresivi. 70% din pacienti depresivi au si simptome de anxietate. ISRS au o actiune de ameliorare a acestor simptome. Alte indicatii:• Tulburarea obsesiv-compulsiva• Tulburarea de panica (paroxetina si

sertralina)• Fobia sociala• PTSD (Tulburare de stres posttrauma-

tic)• Alte tulburari de anxietate.• Tulburari ale comportamentului alimen-

tar - Bulimia si anorexia, (fluoxetina)• Ejaculare prematura.• Simptome cronice dureroase: durerea

neuropatica, fibromialgia, cefaleea(mai ales de tip tensiune).

Farmacocinetica §\ farmacodinamica

Toti ISRS sunt bine absorbiti dupa admini-strarea orala si au un efect maxim intr-un interval de 4 pana la 8 ore. Sunt metabolizati la nivel hepatic prin intermediul enzimelor citocromului P450 (CYP). Administrarea ISRS impreuna cu alimente are efecte reduse asupra absorbtiei si poate sa descreasca inci-denta greturilor si a diareei.

Beneficiile clinice ale ISRS sunt atribuite inhibarii selective a recaptarii serotoninei, cu un efect redus asupra recaptarii norepi-nefrinei sau dopaminei. (Fig 21.) Actioneaza prin blocarea recaptarii serotoninei la nive-lul neuronului presinaptic. Frecvent, efectele clinice adecvate se obtin dupa administrarea dozelor initiale, in timp ce dozele ridicate cresc riscul aparitiei efectelor adverse. De obicei, atat prin utilizarea indelungata a unui dozaj redus cat si prin cresterea mai rapida a

1990 1992

Figura 2.4. Prescrierea

medicamentelor antidepresive in Australia in perioada 1990-2002 (Sursa: The Medical Journal of Australia 200)

dozajului se obtine acelasi grad de beneficiu clinic (vezi figura 2.4)

Reactii adverse:

• Disfunctia sexuala: efect advers, majo-ritatea acestor disfunctii sunt usoare.Acuzele cele mai frecvente: inhibareaorgasmului si descre§terea libidou-

Tratamentul depresiei 49

Altele(noi)

Altele(vechi)

199819961994 20022000

de tratament. (FAVA, 2000)• Anxietatea. Fluoxetina este aceea care

detine ceea mai mare probabilitate de acauza anxietate

• Insomnia si sedarea. 25% din persoanele tratate cu ISRS au fie insomnie, fiehipersomnie. Fluoxetina are probabili-tatea cea mai mare de a cauza insomnie. Citalopramul si paroxetina tind saproduca mai mult somnolenta decatinsomnie. (KAPLAN, 2001)

• Visele "vii" si cosmarurile: Acest efectse rezolva frecvent in mod spontan, peparcursul catorva saptamani.

• Convulsiile: au fost raportate la 1,0-0,2% din toate persoanele tratate cuISRS. Acest rise este de aproape 10 orimai mare in cazul tratamentului cuantidepresive triciclice. Riscul creste incazul asocierii medicamentelor ATC.

Page 13: 40 Depresia

lui. Se recomanda asocierea ISRS cuBupropion in cazul

aparitiei disfunctieisexuale. (LABATE, 1997)

• Efecte

le adverse gastro-intestinale:greata, diareea, anorexia, varsaturile sidispepsia. Administrarea ISRS impreunacu alimente poate sa descreasca incidentagreturilor si a diareei.

• Cresterea in greutate: paroxetina esteeel mai frecvent asociat cu cresterea ingreutate. De obicei, greutatea revine lavaloare initiala la sfarsjtul primului an

Page 14: 40 Depresia

5 0 Depresia - metode de diagnostic si tratement

(IOSIF GABOS GRECU, 2007)• Simptome extrapiramidale: rareori

SSRI pot sa cauzeze akatizie, distonie,tremor etc. (DIROCCO, 1998)

• Efecte anticolinergice: rare, mai ales:paroxetina.

• Sindromul serotoninic: apare in cazulasocierii tratamentului ISRS cu IMAO.In acest caz nivelul serotoninei poate saatinga niveluri toxice. Sindromul serotoninic este un sindrom grav cu potential letal, care include: diaree, neliniste,agitatie extrema cu hiperreflexie, mio-clonus, convulsii, hipertermie, rigidi-tate, tremor, delirium, coma, colapscardiovascular, deces.

• Sindromul de discontinuare al ISRS:apare in cazul intreruperii in mod brusca tratamentului cu ISRS. Cel mai frecventcauzat de paroxetina. (ROSENBAUM,1998) Simptome: ameteli, slabiciune,greata, cefalee, depresie de rebound,anxietate, insomnie, etc.

• Alte efecte foarte rare: echimoze, per-turbari ale glicemiei, eruptii cutanate,rashuri si reactii alergice, galactoreea.

SSRI - reprezentanti f i particularitati ale moleculelor

(italopmmull-(3-dimethylaminopropyl)-l-(4-fluo-rophenyl)-l,3-dihydroisobenzofuran-5-carbonitrile

Introdus pe piata: 1989, in Europa a pre-cedat fluoxetina, in Romania introdus in anul curent.

Disponibil: tablete divizabile de 10, 20, 40 mg.

Doza: initial: 20 mg/zi in prima sapta-mana, dupa care se creste doza la 40 mg/ zi, unele persoane pot sa necesite 60 mg/zi, dar nu exista studii controlate care sa sus-tina acest dozaj. Pentru persoanele varst-nice sau pentru cele cu afectari hepatice se recomanda dozajul de 20 mg/zi, cu cres-tere la 40 mg/zi numai daca nu se constata nici unraspuns la 20 mg/zi. Tabletele tre-buie administrate intr-o singura priza fie dimineata, fie seara, cu sau fara alimente.

Indicatii: Tulburare depresiva, tulburare distimica, poate fi prescris pentru fobie sociala, tulburare de panica, tulburare obsesiv-compulsiva, boala Huntington si tulburarea disforica premenstruala. Unele studii au demonstrat ca are efect benefic in neuropatia diabetica si ejacularea pre-matura. Citalopramul poate fi eficient in tratamentul labilitatii emotive si crizelor de plans instalate post-stroke.

Farmacocinetica: timp de injumatatire: 35 ore, metabolism hepatic, metabolizat in demethylcitalopram DCT, didemethyl-citalopram DDCT si citalopram-N-oxide. Eliminare hepatica,

Aparitia efectelor: 1-3 saptamani,Efecte: eel mai puternic in efectul de blo-

care a recaptarii serotoninei, eel mai selec-

tiv inhibitor de recaptare a serotoninei,Interactiuni: nu afecteaza metabolismul

digoxinei, litiului, warfarinei, carbamaze-pinei sau imipraminei si nici acestea nu afecteaza semnificativ metabolismul sau. Citalopramul creste de doua ori concen-tratiile plasmatice ale metoprololului, dar acest fenomen nu are, de obicei, efecte asupra tensiunii arteriale sau frecventei cardiace,

Particularitati: este indicat ca prima ale-gere in cazul pacientilor in varsta, la care pare sa cauzeze mai putine efecte de inter-actiune medicamentoasa,

Reactii adverse specifice sau maipronun-tate: greturi, uscaciunea mucoasei bucale, somnolenta. Exista si produsul care con-tine s-emantiomerul citalopramului: esci-talopramul.

FluoxetinaN-methyl-3-phenyl-3-[4-(trifluoro-methyl) phenoxy]-propan-l-amine

Disponibil: tablete de 10, 20 mg, + solu-tie buvabila 20 mg/50 ml

Doza: in depresie: 10, 20mg/zi, in gene-ral dimineata, dozaj maxim: 80mg/zi,

Farmacocinetica: eel mai mare timp de injumatatire: 2-3 zile, ca o alternative, dat fiind timpul de injumatatire lung al fluo-xetinei, tratamentul poate fi instituit cu un program de administrare la fiecare 2 zile. Metabolism hepatic, excretie: renala 80%,

Tratamentul depresiei 51

intestinala 15%.Aparitia efectelor: 1-3 saptamani.Efecte: ISRS + blocheaza usor recaptarea

noradrenalinei,Interactiuni: creste nivelul ATC, intre

intreruperea unui IMAO si instituirea tra-tamentului cu fluoxetina trebuie sa treaca 2 saptamani, fluoxetina trebuie intrerupta cu eel putin 5 saptamani inainte de insti-tuirea tratamentului cu IMAO,

Particularitati: este indicat de FDA pentru tratamentul sindromului premenstrual, spre sfarsitul aniilor 80, un raport caruia i s-a facut o larga publicitate a sugerat ca ar exista asociere intre utilizarea fluoxetinei si actele violente, incluzand suicidul, dar multe studii ulterioare au respins aceasta asociere.

Reactii adverse specifice sau maipronun-tate: anxietatea, cefalee, efecte extrapira-midale, anorexia, inapetenta.

Fluvoxamina2- [(5-methoxy-1 - [4- (trifluoromethyl)phenyl] pentylidene) amino] oxyethana-mine

Disponibil: tablete de 25,50,100 mg, Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara,

dozele care depasesc 100 mg/zi, pot fi frac-

Figura 2.6. Structura chimica a FluoxetineiFigura 2.5. Structura chimica a Citalopramului. Figura 2.7. Structura chimica a Fluvoxaminei

Page 15: 40 Depresia

5 2 Depresia - metode de diagnostic si tratement Tratamentul depresiei 53

Page 16: 40 Depresia

tionate in doua prize /zi.Farmacocinetica: timp de injumatatire: 15

ore, metabolism hepatic, excretie: renala.Aparitia efectelor: 1-3 saptamani,Efecte: ISRSParticularitdti: este indicata de catre

FDA in tratamentul tulburarii obsesiv-compulsive la copii,

Reactii adverse specifice sau mai pronun-tate: sindrom de discontinuitate, (timp de injumatatire eel mai scurt). Pentru a limita dezvoltarea simptomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus treptat.

Paroxetina(3S-trans)-3-((l,3-Benzodioxol-5-yloxy) methyl) -4- (4-fluorophenyl)-piperidine

Disponibil: tablete de 10,20, 30,40 mg + supensie orala 10mg/5ml,

Doza: initial: 10 mg/zi, in general seara, dozaj maxim: 50 mg/zi,

Farmacocinetica: timp de injumata-tire: 21 ore, metabolism hepatic, excretie: renala, hepatica.

Aparitia efectelor: 1-3 saptamani,Efecte: ISRS + anticolinergiceInteractiuni: rise de interactiuni mai

mare decat fluoxetina sau sertralina

Particularitdti: paroxetina pastreaza reputatia de a avea efectele anxiolitice cele mai considerabile (PRAKASA, FOSTER, 1999) si este indicata de catre FDA in tra-tamentul anxietatii generalizate, tulburarii de panica, fobiei sociale si tulburarii obse-siv-compulsive.

Reactii adverse specifice sau maipronun-tate: este antidepresivul cu cea mai mare probabilitate de a induce un sindrom de discontinuitate, (timp de injumatatire scurt). Pentru a limita dezvoltarea simp-tomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus cu cate lOmg la fiecare saptamana. Efecte anticolinergice: uscaciunea gurii, sedare, hipotensiune ortostatica, constipa-tie, crestere ponderala.

Sertralina(lS)-cis-4-(3,4-dichlorophenyl)-1,2,3,4-tetrahydro- N-methyl-1 -naphthalenamine

Disponibil: tablete de 25,50,100 Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara,

dozaj maxim: 200 mg/zi, Farmacocinetica: timp de injumatatire:

26 ore, iar a metabolitului mai putin activ:3-5 zile, Metabolism hepatic: N-demeti-lare, excretie: renala. Aparitia efectelor: 1-

3 saptamani, Efecte: ISRS + blocarea recaptarii dopa-

minei (moderat), Interactiuni: profil asemanator cu eel al

fluoxetineiParticularitdti: se pare ca creste incidenta

comportamentului suicidar la pacienti adolescenti depresivi. Este indicata pentru tratamentul sindromului premenstrual. (JUNKERS, 1997)

Reactii adverse specifice sau mai pro-nuntate: la pacienti susceptibili, poate sa induca psihoze.

Activatqri selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRE)

TianeptinaEfecte clinice: in contrast cu SSRI medica-mentele din acest grup nu inhiba ci acti-veaza recaptarea serotoninei. Se pare ca tianeptina are are o eficacitate anxiolitica si antidepresiva similara cu cea a amitrip-tilinei in tratarea tulburarilor distimice, anxioase si a decompensarilor depresive ale alcoolicilor.Studii recente au demonstrat ca are efecte si asupra neuroplasticitatii. (VOUIMBA, 2006) Astfel eficienta ei a fost evaluata in special la nivelul hipocampului, unde reface lungimea si ramificatiilre dendritice precum si volumul hipocampal. (CZEH, 2001) De asemenea stimuleaza conexiu-

QA<°

HO)^y— y

/—-/ H

"Cl

0

nile intre hipocampus si cortexul frontal. Eficienta antidepresiva a tianeptinei a fost stabilita in multe studii comparative versus placebo, TCA si SSRI, indiferent de severi-tatea depresiei. Datorita efectului bronho-dilatator este recomandat si in tratamentul pacientiilor astmatici.

Farmacocinetica: este bine absorbit, nu interactioneaza cu sistemul CYP-450. Este oxidat in metaboliti si eliminat rapid renal, nu are efect anticolinergic si nu are inter-actiuni medicamentoase semnificative.

Dozaj: doza recomandata este de 3x12,5 mg/zi, inaintea meselor principale.

Efecte adverse: insomnie, iritabilitate, anxietate, ameteala, greata si varsaturi. Lipsita de efecte anticolinergice si cardio-vasculare.

Antagonist! post-sinaptici 5HT2A ji inhibitori presinaptici ai recaptarii serotoninei (SARI)

Trazodona

Primul medicament nou aparut dupa TCA a fost Trazodona. Initial Trazodona parea a fi similara cu TCA. Este in primul rand un antagonist al receptorilor 5-HT2A cu proprietati predominant sedative. Este frecvent folosit ca si hipnotic.Trazodona este folosita mai ales la persoanele cu depresie insotita de anxietate si insomnie

Page 17: 40 Depresia

Figura 2.8. Structura chimica a Paroxetinei Figura 2.9. Structura chimica a Sertralinei Figura 2.10. Structura chimica a Tianeptinei Figura 2.11. Structura chimica a Trazodonei

Page 18: 40 Depresia

54 Depresia - metode de diagnostic si tratement

si a insomniei cauzate de alte medica-mente antidepresive. Este frecventa admi-nistrarea unor doze reduse de Trazodona (50-100 mg) pentru tratamentul insomniei in fazele introducerii altor medicamente antidepresive. Este indicata §i in fibromi-algie pentru controlul somnului.

Farmacocineticd: este bine absorbita, este metabolizata de enzima CYP3A4. Are mai multi metaboliti, din care unii (cum este m-CPP) pot contribui la profilul efectelor adverse al trazodonei. Aproximativ 75% este excretat in 72 de ore prin urina. Create nivelul seric al digoxinei si fenitoinei.

Dozaj: In formele usoare-medii se admi-nistreaza intr-o singura doza, seara; in for-mele grave, care necesita doze mai mari, se va administra de doua ori pe zi, la pranz si seara. Doza recomandata pentru initierea tratamentului este de 150mg trazodona pe zi; doza se poate creste la intervale de 3-4 zile, pana la maximum 450mg pe zi. Tratamentul de intretinere se va realiza cu cea mai mica doza eficace, stabilita pe baza raspunsului individual.

Efecte adverse: sedare, hipotensiune orto-statica, tahicardie, aritmii cardiace, cefalee, uscaciunea mucoasei bucale, tremor, greata. Efectul aritmogen este mai redus fata de TCA. Trazodona poate produce priapism rar (1/10000 cazuri), care poate sa apara. in prima luna de tratament dar au fost semna-late si cazuri de priapism survenite dupa 4 luni de tratament. Riscul de aparitie a pria-pismului nu este legat de doza. In cazul apa-ritiei tulburarilor de erectie tratamentul tre-buie imediat oprit. Un alt efect advers poate fi neutropenia care insa nu are semnificatie clinica deosebita..

Inhibitorii recaptarii serotoninei-norepinefrinei (SNRI) (duali)

Efecte clinice si indicatii terapeutice: inhibi-torii recaptarii serotoninei si norepinefri-nei au actiune duala. Deoarece sunt inhi-bitori ai recaptarii noradrenalinei au efect si in durerile neuropatice. Sunt recoman-date pentru tratamentul bolii depresive, inclusiv a depresiei insotita de anxietate. In functie de criterile §i scalele folosite se pare ca Venlafaxina are eficacitate similara sau putin mai buna decat sertralina sau fluoxetina. Spre deosebire de SSRI, efica-citatea Venlafaxinei poate create la mari-rea dozei administrate, adica pacientii cu! forme usoare de episoade depresive reac-tioneaza la doze mai mici. La dozele mici Venlafaxina inhiba recaptarea serotoninei iar la dozele mari (peste 150mg/zi) predo-mina inhibitia recaptari norepinefrinei.

VenlafaxinaFarmacocineticd: Venlafaxina este bine absorbita (92%), este legata de proteinele plasmatice in proportie redusa (27%), astfel incat este mai putin probabila pro-ducerea de interactiuni asociate legarii de proteinele plasmatice. Nu inhiba enzimele citocromului P450 prin urmare probabili-tatea interactiunilor medicamentoase este mai scazuta. Timpii de injumatatire plas-matica ai venlafaxinei §i principalului sau metabolit sunt de 5 ore si, respectiv 11 ore -de aceea pot sa apara fenomene de sevraj in cazul intreruperii bru§te a tratamentu-lui. Excretia este in principal renala.

Dozaj: Dozele recomandate a Venlafaxi-nei variaza intre 75-225 mg/zi, preparatul cu eliberare prelungita permite o singura

tratamentul depresiei si anxietatii,

ferea dumneavoastra...SanSa lor pentru remisie

- m

tOMASTRU TRADING SRL

iria nr. 67 - 77, 013981 Bucure§ti 233 17 81, Fax: 021 233 17 82

ODATAPEZIVENLAFAXINA HCl

EFECTINER

Prima alegere pentru remisie

Page 19: 40 Depresia

®

PUTEREA DE A ADUCE SPERANTA

3OC

ma

30

Eficienta si tolerabilitate ?nr i

tulburarile depresive si anxioase

SANDO:O decizie sanatoasa

Figura 2.12. Structura chimica a Venlafaxinei

administrare zilnica.Efecte adverse: la doze mari poate cauza

hipertensiune arteriala, are efecte adverse serotoninergice §i adrenergice: disfunctie sexuala, sindrom serotoninergic, sindrom de discontinuare la intrerupere brusca, greata, cefalee, depresie de rebound, anxi-etate, insomnie, uscaciunea mucoasei bucale, constipatie, vedere neclara, fatiga-bilitate, ameteli, tulburari de memorie etc. Riscul suicidar: dupa un studiu efectuat in Finlanda in care au fost incluse peste 15000 de persoane se pare ca Venlafaxina creste riscul suicidar. (TIIHONEN, 2006, RUBINO, 2007) Alte analize efectuate de FDA au dus la concluzia ca incidenta com-portamentului suicidar la adulti tratati cu Venlafaxina nu este mai mare fata de SSRI sau placebo. Este contraindicata admi-nistrarea de Venlafaxina in timpul trata-mentului cu IMAO sau in primele 14 zile de la intreruperea acestuia. Este necesara precautie la administrare in cazul pacien-tilor cu boli cardiace, fiind recomandata monitorizarea atenta acestora, precum §i a tensiunii arteriale.

MilnacipranulInhiba recaptarea noradrenalinei §i a sero-

Tratamentul depresiei 55

toninei in raport de 3:1. Este bine absorbit, atinge doza terapeutica in doua ore, nu inhiba enzimele citocro-mului din grupa P, are timp de injuma-tatire de 7 ore, este excretat renal. Are acea§i efecte adverse si contraindicatii ca si venlafaxina. Doza zilnica a este de 100 mg/zi.

Antidepresivi nonadrenergici si specific serotoninergici (NaSSA)

Este o clasa relativ noua de antidepresivi. Mirtrazapina este un antagonist al recep-torilor 5-HT2 §i 5-HT3 §i al receptorilor presinaptici alfa2-adrenergici. Receptorii presinaptici alfa2-adrenergici inhiba eli-berarea noradrenalinei §i serotoninei in fanta sinaptica, blocarea acestor receptori create nivelul serotoninei §i noradrenalinei in fanta sinaptica. Antagonizarea recepto-rilor 5-HT2 s-a dovedit utila pentru trata-rea depresiei psihotice iar blocarea recep-torilor 5-HT3 are efect antiemetic. La doze sub 7,5 mg are efect antihistaminic.

MirtazapinaIndicatii: episoade depresive moderate-severe, tulburari de somn asociate cu tul-burarile afective, insomnia neorganica,

20

Figura 2.13. Structura chimica a Mirtazapinei

Page 20: 40 Depresia

56 Depresia - metode de diagnostic si tratement

tulburarea mixta anxios-depresiva.Farmacocineticd: absorbtie buna, nu

pare a fi asociata cu interactiuni medi-camentoase intermediate de citocromul P450. Forma orodispersabila este utila la pacientii varstnici si la pacientii cu afec-tiuni medicale care au dificultati in inghi-tirea medicamentelor. Timp de injumata-tire 20-40 de ore de aceea ea este adecvata pentru administrarea o data pe zi.

Dozaj: Initial 15mg/zi. Maxim 45 mg/zi. La persoane varstnice si la cele cu insufi-cienta renala sau hepatica se recomanda doze mai mici.

Efecte adverse: sedarea si cresterea pon-derala (15% din pacienti), disfunctii sexu-ale minime. Este contraindicat asocierea cu IMAO.

Avantaje: Imbunatatirea rapida a som-nului, efectele adverse reduse si instalarea rapida a efectului antidepresiv (7-10 zile) sunt avantajele principale ale Mirtrazapinei.

Inhibitorii recaptarii norepinefrinei (NRI)sau(NARI)

Medicamentele din aceasta clasa inhiba transporterul noradrenalinei si astfel recaptarea acestui neurotransmitator. Sunt recomandate pentru tratamentul tulbura-rilor depresive si tulburari hiperkinetice cu deficit de atentie.

Atomoxetinaeste primul medicament nestimulant aprobat de FDA pentru tratamentul tul-burari hiperkinetice cu deficit de atentie. Desi initial a fost pozitionat pentru depre-sii ulterior nu s-a demonstrat efectul anti-depresiv.

Antidepresiv; dopaminergici § i noradrenergici

BupropionaCel mai semnificativ avantaj al bupropio-nei este lipsa relativa a efectelor secundare sexuale. Bupropiona faciliteaza transmi-sia dopaminergica si creste eficacitea de functionare a sistemului noradrenergic. Din aceste considerente este recomandat in depresia cauzata de boala Parkinson. Pornind din faptul ca dopamina este aso-ciata cu mecanismele de satisfactie asupra carora actioneaza ca stimulent si nicotina si din faptul ca Bupropiona este un inhibi-tor necompetitiv al receptorilor nicotinici s-a emis ipoteza eficacitatii Bupropionei in abstinenta de fumat. Ipoteza a fost confir-mata prin studii clinice. (COVEY, 2007)

Indicatile: episodul depresiv, mai ales formele cu lipsa de dorinta sexuala, tulbu-rare de hiperactivitate cu deficit de atentie, in terapia renuntarii la fumat.

Farmacocinetica: este bine absorbit, atinge concentratia maxima in doua ore, timpul de injumatatire este de 12 ore.

Reactii adverse: cefalea, insomnia, gre-turi, neliniste, iritabilitate. Rar poate cauza aparitia halucinatiilor si ideilor delirante. Exista un rise de aparitie a convulsilor in cazul tratamentului cu doze ridicate. Nu produce efecte secundare anticolinergice, hipotensiune ortostatica, crestere in gre-

ltate, tulburari de conducere cardiaca. Nu trebuie folosit impreuna cu IMAO. La persoanele care primesc tratament anti-parkinsonian introducerea Bupropionului permite scaderea dozelor agentilor dopa-minergici. Studiile au sugerat eficacitatea crescuta a administrarii Bupropionului cu Fluoxetina. (WORKMAN, 1993) Bupropi-ona este foarte efcienta si in cazul asocierii cu alte preparate SSRI.

Contraindicatii: este contraindicata la pacientii cu epilepsie, este recomandata evitarea la pacienti care au suferit TCC sever sau la cei cu tumora cerebrala. Nu este recomandata pentru pacientii cu tulburari de instinct alimentar. Datorita efectului exercitat asupra sistemului dopa-minergic se administreaza cu precautie la pacienti cu tulburare depresiva de inten-sitate psihotica si la cei cu tulburare schi-zoafectiva de tip depresiv.

Dozaj: doza de initiere este de 100 mg, doza uzuala recomandata 300 mg iar doza maxima 450 mg. Pentru tratamentul absti-nentei de nicotina se recomanda doze de 150 mg timp de 10-14 saptamani.

Inhibitorii ai monoaminoxidazei(IMAO)

ModobemidaDatorita efectelor adverse si interactiuni-lor medicamentoase IMAO nu mai sunt utilizate ca medicamente de prima electie, totusi pot fi folosite in cazurile depresiilor rezistente la celelalte grupe de antidepre-sive. Pacientii cu forma atipica, caracteri-zata prin hiperfagie, hipersomnie, reacti-vitatea dispozitiei, senzatii de greutate in brate si in picioare, prezinta un raspuns mai bun la tratamentul cu IMAO. Monoa-

Tratamentul depresiei 57

minoxidazele catalizeaza deaminarea oxidativa a monoaminelor. Deoarece tira-mina poate fi metabolizata atat de MAO A cat si MAO B, inhibitorii monoamino-xidazei selectivi nu trebuie asociati cu o dieta alimentara severa. (vezi figura 7.15) Desi profilul efectelor secundare difera, toate medicamentele din aceasta clasa au potential de a induce activare, care duce la insomnie si poate mima hipomania la pacientii fara tulburari bipolare.

Interactiuni medicamentoase: cand sunt asociate cu simpatomimetice sau alimente bogate in tiramina pot cauza crize hiperten-sive, cand sunt asociate cu agenti serotoni-nergici pot cauza crize serotoninergice.

Doza zilnicd uzuala: 300-600 mg Fenelzina, Tranilcipramina si Isocar-boxazida sunt inhibitori neselectivi ai monoamino-oxidazei. Sunt indicate in tratamentul depresiilor rezistente la anti-depresive din alte clase. Sunt contrain-dicate in feocromocitom, in cazul suspi-ciunii de atacuri vasculare cerebrale si in

Figura 2.14. Structura chimica a Bupropionei Figura 2.16. Structura chimica a Moclobemidei

Page 21: 40 Depresia

58 Depresia - metode de diagnostic si tratement

boliile cardiace.Doze zilnice uzuale:Fenelzina: 30-60 mgTranilcipromina: 20-60 mgIsocarboxazid: 20-40 mgMoclobemida este un inhibitor reversi-

bil MAO A care este u§or dizlocat de pe enzima de catre tiramina, permitand o metabolizare normala a tirazinei. Restric-tiile alimentare sunt minime. Deoarece nu are efect sedativ la pacientii agitati, trebuie asociat cu anxiolitice.

Alimente si medicamente care trebuie evitate in cursul tratamentului cu IMAO:• Branzeturi, cascavaluri, (branzeturile

proaspete pot fi consumate)• Preparate din carne, ficat, pes.te, caviar,• Legume: fasole cu boabe mari, avocado,• Fructe prea coapte, alimente fermen-

tate• Vin rosu s.i alb poate fi consumat sub

120ml, interzis vin chianto, bere• Ciocolata, Cafea,• Antialgicele (exceptie: ibuprofen, aspi-

rina, acetaminophen)• Medicamentele antialergice• SSRI, unele TCA,• Medicamente simpatomimetice (amfe-

tamine, levodopa, efedrina, buspirona,izoproterenol, anestezice locale, etc)

Preparate fitoterapeutice

Extract de hypericina - extract de sunatoare - St. John's Wort.

Extractul natural de sunatoare este reco-mandat pentru tratamentul episoadelor depresive usoare-medii, depresiilor cu pattern sezonier, a stresului cronic §i a insomniilor. In ariile geografice subtro -picale si temperate se gasesc peste 370 de

.

Extract standard izat Ze

Remotiv'

30 comprimate filmate pentru administrate orala

'Extract standardizat de Hyperici herba Ze,

Ewopharma A.G.Intr. Eliza Zamfirescu - Leonida nr.13, ap. 2, sector 1, cod 011372, Bucure?ti Tel/fax: (021) 260.13.44, 260.14.07,0745.028.230, e-mail: [email protected] www.ewopharma.ro, www.remotiv.ro

RTratamentul naturalal depresiei usoare si moderate

Figura 2.16. Hypericum perforatum

specii ale genului Hypericum. A fost folo-sit ca antidepresiv deja si in grecia antica. De altfel §i numele Hypericum deriva din limba greaca: hyper + eikon (deasupra picturilor), tradand obiceiul de a suspenda floarea in ziua sfantului Ion (de obicei inflore§te in aceasta zi - St. John's Wort), deasupra picturilor din casa, pentru a pro-teja casa de diavoli. Studiile si metaanali-zele au demonstat eficacitatea tratamentu-lui cu extract de suna toare. Mecanismul de actiune nu este cert dar se presupune ca extractul inhiba recap-tarea serotoninei. Efecte adverse: poate sa reduca eficacitatea contraceptivelor orale. Rar poate cauza sindrom serotoninergic daca este asociat cu SSRI si IMAO. Rar fotosenzitivitate.

Electroconvulsioterapia - ECT

Cu toate ca electroconvulsioterpia este un mijloc terapeutic controversat ramane inca o metoda terapeutica folosita, efici-enta §i sigura. Convulsioterapia este cea

Eficacitate similara cu cea a antidepresivelor de sinteza, Tnsa cu mai putine reactii adverse

Nu da sedare • 2 comprimate /

zi (2 x 250 mg)

117

Page 22: 40 Depresia

Tratamentul depresiei 59

Page 23: 40 Depresia

Farma Media

publicatii medicale

■•'

i veche metoda de tratament disponi-bila in depresiile rezistente la tratament. Actualmente rate de raspuns la ECT este superioara altor optiuni terapeutice pentru depresiile rezistente la tratament. Electroterapia a fost introdusa de Cer-letti §i Bini in 1937 la inceput a fost folo-sit neselectiv §i abuziv in unele cazuri (§i sisteme). Mecanismul de actiune nu este elucidat. Des,i la inceput a fost introdusa pentru tratamentul schizofreniei, de ECT beneficieaza numai 10-12% din pacientii cu acest diagnostic mai ales cei cu forma catatonica. Este mult mai util in cazul episoadelor depresive severe, rezistente la tratament cu medicamente antidepresive. Se poate realiza cu unde sinusoide sau impulsuri scurte, cu amplasarea uni sau bilaterala a electrozilor, Indicatii:

• Tulburare depresiva majora. Mai alesepisoadele depresive cu idei autolitice

• Episodul depresiv §i episodul maniacal din Tulburarea Bipolara tip I. Mai alesformele farmacorezistente

• Schizofrenie - mai ales forma catatonica

• La paciente insarcinate care sufera detulburarile susmentionate. Riscurile ECT-uipentru fat sunt semnificativ mai mici decatriscurile tratamentului medicamentos. S-ademonstrat ca exista corelatie pozitiva intredoza stimularii §i raspunsul la ECT.

ECT are prioritate in cazul nevoii urgente a raspunsului terapeutic, in prezenta unor comorbiditati care contraindica farmaco-terapia sau daca pacientul prefera aceasta posibilitate.

ECT trebuie urmata de un alt trata-ment.

Efecte adverse: confuzia §i pierderile de

memorie. Amnezia antegrada este mai evidenta in prima ora dupa tratament iar amnezia retrograda poate sa cuprinda perioade de zile dinaintea tratamentului. ECT unilateral este asociat cu rise mai mic de afectare cognitiva. Totu§i in cazurile care nu raspund la ECT uniulateral §i in cazurile de stupor catatonic sau depresie de intensitate psihotica este recomandat ECT bilateral.

Potrivit studiilor asupra structurii §i functionarii cerebrale nu exista dovezi ca ECT - as,a cum este curent administrat- ar cauza afectari cerebrale. (COFFEY, 1991) Contraindicatii:• sindrom de hipertensiune intracrani-

ana, tumori cerebrale,• flebite recente,• contraindicatiile generale ale oricarei

anestezii,• insuficienta coronariana severa,• febra,• boli infectioase, meningite,• hipertensiunea extrema,• aritmiile cardiace.

Stimularea maqnetica transcraniana repetitiva - rTMS

Metoda terapeutica noua a tratamentului cu stimularea magnetica se bazeaza pe ipoteza ca patofiziologia depresiei implica o hipoactivitate a cortexului prefrontal. S-a dovedit ca stimularea acestor zone cu frecventa de 20 Hz create metabolismul glucozei §i fluxul sanguin la nivelul zonei stimulate. Tratamentul rTMS amelio-reza simptomele depresive la pacientii cu depresie refractara, dar nu are efect asupra dispozitiei la persoanele sanatoase. Aveasta metoda de tratament nu are efecte secun-

I

Page 24: 40 Depresia

www.farmamed ia. ro

Page 25: 40 Depresia

60 Depresia - metode de diagnostic si tratement

dare cognitive, rar ca efect advers poate sa apara cefalea. (MOSIMANN, 2000)

Privarea de somn

Privarea de somn este eficienta in depre-siile primare usoare si moderate. Este un procedeu fara riscuri §i extrem de ieftin, introdus de Pflug si Vogel (1973). Poate fi utilizata atat in conditii intraspitalicesti cat si ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament poate aparea o remisie usoara deja dupa prima noapte. Metoda se aplica odata sau de doua ori saptamanal, iar daca apar ameliorari, procedeul se va repeta de inca 6-7 ori. Mecanismul de actiune nu este elucidat, se presupune ca efectele s-ar datora stimularii sistemului adrener-gic secondat de modificari metabolice si endocrine.

Light-therapy - fototerapia

Este eficienta mai ales in depresiile cu pat-tern sezonier. Pacientul este expus timp de 1-3 ore la o lumina de 2500 Lux, de obi-cei in orele de dimineata. (IOSIF GABOS GRECU, 2004) Multi pacienti raspund la lumina stralucitoare cam in 3-5 zile, unii pacienti care nu raspund in prima sap-tamana a tratamentului vor raspunde in timpul celei de a doua saptamani. Pacien-tii cu tulburare afectiva sezoniera bipolara pot avea un raspuns mai bun decat cei sezonierei unipolari. Fototerapia poate sa fie utila, de asemenea, la tratarea: asteniei sezoniere fara depresie evidenta, insom-niei din mijlocul iernii, insomniei datorate decalajului orar prin zbor sau consecutive schimbarilor turerol de munca. Efecte adverse: cefalee, greturi, fatigabilitate.

Tratamentul depresiilor rezistente la tratament, strategii de augmentare

Eficienta tratamentului poate fi urmarita, prin examenul psihic sau prin teste psiho-logice. (scala Hamilton pentru depresie, sau scala Beck de autoevaluare). Anexe.

Pacientii cu depresie aparent rezistenta la tratamentul antidepresiv standard ade-seori nu au primit medicamentul adecvat. Pentru pacienti care intradevar nu reac-tioneaza sau reactioneaza insuficient la o farmacoterapie adecvata este indicata schimbarea medicamentului sau folosirea unei strategii de suplimentare sau com-binare. La pacientii rezistenti, sau numai partiaresponsivi la tratament, se poate include si asocierea de triiodtironina, litiu, buspirona sau asocierile de antidepresive: ATC + SSRI, bupropion + SSRI, etc.

Daca simptomele tot nu se amelioreaza, se va incerca un IMAO sau ECT.

Alte clase de medicamente folosite in tratamentul tulburarilor depresive

Antipsihotice

Medicamentele antipsihotice, atat antipsi-hoticele tipice - antagonists receptorilor dopaminici - cat si antipsihoticele atipice - antagonist ai receptorilor serotonin-dopaminici, sunt benefice pentru trata-mentul episoadelor depresive de intensi-tate psihotica. Tratamentul antipsihotic de lunga durata nu este justificat, tratamentul de intretinere se face exact ca la depresiile fara elemente psihotice. Medicamentele antipsihotice sunt recomandate si in cazul tulburarii schizoafective de tip depresiv si in terapia tulburarilor bipolare.

libertatea de a zambi

Page 26: 40 Depresia

EficientaTmbunatate§te ciReduce perioada de latenta a somnului

Toleranta §i sigurantaNu s-a descoperit DL50Tn studiile pe animali

Splaiul Independentei Nr. 1, Bl. 16, Et. 2, Ap. 7, Bucure§tiTel. 021-337.49.78, 021-335.15.70; 031-710.13.36, 710.13.37; Fax: 021-335.15.55e-mail: [email protected]; www.gerot.ro, www.lannacher.ro

Insomnia este un criteriu de diagnostic DSMIV al episodului depresiv major, foarte frecvent primul semn al recaderii este

reaparitia insomniei §i primul semn al remisiunii este ameliorarea insomniei. Unele medicamente antidepresive au efect sedativ (TCA, Mirtrazapina, Paroxetina) Sedativele sunt folosite pentru augmenta-rea efectelor medicamentelor antidepre-sive, mai ales in cazul antidepresivelor care nu au efect sedativ, pe parcursul primei luni de tratament, ulterior ele sunt intrerupte treptat. Pot fi folosite si benzodiazepinele §i medicamentele nonbenzodiazepinice: Zolpidem, Zopiclone.

Reabilitare

O alta fateta importanta a terapiei stari-lor depresive este necesitatea constituirii unui program special de reabilitare, direc-tionat spre restabilirea totala a functiilor psihosomatice ale organismului, pentru a-1 readuce la structura personalitatii sale premorbide, program in care trebuie sa se acorde o atentie deosebita urmatoarelor aspecte:

Tratamentul depresiei 61

prevenirea sau intreruperea unor obi-ceiuri gresjte, de exemplu toxicofiliei, stimularea depresivului pentru a-si reca§tiga stima de sine si optimismul, scoaterea depresivului din tendintele de repliere §i izolare, sprijinirea reluarii relatiilor sociofami-liale si a diferitelor activitati reconfor-tante,reluarea activitatii profesionale se va face gradat, astfel ca sarcinile de servi-ciu sa se amplifice treptat, stabilirea unui program de activitate zilnica este unui din aspectele cele mai semnificative de reabilitare a depresivi-lor aflati in perioada de convalescenta.

Evolutie prognosticate

15% din bolnavii depresivi se sinucid. Riscul suicidului este mai mare la paci-entii cu tulburare bipolara, la cei divor-tati, la cei cu antecedente toxicofilice si cu istoric de tentative autolitice. Ideatia suicidara este sustinuta si de adaptarea sociala precara. Ideatia suicidara este mai frecventa la cei cu BMI crescut. Ris-cul sinuciderii trebuie evaluat cu grija la fiecare pacient prin anamneza, heteroa-namneza §i prin identificarea factorilor de rise ai suicidului.

Durata unui episod depresiv netratat variaza de la cateva saptamani la mai multi ani, dar in medie tabloul simptomatologic se remite in 6 luni.

In jur de 75% din pacientii afectati vor face un al doilea episod depresiv, majorita-tea acestor episoade survenind in primele 6 luni dupa episodul initial.

Anxioliticele

Anxietatea si echivalentele somatice ale anxietatii sunt frecvent prezente la pacien-tii depresivi. 7 din 10 pacienti cu episod depresiv prezinta §i anxietate. In aceste cazuri este benefica asocierea anxiolitice-lor la tratamentul antidepresiv mai ales la inceputul tratamentului, pana la aparitia efectelor antidepresivelor. Medicamentele eel mai frecvent utilizate in acest scop sunt benzodiazepinele (alprazolam, clonaze-pam, clorazepat, lorazepam) si buspirona.

Sedativele, hipnoticele

CINOLAZEPAM

Complianta excelenta Doza standard = 1 tableta

Page 27: 40 Depresia

62 Depresia - metode de diagnostic si tratement

Numarul mediu de episoade depresive pe parcursul vietii bolnavului este cinci. Numarul episoadelor (atat maniacale cat §i depresive) pe toata durata vietii este mai mare pentru tulburarea bipolara I fata de tulburarea depresiva majora. Pronosticul este mai bun la cei fara distimie in ante-cedente si cu recuprerare interepisodica

totala §i este eel mai rezervat in cazul pacientilor la care episodul depresiv a apa-rut pe fondul tulburarii distimice §i la care remisiunea interpeisodica este partial!

In jur de 20-30% din pacientii disti-mici dezvolta tulburare depresiva majora (denumita "dubla depresie"), tulburare bipolara II sau tulburare bipolara I.

Bibliograf ie (I)

Page 28: 40 Depresia

•■■■'

1.Abraham G, Milev R, Stuart Lawson J. T3 augmentation of SSRI resistant depres-sion. J Affect Disord. 2006 Apr;91(2-3):211-5.Epub 2006 Feb 17 2. Aditti M, Sandeeo S, Postpartum Depression: How to recognize and treat this common condition Medscape Psychiatry & and mental health. 11,2006 4.American Psychiatric Association 1987, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Third Edition, Washington D.C, American Psychiatric Press, 2001 5. American Psychiatric Association 2004, Diagnostic and Statistical Manual of Men-tal Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition, 20046.Avissar S., Schreiber G, Regulators of G-protein-coupled receptor-G-protein coupling: antidepressants mechanism of action., Expert Rev Neurother. 2007 Jan;7(l):75-847.Avissar S., The role of G proteins in the psychobiology and treatment of affective disorders and their integration with the neurotransmitter hypothesis, Current

Psychiatry Reports, Volume 1, Number 2 / December, 19998.Barbe RP, Bridge JA, Birmaher B, Kolko DJ, Brent DA:.Lifetime history of sexual abuse, clinical presentation, and outcome

Page 29: 40 Depresia

in a clinical trial for adolescent depression., J Clin Psychiatry. 2004 Jan;6

5(l):77-83 9.Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, Birmaher B, Dahl RE, Axelson DA, Ryan ND: Clinical differences between suicidal and nonsuicidal depressed children and adolescents, J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):492-810. Bauer MS, Callahan AM, Jampala C, Petty F, Sajatovic M, Schaefer V, Wittlin B, Powell BJ. Clinical practice guidelines for bipolar disorder from the Department of Veterans Affairs. J Clin Psychiatry. 1999 Jan;60(l):9-21.ll.Beekman AT, Geerlings SW, Deeg DJ, Smit JH, Schoevers RS, de Beurs E, Braam AW, Penninx BW, van Tilburg W. The natu-

ral history of late-life depression: a 6-year prospective study in the community. Arch Gen Psychiatry. 2002 Jul;59(7):605-ll. 12. Blazer D, Suicide in late life: rewiew and commentary, J. Am. Geriatric Society 1986; 34: 519-52513.Blier P, Ward H. Is there a role for 5-HT1A agonists in the treatment of depression? Biol Psychiatry. 2003 Feb l;53(3):193-203.H.Blier P, Ward H. Toward optimal treat-ments for major depression. CNS Spectr. 2002 Feb;7(2):148-50,153-4

Page 30: 40 Depresia

63