Terapia dei disturbi mentali

parte nona

Terapia dei disturbi mentali

fattori endogeni fattori esogeni

funzione

terapia somatica terapia psicosocialeterapie integrate(biopsicosociali)

Terapie combinate e storia della psichiatria (Warner)

• verso la fine del ‘700 (“trattamento morale”) e nella II metà del ‘900 (“rivoluzione sociopsichiatrica”)

• prevale in periodi di espansione economica moderata; si riduce in periodi di depressione economica

le t.c. si presentano ciclicamente nella storia della prassi psichiatica

Terapie combinate e psichiatria transculturale (Leff)

• “guaritori” in Africa e Asia: uso di erbe, contenzione, attività lavorative, coinvolgimento comunità

le t.c. non sono appannaggio di un determinato contesto socioculturale

Terapie combinate e studi di efficacia

Gli studi sugli effetti delle terapie tendono a segnalare la maggiore efficacia delle terapie combinate rispetto alle monoterapie (sia di marca biologica che psicosociale)

radice e frutto dell’attuale diffondersi della concettualizzazione biopsicosociale della

natura umana e, quindi, di una sua multideterminazione (bio-psico-sociale)

Terapia biopsicosociale

• per definizione è terapeutico qualsiasi intervento che incide sulla relazione tra il corpo e il mondo

• le terapie somatiche incidono sulla relazione modificando il corpo; le terapie psicologiche incidono sulla relazione modificando il mondo

• la conoscenza dell’efficacia dei diversi strumenti terapeutici (bio-psico-sociali) è la condizione necessaria, ma non sufficiente, per l’attuazione della cura

• l’elemento sufficiente è la costituzione della relazione di cura

Alleanza terapeutica e psicoterapia

L’alleanza costituisce il fattore aspecifico dell’esperienza psicoterapeutica correlato al buon esito della psicoterapia (Bordin 1975; Luborsky 1976)

La gestione delle vicissitudini connesse all’alleanza è un elemento fondamentale rispetto al buon esito di qualsiasi tipo di intervento terapeutico

definizione

“L’alleanza terapeutica indica il rapporto collaborativo che si stabilisce tra paziente e terapeuta” (Lingiardi 2002)

Le teorie sull’alleanza sono espressione della concettualizzazione della collaborazione nella teoria sulla mente adottata dal clinico

• Transfert reale (Freud 1913)

• Alleanza dell’Io (Sterba 1934)

• Transfert razionale (Fenichel 1941)

• Alleanza terapeutica (Zetzel 1958)

• Transfert maturo (Stone 1961)

• Alleanza di lavoro (Greenson 1965)

• Alleanza di trattamento (Sandler, Dare, Holder 1973)

• Modello panteorico di alleanza (obiettivi-compiti-legame; Bordin 1975)

• Negoziazione intersoggettiva (Safran, Muran 1998)

definizione

Alleanza terapeutica:la teoria

Alleanza e teoria dei sistemi motivazionali

La teoria sull’alleanza terapeutica qui presentata è l’espressione della concettualizzazione sul rapporto di tipo collaborativo proposta dalla teoria dei sistemi motivazionali

Motivazioni interpersonali e coscienza

• la coscienza è un processo riflessivo che consente l’autoregolazione (modulazione) del comportamento

• il livello e la qualità della coscienza sono variabili dipendenti dalla relazione attuale tra il soggetto e il mondo e dalla memoria relativa al tipo di relazione attuale

• nelle relazioni diadiche la qualità della coscienza varia a seconda del tipo di rapporto in atto (attaccamento/accudimento; agonismo; cooperazione)

• il tipo di rapporto influenza lo stato di coscienza di entrambi i partecipanti al rapporto

Qualità della coscienza

• ampiezza: molteplicità dei contenuti della coscienza

• continuità: fluidità nella transizione da un contenuto di coscienza all’altro

Qualità della coscienza nell’attaccamento

• ampiezza: focalizzazione sul bisogno di aiuto (sé) e sulla disponibilità all’aiuto (altro)

• continuità: difficoltà ad accedere a informazioni relative a “sé non-vulnerabile”

Qualità della coscienza nell’accudimento

• ampiezza: focalizzazione sulle capacità di aiuto (sé) e sulla richiesta di aiuto (altro)

• continuità: difficoltà ad accedere a informazioni relative a “sé vulnerabile”

Qualità della coscienza nell’agonismo

• ampiezza: focalizzazione sulle capacità relative alla dominanza/sottomissione (di sé e dell’altro)

• continuità: difficoltà ad accedere a informazioni relative ad altre possibili relazioni di sé-con-l’altro

Il rapporto interpersonale come strumento e fine motivazionale

Nei comportamenti di attaccamento, accudimento e agonismo la relazione interpersonale costituisce sia lo strumento che il fine dell’azione intersoggettiva

Il rapporto interpersonale come strumento e fine motivazionale

Nel comportamento cooperativo la relazione interpersonale costituisce lo strumento per il raggiungimento del fine condiviso, fine esterno alla relazione interpersonale.

La valutazione della capacità proprie e altrui, congiuntamente con la valutazione delle caratteristiche dell’oggetto proprio del fine, è necessaria per progettare e attuare l’azione intersoggettiva.

Qualità della coscienza nella cooperazione

• ampiezza: molteplicità dei contenuti relativi a sé, all’altro e all’oggetto

• continuità: necessità di un’elaborazione ad un tempo in parallelo e alternata delle informazioni relative a sé, all’altro e all’oggetto

Motivazioni interpersonali e coscienza

La cooperazione è il tipo di rapporto interpersonale che è, ad un tempo, espressione e sostegno alla migliore qualità della coscienza dei partecipanti alla relazione, e, quindi, alla migliore qualità dell’autoregolazione del comportamento dei partecipanti alla relazione

Psicopatologia, coscienza e cooperazione

E’ plausibile sostenere la correlazione lineare tra gravità del quadro psicopatologico, alterazione della coscienza (deficit nell’ampiezza e nella continuità rappresentativa; ridotta modulazione del comportamento) e deficit cooperativo.

Alleanza terapeutica:la prassi

definizione

L’alleanza terapeutica indica la quota di rapporto di tipo cooperativo presente nella relazione terapeutica

Assetto motivazionale della relazione terapeutica

relazione terapeutica = relazione professionale (di aiuto)

copioni di ruolo socioculturalmente codificati

motivazioni sovrapersonali

(affiliazione socioculturale)

Assetto motivazionale della relazione terapeutica

relazione terapeutica = (relazione professionale) di aiuto

attaccamento/accudimento (sofferenza)

agonismo (diversità competenze)

cooperazione (fine condiviso)

motivazioni interpersonali

Costruzione dello stile relazionale paritetico nella relazione terapeutica

La relazione terapeutica, come tutte le relazioni professionali (di aiuto e non) si fonda sulla non-pariteticità dei ruoli e delle competenze tra professionista e utente.

La costruzione della pariteticità costituisce una tendenza la cui piena realizzazione si attuerà alla fine dell’esperienza terapeutica.

Costruzione del rapporto cooperativo nella relazione terapeutica

il rapporto di tipo cooperativo si caratterizza per:• la presenza di un fine condiviso• stile relazionale paritetico

la relazione terapeutica deve tendere alla costruzione:• di un fine condiviso• di uno stile relazionale paritetico

Costruzione del fine condiviso nella relazione terapeutica

la costruzione del fine condiviso richiede la sintonizzazione tra:

• la richiesta (di aiuto) del paziente• la proposta (di aiuto) del terapeuta

Richiesta di aiuto e analisi della richiesta

Per una buona sintonizzazione tra richiesta e proposta di aiuto è preliminarmente necessario decodificare con accuratezza la richiesta tramite l’analisi della richiesta

Analisi della richiesta

• invio

• problema

• aspettative

invio

• identità dell’inviante

• rapporto con il paziente

• comunicazione relativa all’invio

problema

• contenuto

• datazione

• precedenti tentativi di soluzione

• spiegazione causale

aspettative

• aspettative positive

• aspettative negative

Costruzione del fine condiviso nella relazione terapeutica

• La sintonizzazione tra la richiesta di aiuto del paziente la proposta di aiuto del terapeuta, necessaria per la costruzione del fine condiviso, deve essere frutto di un processo negoziale tra paziente e terapeuta

• La negoziazione si nutre positivamente dell’esplicitazione, da parte del terapeuta, tanto dei limiti rispetto alle aspettative quanto della modificazione, nel tempo, del fine stesso

Costruzione dello stile relazionale paritetico nella relazione terapeutica

• La costruzione della pariteticità si realizza tramite uno stile comunicativo teso a ridurre la naturale non-pariteticità della relazione professionale.

• Tale stile si fonda su particolari elementi di tecnica del colloquio

Tecnica del colloquio tendente alla costruzione della pariteticità nella relazione

terapeutica

• domande

• interpretazioni

• esposizione emotiva

• gestione della crisi

Le domande nella relazione terapeutica tendente alla pariteticità

Privilegiare il far domande su contenuti spontaneamente espressi dal paziente, piuttosto che su contenuti introdotti dal terapeuta

Le interpretazioni nella relazione terapeutica tendente alla pariteticità

Considerare le proprie interpretazioni, spontanee o sollecitate dal paziente, come ipotesi da sottoporre a verifica tramite l’attiva partecipazione di tipo interlocutorio del paziente (“ipotesi mia nostra”)

L’esposizione emotiva nella relazione terapeutica tendente alla pariteticità

L’esposizione emotiva del terapeuta è un segnale di tendenza alla pariteticità quando:

• è una risposta ad una richiesta del paziente• è espressione della difficoltà del terapeuta

In entrambi i casi, lo stato emotivo è da trattare come elemento mio nostro

La gestione della crisi tendente alla pariteticità nella relazione terapeutica

• La crisi deve essere considerata come espressione del limite del terapeuta nel soddisfare le richieste/bisogni del paziente.

• L’analisi della crisi deve focalizzarsi sull’individuazione delle richieste/bisogni del paziente non esaudite nella relazione terapeutica.

• Tale analisi potrà esitare o nella sintonizzazione del terapeuta su richieste/bisogni non accolti o nella progettazione di altri contesti terapeutici idonei per la soddisfazione di quelle richieste/bisogni

•

La gestione della crisi tendente alla pariteticità nella relazione terapeutica

Un’autentica rinegoziazione del rapporto, stimolata dalla crisi del paziente, comporta necessariamente il cambiamento da parte del terapeuta della relazione con il paziente.

Il cambiamento del terapeuta è l’elemento fondante l’esperienza della pariteticità (alleanza) nella relazione terapeutica

Le terapie combinate in azione: la costruzione della relazione co-terapeutica

• necessità di definire obiettivi distinti per ogni singolo contesto terapeutico (con relativa analisi della richiesta e contrattazione)

• contrattazione tra curanti e paziente/i sul senso della comunicazione tra i curanti

• disponibilità a modificare la composizione degli interventi durante il processo terapeutico come espressione delle fasi di ri-contrattazione della richiesta

dalla terapia combinata allaterapia integrata

• soprattutto nei casi gravi si rileva un deficit di integrazione emotivo-cognitiva dell’esperienza

• è probabile che nei diversi contesti terapeutici il paziente progressivamente instauri, sollecitato dai diversi stili terapeutici correlati ai diversi obiettivi, relazioni diversificate con i diversi curanti, con ridotta integrazione di tale diversità esperenziale

dalla terapia combinata allaterapia integrata

• è probabile che i diversi curanti costruiscano immagini diverse del paziente, che possono risultare, nel dialogo tra i curanti, incompatibili (effetto del deficit di integrazione nel paziente)

• i curanti possono entrare tra essi in conflitto sul tema dell’immagine del paziente (e del correlato “giusto” intervento terapeutico)

dalla terapia combinata allaterapia integrata

• se i curanti elaborano il loro conflitto come espressione della ridotta integrazione dell’esperienza terapeutica da parte del paziente, allora ciascun terapeuta può far convivere, nella propria mente, le diverse immagini del paziente

• tale rappresentazione multipla del paziente nei diversi curanti costituisce la premessa per l’integrazione della molteplicità di sé nella mente del paziente.

dalla terapia combinata allaterapia integrata

• in quest’ottica la conflittualità tra i curanti, soprattutto nei casi gravi e se il progetto terapeutico è condiviso dai terapeuti, assume il senso di indicatore del processo terapeutico.

dalla terapia combinata allaterapia integrata

• la gestione e risoluzione del conflitto consente il passaggio dalla “dichiarazione di intenti collaborativa” tra i curanti (terapia combinata) ad una “esperienza collaborativa” costruitasi grazie al conflitto (terapia integrata)

• in tal modo la relazione cooperativa tra i curanti costituisce un modeling esperenziale per il/i pazienti

Conclusioni

• piano metateorico necessità della conoscenza multidisciplinare (biopsicosociale).

• piano teorico enfasi sulla singolarità biopsicosociale della persona.

• piano clinico necessità di una prospettiva dimensionale (transnosografica) nell’inquadramento clinico dei disturbi mentali.

• piano terapeutico ricerca di uno stile negoziale nel rapporto con il paziente per la

costruzione del singolare percorso terapeutico (bio-psico-sociale).

bibliografia• Safran J., Muran J.: Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica,

Laterza, 2003• Lingiardi V.: L’alleanza terapeutica, Cortina ed., 2002• Liotti G., Monticelli F.: I sistemi motivazionali nel dialogo clinico,

Cortina, 2008

• Psicobiettivo: L’alleanza terapeutica, XXX, 1, 2011• Liotti G.: La dimensione interpersonale della coscienza, Carocci, 2005• Ey H.: La teoria organodinamica della malattia mentale. Astrolabio-

Ubaldini Editore, Roma, 1977. • Ceccarelli M.: “La mente, proprietà della relazione corpo-mondo”,

Psicoobiettivo, XXIX, 2, 2009• Ceccarelli M., Morganti G.: “Solo se mi oppongo esisto: La terapia

familiare come strumento per la costruzione di un setting individuale”, in: Liotti G., Farina B., Rainone A.: Due terapeuti per un paziente. Dalla teoria dell’attaccamento alle psicoterapie a setting multipli, Laterza, 2005