TERAPIA BREVE EN EL ABORDAJE DE ADICCIONES

Principios Básicos de la Terapia Breve

Enfasis en la salud mental:

El foco de la terapia está colocado en los éxitos de los consultantes en el manejo de sus problemas.

Capacidades, recursos y habilidades de los consultantes, en lugar de sus incapacidades y carencias.

Utilización terapéutica:

Este principio fue desarrollado por Milton Erickson y consiste en:

“Utilizar los recursos, habilidades, conocimiento, creencias, motivación, comportamiento, síntomas, red social, circunstancias e idiosincracias personales de los consultantes para conducirlos a los resultados que desean lograr.” (O’Hanlon y Wilk, 1987)

“Explorar la individualidad de un paciente para descubrir de qué conocimientos se dispone para encarar el problema… [y] después utilizar esas respuestas internas singulares personales para lograr objetivos terapéuticos.” (Erickson y Rossi, 1979)

Esto implica aceptar el marco de referencia del consultante y trabajar dentro de éste.

Visión ateórica/no normativa/determinada por el consultante:

No se presume acerca de la naturaleza “verdadera” de los problemas presentados por los consultantes. Sino que se acepta el problema presentado por el consultante, y se trabaja en la búsqueda de soluciones para ese consultante.

Es decir, se busca un tratamiento diferente para cada uno de los consultantes tratados.

“El psiquiatra y el psicólogo gastan su tiempo tratando de develar la causa indudable y correcta del problema… [mientras que] el terapeuta breve apostará a cualquier solución menor e imperfecta que funcione.” (Norton, 1982)

Existen muchas maneras de enfocar una situación, pero ninguna es más “correcta” que otras.

Simplicidad:

“Lo que se puede hacer con pocos medios falla si se hace con muchos.” (De Shazer, 1985)

Se busca la economía de los medios terapéuticos que se usan para obtener los fines terapéuticos deseados.

Es decir, se preferirán las teorías simples, parsimoniosas, en lugar de “retorcidas formulaciones y elaboradas intervenciones que en lugar de aclarar la práctica del profesional la complican.”

El cambio es inevitable:Se supone que el cambio forma parte de la vida de las personas, hasta el punto que las personas no pueden dejar de cambiar.

La terapia busca la identificación de los cambios que se están produciendo naturalmente, y los utiliza para llegar a una solución.

Sólo se necesita un pequeño cambio.

Orientación hacia el presente y el futuro:

Se da atención a los ajustes del consultante en el presente y hacia el futuro, no hacia el pasado.

Lo que los consultantes comunican en el presente respecto a su pasado es un reflejo de la manera en que los consultantes están viviendo sus vidas en el momento actual.

Cooperación:

El trabajo terapéutico se concibe como un trabajo junto con el otro. No sólo debe cooperar el consultante trabajando con el terapeuta, sino que éste debe trabajar con el consultante.

Una vez que usted sepa qué es lo que funciona,

¡Haga más de lo mismo!

Si eso no funciona, no vuelva a intentarlo, ¡Haga

algo diferente!

Si algo no está roto, ¡No lo componga!

Filosofía centralFilosofía central

Posición del terapeuta en Terapia Breve:Ignorancia terapéutica (Anderson y Goolishian)

“Si […] usted desea colocar a sus clientes en la posición de ser expertos respecto a sus propias vidas, tiene que saber cómo dejar a un lado su propio marco de referencia lo más que sea posible, y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe aprender cómo adoptar la postura de no saber. […] un profesional nunca sabe a priori (en virtud de un marco de referencia experto) el significado de las experiencias y acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las percepciones y explicaciones del cliente.”

(Berg y DeJong, 1998)

Relaciones de CooperaciónConsultante- Terapeuta

“Lo más flexible puede dominar a lo más duro… Que lo flexible conquista lo resistente y lo blando conquista lo duro es un hecho que todos los hombres conocen pero ninguno utiliza” (Lao Tse)

La distinción de la relación consultante-terapeuta, se refiere a la descripción y clasificación de la naturaleza de la interacción entre el consultante y el terapeuta.

Esas etiquetas intentan describir el tipo de relación entre el consultante y el terapeuta, y no las características, atributos o rasgos característicos del consultante.

Esas etiquetas son otro modo (por vía independiente) de caracterizar las Fases de la Motivación para el cambio del Enfoque Transteórico de Prochaska y DiClemente.

Relación de tipo “visitante” (Precontemplación)

Se entabla este tipo de relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el consultante no han identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Además, el consultante señala que no existe ningún problema que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve ninguna razón para cambiar ni para estar en terapia.

Relación de tipo “demandante” (Contemplación)

En el transcurso de la sesión, el terapeuta y el consultante pueden identificar juntos un objetivo o un problema para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos que el consultante necesita dar para producir una solución.

Aunque los consultantes son capaces de describir su problema o su objetivo, no llegan a visualizarse como parte de la solución, o creen que la solución es que cambie otra persona

Relación de tipo “compradora” (Preparación)

Existe este tipo de relación cuando en el transcurso de una sesión el consultante y el terapeuta juntos identifican un problema o un objetivo para el tratamiento. Además, el consultante se ve como parte de la solución y está dispuesto a hacer algo respecto al problema. El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente respecto al objetivo o problema identificado, y cree que es capaz de ayudarlo a conseguir su meta.

Entonces…

Sólo podemos comenzar a trabajar de inmediato cuando

se ha establecido una relación de “compra”.

Cuando estamos en una relación tipo “visitante” o

“demandante”, nuestros primeros movimientos deben

consistir en Entrevistas Motivacionales.

Tipo relación cliente-terapeuta

Identificación del problema o meta del tratamiento

Rol consultante Solución Objetivo de la terapia

Rol del terapeuta

Posición del terapeuta

Compradora SI, “El problema es mío”

Activo, dispuesto a realizar tareas..

“El cambio está en mi “ El cambiopersonal

Activo y directivo

Vendedor

DemandanteSI pero, “yo no tengo ningún problema, el problema es de los otros”.

Pasivo, “alguien o algo debe cambiar primero”

“Las soluciones son externas a mi”.

Lograr algo externo para su beneficio

Pasivo, reflexivo y especular.

Escuchador

Visitante NO, no hay problema, “los otros creen que yo lo tengo”

“No veo ninguna necesidad de una terapia”

“No la busco” Ninguno Proveedor de un ambiente grato, terapéutico

Anfitrión

Scott Miller, 2001

RELACION DE TIPO VISITANTE: POSICION DEL TERAPEUTARELACION DE TIPO VISITANTE: POSICION DEL TERAPEUTA

ANFITRION:• El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrión que provee una invitación

a ambiente terapéutico. • El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no

problema)• Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia.• Invitarlos a continuar.

ACTIVIDADES UTILES PARA EL ANFITRION:• Familiarice al consultante con el ambiente de tratamiento• El terapeuta debe ser como el dueño de casa al recibir visitas. Le muestra toda

la casa como una forma de atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc. • El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al consultante en su rol de

consultante, creando una atmósfera agradable, de comodidad, de confianza, introduciéndolo en las técnicas, los métodos.

• Suminístrele información acerca de si mismo o su problema (educación, retroalimentación de los tests, etc)

• Comprométase en el lenguaje del consultante.• Reconozca los sentimientos del consultante respecto de su situación..

RELACION DE TIPO DEMANDANTE: POSICION DEL TERAPEUTARELACION DE TIPO DEMANDANTE: POSICION DEL TERAPEUTA

ESCUCHADOR:• El terapeuta debe trabajar dentro de la visión de mundo del consultante.• Si se intenta venderle una terapia, el paciente se va. No se le puede vender a

alguien que sólo mira los escaparates.• Como terapeuta se debe ser un showman, capaz de “venderle la idea”, hacer

que sienta cosas, que se de cuenta de lo que está pasando.• Es como en una liquidación, en que el terapeuta invita a quien mira el

escaparate a reconsiderar sus necesidades reevaluando beneficios versus costos.

• Se debe tomar un rol más pasivo, más reflexivo, más especular en el sentido de los reflejos empáticos de la terapia centrada en el consultante.

• Si alguien anda mirando los escaparates, compra sólo si existe una necesidad.

ACTIVIDADES UTILES PARA EL ESCUCHADOR:• Comprometa al consultante en pensar respecto de algo, advertir u observar algo.• Utilice el lenguaje y punto de vista del consultante respecto al problema. ¿Qué

dirían ellos si el problema o necesidad fuera diferente?.• Explore lo que es importante para el consultante respecto del problema. ¿Qué es

importante para el consultante? ¿De que tiene hambre?

RELACION DE TIPO COMPRADOR: POSICION DEL TERAPEUTARELACION DE TIPO COMPRADOR: POSICION DEL TERAPEUTA

VENDEDOR: “El cliente tiene la razón”• El terapeuta está de acuerdo en vender lo que el consultante quiere

comprar.• El terapeuta sume un rol activo y directivo

ACTIVIDADES UTILES PARA EL VENDEDOR• Comprometa al consultante en la realización de algo respecto al

problema o meta (participación de grupos de auto ayuda, contrato

conductual, tareas para la casa, etc)• Refuerce los éxitos el consultante en las pautas no problemáticas

(Advierta el cambio, apoye emocionalmente, etc)• Percátese de las estrategias de cambio más acordes con su

consultante.

Características de los objetivos bien formulados

Tienen que ser importantes para el consultante. Deben ser mínimos; es decir, fácilmente alcanzables. Ser concretos, específicos y estar formulados en

términos de conductas. Plantear la presencia y no la ausencia de algo. Deben ser el comienzo de algo, no un fin. Ser realistas y alcanzables dentro del contexto de la vida

del consultante. Que sean percibidos como un “trabajo duro”.

Preguntas que ayudan a explorar y concretar los objetivos

¿Qué quiere conseguir? Y cuando ya esté resuelto el problema que me cuenta (la queja)… ¿En qué notará que ya está bien (que ya se ha resuelto)? ¿Qué cosas hará en forma distinta a cómo las haces ahora? ¿En qué notarán los demás que ya está bien (que ya se ha resuelto)? Si usted no le dijera a nadie que ya está bien… ¿Quién será la primera

persona que se dará cuenta que ha ocurrido el cambio? ¿Y luego? ¿Qué le indicará que las cosas siguen una dirección adecuada? ¿Cuál será la primera señal que las cosas van por buen camino?

Evaluación cualitativa de objetivos: Uso de escalas visual-análogas, o preguntas “de escala” (De Shazer)

Las preguntas hechas a los consultante intentan extraer la siguiente

información:

La visión que tiene el cliente sobre el problema y sus posibles

soluciones, incluyendo sus opiniones y el grado de malestar, esperanza

y voluntad de trabajar esforzadamente para resolver los problemas; y

La percepción que tiene el cliente de las personas significativas en su

vida y de la percepción que estas personas tiene de él.

Ejemplo de una pregunta de escala

“En una escala de 1 a 10, donde 10 significa que tiene el control del problema, y 1

significa que el problema te controla, ¿dónde cree que se encuentra hoy?“

El problema me controla Tengo el control del problema

1 5 10

Exploración de las excepciones a la queja

¿Ha tenido esta queja otras veces? ¿Cómo fue capaz de resolverla entonces?

¿Qué sucede en los días –ratos, momentos– en lo que se da cuenta que se encuentras mejor? ¿qué hace? ¿con qué coincide? ¿qué es diferente? ¿cómo lo notan los demás?

¿Qué tiene que pasar para que esto suceda más a menudo?

Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta: Entonces… ¿siempre que sucede… (la excepción), está seguro

que no pasa… (la queja, el problema que me cuenta)?

Cambios pre-tratamiento

Una forma particular de investigar excepciones es la pregunta del "cambio pre-tratamiento".

"Muchas veces las personas advierten en el tiempo que transcurre entre que conciertan la consulta y la primera sesión que las cosas parecen diferentes. ¿Qué ha notado en su situación?".

Si contesta "Sí", continuar:

"...¿Tienen relación estos cambios con la razón por la que vino a consultar?" "¿Es éste el tipo de cambios que le gustaría que siguieran produciéndose?"

Teoría del Cambio de la Consultante(Instituto Para el Estudio del Cambio, Chicago)

Dentro del consultante se encuentra una teoría del cambio muy personal esperando ser descubierta, una marco para la intervención para ser desplegado y utilizado para obtener un resultado exitoso. Al averiguar las teorías del consultante debemos adoptar su visión en sus términos con una fuerte inclinación a su favor.

Después que han hecho las preguntas acerca de la metas de tratamiento para la consultante, se pregunta por sus ideas acerca de la intervención. La información más importante que puede obtenerse es qué quiere la consultante del tratamiento y cómo pueden lograrse esas metas.

La teoría del cambio que tiene el clienteLa teoría del cambio que tiene el cliente

Creencias de la persona antes del tratamiento respecto a su problema y los procesos de cambio.

El terapeuta debe:• Explorar las ideas de la persona respecto a los problemas.• Explorar los intentos de solución previos de la persona.• Explorar los métodos usuales de la persona de experimentar el

cambio.

Algunas preguntas que puede hacerse el terapeuta para explorar la teoría del cambio del consultante

¿Qué ideas tiene respecto a lo que se necesita para que ocurra una mejoría?

Muchas veces las personas tienen una buena corazonada no solamente respecto a

qué está causando el problema, sino también cómo se resolverá éste. ¿Tiene

alguna teoría acerca de cómo sucederá el cambio aquí?

¿En qué formas me ve a mí y a este proceso de ayuda para alcanzar sus metas?

¿Cómo ocurren usualmente los cambios en la vida de la consultante?

¿Qué hace la consultante o los otros para iniciar el cambio?

¿Qué ha intentado para ayudarse con el problema/situación? ¿Ayudó? ¿Cómo lo

ayudó? ¿Por qué no lo ayudó?

TEORIA DEL CAMBIO DEL CONSULTANTETEORIA DEL CAMBIO DEL CONSULTANTE

Creencias preexistentes acerca del problema y el cambio. Ideas, valores, cultura del consultante.

¿Qué es lo que el consultante cree que va a solucionar su problema?

¿Qué quiero lograr?

Metasmutuassignificativas y propósitos

¿Cómo lo logro?

Medios ymétodoscolaborativos

Rol del terapeuta

Visión delTerapeutapor el cliente

Bibliografía sugerida en castellano

Insoo K. Berg y Scott D. Miller. Trabajando con el Problema del Alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Barcelona: Gedisa, 1996

Matthew Selekman. Abrir caminos para el cambio. Soluciones en terapia breve para adolescentes con problema. Barcelona: Gedisa,1996

Mario Pacheco. Enfoque orientado a soluciones y factores comunes de eficacia terapéutica y sus aplicaciones al tratamiento de adicciones. EraAdicciones, Nº 6, 2003, 31-47