teoria anemias

Conceito de anemia

Sinais e sintomas

Diagnóstico laboratorial

Classificação das anemias

Classificação morfológica

Classificação fisiopatológica

Anemias regenerativas e arregenerativas

Anemia ferropénica

Anemia das doenças crónicas (ou dos processos inflamatórios)

Anemia sideroblástica

Anemias macrocíticas (megaloblásticas e não-megaloblásticas)

Anemias hemolíticas (hereditárias e adquiridas)

Sumário: Anemias

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

ANEMIAS 6ª AULA TEÓRICA – 25/3/15

HEMATOLOGIA

Isabel Bettencourt Moreira da Silva

• A anemia é a modificação patológica mais frequente em Hematologia.

Representa cerca de metade das anomalias verificadas num hemograma.

DEFINIÇÃO segundo a OMS

• A anemia corresponde a uma diminuição da concentração de Hb circulante

e funcional por unidade de volume de sangue do indivíduo relativamente

aos valores normais para a sua idade, sexo e altitude do local onde vive.

• A diminuição da concentração de Hb poderá ser acompanhada, ou não,

por uma diminuição do nº de GV e/ou do valor do Ht

Conceito de Anemia

• Homens: Hb < 13 g/dL

(VN: 14 - 18 g/dL)

• Mulheres: Hb < 12 g/dL

grávidas: Hb < 11 g/dL

(VN: 12 - 16 g/dL)

• Crianças 6 meses - 5 anos: Hb < 11 g/dL

5 - 12 anos: Hb < 11,5 g/dL

12 - 14 anos: Hb < 12 g/dL (VN: 11 - 15,5 g/dL) Hb A1 (22)

Níveis de Hb indicativos de anemia ao nível do mar (OMS)

• Na anemia, devido à diminuição

da concentração de Hb, os

eritrócitos do sangue circulante

não transportam a quantidade

adequada de oxigénio e há uma

deficiente oxigenação tecidular

SINAIS E SINTOMAS GERAIS DE UMA ANEMIA

• palidez cutânea e mucosa

• fraqueza e fadiga

• astenia

• taquicardia

• dispneia e polipneia

• cefaleias

• tonturas e vertigens

• desfalecimentos/síncopes

• febre ligeira

• edemas dos membros inferiores

• coma anémico (Hb 3 g/dL)

Adicionalmente, em tipos específicos de anemia

poderão ser observados outros sinais clínicos

Conceito de Anemia

ANÁLISES LABORATORIAIS PRINCIPAIS

• Doseamento da hemoglobina (Hb )

• Hematócrito (Ht ou normal)

• Contagem de glóbulos vermelhos (GV ou normais)

• Índices eritrocitários (VGM, CHGM, HGM, RDW)

• Observação do esfregaço de sangue

• Contagem de reticulócitos

ANÁLISES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES

HEMATOLÓGICOS

• Eletroforese de hemoglobinas

• Doseamento de Hbs específicas

• Prova de resistência osmótica

• Mielograma e biópsia de medula

óssea

• ….

BIOQUÍMICOS

• Doseamento do ferro sérico

(siderémia) e da ferritina sérica

• Doseamento da vitamina B12 e

dos folatos

• Análise sumária da urina

• Pesquisa de sangue oculto

• Doseamento da G6PD

• ….

Diagnóstico Laboratorial de uma Anemia

Classificação das Anemias

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA (LABORATORIAL)

• Proposta por Wintrobe, tendo por base os índices eritrocitários, que ele

criou;

• Baseia-se no tamanho dos GV e no seu grau de saturação em Hb, pelo

que os índices utilizados para esta classificação são:

• Volume Globular Médio (VGM: 80-96 fL)

• Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM: 32-36 g/dL)

• De acordo com esta classificação as anemias são divididas em três

grandes grupos:

• Anemias normocíticas e normocrómicas

• Anemias microcíticas e hipocrómicas

• Anemias macrocíticas e normocrómicas

Para que um estado anémico seja diagnosticado com segurança, a

abordagem morfológica é, frequentemente, insuficiente e deverá ser

correlacionada com uma abordagem fisiopatológica (causa-efeito).

Tipo de Anemia

VGM / CHGM

Situação clínica

Normocítica e

Normocrómica

N / N

Hemorragia aguda externa ou interna

Anemia hemolítica

Anemia aplásica

Doença renal

Leucemias; Linfomas

Anemia das doenças crónicas

Microcítica e

Hipocrómica

< 80 fL / < 32 g/dL

(HGM )

Anemia ferropénica



Talassémias

Macrocítica e

Normocrómica

> 96 fL / N

(HGM )

Anemia megaloblástica

Doença hepática crónica

Alcoolismo

Reticulocitose

Anemia aplásica

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA (LABORATORIAL)


CLASSIFICAÇÃO BASEADA NO VGM E NO RDW (LABORATORIAL)

RDW de 11 a 14,5%

RDW > 14,5%

VGM < 80 fL Microcitose homogénea

Talassémias

heterozigóticas

Anemia das doenças

crónicas

Microcitose heterogénea

Anemia ferropénica


Doença da Hb H

80 fL<VGM<96 fL

Normocitose homogénia

Anemia das doenças

crónicas

Quimioterapia

Normocitose heterogénea

Início de deficiência em ferro

Início de deficiência em ácido fólico

Hemoglobinopatias SS, SC, CC

Mielofibrose

VGM > 96 fL

Macrocitose homogénia

Síndrome mielodisplásica

Anemia aplásica

Macrocitose heterogénea

Deficiência em ácido fólico

Deficiência em vitamina B12

Anemia hemolítica autoimune

Doença das crioaglutininas


CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA • Baseia-se na etiologia e no mecanismo fisiopatológico da anemia:

Anemias por deficiência de produção de GVs ou Hb

• alterações na medula óssea - uma ausência de células precursoras

(anemia aplásica) ou invasão da medula por células leucémicas;

• deficiência dos nutrientes necessários a uma eritropoiese eficaz (ferro,

ácido fólico, vitaminas B12 e B6, proteínas) – anemias carenciais;

• deficiências genéticas ou adquiridas que comprometam a formação do

heme, da eritropoietina ou da Hb.

Anemias por excesso de destruição de GVs (hemolíticas)

Verifica-se uma diminuição do tempo de vida média do GV em circulação:

• fatores hereditários – alterações genéticas, como mutações pontuais ou

deleções defeito intrínseco do GV, seja na membrana, na molécula de

Hb ou nas enzimas – anemias hemolíticas intracorpusculares;

• mecanismo adquirido – problemas extra-GV, como acontece nas doenças

autoimunes, reações transfusionais, na incompatibilidade feto-maternal,

por ação de microrganismos – anemias hemolíticas extracorpusculares.

Anemias por perda de sangue (hemorrágicas)


CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA

Causa da

anemia

Tipo de anemia

Deficiência

de

produção

de GVs ou

de Hb

• sistema hematopoiético

comprometido (medula óssea

alterada)

• sistema hematopoiético íntegro

(medula óssea normal)

deficiência de nutrientes: ferro,

vitamina B12 ou ácido fólico

comprometimento da síntese

do heme

comprometimento da síntese da

globina

deficiência em eritropoietina

Anemia aplásica;

Anemias associadas a

síndromes mielodisplásicas, a

leucemias, linfomas,

mielofibrose (invasão medular)

Anemia de Fanconi

Anemia ferropénica,

Anemias megaloblásticas


Talassémias

Anemia da insuficiência renal



CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA (continuação)

Causa da

anemia

Tipo de anemia

Excesso

de

destruição

de GVs

• fatores hereditários

membrana do GV

metabolismo do GV

síntese da Hb

• mecanismo adquirido

ativação sistema imunitário

ação de agentes físicos,

químicos, tóxicos, infecciosos

Esferocitose e eliptocitose hereditárias

Deficiência em G6PD ou em PK

Drepanocitose, doenças da Hb C, da

Hb D, da Hb E

Anemia hemolítica autoimune

Anemia hemolítica aloimune (DHRN)

Anemias microangiopáticas, das

próteses, tóxicas (venenos), da malária

Perdas sanguíneas

• hemorragia aguda externa ou

interna (trauma físico)

• hemorragia crónica

Anemia severa associada a choque

hipovolémico

Anemias associadas às menstruações

prolongadas, às úlceras gástricas ou

duodenais ou às neoplasias malignas

do intestino


ANEMIAS REGENERATIVAS (EXCESSO DE PERDAS)

• Resultam de um desaparecimento acelerado dos GV circulantes, de uma

perda de massa globular/dia superior a 1/120 do total perdido em situações

normais, estando implicados mecanismos de hemorragia e hemólise;

• Verifica-se uma hiperatividade da medula óssea ( eritropoiese) que se

traduz por uma reticulocitose elevada (> 150x109/L) na circulação sanguínea.

Anemias hemorrágicas (hemorragia externa, intra-cavital ou intersticial)

• agudas

• normocrómicas e normocíticas (macrocitárias se a situação se prolonga)

• reticulocitose após grande perda começa ao 3º-5º dia (valor máx. 7º-10º dia)

Anemias hemolíticas (diminuição do tempo de vida dos GV)

• hemólise de GV de morfologia ou membrana anormais, de GV de

resistência diminuída, de GV sensibilizados com Acs ligados, ou não, ao

complemento;

• hemólise intratecidular (pelos macrófagos do baço e fígado)

• hemólise intravascular (na circulação)


ANEMIAS ARREGENERATIVAS (DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO)

• São devidas a uma deficiência de produção a nível da medula óssea e

podem resultar de:

• insuficiências quantitativas da eritropoiese, seja isoladamente, seja em

associação com outras linhagens medulares (hipoplasia e aplasia

medulares), verificando-se uma diminuição do nº de eritroblastos (ex.

anemia da insuficiência renal);

• insuficiências qualitativas, em quem se verifica a morte, na medula, de

parte dos eritroblastos (eritropoiese ineficaz ou deseritropoiese). A

linhagem eritrocitária está presente, por vezes é mesmo hiperplásica, mas

não ocorre a maturação normal dos eritroblastos, seja por anomalias na

síntese do DNA (ex. anemia megaloblástica), seja na síntese da Hb (ex.

anemia ferropénica, anemia sideroblástica, talassémias).

• São caracterizadas por uma diminuição do nº absoluto de reticulócitos, ou

seja, apesar do estado de anemia (hipóxia) não se observa um aumento do

nº de reticulócitos (< 120 x 109/L). Como não se verifica um aumento da

produção de GV, não há regeneração.


Anemia Ferropénica (anemia microcítica)

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA OU CARÊNCIA EM FERRO • É o tipo de anemia mais frequente em todos os países; a carência em ferro

é a causa mais comum das anemias (afeta 600 milhões de pessoas)

ETIOLOGIA: A carência em ferro pode ser motivada por:

• Perdas de ferro devido a hemorragias crónicas patológicas hemorragias gastrointestinais (úlcera gástrica ou duodenal, hérnias, carcinoma

do estômago ou intestino, colite, diverticulose do cólon, hemorróides);

hemorragias urogenitais

• Perdas de sangue fisiológicas na mulher

menstruação, gravidez e parto

• Aporte de ferro insuficiente (dieta inadequada) alimentação pobre em ferro por falta de carne e peixe (vegetarianos, indigentes)

• Necessidades aumentadas de ferro recém-nascidos e crianças em aleitamento,

crianças e adolescentes em fase de crescimento,

mulher grávida

• Deficiência de absorção de ferro (mal absorção) Hipo ou acloridia, atrofia gástrica, doença celíaca, gastrectomia, cirurgia do

intestino delgado, deficiência em vitamina C, infeções por parasitas intestinais

FISIOPATOLOGIA:

Sendo o ferro um constituinte do heme, toda a carência em ferro vai

comprometer a eritropoiese. A síntese de Hb nos eritroblastos é mais

lenta e diminuiu, aumentando o nº de mitoses na linhagem eritrocitária.

Como consequência, surge uma anemia microcítica e hipocrómica, de

carácter arregenerativo, pois é devida a uma deficiência da síntese de Hb.


SINTOMAS CLÍNICOS

SINTOMAS ESPECÍFICOS

• estomatite angular

• glossite

• lesões esofágicas

• disfagia

• alterações das unhas: frágeis,

enrugadas, côncavas (coiloníquia)

SINTOMAS GERAIS DE ANEMIA

• palidez cutânea e mucosa

• fraqueza

• fadiga

• astenia

• taquicardia

• cefaleias

• tonturas e vertigens glossite atrófica

queilite

angular

coiloníquia


http://www.cfpc.ca/cfp/2007/Jun/_images/vol53-jun-currentpractice-dermacase-gra1.png

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

MEDULA ÓSSEA

• hiperplasia eritróide com eritroblastos pequenos e de

citoplasma pouco hemoglobinizado

• sideroblastos diminuídos (<10%) ou ausentes

• ferro medular (hemossiderina) ausente

SANGUE PERIFÉRICO

Hematologia

• Hb e Ht

• VGM , CHGM , HGM ,

• RDW

• GV microcíticos e hipocrómicos

(esfregaço sangue)

• reticulócitos

• plaquetas N ou

Exames Complementares

• ferro sérico (< 50 µg/dL)

• capacidade total de fixação

do ferro (CTFF > 400 µg/dL)

• taxa de saturação da

transferrina

(< 15% )

• ferritina sérica (0-12 µg/L)

• protoporfirina eritrocitária

livre (PEL)


Anisocitose, Anisocromia e Poiquilocitose

• predominância de GV microcíticos e

hipocrómicos;

• vários eliptócitos hipocrómicos e alguns

dianócitos

(GV: 4,22x1012/L; Hb: 7 g/dL; Ht: 0,29L/L;

VGM:67fL; CHGM:24,5 g/dL; HGM:16,6 pg)


Microfotografia

eletrónica de

varrimento

(SEM)


MORFOLOGIA DO SANGUE PERIFÉRICO

(Microfotografias óticas)

TRATAMENTO

Anemia ferropénica que está a

responder ao tratamento com

ferro:

• GV dimórficos (microcíticos

e normocíticos; hipocrómicos

e normocrómicos)

• policromatofilia

(reticulocitose)

Administração oral de sais de ferro

• sulfato ferroso: dose inicial de 100-300 mg/dia, que pode ser

aumentada para 900 mg/dia se for bem tolerado, durante 3 a 6 meses;

• também podem ser usados gluconato, succinato, fumarato ou lactato

ferrosos


ETIOLOGIA

Surge em consequência de:

• Infeções crónicas

tuberculose, osteomielite, lepra, abcesso pulmonar,

endocardite bacteriana, infeção micótica…

• Inflamações crónicas

sarcoidose, doença de Crohn, doenças do tecido conjuntivo…

• Doenças malignas

carcinoma, linfoma (Hodgkin e não-Hodgkin), sarcoma

• Doenças autoimunes (processo inflamatório associado)

artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico, vasculite

Anemia das Doenças Crónicas

• Muito frequente em doentes hospitalizados

• Geralmente manifesta-se 1 a 2 meses após o aparecimento da

doença primária


PATOGÉNESE



SANGUE PERIFÉRICO

Hematologia

• Hb

• VGM N ou , CHGM N ou

• HGM N ou , RDW N

• GV normocíticos e normocrómicos

ou microcíticos e hipocrómicos

(esfregaço sangue)

• reticulócitos N

• plaquetas N ou


• ferro sérico

• capacidade total de

fixação do ferro

• transferrina livre


transferrina

• ferritina sérica N ou

MEDULA ÓSSEA

• ferro medular (hemossiderina)

• sideroblastos diminuídos ou ausentes



• GV microcíticos e hipocrómicos;

• neutrófilo com granulação tóxica

TRATAMENTO

• GV normocíticos e normocrómicos

MORFOLOGIA DO

SANGUE

PERIFÉRICO

• Geralmente requer o tratamento da doença crónica subjacente;

• Administração de eritropoietina (ex. terapêutica com EPO humana de

origem recombinante)

(microfotografias

óticas)

Anemia Sideroblástica (anemia microcítica)

• Pouco frequente

• Caracteriza-se pela presença de sideroblastos em anel na medula óssea

( 15% dos eritroblastos)

FISIOPATOLOGIA: • O ferro é depositado nas

mitocôndrias dos eritroblastos

sem que seja utilizado na síntese

da molécula de heme (não é

incorporado na protoporfirina);

• A síntese deficiente do heme e,

consequentemente da Hb, traduz-

se numa eritropoiese ineficaz;

• Verifica-se uma sobrecarga em

ferro nas mitocôndrias dos

eritroblastos sideroblastos em

anel;

• No sangue periférico surgem GV

hipocrómicos.

http://www.google.pt/imgres?imgurl=http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/hematology/197800-1342650-1389794-1411668.jpg&imgrefurl=http://emedicine.medscape.com/article/1389794-media&usg=__0XKMIs9rkt6C--S6wXbiRvI7aZQ=&h=199&w=210&sz=51&hl=pt-PT&start=32&um=1&itbs=1&tbnid=CjbEn6N6JoxKXM:&tbnh=100&tbnw=106&prev=/images?q=RING+SIDEROBLASTS+BONE+MARROW&start=18&um=1&hl=pt-PT&sa=N&ndsp=18&tbs=isch:1



CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

• Hereditária: de transmissão ligada ao cromossoma X, é devida a

mutações no gene que codifica para a ALA-S (sintetase do ácido -amino

levulínico), uma enzima chave na síntese do heme. Afeta sobretudo os

homens e é acentuadamente microcítica e hipocrómica

• Adquirida

primária (a mais frequente): é um subtipo de mielodisplasia.

secundária: a fármacos (isoniazida, cicloserina, cloranfenicol,

citotóxicos, …), álcool, intoxicação pelo chumbo, outras condições

(anemia megaloblástica, anemia hemolítica, artrite reumatóide,

mielofibrose, leucemia mielóide, mieloma). Dimorfismo eritrocitário

TRATAMENTO

• Geralmente sintomático mas na forma adquirida secundária requer a

eliminação da causa;

• Nas formas hereditárias, a administração de piridoxina pode ser benéfica;

• Transfusões regulares de sangue com quelação do ferro nas situações

mais severas





SANGUE PERIFÉRICO

Hematologia

• Hb (7-10 g/dL)

• VGM N ou ,

• CHGM N ou

• RDW

• GV dimórficos (esfregaço sangue)

• corpos de Pappenheimer (col. Perls)

• reticulócitos N ou


• ferro sérico

• capacidade total de

fixação do ferro N ou


transferrina

• ferritina sérica

MEDULA ÓSSEA

• numerosos sideroblastos em anel,

15% do total (coloração de Perls)

• hiperplásica em relação à série

vermelha

• sobrecarga em ferro (hemossiderose)



Anemia Sideroblástica Adquirida (intoxicação pelo Pb)


SANGUE PERIFÉRICO

• ferro sérico

• GV microcíticos e hipocrómicos

• pontuado basófilo (RNA desnaturado )

• reticulocitose

• protoporfirina eritrocitária livre (PEL)

• dor abdominal com obstipação

• neuropatia periférica

• linha azul (Pb) nas gengivas

MEDULA ÓSSEA

• sideroblastos em anel

• Anemia geralmente microcítica e hipocrómica mas que pode ser hemolítica

• Surge na sequência de exposição profissional a produtos com Pb mas

também atinge, com uma certa frequência, crianças

• SINTOMAS ESPECÍFICOS:



DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIFERENCIAL DE UMA

ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÓMICA

Parâmetros

laboratoriais

Anemia

ferropénica

Anemia das

doenças crónicas

Anemia

sideroblástica

Talassémia

minor

Ferro sérico normal

Capacidade total

fixação ferro normal normal

Ferritina sérica normal ou normal

Depósitos de ferro

medulares ausentes presentes presentes presentes

Ferro eritroblástico

ausente ausente formas anel presente

Eletroforese de Hbs

normal normal normal Hb A2 no

tipo

Anemias microcíticas e hipocrómicas

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIFERENCIAL

Anemias microcíticas e hipocrómicas

Anemias Macrocíticas

CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS

Anemias megaloblásticas

• Deficiência em vitamina B12 (cobalaminas)

• Deficiência em folatos

• Deficiência combinada em vitamina B12 e folatos

• Doenças hereditárias afetando a síntese de DNA

• Certos fármacos (citotóxicos, sulfassalazinas, anticonvulsivantes…)

Anemias não megaloblásticas

• Alcoolismo

• Doença hepática

• Reticulocitose

CARACTERÍSTICAS

• Aumento do tamanho dos GV (diâmetro > 8 - 12 µm) VGM > 96 fL

• GV arredondados ou ovalados

• GV saturados em Hb normocrómicos CHGM normal e HGM

• Hipotiroidismo

• Gravidez

• Mixedema

• Anemia aplásica

• Mieloma

• Sind. mielodisplásicas

Anemia Megaloblástica (anemia macrocítica)

FISIOPATOLOGIA:

• Resulta de uma deficiência na síntese do DNA que afeta os eritroblastos;

• A síntese de dTTP e, consequentemente, de DNA estão comprometidas e

há uma redução na capacidade mitótica dos eritroblastos que aumentam

de tamanho megaloblastos;

• Caracteriza-se por um assincronismo maturativo núcleo-citoplasmático. O

citoplasma apresenta uma maturação e hemoglobinização normais mas

há um retardamento da maturação do núcleo (imaturo), cuja cromatina

aparece laxa e reticulada;

• Verifica-se uma grande destruição medular dos megaloblastos

(eritropoiese ineficaz), havendo uma diminuição dos GV maduros em

circulação;

• A deficiência na síntese de DNA atinge

também as séries branca e plaquetária:

• leucopénia e hipersegmentação

nuclear dos neutrófilos

• trombocitopénia

esfregaço de sangue periférico

de doente com anemia perniciosa


ETIOLOGIA:

• Deficiência em vitamina B12 (cobalaminas):

• nutricional (vegetarianos)

• má absorção

• ausência de fator intrínseco (FI) gástrico

(anemia perniciosa)

• deficiência de absorção (ex. gastrectomia total

ou parcial, ressecção do íleo, doença celíaca)

• Deficiência em folatos (vitamina B9):

• nutricional (pobreza/fome, idosos)

• necessidades aumentadas (ex. gravidez, lactação,

anemias hemolíticas, doenças inflamatórias)

• má absorção (ex. gastrectomia, doença celíaca, doença de Crohn)

• Anomalias no metabolismo da Vit B12 e/ou do folato

• Deficiência congénita de enzimas envolvidas na síntese de purinas ou

pirimidinas

• Terapia com fármacos que inibam a síntese de purinas ou pirimidinas


Esfregaço de sangue numa anemia

perniciosa: VGM:130 fL


SANGUE PERIFÉRICO

Hematologia

• Hb (7-10 g/dL); GV

• VGM (>110 fL); CHGM N; HGM ; RDW

• Reticulócitos ; GB ; Plaquetas

• Esfregaço de sangue: macrovalócitos

anisocitose, poiquilocitose, anéis de

Cabot, corpos de Howell-Jolly, pontuado

basófilo, neutrófilos hipersegmentados


• ferro sérico; ferritina sérica

• bilirrubina não-conjugada e

LDH

• folato eritrocitário

• folato sérico (def. folatos)

• Vit B12 (def. em vit. B12)

• Pesquisa de Acs anti-células

parietais e Acs anti-FI

MEDULA ÓSSEA

• hiperplásica em relação à série

vermelha displásica (megaloblástica)

• presença de metamielócitos gigantes


SINAIS CLÍNICOS

Glossite Queilite angular

Icterícia moderada Pigmentação melanínica da pele

MECANISMO • dependente da situação ou patologia subjacente

• pode envolver um aumento da deposição de lípidos na membrana

eritrocitária ou perturbações do tempo de maturação dos eritroblastos

Anemias Macrocíticas não megaloblásticas

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hematologia

• Hb ; GV

• VGM (97 fL-110 fL); CHGM N; HGM

• Reticulócitos N /

• GB e Plaquetas variáveis

• Esfregaço de sangue: macrócitos ()

• História clínica e exame físico podem sugerir como causa deficiência em

vit. B12 e/ou folatos, alcoolismo, fármacos, doença autoimune…

• Dados laboratoriais importantes: forma dos macrócitos (ovais ou não),

presença ou não de leucopénia, trombocitopénia e neutrófilos

hipersegmentados, doseamento da vit B12 e folatos, estudo da função

hepática e da tiróide, exame da medula óssea

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS MACROCÍTICAS

Anemia Aplásica ou Aplástica

• Caracteriza-se por graus variáveis de substituição do parênquima medular por

tecido gorduroso. Há uma insuficiente produção hematopoiética que pode ser

congénita ou adquirida (idiopática ou secundária).

Classificação da Anemia Aplástica • É uma anemia normocítica e normocrómica

• A aplasia medular pode ser generalizada ou

atingir linhagens específicas, como

acontece nas aplasias puras da série

vermelha em que diminui o nº de

precursores dos GV ou há um

comprometimento da sua diferenciação

1 – Biópsia de uma

medula óssea normal

2 – Substituição do

parênquima medular

por tecido gorduroso

anemia aplásica

1

2

CLASSIFICAÇÃO

HEREDITÁRIAS

• Por anomalias na membrana eritrocitária

• Esferocitose hereditária

• Eliptocitose hereditária

• Piropoiquilocitose hereditária

• Estomatocitose hereditária

• Por deficiências enzimáticas

• Deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)

• Deficiência em piruvato quinase (PK)

• Deficiência em enzimas da via dos fosfatos de pentose ou do

metabolismo do glutatião

• Hemoglobinopatias qualitativas

• variantes estruturais da Hb (HbS, HbC, HbD, …)

ADQUIRIDAS

• Hemoglobinúria paroxística nocturna

• Anemias hemolíticas imunes (autoimunes, aloimunes, induzidas por

fármacos…)

Anemias Hemolíticas

Resultam de um excesso de destruição dos GV

Anemias Hemolíticas Hereditárias

Estrutura da membrana eritrocitária

Anemias hemolíticas por anomalias na membrana eritrocitária

C

C

(mecanismo de formação de esferócitos e eliptócitos)

Anomalias da membrana eritrocitária

Esferocitose Hereditária

• É a anemia hemolítica hereditária mais comum nas populações do

Norte da Europa

• Prevalência de 1/5000 nascimentos

• 2 padrões de transmissão:

• autossómica dominante (75% casos)

• autossómica recessiva (25% casos)

• É causada por deficiências em proteínas envolvidas nas interações

verticais da membrana eritrocitária:

• deficiências em - e - espectrinas

• deficiência em anquirina

• deficiência na proteína banda 3

• deficiência na proteína 4.2

• A perda da membrana eritrocitária resulta da libertação de parte da

dupla camada lipídica que não é suportada pelo citoesqueleto.

• Há produção de GV de forma bicôncava normal mas que perdem

lípidos membranares (área superficial) e se tornam progressivamente

esféricos à medida que circulam através do baço.

• os esferócitos incapazes de passar através da microcirculação

esplénica são hemolisados.



SANGUE PERIFÉRICO

Hematologia

• Hb: variável ( ou quase N)

• VGM: N ou levemente ,

• CHGM: 36 - 38 g/dL

• RDW: N ou

• Reticulócitos: (5-20%)

• Esfregaço de sangue: esferócitos (),

anisocitose, policromatofilia,

eritroblastos nos casos mais graves


• Bilirrubina não-conjugada:

• Fragilidade osmótica:

• Haptoglobina:

• Genética molecular

• LDH:

• Teste de auto-hemólise:

• Eletroforese das proteínas da membrana

• Teste da antiglobulina direto: negativo

esfregaço de sangue periférico de

doente com esferocitose hereditária


SINAIS CLÍNICOS

TRATAMENTO

• Administração profilática de ácido fólico nos casos graves

• Transfusão de concentrados de GV

• Esplenectomia: conduz a um aumento considerável da vida

média dos GV e a um aumento dos níveis de Hb, com correção

da anemia. No entanto, a presença de esferócitos no sangue

periférico pode manter-se.

• Anemia,

• Icterícia

• Esplenomegalia

• Litíase vesicular

• Crises aplásicas geralmente

desencadeadas por infeções

por parvovírus

Eliptocitose Hereditária

• Grupo de doenças cujo diagnóstico assenta na

presença de eliptócitos no sangue periférico

• Modo de transmissão:

• autossómica dominante

• Formas de apresentação:

• Eliptocitose comum ou assintomática

(heterozigótica)

• Eliptocitose homozigótica

(anemia hemolítica moderada a severa)

• Eliptocitose esferocítica (características de

eliptocitose e esferocitose moderadas) Eliptocitose hereditária

homozigótica

• É causada por deficiências em proteínas envolvidas nas interações

horizontais da membrana eritrocitária:

• deficiências em - e - espectrinas

• deficiência na proteína 4.1

• deficiência em glicoforina C

• Ovalocitose do Sudoeste Asiático (causada pela

deleção de 9 aminoácidos na proteína banda 3)

Eliptocitose Hereditária


SANGUE PERIFÉRICO

• Hb: N ou pouco (11-13 g/dL)

• VGM e CHGM: N ou levemente

• RDW: N

• Reticulócitos: N ou ligeiramente

• Esfregaço de sangue: eliptócitos (mais

de 15% dos GVs), poiquilócitos,

esferócitos, por vezes fragmentos de GV esfregaço de sangue periférico de

doente com eliptocitose hereditária


• Fragilidade osmótica N ou (homozigotos e na eliptocitose

esferocítica)

• Teste de auto-hemólise N

• Eletroforese das proteínas da membrana

• Teste da antiglobulina direto: negativo

Tratamento

• Esplenectomia nos casos de hemólise severa e após 5-6 anos de idade

http://www.mclno.org/webresources/kbase/cellatlas/cell images/Ovalocyte.jpg

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anemias hemolíticas por anomalias

na membrana eritrocitária

Esferocitose

hereditária

Eliptocitose

hereditária

Hb N ou N ou

VGM N ou N ou

CHGM N ou

RDW

Reticulócitos

LDH

Bilirrubina livre

Fragilidade

osmótica N

Teste auto-

hemólise N

Anemias Hemolíticas Hereditárias

Anemias hemolíticas por deficiências enzimáticas que afetam

o metabolismo do GV (enzimopatias eritrocitárias)

Def. enzimáticas

associadas a anemias

hemolíticas

HK: Hexoquinase

GPI:

Fosfoglucoisomerase

PFK: Fosfofruto quinase

TPI: Triose fosfato

isomerase

PGK: Fosfoglicerato

quinase

PK: Piruvato quinase

Deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase

• Doença metabólica eritrocitária mais comum, afeta 400 milhões pessoas

• Transmissão hereditária ligada ao cromossoma X, com mais de 400 mutações

descritas

• A G6PD é responsável pela produção de NADPH, o qual mantém o glutatião

reduzido (GSH). A sua deficiência torna os GV mais susceptíveis ao stresse

oxidativo, havendo acumulação de peróxidos e hemólise

Via dos fosfatos de pentose

Glicólise oxidativa

• As crises hemolíticas

alternam com períodos

assintomáticos

• Mais comum em africanos,

mediterrânicos e orientais

• Fatores desencadeantes:

• fármacos oxidantes (antimaláricos, sulfonamidas e

sulfonas, cloranfenicol,

nitrofuranos, analgésicos, anti-

helmintas)

• infeções (febre tifóide, leptospirose, MNI,

hepatite)

• acidose diabética

• ingestão de favas (favismo)

Deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase


SANGUE PERIFÉRICO

Durante as crises hemolíticas

• Anemia normocítica e normocrómica

• Reticulocitose

• Esfregaço de sangue: anisocitose ligeira,

poiquilocitose acentuada com esquisócitos,

bite cells, blister cells, policromatofilia

• Corpos de Heinz (Hb oxidada/desnaturada)

bite cell

corpos de Heinz

Microscopia de contraste fase


• Doseamento da G6PD

MEDULA ÓSSEA

• hiperplásica em relação

à série vermelha

blister cells ( )

Anemias Hemolíticas Autoimunes (AHAI)

• São anemias hemolíticas adquiridas

• Constituem um grupo heterogéneo de doenças, que se caracteriza pela

presença de autoanticorpos que revestem o GV e promovem a sua

remoção precoce pelas células do sistema reticulo-endotelial (SER)

• As causas podem ser idiopáticas ou secundárias a doenças

linfoproliferativas

• De acordo com a sensibilidade térmica do anticorpo dividem-se em:

• Anemias hemolíticas autoimunes causadas por anticorpos quentes

os autoanticorpos são tipicamente IgGs (máximo atividade a 37ºC)

• Anemias hemolíticas autoimunes causadas por anticorpos frios

os autoanticorpos são tipicamente IgM (máximo atividade a 4ºC)

http://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=HVJvVBs5KbhBhM&tbnid=f0ql6JqIZUwkZM:&ved=&url=http://p7sts1011.blogspot.com/2010/11/its-friday.html&ei=09oQU7qiLsjVtAbd-IHIAw&bvm=bv.62286460,d.ZGU&psig=AFQjCNEruqkJhJa0wxRcJxuFL3nJQmoXvQ&ust=1393699899481582

AHAI causadas por anticorpos quentes

AIHAs

– Causes

• Representam cerca de 70% das AHAI;

• Surgem em qualquer idade, em ambos os sexos, com

características de anemia hemolítica extravascular, de

gravidade variável;

• Os doentes apresentam geralmente esplenomegalia;

• Os GV são revestidos/sensibilizados por IgG, por vezes IgA,

sendo reconhecidos pelos macrófagos do SRE;

• Parte da membrana eritrocitária é perdida e os GV tornam-se

progressivamente mais esféricos para manter o mesmo

volume;

• Os GV são prematuramente destruídos no SRE, em especial

no baço.

http://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=MwVXJfBgAmyXLM&tbnid=TdGnea5xxw6C1M:&ved=&url=http://www.fastbleep.com/biology-notes/7/89/628&ei=YNsQU8O2C8XQtAbO2IGgBg&bvm=bv.62286460,d.ZGU&psig=AFQjCNF5PU2bB6h5UPgNEzO8Fdmtn0f4cA&ust=1393700038673147


AHAI causadas por anticorpos frios

AIHAs

– Causes



AHAI causada por Acs frios: hemaglutinação

(contagem de GV difícil e VGM: falsamente )



Anemias Hemolíticas Aloimunes

• São anemias hemolíticas adquiridas

• Correspondem a processos hemolíticos causados pela ação de

aloanticorpos (Acs produzidos contra GV de outro indivíduo da mesma

espécie)

• As 3 situações mais importantes são:

• Reações transfusionais (incompatibilidade AB0 ou Rh)

• Doença hemolítica do recém-nascido (ou Eritroblastose fetal)

• Rejeição de transplante alogénico de medula óssea ou orgão sólido


• Ht:

• Esfregaço de sangue periférico:

GV fragmentados, eritroblastos

• Reticulocitose

• Bilirrubina não-conjugada:

• Haptoglobina:

• Teste de Coombs direto: positivo


DHRN por incompatibilidade de Rh:

presença de vários eritroblastos

PERGUNTAS …

ISABEL BETTENCOURT MOREIRA DA SILVA

FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA

[email protected]

PERGUNTAS RELATIVAS À 5ª E 6ª AULAS TEÓRICAS E PERGUNTAS

PRÁTICAS/LABORATORIAIS

(5ª feiras, das 13-14h, em semanas alternadas, de acordo com a

calendarização estabelecida)

teoria anemias

Documents