terapia breve mri

INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO Centro Para el Desarrollo de la Psicoterapia Estratgica Breve

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Terapia Breve: Centrada en la Resolucin de Problemas*

JOHN H. WEAKLAND

RICHARD FISCH

PAUL WATZLAWICK ARTHUR BODIN

Este artculo describe una teora general de la naturaleza de los problemas humanos y su resolucin

efectiva, y los procedimientos asociados especficos, desarrollados en base a nuestro trabajo en terapia familiar,

que se han desarrollado durante seis aos de investigacin en la resoluci n rpida de problemas. Con el

tratamiento limitado a un mximo de diez sesiones, hemos alcanzado xito significativo en alrededor de las tres

cuartas partes en un grupo de 97 casos ampliamente variados, y este enfoque en los problemas parece tener un

considerable potencial para un mayor desarrollo y aplicaciones.

Family Proccess, 13(2) :141-168, 1974

En los ltimos aos, los tratamientos breves han estado proliferando, creciendo y

dividindose. Como lo ilustra la reciente recoleccin de artculos de Barten [2], "terapia breve"

significa muchas cosas distintas para muchos terapeutas diferentes. La terapia breve que deseamos

presentar aqu es un desarrollo de nuestro temprano trabajo basado en dos ideas centrales de la

terapia familiar: (a) focalizacin en la interaccin observable en el presente, y (b) intervencin

deliberada para alterar el sistema. Sin embargo, en nuestra dedicacin a esos temas hemos llegado

a una conceptualizacin particular de la naturaleza de los problemas humanos y su resolucin

efectiva, y de los procedimientos relacionados, que difiere de la mayora de la terapia familiar

actual.

Hemos estado desarrollando y probando este enfoque en el Centro de Terapia Breve

durante los ltimos seis aos. Durante este perodo, el Centro, que opera un da a la semana, ha

tratado 97 casos, en los cuales se ha visto a 236 individuos. (Tambin hemos tenido experiencia

extensa en el uso del mismo enfoque con pacientes privados, pero esos casos no han sido seguidos

ni evaluados en forma sistemtica.) Esos 97 casos nos llegaron a travs de una considerable

variedad de fuentes de derivacin, y no se realiz ninguna seleccin deliberada. Como resultado,

aunque muy probablemente una mayora de nuestros casos implica problemas matrimoniales y

familiares, el grupo cubre una amplia variedad de problemas. Hemos tratado a pacientes blancos,

negros, orientales, de edades de 5 a 60 aos, desde aquellos que reciben ayuda de la beneficencia

* Traduccin: Ps. Mario Pacheco


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a muy ricos, y con una amplia variedad de problemas agudos y crnicos. Estos problemas incluyen

dificultades escolares y laborales; crisis de identidad; problemas matrimoniales, familiares y sexuales;

delincuencia, alcohol y problemas con la comida; ansiedad, depresin y esquizofrenia. Sin que

tenga importancia la naturaleza o severidad del problema, cada caso ha estado limitado a un

mximo de diez sesiones de una hora, usualmente en intervalos semanales. Bajo estas

circunstancias, nuestro tratamiento ha sido exitoso, en trminos de lograr metas limitadas pero

significativas relacionadas con las principales quejas de los pacientes, en alrededor de las tres

cuartas partes de esos casos. Tambin hemos demostrado y enseado nuestro enfoque a

numerosos terapeutas en nuestra rea.

Presentamos nuestro enfoque aqu para una consideracin ms amplia. Cualquier forma de

tratamiento, sin embargo, es difcil de transmitir en una forma puramente verbal, sin una

demostracin y la observacin directa. Comenzaremos, por consiguiente, discutiendo el significado

y la naturaleza de nuestras premisas bsicas en comparacin con otras formas de tratamiento.

Esperamos que esto aporte un contexto orientador para la descripcin de nuestros conceptos

interrelacionados, plan de tratamiento, tcnicas especficas y resultados, ilustrados con materiales

de caso.

PSICOTERAPIA PREMISAS Y PRCTICAS

En la caracterizacin de los enfoques de tratamiento, aunque puede resultar en una sobre

simplificacin, el bosquejo de las premisas bsicas puede hacer ms evidente su naturaleza y

especialmente sus implicaciones. A menudo, la atencin es concentrada en lo que es explcito y

detallado, mientras que lo que es general es ignorado. Incluso la idea ms general, la que es ms

determinante del comportamiento especialmente si su existencia no es explcitamente reconocida.

Esto se manifiesta en la influencia interpersonal as como tambin en el pensamiento y

comportamiento individual; los experimentos de Robert Rosenthal [21] demuestran cmo las

creencias, suposiciones, expectaciones y prejuicios de un experimentador o un entrevistador tienen

profundos efectos en sus sujetos. Similarmente, las creencias y las teoras que sostiene un terapeuta

puede influenciar poderosamente no solamente su tcnica sino que tambin la duracin y los

resultados de sus tratamientos afectando el comportamiento del paciente, su evaluacin de ese

comportamiento, o ambos.

Por ejemplo, si la esquizofrenia es conceptualizada como un deterioro mental gradual e

irreversible, que implica prdida de contacto con la realidad, entonces los intentos de un contacto

psicoteraputico tienen poco sentido, y el nico curso razonable de accin a la hospitalizacin

prolongada. Es probable que el paciente hospitalizado reaccione en una forma que justifique esta

accin inicial "preventiva." Alternativamente, si la esquizofrenia es vista como una manifestacin de

una estructura de relaciones familiares disfuncional, el resultado es diferente y ms esperanzador,

aunque la reestructuracin del sistema familiar es ahora probablemente vista como necesaria.

Nuevamente, en trminos de los postulados bsicos de la teora psicoanaltica, la remocin de


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sntomas debe llevar al desplazamiento del sntoma y a la exacerbacin de la condicin del

paciente, ya que trata solamente con manifestaciones de problemas ms profundos. Las premisas

de la teora no permiten otra conclusin, excepto la alternativa de reclamar que el problema no

debe haber sido "real" [22]. Por otro lado, en la terapia basada en las teoras del aprendizaje o el

descondicionamiento, la manipulacin de los sntomas es consistente con las premisas tericas. Esto

permite que los terapeutas intenten intervenciones muy diferentes y, en el mismo grado, lo restringe

en su aplicacin.

Nuestra Terapia Breve Fundamentos y Comparaciones Muchos de los tratamientos breves que se han desarrollado recientemente en respuesta a la

presin de las necesidades de los pacientes y las limitaciones de la situacin, consisten

esencialmente en versiones abreviadas de las formas convencionales de terapia individual y

familiar. Estn implicadas las mismas suposiciones bsicas y, en correspondencia, los mtodos

usados son muy similares, excepto por las adaptaciones limitadas a la realidad de pocas sesiones [3,

5, 20]. Esto es de esperar, ya que el encuadre usual ofrece naturalmente ms restricciones a las

innovaciones que su aliento y gua. Dentro de estos trminos, los nuevos mtodos que son aptos

parecen extraos e irrealizables [15]. Consecuentemente, la "terapia breve" connota comnmente

a un recurso que puede ser necesario cuando un tratamiento preferido no est disponible o se

considera no posible ya que las "mejores" terapias requieren a menudo de pacientes equipados

con recursos excepcionales de tiempo, dinero, inteligencia, persistencia y sofist icacin verbal. La

meta de esa terapia breve es concebida como una limitada "primera ayuda" tal como el alivio de

algunos aspectos de problema del paciente que ejercen presin pero que no son fundamentales, o

una accin de apoyo hasta que sea realmente posible el tratamiento real.

Reconocemos el valor de las ventajas prcticas y econmicas de los tratamientos breves

para los pacientes y la sociedad. Sin embargo, no vemos a nuestro tipo de tratamiento breve como

un recurso, ni su brevedad en si misma es una meta para nosotros, excepto que creemos que

colocar lmites al tratamiento tiene alguna influencia positiva para los terapeutas y los pacientes. La

naturaleza de nuestra terapia, incluida su brevedad, es primariamente una consecuencia de

nuestras premisas respecto a la naturaleza y manejo de los problemas psiquitricos.

Nuestra premisa fundamental es que sin importar su origen bsico y su etiologa si es que

alguna vez pueden determinarse en forma confiable la clase de problemas que las personas llevan

a los psicoterapeutas persisten solamente si son mantenidos por el comportamiento de los pacientes

y los otros con quienes interactan. Correspondientemente, si ese comportamiento que mantiene el

problema es cambiado apropiadamente o eliminado, el problema se resolver o desaparecer, sin

importar su naturaleza, origen o duracin [24, 26]. Nuestros principios generales y las prcticas

especficas de tratamiento se relacionan estrechamente con esas dos suposiciones.

Esta teora, como cualquier otra, debe ser juzgada por sus frutos en lugar de sus semillas.

Adems, una consideracin breve de dos reas de experiencia anterior e intereses compartidos


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parecen tener implicaciones mayores para nuestra posicin presente, pueden clarificarla y dar

alguna comprensin.

Nuestra presente terapia breve es visible primero como un seguimiento adicional de dos

aspectos principales de la terapia familiar, en la cual hemos estado extensamente comprometidos.

Hace una dcada y media, la terapia familiar comenz a concentrar su atencin en la interaccin

conductual observable y su influencia, entre los miembros de la familia y entre stos y el terapeuta,

en lugar de concentrarse en los eventos del pasado o en procesos mentales individuales inferidos

[10]. En lnea con esto, ahora vemos al comportamiento perturbado, desviado o difcil, como el

reflejo de alguna disfuncin en ese sistema, y es mejor tratado por alguna modificacin apropiada

del sistema. Diferimos, sin embargo, de esos terapeutas familiares que consideran que la disfuncin

implicada tiene que ser necesariamente un aspecto fundamental de la organizacin del sistema y

que se requieren cambios fundamentales en el sistema. Por el contrario, creemos que cambios

aparentemente menores en el comportamiento abierto o en su etiquetamiento verbal son a

menudo suficientes para iniciar un desarrollo progresivo. Adems, mientras que reconocemos que

junto con estos comportamientos sintomticos desventajosos obvios, usualmente tienen algunas

ventajas reconocibles o "recompensas" tales como proveer influencia en el control de las

relaciones no los consideramos como especialmente significativos como causas de los problemas u

obstculos para el cambio.

La terapia familiar tambin ha promovido una mayor actividad para los terapeutas. Una vez

que la interaccin familiar ha sido vista como significativa para los problemas, se sigue que el

terapeuta debiera animarse a cambiar el sistema en cuestin. Extendiendo esto, ahora vemos que

la tarea primaria del terapeuta es la de tomar acciones deliberadas para alterar las pautas de

funcionamiento interaccionales, tan poderosa, efectiva y eficientemente como sea posible.

Sobre el asunto de cmo el terapeuta puede influenciar efectivamente el comportamiento

la estrategia y las tcnicas para el cambio estamos especialmente en deuda con el trabajo

hipntico de Milton Erickson y su psicoterapia1 estrechamente relacionada con aquel. Han sido

particularmente influyentes dos puntos. Primero, aunque a Erickson le interesaba mucho cmo el

comportamiento abierto afectaba a los sentimientos o lo estados de la mente, sus movimientos para

cambiar el comportamiento existente depende usualmente de medios de influencia directos o

indirectos. Aun cuando el comportamiento es explcitamente discutido, a menudo nuestro nimo no

es el de clarificar la "realidad" de la situacin, sino que alterar y disminuirla a travs de la

redefinicin. Segundo, como hipnotista y terapeuta, Erickson ha enfatizado la importancia de

"aceptar lo que el cliente ofrece", y usarlo en forma positiva en las formas que ilustraremos ms

abajo incluso si lo que es "ofrecido" aparece como resistencia o patologa.

Mientras nuestro enfoque presente deriva, en parte, directamente de la terapia familiar

bsica, y del trabajo de Erickson por otra parte, tambin se diferencia de ambos. Por ejemplo,

muchos terapeutas familiares intentan brindar el cambio por medio de la clarificacin explcita de la


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naturaleza del comportamiento y la interaccin familiar. Ahora vemos esos intentos como una

versin familiar de promocin de "insight", en la cual uno intenta hacer claro a la familia las reglas

encubiertas que los han guiado; comnmente evitamos esto. Mientras tanto, nuestra concepcin

de los problemas y el tratamiento es al menos ms general y explcita que la de Erickson y

probablemente difiere en varia consideraciones especficas.

Por otro lado, son observables similitudes y diferencias entre nuestro enfoque de tratamiento

y otros enfoques con los cuales hemos tenido poca interaccin. Por ejemplo, dentro del campo

general de la terapia familiar, estamos de acuerdo con la terapia de intervencin en crisis de

Pittman, Langsley y sus colaboradores [18], quienes creen en la importancia del cambio de situacin

para el comienzo de problemas y para las medidas directivas y la negociacin de conflictos para la

promocin de un funcionamiento mejor en los sistemas familiares. Minuchin y Montalvo [16], junto a

un nmero de sus colegas del Philadelphia Child Guidance Clinic, han ido enfatizando

crecientemente las intervenciones directas dirigidas al re-ordenamiento de la estructura de las

relaciones familiares para lograr una resolucin rpida del problema; a menudo tenemos una

intencin similar. Otros terapeutas familiares como nosotros, especialmente Bowen, asigna tareas

para la casa como parte del tratamiento. Un trabajo con familias similar al nuestro tambin est

siendo desarrollado ms lejos, como por ejemplo en el Athenian Institute of Anthropos bajo la

direccin del Dr. George Vassiliou y en el Instituto per lo Studio della Famiglia en Miln, bajo la

direccin de la Prof. Dr. Mara Selvini Palazzoli. En adicin, la escuela de terapia de modificacin

conductual implica diversas ideas e intervenciones ms que paralelas a las nuestras, aunque ese

campo aun parece prestar poca atencin a los sistemas de interaccin. Adems, como notaremos

posteriormente, diversas tcnicas de intervencin que utilizamos tambin han sido usadas y descritas

por otros terapeutas, aunque usualmente en un contexto conceptual diferente.

En resumen, muchos elementos conceptuales y tcnicas particulares de nuestro enfoque no

son particulares a nosotros. Sin embargo, vemos como distintivo todo el sistema de afirmaciones

explcitas, las ideas integradas y las prcticas que constituyen nuestro enfoque.

PRINCIPIOS PRINCIPALES DE NUESTRO TRABAJO

1. Estamos francamente orientados al sntoma, en un sentido amplio. Los pacientes o los

miembros de la familia llegan con ciertas quejas, y la aceptacin de stas implica la

responsabilidad para aliviar esas quejas. Adems, ya que el comportamiento sintomtico

desviado y su crculo vicioso acompaante de reacciones y contra reacciones puede ser

perjudicial en su mismo para el funcionamiento del sistema, creemos que uno no debiera

apresurarse en buscar otras races ms profundas de patologa. El problema presente

1 El trabajo de Jay Haley [11, 12, 13] ha sido valioso al hacer ms explcito los principios y prcticas de

Erickson, as como tambin el suministro de ideas del propio trabajo de Haley en terapia familiar y tratamiento breve.


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ofrece, en un paquete, lo que el paciente est preparado para trabajar, una manifestacin

concentrada de lo que est mal, y un ndice concreto de cualquier progreso que se haga.

2. Vemos los problemas que las personas llevan a los psicoterapeutas (excepto, desde luego,

los sndromes psiquitricos claramente orgnicos) como dificultades de la situacin entre las

personas problemas de interaccin. Muy a menudo esto implica al paciente identificado y

a su familia; sin embargo, a veces otros sistemas como las relaciones del paciente en su

trabajo tambin pueden ser importantes.

3. Consideramos esos problemas como un resultado primario de las dificultades de la vida

cotidiana, implicando usualmente adaptaciones a algunos cambios vitales, que han sido

mal manejados por los participantes comprometidos. Cuando las dificultades de la vida

cotidiana son mal manejadas, los problemas no resueltos tienden a crecer e implican a

otras actividades de la vida y las relaciones en impases o crisis, y resulta en formacin de

sntomas.

4. Mientras que las dificultades fortuitas de la vida, tales como enfermedad, accidentes o

prdida del trabajo, parecen iniciar a veces el desarrollo de un problema, vemos como

normales los cambios de transicin en la vida de la familia como las ms comunes e

importantes de las "dificultades de la vida cotidiana" que pueden llevar a problemas. Esas

transiciones incluyen: el cambio de una relacin voluntaria de cortejo al matrimonio, y a

partir de ste al menos reversible nacimiento del primer hijo; el compartir la influencia con

otras autoridades cuando el nio entre a la escuela, y con el nio mismo y sus pares en el

perodo adolescente; el cambio de un matrimonio orientado a los hijos al regreso a un

sistema de dos cuando los hijos se van de la casa, y su intensificacin con la jubilacin; y el

regreso a la vida de soltera con la muerte de uno de los cnyuges. Aunque muchas

personas manejan esas transiciones al menos pasablemente bien, todas ellas requieren

cambios mayores en las relaciones personales que pueden ser fcilmente mal manejadas.

Esta visin es similar a la de Erickson y Haley [12].

5. Vemos dos formas principales en las cuales es probable que se desarrollen "problemas"; si las

personas tratan una dificultad ordinaria como un "problema" o si tratan un dificultad

ordinaria (o peor) como no siendo un problema es decir, ya sea sobre-enfatizando o

quitando el nfasis a las dificultades en el vivir.

Lo primero parece estar relacionado con las expectativas utpicas de la vida. Hay

incontables dificultades que son parte y parcela del negocio diario de vivir, para los cuales

no conocemos si exista una solucin ideal o final. Incluso cuando son relativamente severas,

son manejables en si mismas, pero se transforman fcilmente en "problema" como resultado

de una creencia que debiera o debe haber una solucin ideal, final para ellas. Por ejemplo,


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en los 5000 aos que conocemos ha existido una "brecha generacional", pero esta

dificultad solamente se exacerba para transformarse en un "problema" cuando muchas

personas se han convencido que esa brecha debiera cerrarse.

Inversamente, pero del mismo modo, los "problemas" pueden surgir a partir de la negacin

de dificultades manifiestas lo cual puede ser visto como una suposicin utpica. Por

ejemplo, los esposos que insisten en que su matrimonio marche de maravillas, o los padres

que niegan la existencia de cualquier conflicto con sus hijos y que sostienen que cualquier

que vea una dificultad debe est ar enfermo o loco estn con probabilidad sentando las

bases para la aparicin de algn comportamiento sintomtico.

Necesitan mencionarse otros dos aspectos en este asunto. Primero, sobre-enfatizar o quitar

nfasis a las dificultades de la vida no es completamente un asunto de caractersticas

personales o familiares; esto depende de una actitud y concepcin cultural ms general.

Mientras que stos a menudo pueden ser tiles en la definicin y tratamiento con esas

vicisitudes de la vida social, tambin pueden ser no realistas y provocan problemas. Por

ejemplo, excepto por la muerte de un cnyuge, nuestra propia cultura caracteriza a la

mayora de las transiciones enumeradas ms arriba como fases maravillosas hacia delante

en la vida. Ya que todas esas fases implican dificultades significativas y de las cuales no se

puede escapar, esa caracterizacin excesivamente optimista aumenta la probabilidad del

desarrollo de problemas especialmente para las personas que se toman muy en serio lo

dicho. Segundo, la evaluacin y el manejo inapropiado de las situaciones difciles est a

menudo multiplicado por la interaccin entre varios interesados implicados. Si dos personas

tienen visiones inapropiadas similares, pueden reforzarse recprocamente su error comn,

mientras uno sobre-enfatiza una dificultad y el otro le quita nfasis, la interaccin puede

llevar a una polarizacin creciente y a una posicin ms inapropiada para cada uno.

6. Asumimos que una vez que la dificultad comienza a ser vista como un "problema", la

continuacin y, a menudo la exacerbacin, de este problema resulta en la creacin de un

circuito de retroalimentacin positiva, centrado muy a menudo alrededor de esos

comportamientos de los individuos en el sistema que estn intentando resolver la dificultad.

La dificultad original se encuentra con una "solucin" intentada que intensifica la dificultad

original, y as sucesivamente [26].

Considrese, por ejemplo, una pauta comn entre un paciente deprimido y su familia. La

mayora de ellos lo consuelan y le hacen sentir el lado positivo de la vida, y es probable que

el paciente se deprima ms: "Ellos no me comprenden." La accin pensada para aliviar el

comportamiento del otro, lo agrava; la "cura" empeora la "enfermedad" original.

Desafortunadamente, esto permanece sin ser advertido por aquellos implicados e incluso

no es credo si alguien ms intenta sealarlo.


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7. Vemos a los problemas o sntomas de larga duracin no como una "cronicidad" en la

implicacin usual de algn defecto bsico en el individuo o la familia, ni incluso como un

problema que se ha "montado" a travs de tiempo, sino como la persistencia de una

dificultad manejada en forma deficiente en forma repetitiva. Las personas con problemas

crnicos slo han estado inapropiadamente aproblemadas por largos perodos de tiempo.

Nosotros, por consiguiente, suponemos que los problemas crnicos ofrecen una gran

oportunidad para el cambio al igual que los problemas agudos, y que la diferencia principal

descansa en las expectativas usualmente pesimistas del terapeuta frente a una situacin

crnica.

8. Vemos la resolucin de problemas como una situacin que requiere primariamente de la

sustitucin de pautas de comportamiento para interrumpir los crculos de retroalimentacin

positiva viciosos. Otros comportamientos menos destructivos y menos angustiantes estn

potencialmente disponibles todas las veces para el paciente y los miembros de la familia

implicados. Es usualmente imposible, sin embargo, que ellos cambien a comportamientos

ms apropiados por su propia iniciativa, basados en su comportamiento para resolver

problemas rgidamente pautado, tradicional, no exitoso. Esto es especialmente probable

cuando ese comportamiento usual es apoyado por la cultura, como es a menudo el caso:

Todos saben que las personas debieran hacer lo mejor para estimular y animar a alguien

amado que est triste y deprimido. Esos comportamientos ests "correctos" y son "lgicos"

pero a menudo no funcionan.

9. En contraste, nosotros buscamos medios para promover un cambio benfico que s

funcione, aunque nuestros remedios parezcan ilgicos. Por ejemplo, probablemente

comentaramos respecto a cmo se ve un paciente triste y deprimido, y sugeriramos que

debe haber alguna razn real e importante para esto. Una vez entregada esa informacin

de la situacin, podramos decir que ms bien es extrao que no est ms depresivo aun. El

resultado usual, paradjico como puede verse, es que el paciente comienza a mostrarse

mucho mejor.

10. En adicin a la aceptacin de lo que el paciente ofrece, y a la inversa que el tratamiento

"usual" que ha servido para que las cosas empeoren, este simple ejemplo tambin ilustra el

concepto de "piense en pequeo" al concentrarse en el sntoma presentado y trabajar en

una forma limitada hacia su alivio.

Generalmente afirmamos que el cambio puede ser efectuado ms fcilmente si la meta del

cambio es razonablemente pequea y est claramente establecida. Una vez que el

paciente ha experimentado un cambio pequeo pero definido en la naturaleza

aparentemente monoltica del problema que es ms real para l, la experiencia lleva a ms


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cambios auto-inducidos en sta, y a menudo adems, y en otras reas de su vida. Es decir,

se han iniciado crculos benficos.

Esta visin puede parecer insensible a los problemas "reales", "grandes" o "bsicos" que

muchos terapeutas y pacientes esperan que sean cambiados por la terapia. Sin embargo, a

menudo esas metas son vagas o no realistas, de modo que la terapia que es muy optimista

en sus conceptos, se convierte con facilidad en prolongada y en desacuerdos en la

prctica real. La visin que los problemas humanos son pesimistas respecto al cambio o

grandiosos respecto al grado de cambio necesario, socava el poderoso potencial de

influencia del terapeuta para cambios limitados pero significativos.

11. Nuestro enfoque es fundamentalmente pragmtico. Intentamos basar nuestras

concepciones y nuestras intervenciones en la observacin directa en la situacin de

tratamiento respecto a qu est ocurriendo en el sistema de interaccin humano, cmo

contina funcionando en esas formas, y cmo puede ser alterado ms efectivamente.

En correspondencia, evitamos la interrogante "Por qu?" Desde nuestro punto de partida,

esta interrogante no es relevante, y su implicacin lleva comnmente hacia el inters en las

causas subyacentes "profundas" histrica, mental, familiar del comportamiento problema

y en el "insight."

Es decir, la pregunta "Por qu?" tiende a promover una concepcin individual, voluntaria y

racional del comportamiento humano, ms que concentrarse en los sistemas de interaccin

y en la influencia. Adems, ya que las causas subyacentes son inferidas ms que

observables, el inters en ellas distrae al terapeuta de la observacin estrecha del problema

presente y qu comportamientos pueden estar perpetundolo.

Sobre la base esta concepcin general de los problemas y su resolucin, la cual es discutida

ms ampliamente en Wtazl awick, Weakland y Fisch [25], ahora podemos describir el enfoque

prctico y las tcnicas especficas que utilizamos.

OPERACIN DEL CENTRO DE TERAPIA BREVE

El Centro de Terapia Breve fue establecido como uno de los proyectos de Mental Research

Institute en Enero de 1967. Desde la terminacin de las becas econmicas, hemos continuado

nuestro trabajo en una escala algo ms reducida de tiempo voluntario. Algunos gastos

operacionales directos han sido cubiertos por donaciones de los pacientes, aunque hemos

suministrado tratamiento gratis cuando ha sido apropiado.

Nuestro cuartel de trabajo consiste en una sala de tratamiento y una sala de observacin,

separados por un espejo de visin unilateral, con equipos para escuchar y grabar simultneamente

las sesiones. Tambin hay un citfono que conecta ambas habitaciones. Al comienzo de nuestro


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trabajo, se asignaban por rotacin a cada caso un terapeuta y un observador oficial. Ms

recientemente, hemos estado trabajando como un equipo, generalmente con la presencia de

algunos observadores de igual estatus.

Nuestro manejo de todos los casos sigue un esquema de seis fases, aunque en la practica

hay algunos que pueden traslaparse:

1. Introduccin a nuestro encuadre de tratamiento.

2. Interrogatorio y definicin del problema.

3. Estimacin del comportamiento que mantiene el problema.

4. Diseo de metas de tratamiento.

5. Seleccin y ejecucin de intervenciones conductuales.

6. Finalizacin.

Cada una de estas fases ser considerada en forma ordenada.

Introduccin a nuestro encuadre de tratamiento

Los pacientes son aceptados intencionalmente sin un proceso de seleccin. La secretaria

del proyecto fija la primera entrevista a travs del telfono y si hay vacantes en nuestro programa.

No hay una lista de espera; cuando no hay vacantes las personas son referidas a otro lugar.

En la primera entrevista nuestra secretaria le pide al paciente o la familia que llene un

formulario que contiene datos demogrficos bsicos y los lleva a la sala de tratamiento. El terapeuta

comienza explicando los arreglos fsicos y de organizacin, mencionando las ventajas potenciales

para el tratamiento de la grabacin del tratamiento y la observacin, y solicita el consentimiento

por escrito para esto. Solamente dos pacientes no han estado de acuerdo con estas bases. El

terapeuta tambin le dice al paciente que trabajamos en un mximo de diez sesiones por caso;

esto ayuda a disponer una expectativa positiva de un cambio rpido.

Definicin del problema Ya que el foco de nuestro tratamiento es sintomtico, lo primero es conseguir una

declaracin clara y explcita de la queja presente. Por consiguiente, tan pronto como el terapeuta

ha obtenido un breve registro de la fuente de derivacin y cualquier tratamiento previo, pregunta

qu problema ha llevado al paciente a vernos. Si el paciente expresa un nmero de quejas,

preguntaremos cul es la ms importante. En los casos matrimoniales o familiares, ya que los puntos

de vista pueden ser diferentes, aunque a menudo estn interrelacionados, pedimos a cada una de

las partes implicadas que expresen su propia queja principal. Desde el comienzo, entonces, estamos

siguiendo una forma del principio general: "Comience donde se encuentra el paciente."

Muy a menudo, el paciente dar una respuesta adecuada por lo cual queremos significar

una exposicin clara referida a comportamientos concretos. En muchos casos, sin embargo, la

respuesta dejar el problema presentado aun en duda. Se necesita ms preguntas para definir ms


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claramente este punto de partida para todo el tratamiento. Por ejemplo, es probable que los

pacientes con experiencias de tratamiento previas o sofisticacin psicolgica, despus de

mencionar brevemente cualquier dificultad conductual presente, se lancen en una discusin de

asuntos supuestamente subyacentes, especialmente factores intrapsquicos e historia familiar,

presentndolos como el "problema real". Entonces presionamos preguntando acerca de qu

dificultades particulares en el vivir los han llevado a vernos ahora. Para hacer las cosas ms

especficas, a menudo hacemos preguntas como "Qu hace usted ahora debido a su problema

que quiere dejar de hacer, o hacer en forma diferente?" y "Qu le gustara hacer, que su problema

interfiere con lo que est haciendo ahora?" Esas preguntas tambin comienzan a hacer surgir las

interrogantes relacionadas con las metas de tratamiento.

Otros pacientes, especialmente los ms jvenes, pueden expresar sus quejas en trminos

vagos, con falta de referencia a cualquier comportamiento concreto o situacin vital: "No s

realmente quin soy"; "No podemos comunicarnos." Esos pacientes pueden ser particularmente

difciles en un inicio. Encontramos importante no aceptar esas declaraciones como apropiadas e

informativas, pero continuamos preguntando hasta que al menos el terapeuta puede, si es que el

paciente no puede, formular una cuadro concreto, conductual, del problema del cual cualquier

referencia vaga y a menudo de pensamiento y habla grandiosa puede ser un aspecto mayor.

Estimacin del comportamiento que mantiene el problema

Nuestra teora, como lo mencionamos anteriormente, es que el problema persiste solamente

cuando es repetidamente reforzado en el curso de la interaccin social entre el paciente y los otros

significativos. Usualmente, adems, es justamente lo que el paciente y los otros estn haciendo en

sus esfuerzos para tratar con el problema a menudo esos intentos ayudan a que parezca el ms

"lgico" o una verdad incuestionable lo que es ms importante en la mantencin y exacerbacin

de aquel.

Una vez que el comportamiento es observado y considerado bajo esta luz, la forma en que

estro ocurre es con frecuencia ms que obvia: La esposa que se enoja y esconde la botella de l en

su esfuerzo por salvarlo de su problema de alcohol y tiene xito solamente en que l contina

bebiendo ms; el esposo perdonador que nunca critica a su esposa hasta que ella siente que a l

no le importa lo que ella haga y se deprime y el le est perdonando eso tambin; los padres del

nio insatisfecho con la escuela que los "animan" hablndole ms respecto a la importancia de

tener una gran educacin en lugar de es una carga necesaria. En otros casos, desde luego, los

reforzamientos pueden ser ms difciles de percibir, ya sea que son sutiles o complejos

comportamientos no verbales, contradicciones entre las declaraciones y las acciones,

comportamientos diferentes de varias personas o debido a que incluso los terapeutas estn

condicionados a aceptar los estndares culturales de la lgica y lo correcto sin examinar si las cosas

realmente funcionan en esa forma.

En la prctica, el terapeuta primero pregunta simplemente al paciente y a todos los

miembros de la familia presentes qu han estado haciendo para tratar con el problema. Esto puede


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llevar rpidamente a ver lo que mantiene las cosas mal. Si no, el interrogatorio, apuntando siempre

a comportamientos concretos, puede ser ms largo y con ms detalle, pero en forma simptica el

nimo del terapeuta es conseguir suficiente informacin para comprender lo que est sucediendo,

para lo cual necesita cooperacin, no confrontar a las personas con sus errores. En adicin a lo que

el paciente o los otros afirman explcitamente, es importante advertir cmo discuten el problema y

lo manejan, incluida su interaccin. Es probable que ese interrogatorio descubra un nmero de

cosas que juegan alguna parte en la mantencin del problema, pero el trabajo breve exige

escoger prioridades. En base a la observacin y la experiencia, uno debe juzgar cul

comportamiento parece ms crucial.

Diseo de metas de tratamiento Disear una meta acta como una sugestin positiva que el cambio es posible en el tiempo

permitido, y provee un criterio de logro teraputico para el terapeuta y el paciente. Nosotros, por

consiguiente, queremos metas claramente establecidas en trminos de comportamientos

observables, concretos, para minimizar cualquier posibilidad de incertidumbre o negacin posterior.

Si los padres traen a un nio porque est fallando en la escuela, pedimos un criterio explcito de un

progreso satisfactorio porque queremos evitar equivocaciones subsecuentes como "Est

obteniendo Buenos ahora en lugar de Deficientes, pero realmente no est aprendiendo lo

suficiente". Adems, nos dirigimos hacia un "pensamiento pequeo" por las razones que discutimos

anteriormente. Por consiguiente, nuestro interrogatorio es algo parecido a "En un mnimo, qu

(cambio en el) comportamiento le indicara a usted que se ha dado un paso definitivo hacia la

resolucin de su problema?"

Respecto a las metas, sin embargo, los pacientes a menudo hablan en trminos vagos o

demasiado generales, a pesar de nuestros esfuerzos por encuadrar la pregunta en trminos de

comportamientos especficos. Entonces intentamos respuestas ms concretas para una mayor

discusin, clarificacin y presentacin de los ejemplos de posibles metas a considerar. Con los

pacientes vagos, grandiosos o utpicos, hemos encontrado til invertir nuestro campo,

mandndolos a la tierra al sugerir metas que estn muy lejanas incluso para ellos. Este nuevamente

implica aceptar lo que el paciente ofrece, e incluso agrandarlo, para poder cambiarlo. Por

ejemplo, un estudiante que ya tena una veintena de aos y aun estaba apoyado por el trabajo de

la madre, nos dijo que estudiaba "antropologa filosfica" para traer la luz de la India y China a

Occidente. Sin embargo, mencion, adems, algn inters en asistir a una escuela bien conocida

de msica india. Le fue sealado entonces que esto era muy limitado comparado con su inters de

unir la espiritualidad de la India con el comunismo prctico de China y usarlos para reconstruir la

sociedad occidental. El dijo entonces, que ya que no le estaba yendo bien en sus estudios y estaba

corto de dinero, si el asegurara un grado acadmico y realmente aprendiera msica india, esto

sera un logro suficiente para el presente.

Usualmente somos capaces, directa o indirectamente, de obtener una meta que parezca

lo suficientemente explcita y apropiada al problema. En algunos casos, sin embargo, no hemos sido


13

capaces de lograrlo. Y a se que el paciente persiste en solamente afirmar metas vagas, inestables; o

raramente, el paciente afirma y se aferra a una meta explcita que juzgamos inapropiada para el

problema. No discutimos lo que el paciente insiste, pero privadamente llegamos a una meta para el

caso, en una discusin del equipo acerca de qu tipo de comportamiento ejemplificara mejor el

cambio positivo para ese paciente particular y ese problema. De hecho, esas discusiones se

efectan en todos los casos; o al menos, el equipo siempre debe juzgar si la enunciacin de la meta

por parte del paciente es adecuada. Tambin, el equipo siempre discute las metas conductuales

intermedia; cmo necesita comportarse el paciente o los miembros de su familia de modo que

puedan seguirse las metas especficas del tratamiento?2

Nuestro inters es tener una meta definida en la segunda sesin, pero la recoleccin y la

digestin de la informacin necesaria para esto puede tomar ms tiempo. Ocasionalmente,

podemos revisar la meta original en el curso del tratamiento o agregar una meta secundaria.

Seleccin y puesta en prctica de las intervenciones

Una vez que nos hemos formado un cuadro del comportamiento actual central en el

problema y estimamos que comportamientos diferentes llevaran a la meta especfica

seleccionada, la tarea es intervenir y promover el cambio. Esta fase ser discutida con algo de

extensin, ya que por lo comn constituye la parte ms larga, variada y, probablemente, la ms

inusual de nuestro tratamiento.

Cambio e "insight". Ya hemos afirmado que nuestro inters es producir cambios

conductuales y que no nos vemos trabajando en la bsqueda de insight, ya sea en el nivel

individual o familiar, como se hace con frecuencia. De hecho, trabajar en bsqueda del insight

puede ser contraproducente. En forma simple, los pacientes con mente prctica son desalentados

por esto, ya que quieren accin y resultados, mientras que los ms intelectuales probablemente

daran la bienvenida a ese acercamiento, pero lo usaran para dilatar o hacer fracasar cualquier

cambio en el comportamiento real. Sin embargo, en adicin a los cambios sugeridos o prescritos en

el comportamiento abierto, utilizamos interpretaciones. Aunque nuestra intencin es simplemente re-

etiquetar en forma til el comportamiento. Los pacientes a menudo interpretan su propio

comportamiento, o el de los otros, en formas que hacen que las dificultades continen. Si solamente

podemos redefinir el significado o las implicaciones atribuidas al comportamiento, esto en si mismo

puede tener un efecto poderoso sobre las actitudes, las respuestas y las relaciones. Esas

interpretaciones podran parecer como un intento para impartir insight, pero no es as. Por el

contrario, nuestra teora es que redefinir un comportamiento etiquetado como "hostil" a "inters

preocupado", por ejemplo, puede ser teraputicamente til, sin importar que la etiqueta sea "cierta"

o no, y esa verdad nunca puede ser firmemente establecida. Todo lo que es observable es que

2 Nuestro programa est areglado para permitir que despus de una hora y media de cada sesin el equipo discuta y planifique las metas, intervenciones especficas, etc. Adems, los casos nuevos y los problemas generales son tratados en forma separada, en reuniones semanales del equipo.


14

algunas etiquetas provocan dificultades, mientras que otras, alcanzables por definicin, promueven

ajuste y armona y esto es suficiente.

Ese re-etiquetamiento puede ser especialmente importante con los pacientes rgidos. No se

requiere cambios en el comportamiento abierto, e incluso puede ser lograda sin la necesidad de

alguna cooperacin activa del paciente o algn miembro de la familia. Si la redefinicin del

terapeuta de una accin o situacin no es desafiada abiertamente lo cual generalmente puede

arreglarse entonces el significado y los efectos de ese comportamiento ya han sido alterados.

Uso de caractersticas idiosincrsicas y motivacin. Nuestro primer intento en el tratamiento

es determinar que acercamiento se adecuara ms a ese paciente en particular para observar

"dnde vive" y responder a esta necesidad, ya sea que crea en la magia, desafe al experto, se

haga cargo de alguien, o cualquier otra cosa. Ya que las consecuencias de esas caractersticas

dependen mucho de la situacin en las cuales operan y cmo son definidas, vemos esas

caractersticas de los diferentes individuos no como obstculos o deficiencias, sino como niveles

potenciales para intervenciones tiles que efecte el terapeuta.

Por ejemplo, ciertos pacientes parecen estar inclinados hacia el desafo del terapeuta, a

pesar de su solicitud de ayuda. Esto puede ser indicado por una historia de tratamientos no exitosos,

fracasos repetidos en la comprensin de las explicaciones o la puesta en prctica de las

instrucciones, etc. En esos casos, el curso ms fcil y efectivo puede ser que el terapeuta insista en

que el paciente posiblemente no pueda resolver su problema y que el tratamiento a lo ms puede

ayudarlo a permanecer mejor. El paciente probablemente desafiar esta aseveracin mejorando.

Una mujer de edad mediana vino a vernos con una queja respecto a su hijo de 18 aos de

edad: delincuencia, fracaso en la escuela, rabia, y amenaza de violencia en contra de ella. Afirm

que ste era su nico problema, aunque mencion que ella era una epilptica y era incapaz de

usar el brazo derecho como resultado de una herida en el trabajo. Ambos, madre e hijo haban

tenido dos aos de terapia previa. Primero le sugerimos que su hijo estaba actuando como un chico

crecido, difcil y provocador, y de acuerdo a esto, ella podra ganar al manejarlo ms firmemente

en algunas formas sencillas. Ella rpidamente desafi esas sugerencias aumentando su reclamo de

desamparo: Ahora la epilepsia haba aumentado; tambin tena problemas con el otro brazo;

tambin report una apendicectoma y una histerectoma, junto a fiebre reumtica en la infancia,

cogulos sanguneos, problemas con su esposo anterior y con su suegra, constantes crisis

financieras, y mucho ms. En resumen, ya era una mujer que braceaba con valor a travs de un

mar de problemas, que habran ahogado totalmente a otra persona; cmo podamos pedirle que

hiciera ms? Entonces cambiamos nuestro acercamiento para utilizar su oposicin caracterstica.

Comenzamos a insistir que ella estaba siendo demasiado optimista, estaba minimizando sus

problemas en una forma no realista, y no estaba reconociendo que probablemente en el futuro

habra ms desastres para ella, en forma individual y en trminos del comportamiento de su hijo. Le

tom algo de tiempo sobrepasar su propia lnea de pesimismo, pero una vez que fue capaz de

hacerlo, comenz a mejorar. Comenz oponindose a nuestro pesimismo lo cual solamente pudo


15

hacer manifestando y probando que no era esa enferma y desamparada y tomar una actitud

mucho ms asertiva con el hijo, el cual respondi bien.

Cambio dirigido al comportamiento. Una de nuestras principales intenciones declaradas es

cambiar el comportamiento abierto hacer que las personas dejen de hacer las cosas que

mantienen el problema, y hacer otras cosas que llevarn hacia las metas del tratamiento. Cuando

deseamos dar direcciones autoritarias, encontramos que los pacientes quejosos son raros. Despus

de todo, la mayora de los pacientes ya han sido expuestos a muchos consejos. Si eso estuviera bien,

deberan tener alguna dificultad para sacar provecho de los consejos; si estuviera mal, se

necesitara alguna preparacin de ellos para responder a consejos muy diferentes. Adems,

nuevamente, a menudo el comportamiento que parece ms lgico a las personas es el que est

perpetuando el problema. Entonces necesitan ayuda para hacer lo que parecer ilgico y errado.

Cuando se est sentado sobre un caballo nervioso, no es fcil seguir las rdenes del instructor para

soltar las bridas. Uno sabe que el caballo correr, aunque es realmente el tirn de las bridas el que lo

hace saltar.

Por consiguiente, las instrucciones conductuales son ms efectivas cuando son

encuadradas cuidadosamente y efectuadas en una forma indirecta, implcita o aparentemente

insignificante. Cuando se piden cambios, es til minimizar el tema o la manera de pedirlo.

Sugeriremos una cambio ms que exigirlo. Si el paciente parece reticente, retrocederemos.

Podemos sugerir entonces que es muy pronto para hacer esa cosa; el paciente podra pensar que

es seguro no tomar ninguna accin todava. Cuando solicitamos acciones particulares, podemos

pedir que la haga una o dos veces antes que nos veamos nuevamente. Podemos pedir solamente

acciones que parecern menores para el paciente, aunque a nuestro juicio representan el primero

de una serie de pasos, o implican un microcosmos de la dificultad central. Por ejemplo, a un

paciente que evita hacer cualquier demanda en sus relaciones personales, puede asignrsele la

tarea de pedir un galn de gasolina en una estacin de servicio, requiriendo especficamente cada

uno de los servicios generalmente gratis, y ofrecer un billete de veinte dlares en pago [sic.]

Este ejemplo tambin ilustra nuestro uso de "tareas para la casa", para ser efectuadas entre

sesiones. Las tareas para la casa de diversos tipos son empleadas con regularidad, para utilizar el

tiempo totalmente y promover cambios positivos donde valen ms, en la vida real fuera del

consultorio.

Instrucciones paradojales. En forma muy general, las instrucciones paradojales implican

prescribir comportamientos que parecen en oposicin a la meta buscada, para moverse realmente

hacia ella. Esto puede ser visto como una inversin del curso "lgico" que lleva solamente a ms

problemas. Esas instrucciones constituyen probablemente la clase nica ms importante de

intervenciones en nuestro tratamiento. Esta tcnica no es nueva; sus aspectos y ejemplos de ella

han sido descritas por Frankl [8, 9], Haley [11], Newton [17] y Watzlawick et al. [24]. Simplemente

hemos relacionado este tcnica a nuestro enfoque y hemos trabajado en su uso.


16

La instruccin paradojal es usada ms frecuentemente en la forma de "prescripcin de

sntoma" para casos especficos, el aliento aparente del sntoma para otro comportamiento

indeseable, para disminuir ese comportamiento o tenerlo bajo control. Por ejemplo, a un paciente

que se queja de un sntoma fsico circunscrito dolor de cabeza, insomnio, manerismos nerviosos, o

cualquier otro sntoma puede decrsele que durante la semana prxima, usualmente en perodos

especficos, debiera hacer un esfuerzo por aumentar el sntoma. Generalmente se entrega una

explicacin motiv adora, v.g., que si tiene xito en hacerlo empeorar, al menos sufrir menos

sentimientos de desamparo debido a la falta de control. La actuacin de esta prescripcin

generalmente da como resultado una disminucin del sntoma lo cual es deseable. Pero incluso si

el paciente hace que el sntoma aumente, eso est bien. Ha seguido las instrucciones del terapeuta,

y el resultado a mostrado que el problema aparentemente inmodificable puede cambiar. Los

pacientes a menudo se presentan ante los terapeutas con problemas imposibles, ante los cuales

cualquier respuesta ser pobre. Es reconfortante, a su vez, ser capaz de ofrecer al paciente una

"doble coaccin teraputica" [4], la cual no promueve ms progreso que cualquier respuesta

alternativa que se efecte.

El mismo acercamiento se aplica igualmente a los problemas de interaccin. Cuando un

hijo esquizofrnico usa un comportamiento verbal bizarro para paralizar cualquier accin apropiada

de sus padres, sugerimos que cuando l necesite defenderse de las exigencias de los padres, podra

intimidarlos actuando como loco. Ya que esta instruccin es dada en presencia de los padres, hay

dos posibles efectos paradojales: el hijo disminuye sus comportamientos bizarros y los padres se

ponen menos ansiosos y no se paralizan ante ese comportamiento.

Es frecuente que los colegas encuentren difcil crear que los pacientes aceptarn realmente

esas prescripciones excntricas, pero usualmente las aceptan con facilidad. En primer lugar, el

terapeuta ocupa una posicin de experto. En segundo lugar, tiene la precaucin de enmarcar sus

prescripciones en una forma que sern probablemente aceptadas, dando una racionalidad

apropiada a ese paciente en particular, negndose a dar cualquier explicacin sobre los

fundamentos que el paciente necesita para descubrir algo muy anticipadamente. Tercero, a

menudo solamente estamos pidindole al paciente que haga cosas que ya est haciendo, slo

que sobre bases diferentes.

Tambin podemos estimular a los pacientes a usar paradojas similares en ellos mismos,

particularmente con el cnyuge o los hijos. De este modo, un padre preocupado por las tareas

escolares deficientes que el hijo hace en la casa (pero que probablemente no lo est estimulando),

se le pidi que le enseara al nio ms confianza en si mismo ofrecindole respuestas incorrectas a

los problemas que estaba ayudndolo a resolver.

Tambin usamos instrucciones paradojales en un nivel ms general. Por ejemplo, con

contraste directo con nuestro lmite de diez sesiones, casi en forma rutinaria alentamos el "vaya

lento" a nuestros pacientes al comienzo del tratamiento y, posteriormente, acogemos el reporte de

la mejora del paciente con una mirada de preocupacin y afirmamos, "Pienso que est

movindose muy rpido." Tambin hacemos la mismo en una forma ms implcita, al colocar el


17

nfasis en las metas mnimas, o sealando las posibles desventajas de la mejora del paciente, "A

usted le gustara estar mucho mejor en el trabajo, pero est preparado para manejar el problema

de la envidia de sus colegas?" Esas advertencias promueven paradojalmente una mejora rpida,

aparentemente reduciendo cualquier ansiedad respecto al cambio y aumentando el deseo del

paciente para lograr cosas que contrapesen el aparente exceso de precaucin del terapeuta.

Bajo el mismo principio, cuando una paciente muestra una mejora inusualmente rpida o

dramtica, despus de reconocer este cambio podemos prescribir una recada, en base a la

racionalidad que sta aumentar el control: "Ahora usted ha manejado el sntoma hasta hacerlo

desaparecer. Si usted puede traerlo de regreso la prxima semana, habr logrado ms control aun."

Esta intervencin, similar a la "volver a actuar la psicosis" de Rosen (18) y relacionada con las

tcnicas de Erickson, anticipa que en algunos pacientes la mejora puede aumentar la aprensin

respecto al cambio y toma en cuenta este peligro al redefinir paradojalmente cualquier recada

que pudiera ocurrir como un paso hacia delante en lugar de un retroceso.

Ya que como los terapeutas son por definicin expertos, y dan instrucciones, o piensan o

actan en forma autoritaria, se crea otro elemento persuasivo paradojal por el hecho que

comnmente actuamos slo en una forma tentativa, dando sugerencias o haciendo preguntas en

lugar de las rdenes directas , y a menudo adoptamos una posicin "uno-abajo" [one-down], de

aparente ignorancia o confusin. Encontramos que los pacientes, al igual que todas las personas,

aceptan y siguen los consejos ms fcilmente cuando nosotros evitamos la "confrontacin."

Utilizacin de la influencia interpersonal. Aunque muchas sesiones de nuestro tratamiento

incluyen directamente a un solo terapeuta y a un paciente, consideramos y utilizamos las relaciones

interpersonales ms extendidas constantemente en nuestro trabajo. Primero, incluso cuando vemos

solamente al "paciente identificado", concebimos los problemas en trminos de algn sistema de

relaciones y comportamiento que mantiene el problema, que implica a su familia, sus amigos o su

situacin laboral. Por consiguiente, creemos que cualquier intervencin hecha con el paciente

tambin debe tomar en cuenta las consecuencias probables en otros. Igualmente, sin embargo, las

intervenciones tiles pueden ser hechas en cualquier punto en el sistema, y con frecuencia parece

ms efectivo concentrar nuestros esfuerzos en alguien distinto al paciente identificado. Cuando es

un nio el locus del problema presente, comnmente vemos a toda la familia solamente una o dos

veces. Despus solamente vemos a los padres y trabajamos con ellos para modificar su manejo del

nio o sus propias interacciones. Con las parejas podemos ver a los cnyuges en forma separada en

la mayor parte de las veces, a menudo usando ms tiempo con uno que es visto por ellos como

"normal." Nuestro punto es que la intervencin efectiva en cualquier lugar del sistema produce

cambios a lo largo de ste, pero de acuerdo a lo que la situacin ofrece, una persona u otra puede

ser accesible para nosotros, ms abierta a la influencia, o tener un mejor nivel de cambio en el

sist ema.

Segundo, el terapeuta y los observadores tambin constituyen un sistema de relacin, que

es usada con frecuencia para facilitar el tratamiento. Con los pacientes que encuentran


18

dificultades para aceptar consejos en forma directa de una persona viva real, un observador puede

hacer comentarios al terapeuta a travs del citfono para que sean transmitidos al paciente,

provenientes de esta autoridad invisible y presumiblemente una autoridad. Cuando un paciente

tiende a estar en desacuerdo constantemente, un observador puede entrar y criticar al terapeuta

por su "pobre comprensin" del caso, formando una alianza aparente con el paciente. El

observador puede trasmitir en forma exitosa nuevas versiones de lo que el terapeuta estaba

ofreciendo originalmente. Con los pacientes que alternan entre dos posiciones diferentes, dos

miembros del equipo pueden estar de acuerdo, por separado, con las dos posiciones. Entonces, sin

importar el curso que tome el paciente, estar yendo segn la interpretacin del terapeuta, y se

dan ms sugerencias que pueden ser aceptadas con ms xito. Esas estrategias de interaccin

terapeuta-observador pueden brindar el cambio en forma rpida, incluso con los pacientes

supuestamente "difciles."3

Como puede ser evidente, todas esas tcnicas de interaccin son formas para maximizar el

alcance del poder de la influencia del terapeuta. Algunas de ellas sern vistas como intervenciones

manipuladoras, y quiz sern rechazadas. Ms que discutir alrededor de esto, simplemente

afirmaremos nuestra visin bsica. Primero, la influencia es un elemento inherente en todo contacto

humano. Segundo, el funcionamiento del terapeuta necesariamente incluye este hecho de la vida,

pero va mucho ms all; profesionalmente l es un especialista en influencia. Las personas vienen a

los terapeutas porque no estn satisfechos con algunos aspectos de su vida, han sido incapaces de

cambiar, y estn buscando ayuda en esto. Por consiguiente, al tomar cualquier caso el terapeuta

acepta la tarea de influencias el comportamiento de las personas, sentimientos o ideas hacia finales

deseados.

Tercero, de acuerdo con esto, la responsabilidad primaria del terapeuta es buscar y aplicar

formas apropiadas y efectivas de influencia. Desde luego, esto incluye tomar en cuenta lo que el

paciente afirma, la situacin observada y las intenciones. Dadas stas, el terapeuta aun debe hacer

elecciones acerca de qu decir y hacer, e igualmente no decir y no hacer. Esta responsabilidad

inherente no puede ser eludida siguiendo algunos mtodos estndar de tratamiento sin considerar

sus resultados, simplemente siguiendo el liderazgo del paciente, o incluso siguiendo un ideal moral

de ser siempre congruente y abierto con el paciente. Esos cursos de accin, aunque sean posibles,

representan en si mismos elecciones estratgicas. Para nosotros, el punto ms fundamental es si el

terapeuta intenta negar la necesidad de esas opciones para si mismo, no lo que le dice al paciente.

Creemos que el mejor curso es reconocer esta necesidad, intentar cualquier medio de influencia

que sea juzgado como el ms prometedor en las circunstancias, y aceptar la responsabilidad por

sus consecuencias.

Finalizacin. Ya sea que el caso llegue a las diez sesiones o las metas sean alcanzadas

antes, generalmente hacemos una breve revisin del curso del tratamiento con el paciente,

3 El equipo de trabajo facilita esas interv enciones, pero realmente no es esencial. Un terapeuta que trabaje

solo y que sea flexible y no dude respecto a lo que es correcto y consistente tambin puede utilizar tcnicas


19

destacando cualquier ganancia aparente dando al paciente el mximo de crdito per este logro

y sealando cualquier asunto no resuelto. Tambin remarcamos el futuro probable ms all de la

finalizacin, comnmente en conexin con recordarle al paciente que nos contactaremos para

una entrevista de seguimiento tres meses despus. Esta discusin generalmente lleva consigo

sugestiones positivas respecto a ms mejora. Podemos recordar a los pacientes que nuestro

tratamiento no intentaba alcanzar soluciones finales, sino un quiebre inicial sobre el cual ellos

pueden construir ms. Sin embargo, en una minora de casos particularmente con los pacientes

negativos, aquellos que tienen dificultades para reconocer la ayuda de otros, o que buscan

desafos podemos tomar una tctica opuesta, minimizando cualquier resultado positivo del

tratamiento y expresando escepticismo respecto a cualquier progreso en el futuro. En ambos casos,

nuestra intencin es la misma, extender nuestra influencia teraputica ms all del perodo de

contacto real.

En algunos casos encontramos pacientes que hacen progresos, pero parecen inseguros de

aquellos y estn preocupados por la finalizacin del tratamiento. A menudo acogemos este

problema a travs de una finalizacin sin un final. Es decir, decimos que pensamos que se ha

logrado lo suficiente como para finalizar, pero que esto no es seguro; realmente puede ser juzgado

solamente por medio de cmo las experiencias de la vida real se dan en un perodo de tiempo. Por

consiguiente, proponemos parar el tratamiento, pero mantener cualquier remanente de las diez

sesiones "en el banco", disponible para ser usadas si el paciente encontrara alguna dificultad

especfica despus. Usualmente, el paciente se separa con mayor facilidad y no llama

posteriormente.

EVALUACIN Y RESULTADOS

Si la psicoterapia es tomada en serio como tratamiento, no slo como una experiencia

exploratoria interesante o expresiva, su efectividad debe ser evaluada en forma confiable. Pero esto

est lejos de ser fcil, y muy comnmente los terapeutas ofrecen solamente impresiones clnicas

generales de los resultados, sin seguimiento despus de la finalizacin, mientras que los

investigadores presentan estudios ideales que rara vez pueden implementarse.

Damos por cierto que no estamos declarando que hemos resuelto este problema

totalmente, aunque hemos estado interesados en la evaluacin sistemtica de los resultados de

nuestro trabajo. Nuestro mtodo de evaluacin aun implica algunos juicios clnicos y

ambigedades ocasionales, a pesar de los esfuerzos por minimizarlas. Hasta hace muy poco, no

habamos encontrado los recursos necesarios para repetir nuestros breves seguimiento en forma

sistemtica despus de extensos perodos de tiempo. Y nuestro plan de evaluacin es apto para

parecer muy simple en comparacin con esos esquemas extensos como los de Fiske et al. [6]. A lo

ms podemos abogar solamente que nuestro mtodo de evaluacin es simple, evitando la

similares, como por ejemplo afirmando l mismo dos posiciones distintas.


20

dependencia de la manipulacin elaborada y la interpretacin de una masa de datos detallados o

una elaborada inferencia terica; que es razonablemente sistemtico y prctico; y lo ms

importante, es consonante con nuestro enfoque de los problemas y el tratamiento.

Vemos a la tarea esencial de la evaluacin como una comparacin sistemtica de lo que

el tratamiento se propuso hacer y sus resultados observables. Nuestro tratamiento intenta cambiar

los comportamientos del paciente en aspectos especficos, para resolver la queja principal

presentada. Dada la brevedad de nuestro trabajo, que la mayora de los problemas eran

refractarios al cambio en el pasado, y nuestra observacin frecuente del cambio de

comportamiento inmediatamente despus de la intervencin particular, nos sentimos seguros al

acreditar los cambios observados a nuestro tratamiento. Nuestra evaluacin depende, entonces,

de las respuestas a dos interrogantes: El comportamiento ha cambiado segn fue planeado? Se

ha aliviado la queja?

En nuestro seguimiento, el entrevistador, que no ha participado en el tratamiento, pregunta

primero si la meta de tratamiento especificada ha sido alcanzada. Por ejemplo, "Aun est viviendo

con su madre, o est viviendo en su propia casa ahora?" A continuacin se solicita al paciente que

indique el estatus actual de la queja. A esto se agrega la pregunta si ha buscado ms terapia

despus de haber finalizado con nosotros. Tambin se le pregunta respecto a cualquier mejora que

haya ocurrido en reas no tratadas especficamente con el tratamiento. Finalmente, para

comprobar el supuesto dao de la sustitucin de sntomas, se le pregunta en forma rutinaria al

paciente si han aparecido nuevos problemas.

Idealmente, esa evaluacin dividira nuestros casos en dos grupos ordenados: xito, en el

cual nuestras metas de tratamiento fuero alcanzadas y el problema del paciente fue

completamente resuelto, y fracaso en ambos aspectos. En realidad, nuestro tratamiento no es

perfecto; mientras que los resultados en esos trminos son claros para la mayora de los casos,

quedan resultados poco claros: (a) Bastante a menudo hemos tenido casos en los cuales se han

alcanzado nuestras metas y fue evidente una mejora considerable, pero no se alcanz la resolucin

completa del problema presentado. (b) Ocasionalmente hemos fallado en la formulacin de una

meta explcita y lo suficientemente concreta para comprobar con certidumbre su logro. (c) En unos

pocos casos, el logro de la meta planeada y el alivio reportado del problema ha sido relacionado

inversamente el alcance de nuestro blanco de cambio no llev al alivio, u obtuvimos algunos

resultados a pesar de haber perdido nuestro blanco especfico.

En trminos de nuestros principios bsicos, todos esos casos mixtos han sido considerados

como fracaso o una concepcin o ejecucin que exige ms estudio. En trminos del paciente, por

otro lado, algunos de esos casos han sido completamente exitosos, y muchos otros representan un

progreso muy significativo. Para el propsito ms limitado e inmediato de la evaluacin de la

utilidad general de nuestro enfoque, hemos clasificado nuestros casos en tres grupos de acuerdo a

los resultados prcticos, reconociendo que se correlacionan generalmente, pero no

completamente, con el logro de nuestras metas especficas de cambio de comportamiento. Esos

grupos representan: (a) alivio completo de la queja presente; (b) alivio considerable pero no


21

completo de la queja; y (c) poco o ningn cambio. Para mayor simplicidad, aquellos casos en los

cuales las cosas empeoraron despus del tratamiento, estn incluidos en el tercer grupo. No hemos

dividido nuestra muestra en subgrupos segn un diagnstico comn, ya que el sistema

convencional de categoras diagnsticas y nuestra concepcin de los problemas y su tratamiento

estn basados en suposiciones distintas, y la naturaleza del problema presentado que tiene

apareada hace alguna diferencia de nuestra tasa de xito o fracaso. Debiera advertirse que esta

evaluacin se refiere directamente solamente a la queja principal presentada. Sin embargo, en

ninguno de nuestros casos en el cual la queja fue resuelta surgieron nuevos problemas, y fueron

reportadas mejoras en reas adicionales. Basado en esto, entonces, nuestros resultados para 97

casos, que implican un promedio de 7,0 sesiones, fueron:

Exito 39 casos 40%

Mejora significativa 31 casos 32%

Fracaso 27 casos 28%

Estos resultados son comparables con aquellos reportados por diversas formas de

tratamiento a largo plazo.

CONCLUSIONES. IMPLICACIONES

En este artculo hemos sealado una concepcin particular de la naturaleza de los

problemas psiquitricos, describiendo un enfoque de tratamiento breve y sus tcnicas, y

presentamos algunos resultados de sus aplicaciones. Es claro que deben efectuarse ms

investigaciones clnicas, mientras que obviamente permanecen otros problemas; las metas son aun

difciles de disear en ciertos tipos de casos, la eleccin de intervenciones aun no han sido

sistematizadas, y la evaluacin no es perfecta. Concurrentemente, debiera haber ms reflexin

respecto a las amplias significaciones de esas ideas y mtodos. Nuestros resultados ya dan

considerable evidencia para la utilidad de nuestra concepcin general de los problemas humanos

y su manejo prctico. Ya que sta es muy diferente de las visiones ms comunes y potencialmente

ampliamente relevantes, concluiremos con una consideracin tentativa de algunas de las amplias

implicaciones de nuestro trabajo.

El potencial ms inmediato y evidente de nuestro trabajo es el uso ms efectivo de las

facilidades y personal psiquitrico. Esto podra incluir la reduccin en la duracin usual del

tratamiento y un correspondiente incremento en el nmero de pacientes tratados, sin sacrificio de la

efectividad. De hecho, nuestro enfoque promete ms que la efectividad ordinaria con una

variedad de problemas comunes pero refractarios, como los desrdenes del carcter, dificultades

conyugales, psicosis, y generalmente los problemas crnicos. Adems, no est restringi do a los


22

pacientes muy educados y de clase media, sino que es aplicable a pacientes de cualquier clase

social y antecedentes educacionales.

Adems, nuestro enfoque es relativamente claro y simple. Por consiguiente, podra ser fcil

ensear su uso efectivo a un nmero considerable de terapeutas. Incluso si se necesitara supervisin

continua, la combinacin del tratamiento breve y muchos terapeutas, hara posible brindar

atencin a la gran demanda de ayuda psicolgica. Aunque esta clase de desarrollo tendra poca

oferta en la prctica privada, sera significativo para la sobrecarga de trabajo de las agencias

sociales.

Tomando una postura amplia, tambin es importante que nuestro modelo vea a las

dificultades conductuales "bajo la misma raz", en dos aspectos. Primero, nuestro modelo

interrelaciona el comportamiento individual y su contexto social en lugar de dividirlo no slo dentro

de la familia, sino que potencialmente en todos los niveles de la organizacin social. Segundo, este

marco ayuda a identificar continuidades, similitudes e interrelaciones entre los problemas de la vida

cotidiana, los problemas psiquitricos del compprtamiento desviado, y muchas clases de

comportamiento problemtico, tales como el crimen, el aislamiento social y la anomia, y ciertos

aspectos del fracaso y la pobreza. En el presente, las agencias sociales intentan tratar con esos

problemas en el nivel individual o el familiar, caracterizados por marcadas divisiones conceptuales y

organizacionales entre psicolgico vs. sociolgico, de apoyo vs. orientaciones disciplinarias, y ms

especficamente, en la divisin de los problemas en muchas categoras que se presumen distintas y

discretas reminicencias de los "sndromes" de la psiquiatra tradicional. En el mejor de los casos, esto

resulta en discontinuidad, inefectividad, enfoques parciales, o duplicacin de esfuerzos. En el peor

de los casos, parece ms probable que dichas divisiones en si mismas puedan reforzar en forma

inapropiada los intentos de solucin de muchas clases de problemas, como lo sugieren Auerswald

[1] y Hoffman y Long [14]. Nuestro trabajo sugiere, entonces, una necesidad y una base potencial

para una organizacin unificada y efectiva de los servicios sociales.

Finalmente, nuestro trabajo aun tiene amplias implicaciones que necesitan un

reconocimiento explcito, aunque cualquier implementacin debiera ser, necesariamente, para una

amplia variedad de problemas difciles. Nuestro punto de vista terico esta focalizado en las formas

en las cuales los problemas de comportamiento y su resolucin estn relacionadas con la

interaccin social. Esos problemas no ocurren solamente con los individuos y las familias, sino que

tambin en el nivel ms amplio de la organizacin y funcionamiento social. Ya podemos discernir

dos clases de paralelos entre los problemas tratados en nuestro trabajo clnico y los problemas

sociales ms amplios. Los problemas pueden ser reproducidos ampliamente, como en lo que

respecta a las diferencias entre padres e hijos, en "el problema de la brecha generacional". Y

conflictos entre grupos ya sean grupos econmicos, raciales o polticos puede hacerse un

paralelo con aquellos problemas vistos en los individuos. Nuestro trabajo, al igual que mucha de la

historia social reciente, sugiere muy fuertemente que las formas cotidianas, el "sentido comn", para

tratar con esos problemas fracasa a menudo e incluso exacerba la dificultad. A su vez, algunos de


23

las ideas y tcnicas no convencionales para la resolucin de problemas podran ser adaptadas

eventualmente para la aplicacin de esas amplias esferas del comportamiento humano.

REFERENCIAS

1. Auerswald, E., "Interdisciplinary vs. Ecologial Approach," Fam. Proc., 7, 202-215, 1968

2. Barten, H. (Ed.) Brief Therapies . New York: Behavioral Publications, 1971

3. Barten, H. and Barten, S. (Eds.) Children and Their parents in Brief Therapy. New York: Behavioral Publications, 1972

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Stratton, 1965 6. Fiske, D.; Hunt, H.; Luborsky, L.; Orne, M.; Parloff, M.; Reiser, M. and Tuma, A. "Planning of Research on

Effectiveness of Psychotherapy", Arch. Gen. Psychiat ., 22, 22-23, 1970

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terapia breve mri

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