El temblorAmaia Benito Benito

Galdakaoko Ganbara 29/03/16

Alteración del movimiento: rítmico, involuntario, oscilatorio, producido por contracciones repetitivas, síncronas o alternantes de músculos antagonistas. ◦ REPETITIVO, ESTEREOTIPADO, AMPLITUD Y FRECUENCIA

REGULARES a diferencia de: mioclonias, tics, balismo, atetosis.

Localización: manos > cabeza, EEII, voz. Fisiopatología: CENTRAL + MECÁNICA.

Definición: temblor

Tipos de temblor

AMF 2009; 5 (9):524-530

TEMBLOR DE ACCIÓN

Más frecuente: 0.4-3.9% (↑edad) Hombres/Mujeres A.Familiares (50%): Autosómico Dominante. Temblor POSTURAL > cinético. Miembros SUPERIORES (95%) > cabeza

(34%) > miembros inferiores, voz… AUMENTA con: stress, fatiga, estimulantes y

movimientos voluntarios. MEJORA con alcohol.

Etiología más frecuentes: Temblor Esencial.

Informar sobre naturaleza benigna y AGRAVANTES:

Evitar estimulantes, alcohol, tabaco, fármacos que lo agraven.

Tratar si interfiere con actividades habituales: ◦ PROPANOLOL (grado recomendación B): de elección.

60-320 mg/día. Dosis puntual (10-20 mg) 1 h antes de situación estresante. Cuidado: asma, DM tipo 1, Bloqueos cardiacos.

ATENOLOL SOTALOL NADOLOL

Tratamiento Temblor Esencial

PRIMIDONA (grado de recomendación B): eficacia similar, pero + efectos adversos iniciales (naúseas, vómitos, ataxia). A largo plazo: ↑ tolerabilidad. ◦ 750 mg/día (Dosis media: 480 mg/día).◦ Iniciar 25 mg/antes de acostarse. Aumentar dosis

(25 mg) cada 3-4 días hasta 250 mg/antes de acostarse.

OTROS: gabapentina, topiramato, benzodiacepinas, toxina botulínica…

Tratamiento Temblor Esencial

Enfermedad del Parkinson 0,2% población general (4% en >80

años). Diferenciar:

◦ Parkinsonismo FARMACOLÓGICO.◦ Otros Parkinsonismos SECUNDARIOS:

infartos lacunares, hidrocefalia normotensiva.

◦ Parkisonismo PLUS: otras enfermedades neurodegenerativas que comparten temblor y rigidez (Parálisis SupraNuclear Progresiva, Atrofia Multisistémica): Escasa Respuesta a tratamiento

farmacológico. Rápida Progresión.

Parkinson Temblor RePoso. Inicio distal, unilateral. EMPEORA con stress y concentración mental. MEJORA con el sueño y movimientos voluntarios. Criterios diagnósticos (2) (UK Parkinson Disease

Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria):http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gap/cgi-bin/GetPdf.cgi?id=phd000042◦ Paso 1: diagnóstico de Síndrome Parkinsoniano◦ Paso 2: criterios de exclusión (no presentar ninguno)◦ Paso 3: 3 o más criterios prospectivos.

(2) Javier Sorribes; Manuel Batalla: Docencia Rafalafena; en: https://rafalafena.files.wordpress.com/2011/02/sesic3b3n-temblor.pdf

NO farmacológicas: mantener estilo vida activo, hábitos de alimentación, adaptar entorno a limitaciones.

FARMACOLÓGICAS (NO enlentencen evolución de la enfermedad): ◦ LEVODOPA (grado de recomendación A):

Mejoría más rápida de los síntomas. Asociada a CARBIdopa para ↑potencia: iniciar

Carbidopa/Levodopa 25/100 mg: ½ comprimido después de Desayuno, Comida y Cena.

Efectos 2ºs: Hipotensión ortostática, naúseas, vómitos. Tardíos: alteraciones motoras ON-OFF; discinesias.

Sería razonable iniciar en > 65 años.

Tratamiento PARKINSON

◦ Agonistas DOPAMINÉRGICOS (grado recomendación B): En MONOterapia ↓ complicaciones motoras, pero menos

efectivos. USO razonable: en pacientes jóvenes (<65 años) . Bromocriptina (dosis inicial: 1,25 mg 2 veces/día; aumentar

2.5 mg/día en intervalos 2-4 semanas hasta 20-40 mg/día 3-4 dosis), Pramipexol (inicio: 0.125 mg / 3 veces/día; aumentar 0.125 cada dosis cada 5-7 días; dosis habitual: 1.5-4.5 mg/día); Ropirinol (inicio 0.25 mg 3 veces/día; aumentar cada semana 0,25 mg por dosis x 4 sem, hasta 3 mg/día. Posteriormente se puede incrementar 1.25 mg/día cada semana hasta 24 mg/día).

◦ OTROS: selegilina (IMAO-B); Entacapona (inhibidor del catecol-O-metiltransferasa); Amantadina…

Tratamiento PARKINSON II.

Temblor Esencial vs E. Parkinson

(2) Javier Sorribes; Manuel Batalla: Docencia Rafalafena; en: https://rafalafena.files.wordpress.com/2011/02/sesic3b3n-temblor.pdf

POSTURAL; benigno. En TODAS las personas. Se amplifica en situaciones de

estrés emocional o físico (fatiga, fiebre…).

Cuidado con situaciones PATOLÓGICAS que lo amplifican:◦ ENDOCRINAS:

Hipoglucemia. Hipertiroidismo. Feocromocitoma.

◦ FÁRMACOS.◦ TÓXICOS: Deshabituación OH, Hg,

Pb, As, Bi, Br.

Temblor Fisiológico

Temblor cerebeloso Temblor de INTENCIÓN ipsilateral a la lesión

causal. También puede ser postural >> muy raras veces, de reposo.

Causa + FREC: Esclerosis Múltiple (40-60/100.000 hab). ◦ Otras patologías: infarto cerebeloso, tumores del

tronco encefálico… Asociado a clínica neurológica: ataxia,

alteraciones del equilibrio, nistagmus..

ENFERMEDAD DE WILSON:◦ Trastorno del metabolismo del Cobre (AuR)◦ Elevación asintomática de transaminasas hepáticas (juventud).◦ Temblor de acción + cintura escapular: en “batir de alas”◦ Suele asociar: disartria, distonia, parkinsonismo…

TEMBLOR intencional por Fármacos: ◦ Hidantoínas.◦ Alcohol Crónico.◦ Toxicidad por Litio.

TEMBLOR PSICÓGENO: ◦ Igual en REPOSO que POSTURAL, que con la REALIZACIÓN de

movimientos. ◦ INICIO brusco (el paciente recuerda el día que apareció)◦ Desaparición con la DISTRACCIÓN. ◦ Acoplan el ritmo al del examinador. ◦ Al añadir un peso en la extremidad: AUMENTA la amplitud del temblor.

OTRAS ETIOLOGÍAS:

MANEJO DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA

A. FAMILIARES: ◦ Tesencial, Parkinson. E. Wilson.

A. PERSONALES: ◦ P. ENDOCRINOlógica: HiperCa,

HiperT, HipoTiroidismo.◦ Trastorno de Ansiedad.◦ Hepatopatía, nefropatía, neuropatía.◦ Fármacos y/o Tóxicos.

E. ACTUAL:◦ Edad◦ Tipo.◦ Desencadenantes/Atenuantes.◦ Amplitud /FRECUENCIA (¿cuántas

en 1 seg?)◦ Síntomas asociados.◦ Grado de Afectación en la vida

diaria.

Temblor POSTURAL:◦ Glucemia capilar: hipoGlu.◦ E. Tiroidea: hiperT.◦ HTA; diaforesis, taquicardia: Feocromocitoma.◦ Síndrome de Abstinencia.

Temblor REPOSO: ◦ Bradicinesia: inexpresividad facial, parpadeo

escaso, pinza…◦ Hipertonía: en rueda dentada. Maniobras de

distracción (dibujar letra en el aire con la otra mano).

◦ Otros: exaltación del reflejo glabelar, inestabilidad postural (empujón) y alteración de la marcha.

Temblor de INTENCIÓN (dedo-nariz): ◦ Alt. Visión, Parestesias: E. Múltiple.◦ Anillo corneal Kayser Fleyscher: E. Wilson.◦ Ataxia, nistagmo, inestabilidad postural:

cerebelosa.◦ Ginecomastia, arañas vasculares:

Hepatopatía.

Algoritmo: Temblor POSTURAL

¿Toma FÁRMACOS que lo puedan causar?

SÍ

Posible Temblor FARMACOLÓGICO

TTO: intentar retirar Fármaco.

NO

TTO: abstinencia OH

NO

Signos y Síntomas de Enf.

Sistémica

NO

SÍEXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

Algoritmo: Temblor REPOSO

Algoritmo Temblor INTENCIONAL

TEMBLOR postural: Temblor esencial; ◦ Mala respuesta a tratamiento farmacológico.

TEMBLOR de REPOSO: ◦ Sospecha de E. Parkinson/Parkinsonismo PLUS.

TEMBLOR INTENCIONAL:.◦ Sospecha de ACV, Esclerosis Múltiple u otras

causas neurológicas.

Criterios de DERIVACIÓN (NEUROLOGÍA):

Tarsy Daniel; Shih L. Treatment and prognosis of essential tremor. In: UpToDate Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 27, 2016.)

Tarsy Daniel. Pharmacologic treatment of Parkinson Disease. In: UpToDate Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 27, 2016.).

Martín Jimenez, Alba. A partir de un síntoma: Temblor. AMF 2009; 5 (9):524-530.

Sorribes, Javier; Batalla, Manuel. Temblor: diagnóstico diferencial. Docencia Rafalafena, disponible en: https://rafalafena.files.wordpress.com/2011/02/sesic3b3n-temblor.pdf

Bibliografía.