depresia Şi diabetul

DEPRESIA ŞI DIABETUL Rezumat ce are la bază volumul “Depression and Diabetes” publicat de

WPA (Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Epidemiologia depresiei şi diabetului

• La pacienţii cu diabet zaharat prevalenţa simptomelor depresive semnificative clinic este de 31% şi cea a depresiei majore este de 11% (Anderson et al., 2001).

• Pacienţii cu tulburări depresive au un risc de 65% de a dezvolta diabet zaharat (Campayo et al., 2010).

• Prognosticul diabetului şi al depresiei (în ceea ce priveşte complicaţiile, rezistenţa la tratament şi mortalitatea) este mai nefavorabil când cele două afecţiuni sunt comorbide comparativ cu situaţia în care apar separat.

Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

La pacienţii cu depresie şi diabet zaharat se constată o diminuare mai mare a stării de sănătate autoraportată decât la cei cu depresie şi orice altă afecţiune cronică (Moussavi et al., Lancet 2007;370:851-858). Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Serviciile medicale sunt folosite într-o proproţie semnificativ mai mare de către pacienţii cu diabet zaharat şi depresie decât cei cu diabet zaharat fără depresie (date din SUA 1996). Din Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Cheltuielile sistemului medical sunt semnificativ mai mari la pacienţii cu diabet zaharat şi depresie comparativ cu cei cu diabet zaharat fără depresie (date din SUA 1996). Din Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Complicaţiile depresiei şi diabetului

• S-a evidenţiat o posibilă asociere a simptomelor depresive înainte de debutul bolii coronariene la pacienţii cu diabet. (Orchard et al., 2003).

• S-a constatat o posibilă asociere între depresie şi debutul retinopatiei la copiii diabetici (Kovacs et al., 1995).

• Simptomele depresive sunt mai frecvente la pacienţii diabetici cu micro şi macroangiopatie, cum ar fi disfuncţia erectilă şi piciorul diabetic, deşi relaţia cauzală este încă neclara. (Thomas et al., 2004).


Copyright restrictions may apply.

Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089

Survival functions in a diabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992

Copyright restrictions may apply.

Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089

Survival functions in a nondiabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992

S-a demonstrat o asociere puternică între simptomele depresive (evaluate cu ajutorul scalei the Center for Epidemiological Studies - Depression Scale, CES-D) şi mortalitatea crescută la pacienţii cu diabet zaharat, dar nu şi la cei fără diabet zaharat, după ajustarea pentru factorii socio-demografici şi stilul de viaţă. (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660). Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Populaţia diabetică Populaţia nondiabetică

Legătura dintre depresie şi diabet: factorii comportamentali

• Depresia se asociază cu activitatea fizică redusă, ce creşte riscul pentru obezitate şi în consecinţă riscul pentru diabet zaharat tip 2.

• Depresia se asociază cu autoneglijenţă în ceea ce priveşte terapia antidiabetică (incluzând administrarea antidiabeticelor orale, modificările de dietă, monitorizarea glicemiei).

• Perturbările emoţionale legate de diabet pot duce la dezvoltarea depresiei.


Legătura dintre depresie şi diabet: factorii biologici

• Depresia este un fenotip pentru o serie de tulburări legate de stres, care conduce la activarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene, cu dezechilibru în reglarea sistemului nervos autonom şi eliberarea citokinelor proinflamatorii, conducând în cele din urmă la rezistenţa la insulină.

• Programarea metabolică la nivel genetic şi malnutriţia (in utero şi în copilărie) pot predispune atât la diabet zaharat cât şi la depresie.


Din Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Probleme Efecte

• Simptomele diabetului şi ale depresiei se suprapun

• Simptomele depresiei imită simptomele diabetului

• Pacientul şi clinicianul pot fi neştiutori în ceea ce priveşte depresia şi pot atribui iniţial schimbarea stării generale deficienţelor în autoîngrijirea diabetică

• Depresia se poate asocia cu debutul sau exacerbarea simptomelor fizice

• Pacientul simte că nu este complet înţeles sau sprijinit de către clinician în timpul vizitelor medicale, atunci când rezultatele examinării clinice şi paraclinice nu corespund cu acuzele subiective

• Depresia se asociază de obicei cu dificultăţi în autoîngrijirea diabetică şi în ceea ce priveşte aderenţa la tratament

• Pacienţii pot demisiona în ceea ce priveşte abilitea de a face schimbări: “Ştiu ce trebuie şi ce nu trebuie să fac, dar totuşi fac ceva greşit şi nu ştiu de ce!”

• Clinicianul se poate simţi descurajat în legătură cu capacitatea pacientului de a face schimbări semnificative pentru îngrijirea sănătăţii lui

Probleme practice care rezultă din comorbiditatea depresie-diabet - I


Probleme Efecte

• Persoanele cu depresie pot încerca să-şi regleze emoţiile cu mâncare sau substanţe

• Un clinician care nu înţelege simptomele depresive subiacente şi sentimentele de disperare ale pacientului de a regla durerea emoţională, poate echivala cu o sentinţă sau osândă datorită stigmei şi răspunsului asociat acestor comportamente

• Factorii de stres care interferă cu strategiile de “self-management” şi agravează diabetul, pot precipita sau exacerba depresia

• Pacientul şi clinicianul pot atribui rezultatele slabe în ceea ce priveşte diabetul unei deteriorări a self-management-ului datorită unui stil alert de viaţă, fără a lua în considerare dezvoltarea insidioasă a depresiei şi consecinţele ei

• Depresia poate reduce capacitatea pacienţilor cu diabet de a avea încredere în sistemul medical şi de a fi mulţumiţi de serviciile medicale.

• Depresia se asociază de obicei cu schimbări ale modalităţilor de a căuta serviciile medicale şi de a programa reevaluări succesive

• Pacientul poate deveni refractar în a face programări, a veni la vizitele medicale programate, a căuta sprijinul specialiştilor care se ocupă de astfel de servicii medicale sau în a colabora cu aceştia în timpul întâlnirilor pentru reevaluare medicală

Probleme practice care rezultă din comorbiditatea depresie diabet - II


Probleme Efecte

• Depresia se asociază cu un control deficitar al glicemiei, indiferent de acţiunile comportamentale

• Aceasta poate duce la lipsa de speranţă, sentimente de vinovăţie, pierderea posibilităţii de a controla boala sau un seniment de scădere al controlului bolii şi poate influenţa motivaţia pacientului de a se angaja în recomandările terapeutice viitoare

• Clinicienii care nu bănuie că este vorba de depresie, pot învinovăţi fără voie pacienul pentru o situaţie asupra căreia el are un control slab

• Depresia se asociază de obicei cu dificultate în organizarea sarcinilor

• Ceea ce a fost înţeles cu uşurinţă în trecut poate necesita să fie scris, repetat şi verificat dacă a fost înţeles atunci când pacientul este deprimat

• Depresia conduce la o viziune pesimistă asupra viitorului

• Clinicienii pot ajuta pacienţii depresivi să gestioneze sarcinile sub forma unor paşi acţionali uşor de manevrat, care pot fi realizaţi pe termen mai scurt (de ex. diminuarea simptomelor fizice)

• În general depresia se asociază cu anxietatea

• Clinicienii trebuie să ia în considerare prezenţa anxietăţii care accentuează nesiguranţa în ceea ce priveşte luarea deciziilor şi creşte sentimentul de teamă în legătură cu probabilitatea succesului

Probleme practice care apar în comorbiditatea dintre depresie şi diabet - III

Studii de eficacitate a psihoterapiilor în depresia din diabetul zaharat

Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Studiul Intervenţii Rezultat

Lustman et al., 1998 Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) şi educaţie diabetică vs. educaţie diabetică

Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea controlului glicemic în cazul TCC vs. grupul control

Huang et al., 2002 Antidiabetice + educaţie diabetică + tratament psihologic + relaxare şi meloterapie vs. antidiabetice

Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea controlului glicemic în cazul tratamentului combinat vs. grupul control

Li et al., 2003 Antidiabetice + educaţie diabetică + tratament psihologic vs. antidiabetice

Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea controlului glicemic în cazul tratamentului combinat vs. grupul de control

Lu et al., 2005 Educaţie pentru diabetul zaharat şi boala cerebrovasculară + tratament electromiografic + tratament psihologic vs. îngrijire obişnuită.

Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea controlului glicemic în cazul tratamentului combinat vs. grupul de control

Simson et al., 2008 Psihoterapie individuală suportivă vs. îngrijire medicală obişnuită

Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea controlului glicemic în cazul psihoterapiei suportive vs. grupul de control

Studii de eficacitate pentru tratamentul antidepresiv în depresia din diabet


Studiul Intervenţii Rezultat

Lustman et al., 1997 Îndrumări legate de folosirea glucometrului + nortriptilină vs. placebo

Ameliorarea depresiei dar nu şi îmbunătăţirea controlului glicemic cu nortriptilină vs. placebo

Lustman et al., 2000 Fluoxetină vs. placebo Ameliorarea depresiei dar nu şi îmbunătăţirea controlului glicemic cu fluoxetină vs. placebo

Paile-Hyvärinen et al., 2003 Paroxetină vs. placebo După o ameliorare iniţială la 3 luni în grupul cu paroxetină, nici o îmbunătăţire semnificativă pentru ambele obiective la sfârşitul studiului

Xue et al., 2004 Paroxetină vs. placebo Ameliorarea depresiei dar nu şi îmbunătăţirea controlului glicemic cu paroxetină vs. placebo

Gülseren et al., 2005 Fluoxetină vs. paroxetină Ambele grupuri cu ameliorarea semnificativă a depresiei dar nu şi cu îmbunătăţirea controlului glicemic

Paile-Hyvärinen et al., 2007 Paroxetină vs. placebo Nici o ameliorare semnificativă a parametrilor depresiei şi nici îmbunătăţirea controlului glicemic

Identificarea:

• Depresiei cu “The Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9)

•Sentimentului de neajutorare/ “renunţare” sau sentimentului de a fi copleşit de

autoadministrarea bolii

• Comorbiditatea atacuri de panică şi tulburarea de stres post-traumatic

•Incapacitatea de a diferenţia simptomele anxioase de simptomele diabetului zaharat (de

ex. hipoglicemia)

• Asocierea preocupărilor legate de alimentaţie

• Mâncatul emoţional ca răspuns la tristeţe/singurătate/furie

• Mâncatul complusiv/ Comportament de purgare

• Mâncatul noaptea

Îngrijirea depresiei la pacienţii cu diabet: Pasul 1


Îmbunătăţirea autoadministrării bolii (self-management):

• Explorarea “pierderii controlului” în ceea ce priveşte autoadministrarea bolii

•Explorarea înţelegerii legăturii bidirecţionale dintre stres, autoadministrarea suboptimală a bolii şi

parametrii finali

•Definirea depresiei şi cum se suprapune peste notiunea de stres, precum si cum se diferenţiază de

stres

•Trecerea în revistă a simptomelor depresiei şi cum se suprapun aceste simptome peste cele ale

diabetului sau cum imită simptomele diabetului zaharat

• Discutarea augmentării simptomelor medicale în legătură cu depresia

• Gestionarea sarcinilor în autoadministrarea diabetului, a depresiei şi a altor boli asociate

• Ajutarea pacientului să stabilească priorităţi în funcţie de importanţa diferitelor sarcini



Susţinerea:

•Considerarea unei psihoterapii scurte complementare pentru mâncatul

emoţional (terapie cognitiv-comportamentală)

• Gestionarea problemelor (terapia centrată pe problemă)

• Îmbunătăţirea aderenţei la tratament (Interviul motivaţional)

Îngijirea depresiei la pacienţii cu diabet: Pasul 3


Tratamentul medicamentos:

• Depresie şi anxietate comorbide: SSRI sau SNRI

• Disfuncţie sexuală: bupropion sau dacă deja a răspuns la SSRI, se adaugă buspironă

•Neuropatie semnificativă: bupropion, venlafaxină sau duloxetină datorită eficacităţii în

tratamentul durerii neuropate



$0

$5.000

$10.000

$15.000

$20.000

$25.000

Katon et al., 2006 Simon et al., 2007U

sual

Car

e

Usu

al C

are

Inte

rven

tion

Inte

rven

tion

Savi

ngs

Savi

ngs

Total Medical Costs Over a 2-

Year Period

Intensificarea tratamentului depresiei la pacienţii cu diabet zaharat se asociază cu costuri mai mici ale îngrijirii medicale-evaluare făcută pe o perioadă de 2 ani. Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Acest rezumat reprezintă o parte a programului iniţiat de WPA, care şi-a

propus să crească conştientizarea prevalenţei şi implicaţiilor depresiei la

persoanele cu afecţiuni somatice. Confirmăm cu recunoştinţă sprijinul

acordat programului de către Fundaţia Lugli, Societatea Italiană de

Psihiatrie Biologică, Eli-Lilly şi Bristol-Myers Squibb. Asociaţia

Psihiatrică Mondială este recunoscătoare Dr. Andrea Fiorillo, Naples,

Italia, pentru ajutorul acordat în pregătirea acestui rezumat. Traducere în

limba română realizată de Laura Ghebaur.

Mulţumiri

depresia Şi diabetul

Documents