TEKRARLAYAN GEBELİK TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARIKAYIPLARI

UTERUSA AİT FAKTÖRLERUTERUSA AİT FAKTÖRLER

Dr. Sadiye ErenDr. Sadiye Eren

Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma HastanesiZeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TEKRARLAYAN TEKRARLAYAN ABORTUSABORTUS

Kromozom anomalileriKromozom anomalileri Anatomik faktörlerAnatomik faktörler İmmünoljik faktörlerİmmünoljik faktörler Endokrin faktörlerEndokrin faktörler İnfeksiyonlarİnfeksiyonlar

UTERİN FAKTÖRLERUTERİN FAKTÖRLER

Rekürran abortuslarda Rekürran abortuslarda %7 Ashton 1988%7 Ashton 1988 %15 Makino 1992%15 Makino 1992 %24 Daya 2003%24 Daya 2003

PLANPLAN

Konjenital anomalilerKonjenital anomaliler Uterin leiomyomlarUterin leiomyomlar İntrauterin sineşilerİntrauterin sineşiler Endometrial poliplerEndometrial polipler Servikal yetmezlikServikal yetmezlik

UTERİN ANOMALİLERUTERİN ANOMALİLERKonjenitalKonjenital

Septalı uterusSeptalı uterusUterus bikornisUterus bikornisUterus ünikornisUterus ünikornisUterus septus (komplet, Uterus septus (komplet,

inkomplet)inkomplet) Uterus didelfisUterus didelfis İU DES maruziyetiİU DES maruziyeti

T uterusT uterusKüçük serviksKüçük serviks

UTERİN ANOMALİLERUTERİN ANOMALİLEREdinselEdinsel

LeiomyomlarLeiomyomlar İntrauterin sineşiler İntrauterin sineşiler Endometrial poliplerEndometrial polipler Servikal yetmezlikServikal yetmezlik

UTERİN ANOMALİLERUTERİN ANOMALİLER

Anormal formasyonAnormal formasyon Gelişmenin gecikmesi veya Gelişmenin gecikmesi veya

durmasıdurması Müller kanallarının tam olmayan Müller kanallarının tam olmayan

birleşmesibirleşmesi

sonucunda olursonucunda olur

Uterin AnomalilerUterin Anomaliler

Başlangıç iniş hatalarıBaşlangıç iniş hataları Vertikal füzyon hatalarıVertikal füzyon hataları Lateral füzyon hatalarıLateral füzyon hataları Septum rezorpsiyon hatalarıSeptum rezorpsiyon hataları

Uterin AnomalilerUterin Anomaliler

Kalıcı dismenoreKalıcı dismenore OligomenoreOligomenore Persiste DUKPersiste DUK Persiste disparöniPersiste disparöni RİA yerleştirmede güçlükRİA yerleştirmede güçlük Tekrarlayan RİA dislokasyonuTekrarlayan RİA dislokasyonu İnfertiliteİnfertilite

Uterin AnomalilerUterin Anomaliler

Tekrarlayan gebelik kayıplarıTekrarlayan gebelik kayıpları Kötü obstetrik hikaye Kötü obstetrik hikaye Ektopik gebelik, prematür eylem, Ektopik gebelik, prematür eylem,

anormal prezantasyon, anormal prezantasyon, intrapartum komplikasyon, intrapartum komplikasyon, postpartum kanama, plasenta postpartum kanama, plasenta retansiyonu, subinvolüsyon, retansiyonu, subinvolüsyon, yetersiz serviksyetersiz serviks

Terapötik abortusta başarısızlıkTerapötik abortusta başarısızlık

Tanı: Pelvik MuayeneTanı: Pelvik Muayene

Tuşede genişlemiş fundusTuşede genişlemiş fundus Uterustan ayırtedilemeyen kitleUterustan ayırtedilemeyen kitle Vaginal-servikal anomaliVaginal-servikal anomali Vaginal ageneziVaginal agenezi Ambigus genitaliaAmbigus genitalia

Tanı :GörüntülemeTanı :Görüntüleme

Transvaginal U/STransvaginal U/S SonohisterografiSonohisterografi HisterosalpingografiHisterosalpingografi Ofis histeroskopiOfis histeroskopi Kombine H/S ve L/S (altın Kombine H/S ve L/S (altın

standart)standart) MRIMRI

SınıflamaSınıflama

Simetrik(didelfis, bikornis, septus)Simetrik(didelfis, bikornis, septus) Asimetrik(unikornis)Asimetrik(unikornis) Strassman 1907Strassman 1907

Class I Segmental Class I Segmental Müllerien Agenezi ve Müllerien Agenezi ve HipoplaziHipoplazi

Gebelik nadirdirGebelik nadirdir

Class II Uterus Class II Uterus UnikornisUnikornis Uterus volümü azdırUterus volümü azdır Spontan abortus %15-85 Spontan abortus %15-85

bildirilmiştirbildirilmiştir Rudimanter horn yoksa cerrahi Rudimanter horn yoksa cerrahi

önerilmezönerilmez Rudimanter horn varsa endometrium Rudimanter horn varsa endometrium

içeriyorsa eksizyon veya metroplasti içeriyorsa eksizyon veya metroplasti önerilir, içermiyorsa cerrahinin önerilir, içermiyorsa cerrahinin faydası gösterilememiştirfaydası gösterilememiştir

Class III Uterus DidelfisClass III Uterus Didelfis

Tedavisiz fetal sağkalımın en iyi Tedavisiz fetal sağkalımın en iyi olduğu gruptur(%43 fetal kayıp)olduğu gruptur(%43 fetal kayıp)

Uteroplasti güçtürUteroplasti güçtür Cerrahi tedavi nadiren uygulanırCerrahi tedavi nadiren uygulanır

Modifiye StrassmanModifiye Strassman

Servikal serklajServikal serklaj

Class IV Uterus Class IV Uterus BikornisBikornis Abortus riski %40-90 bildirilmiştirAbortus riski %40-90 bildirilmiştir Plasenta retansiyon riski artmıştırPlasenta retansiyon riski artmıştır Cerrahi tedavi önerilirCerrahi tedavi önerilir

Strassman prosedürüStrassman prosedürü

Jones prosedürüJones prosedürü

Class V Uterus SeptusClass V Uterus Septus

Gebeliğin ilk yarısında en çok Gebeliğin ilk yarısında en çok sorun çıkaran anomalidirsorun çıkaran anomalidir

komplet septumda %88komplet septumda %88inkomplet septumda %70inkomplet septumda %70

Buttram,Gibbons 1979Buttram,Gibbons 1979

H/S Septum rezeksiyonu sonrası H/S Septum rezeksiyonu sonrası fetal kayıp %88 den %12 ye fetal kayıp %88 den %12 ye düşmüştürdüşmüştür

Buttram 1985Buttram 1985

Uterus SeptusUterus Septus

Septumun rezektoskop kullanılarak Septumun rezektoskop kullanılarak insizyonu sonrası:insizyonu sonrası:

Term gebelik %11 den %87 ye Term gebelik %11 den %87 ye yükselmiş yükselmiş BaggishBaggish

%50 den %83e yükselmiş %50 den %83e yükselmiş Litta, Gomel, Saygılı, PattonLitta, Gomel, Saygılı, Patton

Class VI Uterus Class VI Uterus ArkuatusArkuatus

Uterus kavitesinde minimal Uterus kavitesinde minimal değişiklik vardır, nadiren değişiklik vardır, nadiren reprodüktif problem yaratırreprodüktif problem yaratır

Class VII DES Class VII DES MaruziyetiMaruziyeti

İntrauterin DES a maruz kalmış İntrauterin DES a maruz kalmış fetuslarda görülürfetuslarda görülür

T şeklinde kaviteT şeklinde kavite

Servikal yetmezlikServikal yetmezlik

DES MaruziyetiDES Maruziyeti

Hastaların hemen tamamında Hastaların hemen tamamında HSG anormallikleri vardırHSG anormallikleri vardır

Prematür doğum sıktırPrematür doğum sıktır Serklaj başarılı olarak Serklaj başarılı olarak

kullanılmıştırkullanılmıştır H/S ile kavite genişletici işlemler H/S ile kavite genişletici işlemler

yazılmıştıryazılmıştır

DES uterus anomalileri Class I-V DES uterus anomalileri Class I-V anomalilerden farklıdır. Aynı anomalilerden farklıdır. Aynı hastada görüldüklerinde hastada görüldüklerinde koinsidental olarak koinsidental olarak değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir.

Uterin septumUterin septum

Septalı uterus rekürran Septalı uterus rekürran abortuslarda en sık görülen abortuslarda en sık görülen anomalidir ve kötü obstetrik anomalidir ve kötü obstetrik gidişle birliktedirgidişle birliktedir

1980 öncesi tedavi L/T idi1980 öncesi tedavi L/T idi Bugün histeroskopik metroplasti Bugün histeroskopik metroplasti

yapılmaktadıryapılmaktadır

H/S septum H/S septum rezeksiyonurezeksiyonu Myometrium hasarı olmazMyometrium hasarı olmaz Hospitalizasyon süresi kısadırHospitalizasyon süresi kısadır 2 ay sonra gebeliğe izin verilebilir2 ay sonra gebeliğe izin verilebilir Hasta normal doğurabilirHasta normal doğurabilir Term doğum %80, abortus %15 Term doğum %80, abortus %15

dirdir

Tüm uterin anomaliler, komplike Tüm uterin anomaliler, komplike cerrahi işlemler kadar servikal cerrahi işlemler kadar servikal serklaj ile de başarıyla tedavi serklaj ile de başarıyla tedavi edilmektedir.edilmektedir.

Fonksiyonel bir yarı-uterus Fonksiyonel bir yarı-uterus varlığında serklaj iyi bir seçenektir.varlığında serklaj iyi bir seçenektir.

Gros 1974Gros 1974

UTERİN LEİOMYOMLARUTERİN LEİOMYOMLAR

Kadınlarda en sık görülen genital Kadınlarda en sık görülen genital sistem tümörüsistem tümörü

Jinekolojik cerrahinin en sık Jinekolojik cerrahinin en sık nedeninedeni

Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla birlikte olabilirbirlikte olabilir

Uterin LeiomyomlarUterin Leiomyomlar

Klinik abortus oranları %15-20Klinik abortus oranları %15-20 Tekrarlayan gebelik kaybı olan Tekrarlayan gebelik kaybı olan

kadınlarda %18kadınlarda %18

Uterin LeiomyomlarUterin Leiomyomlar

Lokalizasyon en önemli faktördürLokalizasyon en önemli faktördür Myomun boyutu önemlidirMyomun boyutu önemlidir Myom sayısı önemli olabilirMyom sayısı önemli olabilir

ESGE Submukoz ESGE Submukoz myomlarmyomlar

Tip 0: Tamamen intrakaviterTip 0: Tamamen intrakaviter Tip 1 İntramural komponent <Tip 1 İntramural komponent <

%50%50 Tip 2 İntramural komponent >Tip 2 İntramural komponent >

%50%50

Submukoz myomlarSubmukoz myomlar

LokalizasyonLokalizasyon

Tip 0 ve Tip1 myomlar implantasyonu direk Tip 0 ve Tip1 myomlar implantasyonu direk etkileretkiler

Tip 0 ve Tip 1 myoma bağlı menometrorajiler Tip 0 ve Tip 1 myoma bağlı menometrorajiler ve artan uterin kontraktilite implantasyon ve artan uterin kontraktilite implantasyon zayıflığına neden olabilirzayıflığına neden olabilir

Tip0 ve kısmen Tip 1 myomlar endometriumu Tip0 ve kısmen Tip 1 myomlar endometriumu değiştirerek implantasyonu etkileyebilirdeğiştirerek implantasyonu etkileyebilir

İmplantasyon alanının vasküler desteği İmplantasyon alanının vasküler desteği etkilenmiş olabilir, inflamasyon olabiliretkilenmiş olabilir, inflamasyon olabilir

Subseröz ve Tip 2 myomlar abortusla daha az Subseröz ve Tip 2 myomlar abortusla daha az ilintilidirilintilidir

Myom boyutuMyom boyutu

8 cm ve daha büyük myomlar, 8 cm ve daha büyük myomlar, gebeliğin tüm dönemlerinde gebeliğin tüm dönemlerinde yüksek komplikasyon riski taşırlaryüksek komplikasyon riski taşırlar

Uterin Leiomyomlar Uterin Leiomyomlar TanıTanı Pelvik muayenePelvik muayene UltrasonografiUltrasonografi SonohisterografiSonohisterografi HSGHSG H/SH/S BTBT MRIMRI

Tedavi MedikalTedavi Medikal

Kalıcı kür sağlayan medikal tedavi Kalıcı kür sağlayan medikal tedavi yoktur, hedef hipofizi yoktur, hedef hipofizi baskılamadır.baskılamadır.

Östrojen antagonistleriÖstrojen antagonistleri

Progesteron antagonistleriProgesteron antagonistleri

AndrojenlerAndrojenler

GnRH agonistleriGnRH agonistleri

Tedavi Medikal GnRH aTedavi Medikal GnRH a

1-3 hafta içerisinde hipogonadotropik 1-3 hafta içerisinde hipogonadotropik hipogonadal durum oluşurhipogonadal durum oluşur

Volüm azalması 3 ayda %40Volüm azalması 3 ayda %40

6 ayda %50 6 ayda %50 FriedmanFriedman

Tedavi bırakılınca etki hızla geri dönerTedavi bırakılınca etki hızla geri döner 6 aydan uzun verilmez, verilecekse 6 aydan uzun verilmez, verilecekse

ERT eklenmelidir ERT eklenmelidir (ayda %1 azalma)(ayda %1 azalma)

Tedavi NonekstirpatifTedavi Nonekstirpatif

Uterin arter embolizasyonu Uterin arter embolizasyonu sonrasında küçük sayıda gebelik sonrasında küçük sayıda gebelik bildirilmiştir, prognozlar hakkında bildirilmiştir, prognozlar hakkında bilgiler kısıtlıdır. Nadir POF vakaları bilgiler kısıtlıdır. Nadir POF vakaları da bildirilmiştir.da bildirilmiştir.

MRI eşliğinde yüksek yoğunluklu MRI eşliğinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason uygulaması, odaklanmış ultrason uygulaması, fertilite isteği olan kadınlarda onay fertilite isteği olan kadınlarda onay almamıştır.almamıştır.

Tedavi EkstirpatifTedavi Ekstirpatif

H/S ile myom rezeksiyonuH/S ile myom rezeksiyonu L/S ile myomektomiL/S ile myomektomi Abdominal myomektomiAbdominal myomektomi Vaginal myomektomiVaginal myomektomi

PrognozPrognoz

Rekürran abortuslarda myomektomi Rekürran abortuslarda myomektomi sonrası gebelik başarısı %57sonrası gebelik başarısı %57

35 yaş üzeri35 yaş üzeri Uterus 12 haftadan büyükUterus 12 haftadan büyük Çıkarılan myom sayısı 4 den fazla Çıkarılan myom sayısı 4 den fazla

ise gebelik başarısı daha azise gebelik başarısı daha az VercelliniVercellini

PrognozPrognoz

Buttram ve Reiter 1914 vakada Buttram ve Reiter 1914 vakada myomektomi sonrası abortus myomektomi sonrası abortus riskinin %41 den %19 a riskinin %41 den %19 a düştüğünü bildirmiştirdüştüğünü bildirmiştir

İntrauterin sineşilerİntrauterin sineşiler

Asherman 2 tip travmatik sineşi Asherman 2 tip travmatik sineşi tanımlamıştır:tanımlamıştır:

1.Servikal kanalda stenoz veya 1.Servikal kanalda stenoz veya obliterasyonobliterasyon

2.Uterin kavitede parsiyel ve 2.Uterin kavitede parsiyel ve komplet obliterasyonkomplet obliterasyon

İntrauterin sineşilerİntrauterin sineşiler

Gebelik sonrası travma:Gebelik sonrası travma: Postabortum, postpartum küretaj Postabortum, postpartum küretaj

%75%75 Mol boşaltımı sonrasıMol boşaltımı sonrası C/S sonrasıC/S sonrası

İntrauterin sineşilerİntrauterin sineşiler

Gebelik dışı travma:Gebelik dışı travma: MyomektomiMyomektomi Tanısal küretajTanısal küretaj Servikal işlemlerServikal işlemler RİA yerleştirmeRİA yerleştirme Radyum yerleştirmeRadyum yerleştirme

İntrauterin Sineşilerİntrauterin Sineşiler

Travma dışı:Travma dışı: PostpartumPostpartum PostabortumPostabortum Genital tüberküloz (en ağır Genital tüberküloz (en ağır

formudur)formudur)

İntrauterin Sineşilerİntrauterin Sineşiler

Sterilite %43Sterilite %43 Habitüel abortus %14Habitüel abortus %14

İntrauterin Sineşiler İntrauterin Sineşiler TanıTanı Hikaye: Postpartum-postabortum Hikaye: Postpartum-postabortum

küretajı takiben adet küretajı takiben adet değişiklikleri, infertilite,gebelik değişiklikleri, infertilite,gebelik kayıplarıkayıpları

HSG: Keskin kenarlı sabit doluş HSG: Keskin kenarlı sabit doluş defektleri, irregüler kontrlu kavitedefektleri, irregüler kontrlu kavite

H/S: Direk gözlenirH/S: Direk gözlenir

Uterin Sineşiler TedaviUterin Sineşiler Tedavi

Geçmişte kullanılan tedavi kör küretaj idi Geçmişte kullanılan tedavi kör küretaj idi ve prognoz genellikle kötü idive prognoz genellikle kötü idi

Günümüzde histeroskopik tedavi güvenli Günümüzde histeroskopik tedavi güvenli ve efektif olarak kullanılmaktadırve efektif olarak kullanılmaktadır

Sineşi görülerek makasla kesilir veya Sineşi görülerek makasla kesilir veya yakılıryakılır

L/S yardımlı yapılabilirL/S yardımlı yapılabilir Dens adezyonlar tedavisi en güç olanlarıdır Dens adezyonlar tedavisi en güç olanlarıdır Çok damar açıldığından histeroskopik Çok damar açıldığından histeroskopik

medyum intravaze olabilirmedyum intravaze olabilir

İntrauterin Sineşiler İntrauterin Sineşiler TedaviTedavi

Ağır vakalarda birkaç seans Ağır vakalarda birkaç seans gerekebilirgerekebilir

Lizis sonrası gebelikte abortus ve Lizis sonrası gebelikte abortus ve kanamalar görülebilir kanamalar görülebilir Coccia 2001Coccia 2001

Tedavi sonrası gebelik %43, canlı Tedavi sonrası gebelik %43, canlı doğum %32 olarak bildirilmiştir doğum %32 olarak bildirilmiştir

Capella 2004Capella 2004

Endometrial PoliplerEndometrial Polipler

Endometrial yüzeyde çıkıntı Endometrial yüzeyde çıkıntı yapan, glandlar, stroma ve kan yapan, glandlar, stroma ve kan damarları içeren dokulardırdamarları içeren dokulardır

Prevalansı AUK lı kadınlarda %10-Prevalansı AUK lı kadınlarda %10-20dir 20dir

Endometrial PoliplerEndometrial Polipler

TV ultrasonografiTV ultrasonografi SonohisterografiSonohisterografi HisterosalpingografiHisterosalpingografi HisteroskopiHisteroskopi

Endometrial poliplerEndometrial polipler

Poliplerin kör küretaj ile saptanma Poliplerin kör küretaj ile saptanma oranı %43oranı %43

45 olgudan 31 inde polip kısmen 45 olgudan 31 inde polip kısmen ya da tamamen kalmışya da tamamen kalmış

H/S ile çıkarmak kör küretaja H/S ile çıkarmak kör küretaja üstündürüstündür

Gebauer Gebauer 20022002

BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİMEDERİM