T.C

Sağlık Bakanlığı

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Klinik Şefi: Uz.Dr. Ahmet ÇETİN

İNFERTİL HASTALARDA ANTİMÜLLERİAN HORMON VE İNHİBİN- B DÜZEYİ İLE

OVER REZERVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

Dr.Nurettin İDİŞ

Tez Danışmanı Uz. Dr. Hüsnü GÖRGEN

İSTANBUL (2008)

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmalarım süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım

klinik şefim sayın Uz.Dr. Ahmet ÇETİN’e, tezin her aşamasında hoşgörülü yaklaşım

göstererek desteğini esirgemeyen tez danışmanım sayın Uz. Dr. Hüsnü GÖRGEN’e, tezin

hazırlanmasında bana büyük yardımları olan uzmanım B. Pınar Çilesiz Göksedef’e, ayrıca

katkılarından dolayı sayın Doç.Dr. Murat APİ'ye, tezimin laboratuar çalışmaları esnasında

desteğini gördüğüm Biokimya Klinik Şef Yardımcısı sayın Uz.Dr. Macit KOLDAŞ ve Uz.Dr.

Hatice SEVAL’e eğitimim de yardımlarını esirgemeyen başasistan ve uzmanlarıma, aynı

çalışma ortamını paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma; Tezimin tüm aşamalarında pay

sahibi, özel insan Dr. Elif Esra GÜLTEKİN’e teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Nurettin İDİŞ

3

İÇİNDEKİLER Giriş ................................................................................4

Genel Bilgiler..................................................................6

Materyal ve Metod..........................................................24

Bulgular...........................................................................27

Tartışma ..........................................................................39

Sonuç...............................................................................44

Kaynaklar........................................................................45

4

GİRİŞ

Yaşlanma ile kadınlarda; yumurta kalite ve sayısında azalmaya bağlı olarak

reprodüktif fonksiyonda da azalma olur. Fetal hayatta germ hücreleri overlere göçerek nihai

oosit havuzunu oluşturur. 20. gebelik haftasından sonra primordial folikül sayısı atreziden

dolayı azalır ve sonuçta menarşa kadar yaklaşık 500 000 primordial folikül kalır. Daha sonra

FSH uyarısıyla küçük miktardaki primordial folikül, folikül havuzunu terkederek

folikülogenez yoluna girer. Kadının yaşlanmasıyla folikülogeneze gidecek olan primordial

folikül tükenir ve sonuç menopozdur.

Azalmış over rezervi olarak da bilinen yaş nedenli infertilite, mevcut fertilite tedavi

metodları ile tedavisi en fazla ilgi çeken ve zorlanılan infertilite tanısı olarak ortaya

çıkmaktadır. Ek olarak over rezervinin ilerleyici, değişken ve sıklıkla da asemptomatik

azalması fertilite tedavi modalitesini ve tedavi sonuçlarını direkt olarak etkilemektedir.

Geleneksel olarak over rezervi erken menstrüel fazda ultrason değerlendirmesi ile yapılır

(antral folikül sayımı), fakat ultrasonografik folikül sayımı oldukça kullanıcı bağımlı

olduğundan ve pahalı araç gerektirdiğinden fazla yaygın kullanılmamaktadır. Ek olarak 3.gün

östradiol, lüteinizan hormon, inhibin-B ve FSH ölçümü gibi bazı serum değerlerine bakılabilir

fakat bunlar yüksek yeterliklikte olmadığı gibi antral folikül sayımında olduğu gibi, spesifik

menstrüel günde yapılması gerekmektedir.

İnhibin-B ve östradiol, antral folikülde üretilir, her ikisi de hipotalamo-pituiter-

ovaryan feedback yoluyla FSH üretimini baskılar. Zamanla foliküler havuzda azalma

dolayısıyla inhibin-B ve östraiol düzeyleri azalırken, FSH düzeyinde artış olur. Steroid

hormonlar içiçe geçmiş ve karmaşık bir feedback sisteminin bir parçası oldukları için, serum

seviyeleri birbirleri ile ilişkilidir. Geç reprodüktif yaşlanma proçesinde inhibin-B, FSH ve

5

östradiol düzey değişiklikleri görülebileceğinden, fertilite tedavisine yanıtı öngörmedeki

etkinlikleri azalmaktadır.

Antimülleryan hormon (AMH) ya da mülleryan inhibiting substans (MIS), doğumdan

menopoza kadar üretilmektedir. AMH, sadece preantral foliküldeki granüloza hücrelerinde

üretildiğinden dolayı over rezervini değerlendirmede uygun bir marker gibi gözükmektedir.

Detaylı çalışmalarda AMH’nın folikülogenez sürecinde düzenleyici rol aldığı farkedilmiştir.

İnsanlarda AMH’un öncelikli olarak preantral ve antral foliküldeki kolumnar granüloza

hücresinde bulunduğu farkedilmiştir. Prematür over yetmezliği olgularının

immunohistokimyasal boyamasında over dokusunun büyük oranda AMH' den yoksun olduğu

gösterilmiştir. Serum çalışmalarında AMH’nın menstrüel siklus, gebelik boyunca stabil

kaldığı, eksojen ve endojen hormon değişikliklerinden etkilenmediği gösterilmiştir. Son

çalışmalar AMH’nin siklus içi değişikliklerinin sınırlı olduğu göstermiştir. Bu nedenle bu

çalışma over rezervinin değerlendirilmesinde AMH’nın diğer geleneksel yöntemlerle

karşılaştırılması amaçlanarak ele alınmıştır.

6

GENEL BİLGİLER

OVER

Overin fizyolojik görevi gametlerin (yumurtaların, oositlerin) periyodik olarak

atılması ve steroid hormolar olan östradiol ve progesteronun üretimidir. Her iki aktivite de

sürekli tekrarlayan foliküler olgunlaşma, ovulasyon ve korpus luteum oluşumu ve gerilemesi

fonksiyolarına entegre olmuştur.

Over üç majör kısımdan oluşmaktadır; dışta korteks, içte sentral medulla ve rete ovari

(hilus) olmak üzeredir. Hilus overin mezoovaryuma bağlanma yeridir. Sinirleri, damarları ve

steroidogenezde aktifleşme veya tümör oluşturma potansiyelini taşıyan hilus hücrelerini

içermektedir. Korteksin en dış kısmı tunica albuginea olarak adlandırılmaktadır ve onun

üstünde de tek katlı küboid bir epitel olan germinal epitelyum, over yüzey epiteli, over

mezotelyumu yer almaktadır.

Embriyoloji: Yaklaşık 5. gebellik haftasında, gonad çifti yapısal olarak gonadal

çıkıntıları oluşturmak üzere mezonefros üzerinde çölemik çıkıntı şeklinde yoğunlaşır. Bu

noktada, gonadın morfolojik olarak over veya testis olduğu ayırt edilememektedir. Gonad

dışta çölemik yüzey epitel hücreleri ile iç içe olan ilkel germ hücreleri ve içte merkezde

bulunan medullar mezenşimal dokudan oluşmaktadır. Tam bu çıkıntının altında mezonefrik

kanal bulunmaktadır. Bu farklılanmamış dönem yaklaşık 7- 10 gün sürer.

Gestasyonun 6- 8. haftalarında ovarian farklılaşmanın ilk işaretleri, 16- 20. haftalarda

6- 7 milyon oogoniaya ulaşmasını sağlayacak germ hücrelerinin hızla mitotik çoğalmaya

başlamasıdır. Bu dönemden sonra germ hücre sayısı giderek azalacak ve 50 yıl sonra ise oosit

deposu tamamen tükenecektir.

Mitoz ile germ hücreleri oogoniaya dönüşecektir. Oogonialar ilk mayotik bölünmeye

girip profaz evresinde durdukları dönemde oositlere dönüşürler. Bu süreç 11- 12. haftalarda

başlar. Mayozun diploten evresine ilerlemesi ancak gebeliğin geri kalanında olmakta ve

7

doğumda tamamlanmaktadır. Gonadotropinler ve çeşitli büyüme faktörleri (seks steroidleri

değil) in vitro şartlarda sadece kumulus hücreleri tarafından sentezlenen, oositlerde mayoz ve

olgunlaşmayı sağlayan bir sterol ailesi mevcuttur. Folikül uyarıcı hormon (FSH) kumulus

hücreleri ve oosit arasındaki iletişimi sağlayan gap junction ağına ihtiyaç duyan bir reaksiyon

olan mayozu başlatır.

Germ hücrelerinin kaybı; germ hücrelerinin mitozu, mayozun çeşitli evreleri sırasında

ve en son olarak folikül oluşumundan meydana gelen olaylar boyunca devam eder.

Gestasyonun 18- 20. haftalarında hücreden oldukça zengin olan korteks daha derindeki

medullar bölgeden kaynaklanan vasküler kanallar tarafından yavaş yavaş delinir ve bu folikül

oluşmasının başlangıcını belirtir. Kan damarları işgal ettikçe ve girdikçe, yoğun kortikal hücre

kütlelerini gittikçe daha küçük kısımlara ayırır. Mezenşimal ya da epitelyal kaynaklı

perivasküler hücreler de damar ile birlikte sürüklenir ve bu hücreler mayozun birinci evresini

tamamlamış olan oositleri çevreler. Sonuçta oluşan primordiyal folikül- mayozun profaz

evresinde duraklanmış olan bir oosit ve onun etrafında bir bazal membran tarafından

çevrelenen tek katlı ağ şeklinde öncül granüloza hücreleridir.

Öncül granüloza hücrelerinde oluşan tabakanın granüloza hücre tabakasına dönüşmesi

ile primer folikülün oluşumu belirlenir. Daha ileri bir farklılaşma daha tamamlanmamış bir

hücre çoğalması ile preantral folikül oluşur.

Ergenlik başlangıcında, germ hücre kütlesi 300.000- 500.000 birime inmiştir. Üreme

çağının gelecek 35-40 yılı boyunca, 400- 500 tanesi seçilerek ovulasyona katılarak ve

azalmaya devam ederek menopozda ancak birkaç yüz kalacaktır. Menopoz öncesi son 10- 15

yıl boyunca foliküler kayıpta ivmelenme olmaktadır. Bu hızlanmış kayıp büyük bir olasılıkla

FSH uyarımındaki geç farkedilen fakat gerçek bir artışa, İnhibin- B ve aynı zamanda insulin

benzeri büyüme faktöründeki azalmaya bağlıdır. Kadın yaşlandıkça siklus başına daha az

folikül büyümektedir ve başlangıçtaki sikluslar ovülasyon öncesi daha hızlı follikül büyümesi

8

(yükselmiş FSH’dan dolayı) sebebiyle daha kısadır ve sonrasında anovulasyon daha sık hale

geldikçe sikluslar uzar. İnhibin-B seviyelerindeki azalma sonucunda FSH’ taki artmanın her

bir aktif folikül grubundaki folikül sayısındaki azalmanın sonucunda olduğuna inanılmaktadır.

Nöroendokrinoloji: Anterior hipofiz fetal yaşamın 4. ve 5. haftalarında gelişmeye

başlar. Median eminens 9. haftada belirir ve hipotalamik-hipofizer portal dolaşım gebeliğin

12. haftasında fonksiyoneldir. FSH hipofizer düzeyleri 20- 23. haftalarda ve dolaşımdaki

düzeyleri ise 28. haftada en üst düzeydedir.

Hipofiz hipotalamustan salgılanan ve portal dolaşım aracılığı ile hipofize ulaşan

maddelerin kontrolü altındadır. FSH ve LH salınımı GnRH tarafından kontrol edilmektedir.

GnRH 10 aminoasitten oluşan küçük bir peptid olup, aminoasit dizilimi çeşitli memeli

türlerinde değişiklik gösterir. Saf ve sentetik GnRH hem FSH, hem de LH salınımını uyarır.

GnRH hem nöral, hem de nöral olmayan dokularda bulunmakta ve ovarian foliküller ve

plasenta gibi hipofiz dışında da birçok dokuda reseptörleri bulunmaktadır.

GnRH ve gonadotropinlerin salınımı pulsatil bir şekilde salgılanır; puberteden hemen

önce gece LH düzeylerindeki artma ile başlar. Puberteden sonra bu pulsatilite değişik frekans

ve amplitüdlerde olmak üzere 24 saat boyunca gerçekleşir. Pubertede arkuat nükleus aktivitesi

önce düşük frekanslı GnRH salgılanması ile başlar ve salınım frekansı giderek artar. Pulsatil

salınım foliküler evrede luteal evreye göre daha sık olmasına karşın amplitüd olarak daha

düşüktür.

Hem FSH, hem de LH esas olarak hipofizin lateralinde yer alan ve pulsatil GnRH

salgısına cevap olarak küçük hücrelerden salgılanır. GnRH etkisi kalsiyum bağımlı olup,

protein kinazı ve siklikAMP aktivitesini uyarabilmek için ikincil haberci olarak 1, 4, 5-

trifosfat (IP3) ve 1,2- diacilgliserolü(1,2- DG) kullanır.

GnRH gonadotropin salgılanmasını 3 temel mekanizma ile artırır:

-Gonadotropin sentez ve depolanması

9

-Aktivasyon – depo halindeki gonadotropinlerin salgılanmak üzere aktif hale

getirilmesi, kendi kendine bir yöntemdir.

-Gonadotropin salgısının hemen başlaması (direkt sekresyon)

Gonadotropinlerin sekresyon, sentez ve depolanması siklus boyunca değişiklik gösterir.

Siklus başında östrojen düşük iken gerek salgılanan, gerekse depo gonadotropin düzeyleri

düşüktür. Östrodiol düzeylerinin yükselmesi ile birlikte depo gonadotropin düzeyinde büyük

bir yükselme görülürken, salgılanan miktar çok az değişir. Sonuç olarak erken foliküler

evrede östrojenin pozitif geriye dönük etkisine bağlı olarak gonadotropin sentez ve

depolanması artarak, midsiklustaki pik için kaynak oluşturur. Prematür gonadotropin

salgılanması, östrodiolün hipofizin GnRH’ ya yanıtını azaltmasıyla önlenir.

Midsiklusta biolojik olarak aktif FSH ve LH formu daha yüksektir. Östrojenin

midsiklusta gonadotropinleri arttırması biyolojik aktivitenin maksimuma çıkmasına neden

olur. Ovarian foliküldeki midsiklus gonadotropin aktivitesindeki değişikliklere ek olarak,

biyolojik aktivitesi daha fazla olan FSH izoformları aynı zamanda geç luteal fazda da artar ve

bir sonra ki siklus için gerekli olan yeni over folikülünün gelişimi için uygun ortamı sağlar.

Midsiklustaki FSH piki klinik açıdan önemlidir. Korpus luteumun normal olarak

gelişebilmesi için granüloza hücrelerinde yeterli miktarda LH reseptörü olması gerekir ve bu

spesifik FSH etkisine bağlıdır. FSH ovumun atılabilmesi için gerekli intrafoliküler

değişikliklerin oluşmasında önemli rol oynar. Sonuçta FSH piki ovulasyonun ve korpus

luteumun oluşmasında rol oynamaktadır. Ovulasyondan hemen önce progesteronun

yükselmeside bu olayda anahtar rol oynar.

Ovulasyondan sonra progesteron düzeylerindeki hızlı artışa bağlı olarak luteinizasyon

tamamlanır ve bu yüksek progesteron düzeyleri östrojenle birlikte negatif geriye dönük etki

ile gonadotropinleri baskılar. Progesteronun bu etkisi hipotalamus ve hipofiz olmak üzere iki

yerde gerçekleşir. Birincisi GnRH düzeylerinde düşmeye neden olur. Diğer önemli bir

10

görevide geç luteal fazda GnRH pulslarını yavaşlatıcı bir etkisidir ve bu da bir sonra ki

siklusu başlatacak gerekli FSH yükselmesini sağlamaktır.

Ovulasyonun hormonal basamaklarını özetlersek:

-GnRH salınımının kritik bir frekans ve konsantrasyonda olması gerekir. Bu normal bir üreme

fonksiyonu için gereklidir.

-GnRH’ nın hipofiz üzerinde sadece pozitif yönde etkisi; sentez, depolanma ve salgılanmasını

arttırır. GnRH’ nın pulsatil salınımına bağlı olarak gonadotropinler de pulsatil olarak

salgılanır.

-Düşük GnRH puls frekansları FSH salgılanmasını arttırır ve yüksek GnRH puls frekansları

LH salgısını arttırır.

-Östrojen düşük seviyelerde FSH ve LH’ ın sentez ve depolanmasını arttırır, LH salgılanması

üzerine çok az etkisi varken, FSH salgısını baskılar.

-Östrojen yüksek seviyelerde midsiklustaki LH pikinin sağlanmasından sorumludur ve bu

yüksek seviyelerde devam ettiğinde LH’da aynı şekilde yüksek kalır.

-Progesteron düşük seviyelerde hipofizde GnRH’ ya LH yanıtını arttırır ve midsiklustaki FSH

pikinin sağlanmasından sorumludur.

-Progesteron yüksek düzeylerde hipotalamusta GnRH pulsatil salınımını inhibe ederek

gonadotropin salgısını azaltır. Ayrıca, yüksek düzeylerde progesteron hipofizde östrojen

etkisini antagonize ederek GnRH yanıtını azaltır.

OVER REZERVİ

Kadının yaşlanması ile başlayan ovum sayısı ve kalitesindeki azalma menopozda

tamamen yok olmasıyla son bulur. Bu kural over yaşlanması olarak açıklanmaya çalışılsa da

genç yaşlarda da görülebilmesi nedeniyle ovarian rezervin araştırılması infertilite

değerlendirilmesinde temel kısmı oluşturmaktadır.

11

Over rezervi terimi kadının mevcut yumurta depolarının ifade eder ve reprodüktif

potansiyelle yakından ilişkilidir. Genel olarak yüksek miktardaki yumurta konsepsiyon için

daha iyi bir şans, düşük over rezervi ise büyük ölçüde azalmış konsepsiyon şansını gösterir.

Kadının kronolojik yaşı reprodüktif potansiyeli belirleyen önemli bir faktör olduğu

için yaş, infertilitede tedavi seçiminde yol göstericidir. Yaş her zaman belirleyici

olmadığından araştırmacılar infertil çiftlerin tedaviye cevabını belirleyecek daha rafine

metodlar araştırmaktadırlar. Bunlardan bazıları FSH, LH, östradiol, ve inhibin-B ölçümü

olarak gösterilebilir. Pek çok sofistike over rezervi değerlendirme yöntemi olsa da sınırlı

senstivite ve spesifiteleri dolayısıyla hangi testin ideal olduğu halen tartışmalıdır. Sonuçta

infertilite hastalarında ileri fertilite tedavisi planlamadan önce periyodik olarak over

rezervinin değerlendirilmesi yapılmalıdır.

İntrauterin dönemde ovum sayısı artmaya başlar. 20. gebelik haftasında yaklaşık yedi

milyon yumurta mevcut olup doğumda bu sayı 200 000 civarına kadar düşer. Yumurta sayısı

kadın yaşı ile menopoza kadar azalır. Bu fazla miktardaki yumurta ömür boyu mestrüel siklus

sayısından oldukça fazladır. Bu nedenledir ki infertil hastalarda indüklenmiş yumurta üretimi

dolayısıyla erken menopoz riskinde bir artış görülmemiştir [1].

Overlerin yaşam sürelerinin sonuna doğru oluşan menstrüel sikluslarda yaşlı ve düşük

kaliteli yumurtalar elde edilir [2]. Genel olarak over yaşı kronolojik yaşla paraleldir. Fakat bu

durum her zaman geçerli olmadığından infertil hastalarda over rezervini değerlendirmek çok

önemlidir. İleri yaşlarda gebelik ve doğum oldukça nadirdir. Bu gerçek yazılı insan tarihinin

başlangıcından itibaren tanımlanmıştır [3]. Daha sonraları yerleşik toplumları araştıran

çalışmalarda yaşlı kadınlarda azalmış fertilite ile ilgili güçlü deliller bulmuşlardır [4]. Daha

sonraki çalışmalar bu bulguları desteklemiştir [5,6]. Bununla beraber baba yaşı fertiliteyi

sınırlı olarak etkilemektedir [7].

12

Anne yaşının fertilite üzerindeki etkisi hatırı sayılır bir biçimde araştırma konusu

olmaktadır. Anne yaşının intrauterin inseminasyonda gebelik başarısına etkisini inceleyen

başka bir çalışmada 36 yaş ve üzeri hastalarda daha kötü sonuçlar bildirilmiştir [8]. Bu

bulgular IVF uygulanan hastalarda yapılan bir çalışma ile doğrulanmıştır. Bu çalışmada 37

yaş ve üzeri kadınlarda %9 devam eden gebelik oranı elde edilmişken 30 yaş ve altı

kadınlarda bu oran %26 olarak kaydedilmiştir [9].

40 yaş ve üstü IVF olguları 32 yaş ve altı IVF olguları ile karşılaştırıldığında siklus

başına sağlanan oosit miktarının daha az olması, hCG günü düşük E2 düzeyleri ve düşük

embriyo implantasyon oranları saptanmıştır [10,11] 40 yaş ve üstü olgularda gebelik

oluşması halinde ek olarak kötü gebelik sonuçları elde edilmektedir. Anne yaşı artıkça

gebelik kayıpları daha fazla olmakta, fetal kromozom anomali riski artmaktadır[12].

Ovum donasyonu sikluslarındaki bulgular da infertilite ve canlı doğum oranlarının

ileri ovum yaşı ile sıkı ilişkili olduğu bulgusunu desteklemektedir Ovum donasyonu

sikluslarında ovumlar tipik olarak 35 yaş altı donörlerden alınmaktadır ve genç ovumlar

reprodüktif sonuçları büyük ölçüde iyileştirmektedir [13,14]. Alıcının yaşının implantasyon

üzerinde bazı negatif etkileri olsa da bu etkiler sınırlı gözükmektedir. Alıcının yaşı 40 üzeri

olsa bile, donör oositleri kullanıldığında klinik gebelik oranları %59’u bulmaktadır [15].

13

OVER REZERVİNİ DEĞERLENDİRME

Pasif Over Rezerv Testleri:

FSH ve LH ölçümü

Over rezervi değerlendirme testleri pasif testler ve dinamik testler olarak iki gruba

ayrılabilir. Her iki yaklaşımda da amaç oosit kalite ve kantitesi ile ilgili bilgi sağlamaktır. Bu

bölümde pasif testleri açıklamaya çalışacağız.

1980 lerde klinisyenlerin IVF siklusları ile ilgili tecrübeleri artmaya başladıkça erken

foliküler faz FSH seviyelerinin gebelik sonuçlarında önemli rol oynadığını gözlemlediler. 3.

gün FSH düzeyinin ovulasyon indüksiyonuna cevabı ve IVF sonuçlarını tahmin edebileceği

keşfedildi. İlerleyen yaşlarda, FSH yaşlanmış overleri uyarmak amacıyla yükselir. Bununla

beraber kesin mekanizma henüz aydınlanmış değildir. Erken foliküler faz FSH’ı aynı

zamanda azalmış oosit kalitesiyle ilişkili olup ve bazı araştırmacılar fetal anomali ile FSH

elevasyonu bağlantısını işaret etmişlerdir [18]. Gerçekte çok çok küçük fakat ölçülebilen FSH

yükselmelerinin bazı kadınlarda, menopozu yaklaşık 5 yıl önceden öngörebilineceğine dair

teori mevcuttur [19].

Madem FSH bu kadar yüksek prediktif değere sahip, her zaman ölçülmeli mi? Peki

hangi değerler daha önemli? Laboratuvar değerlerindeki varyasyonlar ve tedavi metodlarının

farklılıkları nedeniyle gebeliğe izin veren en yüksek FSH değerini tespit etmek oldukça

zordur. Bu net olmayan duruma ek olarak fertil kadınlardaki FSH paternini de tanımlayan veri

bulunmamaktadır [20]. Gönüllü olarak infertilite öyküsü olan olmayan tüm kadınlarda yapılan

3. gün FSH ölçümleri tartışmalı olup kafa karıştırıcı sonuçlara yol açabilir. Bazı araştırmacılar

bu sebeple FSH taramasının yararlı olup olmadığını sorgulamaktadır [21]. Bazı

14

araştırmacılara göre de over rezervi taraması her infertil hastanın değerlendirilmesinde

vazgeçilmez bir testtir.

Her ne kadar tek testle over rezervini tam olarak değerlendirmek makul gözükmese

de; bazı genel guidelinelarda hangi FSH değerinin daha anlamlı olduğuna oldukça hatırı

sayılır miktarda veri mevcuttur. Bir merkezde, IVF’e hazırlanan kadınlarda 3.gün FSH’ı

15mIU/ml den az olan olguların FSH değeri 15-24.9 mIU/ml olanlardan 2 kat fazla gebelik

oranlarına sahip oldukları bildirilmiştir. [22]. Başka bir araştırmacı bu bulguları doğrulamıştır

ve FSH değerinin IVF sikluslarında reprodüktif sonuçları tahmin etmede anne yaşına oranla

daha etkili bir metod olduğunu ortaya koymuştur [23]. Gerçekten de 3.gün FSH’ı 20 IU/L

olduğunda konsepsiyon oranının ciddi bir biçimde azaldığı rapor edilmiştir [24]. Geleneksel

olarak over fonksiyonu değerlendirilmesinde klinisyenler siklusun 3 günü FSH ölçümüne

güvenmektedir. Bununla birlikte siklusun 2 ila 5. günleri arasında FSH fluktuasyonu çok hafif

olduğundan testin bu günler arasında da yapılmasında mahsur yoktur [25].

Siklusun 2 ila 5. günleri arasında FSH değerinde fazla bir değişiklik olmasa da,

siklustan siklusa 3. gün FSH fluktuasyonu tespit etmek önemlidir. FSH fluktuasyon

yaptığında müteakip menstrüel siklus değişken kalitede oosit üretecektir. Bu ilke insan

reprodüktif fizyolojisinin temel inanışlarından birine ışık tutmaktadır [26]. Düşük FSH değeri

olan hastalarda ( bu yeterli over rezervini gösterir) genel olarak az bir fluktuasyon gösterirken,

yükselmiş olanlar daha geniş değerlerde fluktuasyon gösterir. Aydan aya geniş FSH

fluktuasyonları labaoratuvar değerlendirmesinde oldukça zorluk oluşturan adeta hareketli

hedeftir. Bu tür vakalarda over rezervini değerlendirmek gerçekten de zordur.

Tek bir 3. gün FSH değeri aslında tam olarak over rezervini göstermeyebilir. Test

yüksek FSH değeri gösterdiğinde, bu sonuç sonraki sikluslardaki ölçümlerle kontrol

edilmelidir. Bununla beraber çoklu siklus fluktuasyonlarının yorumu halen tartışmalıdır. Seri

15

3. gün FSH ölçümlerinin araştırıldığı bir çalışmada, en az 1 yükselmiş FSH değeri saptanması

halinde ovülasyon indüksiyonuna azalmış cevap gözlenmiştir [27]. Başka bir seride çoklu

siklus 3. gün FSH ölçümlerinde hem yüksek hem de düşük değerleri olan olgularının IVF’e

zayıf cevaplı oldukları saptanmıştır [28]. Bununla beraber, diğer araştırmacılar değişken FSH

sonuçlarına farklı bir açıdan bakmaktadır. Bazıları nispeten düşük 3. gün FSH değerlerinin

olduğu siklusların IVF yada diğer infertilite tedavi metodları için yeterli olduğunu

düşünmektedirler. Bir araştırmada, 40 yaş altı olgularda yüksek FSH değerli bir siklusu

takiben normal FSH değerli siklusta yapılan IVF’de konsepsiyon oranı yaklaşık %35 olarak

bulunmuştur [29].

LH ölçümleri de over rezervi açısından prediktif değere sahip olsa da FSH tıpkı

menopozdaki gibi daha iyi bir markerdır, çünkü FSH LH’a göre daha erken ve dramatik

olarak yükselir [30,31]. Over rezervini tahmin etmek için belki FSH+LH kombine testler

geliştirilebilir, ya da bazı araştırmacıların önermekte olduğu gibi artmış bir FSH:LH oranının

over rezervini belirlemede sadece FSH elevasyonundan daha iyi bir prediktör olabilir [32].

Östradiol ölçümü

Başlangıçta östradiolün (E2) over rezervini değerlendirmede FSH ya da LH’a göre

daha spesifik bir marker olduğu düşünülmekte idi. Maalesef takip eden araştırmalarda E2 ile

fertilite tedavisine cevap arasındaki ilişkinin zayıf olduğu gösterildi. IVF hastalarında siklusun

3.günü E2 ölçümü değerlendirmesinde E2 ile tedavi sonuçları arasındaki ilişki net değildi

[22].

Tedavi öncesi GnRH süpresyonu uygulanmayan IVF popülasyonunda, 3.gün E2 ve FSH

değerleri reprodüktif sonuçlar ile karşılaştırıldığında, FSH değeri 20 mIU/ml altında olsa bile

3. gün E2 değeri 75 pg/ml’in üstünde ise gebelik oluşmadığı gözlemlenmiştir [33]. Benzer

16

şekilde, 38-42 yaşlarındaki IVF olgularını kapsayan bir çalışmayla E2’nin 80pg/ml’ den daha

az olan ve normal FSH değerlerine sahip olgularda daha iyi gebelik oranları tespit edildiği

rapor edildi [34]. Bu çalışmalardan elde edilen verilerle E2 ve FSH’ın beraberce

değerlendirilmesi ile over rezervinin değerlendirilmesinde, FSH ve LH’ın tek ölçümlerinde

daha iyi bir belirteç olduğu saptanmıştır.. Normal FSH düzeyi ile kombine düşük 3. gün E2

düzeyleri artmış stimülasyon cevabı, yüksek gebelik oranı [35], ve azalmış siklus iptal

oranları [36] ile ilişkilidir. İlginç olarak, bir gün erken ( 2.gün) E2 ölçümlerinin over cevabını

tahmin etmede değerli bir parametre değildir [37]. Menstrüel siklusun başlangıcındaki yüksek

E2 seviyeleri foliküler gelişimin ileri evresindeki uygunsuzluğu gösterir. Bu yaşlı overler veya

bir önceki siklustan kalma bir kist nedeniyle olabilir. Folikül kistleri tedavi siklusundaki

yumurtalar ile etkileşip fertilite tedavisinde zayıf yanıta neden olabilir.

Progesteron ölçümü

Over rezervinde azalma aynı zamanda kısa bir foliküler faz, erken LH piki ve

prematür progesteron (P4) yükselmesi ile ilişkilidir [38]. Önceleri progesteronun over

taraması için uygun bir araç olacağı düşünülüyordu. Fakat ovulatuar sikluslu gönüllülerde

yapılan günlük E2 ve P4 ölçümlerinde E2 veya P4’ün bu tarama açısından farkı

bulunamamıştır [31]. Araştırmacılar bu defa dikkatlerini statik P4’ten dinamik P4

çalışmalarına çevirdiler. Bazı araştırmacılar kısa foliküler faz, azalmış over rezervi, gebelik

potansiyelinde azalma ile ilişkili olarak klomifen sitrat challenge testin 10. gün P4 düzeyinin

yüksekliğini (1.1 ng/ml) saptamışlardır [39].

İnhibin-B ölçümü

İnhibinler dimerik peptidlerdir. Bir a-subunit ile beraber bA-subunitten

inhibin A’ yı, bB-subunit ile inhibin B’yi oluşturur. İnhibin-B FSH salınımını engelleyen over

17

kaynaklı bir hormondur [40]. Ovulasyon varlığında mevcuttur, normalde postmenopozal

kadınlarda bulunmaz. Araştırıcılar 1930 ların başında FSH sekresyonunun non-steroidal bir

regülasyonu olacağından şüphe etmişler [41], fakat 1976 yılına kadar bu hipotez

doğrulanmamıştır [42]. 3. gün İnhibin B seviyeleri over rezervini değerlendirmede kullanılan

testlerden biridir, çünkü gonadotropinlere cevap olarak ovaryan foliküllerin granüloza

hücrelerinden sentezlenir [43,44]. Inhibinler gonodotropin sekresyonun süpresyonu

aktivitelerine ithafen bu ismi almışlardır. Böylece İnhibin B ve FSH konsantrasyonları ters

orantılıdır ve serum inhibin B konsantrasyonu düştükçe FSH yükselir [46]. Menstürel siklus

esnasında İnhibin B seviyesi foliküler faz boyunca gittikçe artarak LH pikinden önce 7 günlük

geniş bir pik yapar ve inter- siklus FSH yükselmesini sınırlayacı faktör olarak görev yapar.

Diğer bir yükselme ise LH pikinden hemen sonraki günde olur[48]. Serum İnhibin B

konsantrasyonunun çoğunluğunun kaynağı normal siklustaki dominant foliküldür, büyük

foliküller (dominant folikül) küçük foliküllerin (=4 mm) 10 katı yüksek konsantrasyonda

inhibin salgılar [45]. İnhibin B konsantrasyonu lüteal fazda oldukça aşağıya düşer, gebelikte

ölçülemez düzeye iner [48].

Serum 3. gün İnhibin B düzeyleri normal ve düşük olan kadınlarda IVF ilişkili

parametreleri inceleyen bir çalışmaya göre, 45pg/ml altındaki İnhibin B düzeylerinde %50

daha fazla gonadotropin, ve ortalama 1 gün hCG uygulamasında gecikme saptandı. Bu

hastalar aynı zamanda hCG günü düşük E2 düzeylerine ve ovum sayısında %33 azalma ve

siklus başına daha az transfer tespit edildi. Bu azalmış cevap aynı zamanda gebelik oranında

%70 azalma, 4 kat artmış siklus iptal oranı ve klinik gebeliklerde de 11 kat artmış abortus

oranı ile ilişkili bulundu [47].

18

Klinik Kullanımı

• Klomifen sitrat challange test için başvuran kadınlar

• İleri yaş (>35)

• Açıklanamayan infertilite

• Ovülasyon indüksiyonuna zayıf cevaplı kadınlar

ANTİ MÜLLERYAN HORMON (AMH; MIS)

Anti-Müllerian hormon (AMH), aynı zamanda Müllerian inhibiting substance (MIS)

olarak da bilinir, aktivinler ve inhibinler gibi transforming growth faktör-ß ailesine ait olan

homodimerik glikoprotein bir hormondur. Genetik lokusu 19p13.3 kromozomu üzerinde,

AMH reseptörü kromozom 12 üzerindedir. Josh tarafından 1947’de testisten eksprese edildiği

erkek fetuste fetal cinsiyet farklılaşmasında müller kanalının regresyonundan sorumlu olduğu

gösterildi [49]. Kadınlarda ayrıcalıklı olarak AMH overde granüloza hücrelerinde exprese

edilir ve primer folikül formasyonunda rol oynar. AMH sentezi primer folikülde başlar,

gittikçe artar ve maximum 4 mm olan preantral ve antral folikülde pik yapar. Bu eşikten sonra

sentez azalır, folikül 8 mm çapa ulaştığında da ölçülemez olacak kadar azalır, atreziye

uğrayan folikülde ve korpus lüteumda AMH ekspresyonu izlenmez [50]. AMH

folikülogenezin 2 kritik düzenleyici aşamasında sentezlenir: başlangıç aşamasında ve foliküler

dominans seçiminde [51]. İlk aşama başlangıç seçimi olup; foliküller primordial folikül

havuzdan seçilir. İkinci seçim siklik seçim olup; büyümek için seçilen foliküller perovulatuar

döneme kadar gelişir. İkinci seçim dönemi her reprodüktif siklusta FSH düzeylerinin artışının

sonucudur. Sadece büyük preantral ve küçük antral foliküller FSH tarafından atreziden

kurtulacak kadar duyarlıdır.

Farelerde AMH’un başlangıçta foliküler seçimine ve büyüyen foliküllerin FSH’a

yanıtsız kalmasına da etki ettiği gösterilmiştir [52]. FSH tarafından aşırı folikül

geliştirilmesini inhibe ederek folikükogenezde kritik rol oynar. AMH bağımlı erken foliküler

19

dönem ve foliküler gelişime olan katkıları AMH’un over rezervi için oldukça spesifik bir

marker olduğuna işaret etmektedir. Gerçekten de ultrasonografi ile antral folikül sayısı (AFS)

ile erken foliküler faz AMH düzeyleri arasında mükemmel bir korelasyon gözlemlenmiştir

[53]. Dahası AMH düzeyi ile yaş negatif ilişkilidir. Serum AMH düzeyi, bir grup kadında 1.1

ila 7.3 yıl aralıkla iki kez ölçülmüş ve yaşla birlikte azalması FSH, inhibin-B gibi diğer over

markerlarına göre daha erken olmuştur [53].

Halihazırda polikistik over ve prematür over yetmezliği gibi gibi durumlar için

kullanılan AMH, gelecekte rutin infertilite değerlendirmesinin bir parçası olacak gibi

gözükmektedir.

Transvaginal Ultrasound

Azalmış over rezervi; stimülasyon veya fertilite ilaçlarına daha az folikül oluşması

anlamına gelmektedir. Overleri görmek ve folikül sayısını değerlendirmek içim transvaginal

ultrasonografi yardımcıdır. Yüksek çözünürlüklü utrasonografilerde antral folikül

sayılmasının (AFS) over cevabınını ön gördüğü pek çok çalışmada gösterilmiştir [54, 55].

Bir meta analize göre AFS’un over cevabını belirlemede bazal FSH seviyesine göre daha iyi

bir prediktördür [55].

Tahmini over rezervini belirlemede over volümünün ölçümü de kullanılmaktadır. <3

ml over volümü olan kadınlarda siklus iptal riski yüksek olarak saptanmıştır [56].

Araştırmacılara göre, kadının doğurganlığına bakılmaksızın over boyutu yaşla birlikte azalır

[57]. Başka araştırmacılara göre de düşük over volümünde overleri uyarmak için yüksek

dozlarda fertilite ilacına ihtiyaç duyulmaktadır [56]. Over volümü aynı zamanda

hiperstimülasyonu öngörmede de kullanılırdı [58]. Bununla beraber tedavinin başlangıcında

ölçülen over volümü tedavi sonrası elde edilecek folikül sayısını predikte etmekten çok tedavi

20

öncesi folikül sayısı ile daha yakından ilişkilidir [59]. Over büyüklüğü ya da folikül sayımının

over rezervi için iyi bir belirteç olup olmadığı tartışmalıdır. Ne kadar folikülünüz varsa, tedavi

siklusunda o kadar yumurta oluşturursunuz. Tedavi başlamadan mı, yoksa GnRH-a

enjeksiyonundan hemen sonra mı ölçüm daha iyidir? Over boyutu ve folikül sayısı ölçümü ile

ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Tedavi siklusu öncesi GnRH-a uygulanan hastalarda anormal yüksek E2 düzeyleri

sıklıkla geniş over kistleri ile ilişkilidir. Böyle E2 yükseklikleri kısa süreli GnRH-a

uygulanması ile düzeltilebilir. Bu yaklaşım ile, kist genellikle kaybolur ve tedavi siklusu

devam ettirilebilir. Yalnız önemli bir not olarak belirtilmelidir ki, bu kısa süredeki GnRH-a

uygulaması ne fertilite ilaçlarına cevapta düşüş ne de gebelik sonuçlarına olumsuz bir etki

yapar [62].

Dinamik Over Rezerv Testleri:

Klomifen Sitrat Challenge Test (CCCT)

Yukarıda bahsedilen statik ölçümlerin aksine Klomifen sitrat challange test dinamik

bir yaklaşımdır. Amaç, overi Klomifen olarak bilinen infertilite ilacı ile uyarıp, yumurta

üretimini başlatmaktır. Teorik olarak, CCCT tek bir FSH ve/veya E2 ölçümü ile

belirlenemeyen düşük over rezervini saptamak için tasarlanmıştır. CCCT, yeterli over

rezervinin gelişen sağlıklı folikül grupları ile ilişkili olduğu düşüncesine dayandırılmıştır. Bu

sağlıklı folikül grubu yeterli inhibin ve E2 üretimi ile FSH süpresyonu yapabilmeli ve

klomifenin etkilerine direnç göstermelidir. Klomifen etkisini hipotalamus üzerindeki östrojen

reseptörlerinin kapatılması ile gösterir, hipotalamus üzerindeki östrojen reseptörleri

21

kapatıldığında yeterli östrojen olamadığını sana hipotalamus, hipofizi daha fazla FSH ve LH

üretmesi için indükler böylece foliküler gelişimi başlatır.

CCCT yapılırken;

1) 3. gün FSH ve E2 ölçümü

2) 5-9. günlerde 100 mg Klomifen sitrat uygulanması

3) 10. günde tekrar FSH ve E2 ölçülmesi [63].

Genel olarak yüksek 10.gün FSH değeri zayıf over rezervini gösterir.

CCCT’i tanımlayan ilk raporda 51 hastada 18 anormal sonuç rapor etmiştir. Bu anormal

cevaplı hastalarda sadece 1 gebelik rapor edildi (1/18, %6). Normal CCCT’si olan olgular

arasında ise gebelik oranı nispeten yüksekti ( 14/33, %42) [63]. Pekçok araştırmacı tedavi

öncesi CCCT’nin iyi prediktif değeri olduğunu doğrulamaktadır [64-66]. Geniş miktarda

infertil hastayı içeren serilerde anormal CCCT oranı %10 olarak tespit edilmiştir [67]. Başka

bir çalışmada ise CCCT’in 3.gün FSH’a göre daha iyi bir over rezervi belirteçi olduğu

bulundu [68].

Gonadotropin-releasing Hormon Agonist Stimülayon Testi

Gonadotropin-releasing hormon agonistleri başlangıçta E2’yi yükseltir, daha sonra hem

FSH hem de LH’ı derin bir şekilde baskılar.[69]. Bu durum "flare-effect" olarak adlandırılır.

Bir dekat öncesine kadar, düşük over rezervinin IVF esnasında GnRH-a uygulanmasını

takiben LH, FSH ve E2 değerlerinin ölçümü ile saptanabileceği düşülürken [24], bu yaklaşım

daha sonraları GnRH-a stimülasyon testi (GAST) olarak kullanılmaya başlandı [70]. GAST’in

amacı leuprolide acetate sonrası 2. ve 3. gün E2 değişimini değerlendirmektir. Daha fazla E2

22

yüksekliği olan hastalarda uyumlu olarak daha yüksek gebelik oranlarına sahiptir. 4 GAST E2

paterni olabilir:

• 1) Hızlı bir E2 elevasyonu sonrasında siklus 4. günü alçalması

• 2) Gecikmiş E2 yükselmesi ve 6. gün düşme

• 3) Persistan E2 elevasyonu

• 4) GnRH-a sonrası E2 cevabı yok

Klinik gebelik oranları bu gruplar için oldukça farklı olarak saptanmıştır: 46%, 38%,

16%, ve 6% olarak saptanmıştır (sırasıyla 1 den 4’e) [9]. GnRH’ya iki kat ve fazla E2 artışı

yanıtı IVF siklusunun başarısı için prediktif olarak saptanmıştır.IVF [9, 37,70]. GAST test

aynı zamanda dinamik inhibin-B yanıtını da ölçer. GnRH uygulanması sonrasında inhibin-B

deki yükselmenin, IVF cevabını öngörmede yaş ve bazal FSH’dan daha iyi olduğu

bulunmuştur [71]. Sonuçta GAST FSH ve yaşa göre daha iyi bir mevcut over fonksiyonu

belirteçidir [70]. GnRH-a pahalı olup, enjeksiyon, ve tekrarlayan kan testleri gerektirdiğinden

dolayı GAST klinik pratikte çok fazla kullanılmamaktadır.

Eksojen FSH Over Rezerv Testi

Eksojen FSH over rezerv testi (EFORT) over ezervini değerlendiren alternatif bir

testtir [72]. İnhibin –B ile kombine edilmesi ile de kötü yanıtı bazal hormon düzeylerine göre

daha iyi öngörmektedir[73, 74].

23

Medikal Kayıtlar:

Daha önceki ovülasyon indüksiyonu girişimlerine verilen cevapta olası over rezervi ile

ilgili kıymetli bilgi verebilir. Hastanın önceki tedavilere cevabının kaydı over durumunu

belirleyen dinamik bir test olarak değerlendirilebilir.

Tabii ki daha önce ovülasyon indüksiyonu yapılmayanların hiç bir kaydı olmayacaktır.

Ayrıca eski kayıtlara ulaşmak over rezervinin tekrar değerlendirilmemesi anlamına da

gelmemektedir. Önceki siklus tedavi planı için uygun tedavi seçimine yardımcı olur.

Özet

Overin fonksiyonel ya da biyolojik yaşını tahmin etmede pek çok metod

geliştirilmiştir. Zaman içinde over rezervi değişebileceğinden, over rezervinin sınırlı olduğu

sonucunu gösteren herhangi bir test mutlaka bir sonraki siklusta ileri tetkiklerle

doğrulanmalıdır. Bazen inflamatuar, enfeksiyöz ya da otoimmün durumlar anormal test

bulgularına neden olabilir. Böylesi geri dönüşümlü olabilecek düşük over rezervi nedenleri

tedavi edilmelidir.

İleri tetkiklerle over rezervi azlığı doğrulandığında infertilite tedavisine cevabın

oldukça düşük olacağı bilinmelidir. Böyle vakalarda ülkemizde yasal olmadığından ovum-

donasyonu önerilmese de evlat edinme gibi yollarla çocuk sahibi olunabileceği

açıklanmalıdır.

24

MATERYAL-METOD

Çalışmamıza Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği Kısırlık

Polikliniğine başvuran 18-44 yaş arası 142 olgu dahil edilmiştir. Her hastadan, bu çalısmaya

katıldığına dair yazılı onam formu alındı.

Hasta seçimi:

Çalışmaya alınan hastalar 21-35 gun aralığında düzenli menstrüal sıklusları olan ve

siklus arası fark 4 günden az olan ve her iki overi olan infertil kadınlardı.

Dışlama kriterleri:

1) Menoraji ya da disfonksiyonel uterin kanama gibi jinekolojik hastalık varlığı

2) Over ya da tubal cerrahi operasyon öyküsü

3) Son 3 ay içinde hormon preparatı kullanım öyküsü

4) Abdominal pozisyona bağlı (obezite gibi) zayıf ultrasonografik over vizualizasyonuna

sahip hastalar

5) ≥20mm over kist varlığında

6) Mental hastalık varlığında

Yukarıdakilerden herhangi birisinin olması durumunda hasta çalışmaya alınmadı.

Protokol:

Çalışmaya dahil edilen olguların tıbbi öyküsü ile beraber ve infertilite öyküsü alındı,

önceki yapılan araştırma ve çalışmalara ait bilgiler alındı. Hastaların genel ve jinekolojik

muayeneleri yapıldıktan sonra, bazal değerlendirme için gerekli olan tetkikleri istendi. Bu

tetkikler; menstrüasyonun 3.günü yapılan USG ve hormonal değerlendirme, menstrüasyonun

10.-14. ve 21 günü follikülometri ölçümleri tam kan sayımından oluşuyordu.

25

Transvajinal ultrasonografik ölçüm

Tüm ultrasonografik değerlendirmeler aynı kişi tarafından ProLogic 400, 5 mHz

transvaginal ultrasonografi probu kullanılarak yapıldı. Over volümleri her bir over için 3 dik

düzlemde çapların ölçüldükten sonra D1xD2xD3x π/6 formülü kullanılarak hesaplandı.

Folikül çaplarını hesaplamak için iki düzlemde çapların ölçümünün ortalaması alındı.

Total antral folikül sayısını hesaplamak için ise her iki overdeki folikül sayısı toplandı. Erken

foliküler fazda 2-10 mm lik foliküller değerlendirilmeye alındı.

Hormon tetkik yöntemi:

Bazal hormonal değerlendirme amacıyla menstrüel siklüsün 3. günü immunoenzimatik

yöntemle kan FSH, E2, LH, prolaktin, serbest testesteron, DHEA-S, androstenedion, açlık

insulin düzeyleri ölçüldü. Aynı gün yapılan ultrasonografik değerlendirme sırasında over

boyutları ve antral folikül sayısı (AFS) ölçümü yapıldı. Inhibin B ve MIS/AMH ( müllerian

inhibiting substance/ Anti-Mullerian Hormone) DSL ( diagnostic systems laboratories,

Inc./USA) firmasına ait ELİSA (enzym linked immune sorbent assay) yöntemiyle çalışıldı.

İnhibin B ve MIS/AMH ELİSA yöntemleri, enzimatik olarak amplifiye edilmiş iki alanlı ve

iki basamaklı sandviç tipinde bir immune ölçümdür. Öncelikle standartlar, kontroller ve

nümuneler spesifik antikor ile kaplı kuyucuklara (İnhibin beta B ve MIS/AMH antikorları)

pipetlenir. Spesifik antijen-antikor bağlanması için bir süre inkübe edilir ve yıkanır. 2.

aşamada kuyucuklar, inhibin B’de biotinlenmiş anti-MIS/AMH ab’u ile, MIS/AMH tayininde

ise biotinlenmiş anti- MIS/AMH ab’u ile inkübe edilir. 2. inkübasyon ve yıkamadan sonra

TMB(tetrametilbenzidin)substratı eklenir. Oluşan renk stop solüsyonu ile durdurulur ve

spesifik dalga boyunda okunur. Çizilen kalibrasyon eğrisinden, nümune konsantrasyonları

hesaplanır.

26

İstatistik analiz yontemi:

Bulguların istatistiksel değerlendirmesi SPSS 11.5 programı ile gerçekleştirildi.

Tanımlayıcı istatistikler yanında student t testi, Pearson ki-kare testi ve Fisher exact test

uygulandı, korelasyon analizi oluşturularak araştırılan paremetrelerin prediktif değerleri

karşılaştırıldı. Bağımsız parametre olarak yaş, body mass index (BMI ) , 3. gün FSH, LH, E2,

PRL, TSH, AMH, İnhibin B, DHEAS, over volumu, AFS , serbest testesteron, 17 OH P4,

açlık insulın değerine bakıldı. P değeri < 0.05 istatistiksel anlamlı kabul edildi.

27

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 144 olgunun çoğunluğu 35 yaş ve altı olarak tespit edildi

(n=120). Olguların yaş ortancası 29 (18- 44) olarak tepit edildi. BMI ortancası 24.5 (18-42)

idi. Otuzbeş yaş üstü olguların sayısı 22 (15.5%) olarak tespit edildi. Olguların %62’si primer

infertil olgulardı (n=88). Çalışma grubunda sigara kullanan olguların sayısı 42 olarak

belirlendi. Olguların demografik ve klinik özellikleri tablo 1 de özetlenmiştir.

Tablo 1: Olguların klinik ve demografik özellikleri

n %

Yaş

≤ 35 120 84.5

>35 22 15.5

İnfertilite

Primer 88 62

Sekonder 53 37.3

Rekürren gebelik kaybı 1 0.7

Sigara kullanımı

var 42 29.6

yok 100 70.4

PCO

var 19 13.4

yok 123 86.6

Hirsutizm

var 7 4.9

yok 135 95.1

28

Olgular 35 yaş ve altı ve 35 yaş üstü olarak gruplandırıldığında 35 yaş ve altı

olguların, bazal FSH (6.51±2.82) 35 yaş üstü grubun FSH değerinde (8.40±5.22), E2 değeri

(39.53±18.35) de 35 yaş üstü grubun E2 değerinden (50.72±31.96) anlamlı olarak düşük

saptandı (sırsıyla p=0.01, p=0.02). 35 yaş ve altı olguların AMH (2.41±1.86) ve 17 OH P4

(1.16±0.51) değerleri 35 yaş üstü grubun AMH (1.26±1.09) ve 17 OH P4 (0.84±0.33)

değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek tespit edildi (sırasıyla, p=0.009,

p=0.009). Her iki grubun BMI, bazal LH, PRL, inhibin B, TSH, free testosteron, DHEAS,

androstenedion ve açlık insülini ortalamaları açısından anlamlı fark saptanmadı. 35 yaş ve altı

ve 35 yaş üstü olgularda hormon değerlerinin ortalamalarının karşılaştırılması tablo 2 de

izlenmektedir.

Tablo 3’te iki grubun over rezervi değerlendirilmesinde ultrasonografik bulguları

özetlenmiştir. 35 yaş ve altı olguların sol over volümü, sol over AFS, sağ over AFS,

istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde yüksek, sağ over volümü ortalaması açısından her iki

grupta fark tespit edilmedi. 35 yaş ve altı olguların ortalama over volümü (10.69±4.72) 35 yaş

üstü olguların ortalama over volümünden (8.54±3.28) istatistiksel olarak anlamalı bir biçimde

yüksek olarak ölçüldü (p=0.01). 35 yaş ve altı olguların total AFS’si (8.90±2.61), 35 yaş üstü

olguların AFS’sinden (5.86±2.41) istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir biçimde

yüksek olarak saptandı (p=0.0001).

29

Tablo 2: 35 yaş ve altı ve 35 yaş üstü olgularda hormon değeri ortalamalarının karşılaştırılması 35 yaş ve altı 35 yaş üstü p (n=120) (n=22) Mean ±SD Mean ±SD Bazal FSH 6.51 2.82 8.40 5.22 0.01* Bazal LH 3.66 1.85 4.33 3.10 0.17 E2 39.53 18.35 50.72 31.96 0.02* PRL 16.47 14.07 13.23 4.07 0.28 İnhibin B 54.26 40.65 51.74 37.27 0.78 AMH 2.41 1.86 1.26 1.09 0.009* TSH 1.73 1.29 1.63 0.85 0.74 Free Testosteron 1.87 2.59 1.06 0.89 0.17 DHEAS 276.38 114.63 205.92 95.36 0.10 17 OH P4 1.16 0.51 0.84 0.33 0.009* Androstenedion 2.41 1.81 2.28 1.29 0.76 Açlık İnsülini 7.64 7.08 5.79 4.12 0.24 * P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı sonuç.

30

Tablo 3: İki grubun Ultrasonografik bulgularının karşılaştırılması 35 yaş ve altı 35 yaş üstü p (n=120) (n=22) Mean ±SD Mean ±SD

Sağ Over Volümü 11.34 5.73 9.21 3.86 0.09

Sol Over Volümü 10.49 4.81 7.87 4.19 0.01*

Ort. Over Volümü 10.69 4.72 8.54 3.28 0.01*

Sağ Over AFS 4.77 1.42 3.41 1.26 0.0001*

Sol Over AFS 4.19 1.52 2.45 1.29 0.0001*

Total AFS 8.90 2.61 5.86 2.41 0.0001*

• P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı sonuç.

Olguların TAFS ile Yaş, AMF, Bazal FSH, Bazal LH, İnhibin B, E2, 17 OH P4,

Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları tablo 4 te verilmiştir. Total

AFS ile yaş ve bazal FSH arasında negatif korelasyon saptanırken (p=0.01), AMH, inhibin-B,

ortalama over volümü arasında pozitif bir korelasyon saptandı (p=0.01). TAFS ile Bazal LH,

BMI, E2 ve 17 OH P4 arasında ise korelasyon saptanmadı. Total AFS ile inhibin B arasındaki

pozitif korelasyon grafik 1’de, AMH arasındaki pozitif korelasyon grafik 2’de izlenmektedir.

31

Tablo 4 : TAFS ile Yaş, AMF, Bazal FSH, Bazal LH, İnhibin B, E2, 17 OH P4, Ortalama

Over Volümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları.

Total AFS Değer Pearson Korelasyon p Yaş -0.442 0.000* BMI -0.142 0.95 Bazal FSH -0.399 0.000* Bazal LH -0.015 0.858 E2 -0.126 0.142 İnhibin B 0.257 0.002* AMH 0.326 0.000* Ortalama Over Hacmi 0.370 0.000* 17 OH P4 0.120 0.183

• Korelasyon 0.01 düzeyinde anlamlıdır (2-tailed). Grafik 1: Total AFS ile inhibin B arasındaki pozitif korelasyon

Tafc

20151050

300,000

200,000

100,000

0,000

inhibinB

Linear

Observed

32

Grafik 2: Total AFS ile AMH arasındaki pozitif korelasyon

Tafc

20151050

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0,000

AMF

Linear

Observed

Olguların Bazal FSH ile AMH, Total AFS, Bazal FSH, Bazal LH, İnhibin B, E2,

Ortalama Over Volümü değerleri ortalamaları için korelasyon sonuçları tablo 5 te verilmiştir.

Bazal FSH ile yaş ve bazal LH arasında pozitif korelasyon saptanırken (sırasıyla p=0.05 ve

p=0.01), E2, inhibin-B, AMH, Total AFS ve ortalama over volümü arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir biçimde negatif korelasyon saptandı ( p=0.01). Bazal FSH ile BMI ve 17

OH P4 arasında ise korelasyon yoktu. Bazal FSH ile inhibin B arasındaki negatif ilişki grafik

3’te, AMH arasındaki negatif ilişki grafik 4’te izlenmektedir.

33

Tablo 5 : Bazal FSH ile Yaş, AMF, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, E2, 17 OH P4,

Ortalama Over Volümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları.

Bazal FSH Değer Pearson Korelasyon p Yaş 0.139 0.034* BMI -0.077 0.365 Total AFS -0.399 0.000** Bazal LH 0.452 0.000** E2 -0.252 0.005** İnhibin B -0.245 0.003** AMH -0.290 0.000** Ortalama Over Hacmi -0.280 0.001** 17 OH P4 -0.147 0.101 ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı * Korelasyon 0.05 seviyesinde anlamlı

Grafik 3: Bazal FSH ile AMH arasındaki negatif korelasyon

bazalFSH

30,00025,00020,00015,00010,0005,0000,000

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0,000

AMF

Linear

Observed

34

Grafik 4: Bazal FSH ile İnhibin B arasındaki negatif korelasyon

bazalFSH

30,00025,00020,00015,00010,0005,0000,000

300,000

200,000

100,000

0,000

inhibinB

Linear

Observed

Tablo 6’ da E2 ile Yaş, AMF, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B,Bazal FSH, 17 OH P4,

Ortalama OverVolümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları.izlenmektedir. E2 ile yaş

arasında pozitif korelasyon izlenirken (p=0.01), bazal FSH arasında negatif korelasyon izlendi

(p=0.01). Yaş ile AMH, İnhibin B, bazal LH, BMI, ortalama over volümü, 17 OH P4 arasında

korelasyon saptanmadı.

35

Tablo 6 : E2 ile Yaş, AMF, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B,Bazal FSH, 17 OH P4,

Ortalama OverVolümü BMI değerleri için korelasyon sonuçları.

E2

Değer Pearson Korelasyon p Yaş 0.231 0.000** BMI -0.046 0.539 Total AFS -0.126 0.141 Bazal LH -0.071 0.402 İnhibin B 0.164 0.052 Bazal FSH -0.237 0.005** AMH -0.042 0.621 Ortalama Over Hacmi 0.084 0.322 17 OH P4 -0.004 0.963 ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı

36

Tablo 7 ‘de AMH ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, Bazal FSH, 17 OH

P4, Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları izlenmektedir. AMH

değeri ile yaş, bazal FSH düzeyleri arasında negatif korelasyon saptanırken (p=0.01); total

AFS, İnhibin B, ortalama over hacmi ve 17 OH P4 arasında pozitif korelasyon saptandı

(p=0.01). AMH ile bazal LH, BMI ve E2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

korelasyon saptanmadı. Yaş ile AMH arasındaki negatif korelasyon grafik 5’te; inhibin B ile

AMH arasındaki pozitif korelasyon ise grafik 6’da izlenmektedir.

Tablo 7 : AMH ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, Bazal FSH, 17 OH P4,

Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları.

AMH

Değer Pearson Korelasyon p Yaş -0.304 0.000** BMI 0.044 0.604 Total AFS 0.326 0.000** Bazal LH 0.133 0.116 İnhibin B 0.259 0.002** Bazal FSH -0.290 0.000** E2 -0.042 0.621 Ortalama Over Hacmi 0.369 0.000** 17 OH P4 0.227 0.002** ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı

37

Grafik 5: AMH ile yaş arasındaki negatif korelasyon

AMF12,00010,0008,0006,0004,0002,0000,000

45

40

35

30

25

20

15

yas

Linear

Observed

Grafik 6: AMH ile İnhibin B arasındaki korelasyon

AMF12,0008,0004,0000,000

300,000

200,000

100,000

0,000

inhibinB

Linear

Observed

38

Tablo 8 ‘de İnhibin B ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, AMH, Bazal FSH, 17 OH

P4, Ortalama Over Volümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları izlenmektedir. İnhibin B

değeri ile Bazal FSH düzeyleri arasında negatif korelasyon saptanırken (p=0.01); total AFS,

AMH, ortalama over hacmi arasında pozitif korelasyon saptandı (sırasıyla p=0.01, p=0.01 ve

p=0.05). İnhibin B ile yaş, bazal LH, BMI, 17 OH P4 ve E2 değerleri arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı.

Tablo 7 : AMH ile Yaş, E2, Total AFS, Bazal LH, İnhibin B, Bazal FSH, 17 OH P4,

Ortalama OverVolümü, BMI değerleri için korelasyon sonuçları.

İnhibin B

Değer Pearson Korelasyon p Yaş 0.011 0.898 BMI -0.084 0.319 Total AFS 0.257 0.002** Bazal LH 0.0.14 0.873 AMH 0.259 0.002** Bazal FSH -0.245 0.003** E2 0.164 0.052 Ortalama Over Hacmi 0.183 0.029* 17 OH P4 0.124 0.167 ** Korelasyon 0.01 seviyesinde anlamlı *Korelasyon 0.05 seviyesinde anlamlı

39

TARTIŞMA

Kadın yaşının artması ile birlikte fertilitesinin azaldığı çok eski çalışmalarda

gösterilmiştir. Kadınların okuma, iş hayatı ve doğum kontrol yöntemlerinin artması ile

doğurma yaşlarının ileri yaşlara bırakmaları nedeniyle over rezervleri önem kazanmaktadır.

Bu sosyal yaşantının getirmiş olduğu pek çok kadında artan yaşla birlikte menstrüel siklüsün

normal olmasına karşın oosit sayı ve kalitesinin azalması subfertiliteye yol açmaktadır.

İnfertilite popülasyonunda bozulmuş over rezervi insidansı % 10 olarak bildirilmiştir. Bu oran

yaş arttıkça artmaktadır.

Günümüzde infertil çiftlerin çocuk sahibi olma umudunu artıran yardımcı üreme

teknikleri, mutlu sonuçları ile beraber maddi ve manevi olarak hastalara ve topluma yük

getirmekte, zaman ve enerji gerektirmektedir. Bu nedenle uygun hastaların tedavi programına

alınması ve bireysel özelliklere uygun tedavinin seçilmesi çok önemlidir. Böylece over

rezervinin tayini ile başarı oranı artırılabilir. Günümüzde over rezervinin tayini önemini

gitgide artırmaktadır. Bozulmuş over rezervi tarama testlerinde tartışmalar olsa da uygun

tarama ve tanı oldukça önemlidir. Çünkü bozulmuş over rezervi olması halinde gebelik

oranlarında azalma, gebelik kayıplarında artış ve artmış doğum maliyeti ile ciddi bir ilişki

gösterilmiştir (75-79). Over rezervi kadının reprodüktif potansiyelini gösterir, primordial

folikül sayısı ve oosit kalitesini yansıtır. Bu rezervin azalması, yaşla ilişkili olmasına rağmen

başlangıç zamanı çok değişken olabilmektedir.

Over rezervini değerlendirmede kullanılacak ideal belirteç ucuz, kolay ölçülebilen,

minimal invazif, prediktif değeri iyi olmalıdır. Adetin 3. günü bakılan FSH ve E2 değerleri

over rezervini gösteren indirekt belirteçlerdir. Fakat normal bazal hormonal değerleri over

rezervinin normal olduğunu garanti etmez. İleri yaşlarda zaten E2 hipofizer FSH sekresyonu

ile korelasyon göstermemektedir. Bu nedenle klomifen sitrat challenge test, GnRH agonist

stimülasyon testi gibi provakatif testler geliştirilmiştir. Halen over rezervinin tayininde daha

40

iyi belirleyiciler bulmak için çalışmalar devam etmektedir. Bunlara örnek olarak; aktivin,

folistatin, inhibin B sayılabilir. Son yıllarda ise AMH’un over rezervinini belirlemedeki önemi

gittikçe daha fazla anlaşılmaya başlanmıştır

Over rezervini değerlendiren mevcut testler direkt veya indirekt olarak antral folikül

havuzunu göstermektedir (80). Primordial folikül havuzundan, primer folikül matürasyon

sürecine başlayacak ve antral folikül havuzundan aylık olarak ovülasyon sürecine geçecek

olan folikül seçilecektir. AFS direkt olarak bu havuzun ultrasonografik olarak ölçülmesidir,

inhibin-B ve E2 seviyeleri erken menstürel günlerde antral folikül sayısı ile oldukça ilişkilidir.

FSH seviyeleri bu iki granüloza hücresi ürünü tarafından düzenlenmektedir ve indirekt olarak

antral folikül sayısı ile ilişkilidir. Kadında primordial folikül sayısının direkt

değerlendirilmesi zor olup, büyüyen folikül yani antral folikül sayısı primordial folikül sayısı

ile koreledir (81, 82). Son zamanlarda antral folikül sayısının (AFS) IVF sikluslarında over

cevabını belirlemede en iyi prediktör olduğu rapor edilmiştir (83,84,85,86,90). Yaş ve AFS

arasındaki ilişkiyi inceleyen 1999’da yayınlanan büyük bir çalışmada; erken foliküler fazdaki

2-10 mm’lik folikül sayısının yaş ile büyük bir korelasyon gösterdiği tespit edildi (pearson’s

katsayısı -0.67 p<0.01) (82). Sunduğumuz çalışmada da yaş ile AFS arasında güçlü bir negatif

korelasyon saptanmıştır. Ayrıca 35 yaş üstü olguları AFS ortalamaları 35 ve altı olgulardan

istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir biçimde düşük saptanmıştır.

AMH büyüyen foliküllerde üretildiğinden over rezervinin göstergesinde iyi bir marker

gibi gözükmektedir (87). AMH düzeyleri aynı zamanda tedavi öncesi AFS ile oldukça korele

olduğu gösterilmiştir (88). Bizim çalışmamızda da serum AMH düzeyleri ile AFS ve ortalama

over volümü arasında ciddi bir korelasyon gösterilmiştir. Bu pozitif korelasyon başka

araştırmacılar tarafından desteklenmiştir (53, 89). Riggs ve ark. AMH’nın over rezervini

belirlemede ve oosit sayısını öngörmede %83-84 sensitivite ve %67-79 spesifiteye sahip

olduğunu rapor etmişlerdir (86). AMH değeri laboratuar ortamında elde edilen kişisel

41

yorumdan bağımsız somut bir değerdir. Buna karşın antral folikül sayısı tespiti USG ile

yapılır. USG değerlendirmesinde interobserver farklılıklar olabilir. Antral folikül sayısı hem

klinisyenin deneyimine hem de kullanılan cihazın kalitesine bağlıdır. Bu da antral folikül

sayısının over rezervini değerlendirmede ne kadar güvenilir olacağı sorusunu aklımıza

getirmektedir.

İnfertil hastalarda IVF başarısını etkileyen faktörlerden bir diğeri de yaştır ve tedavinin

başarısı 35-37 yaşlarından sonra bariz olarak azalmaktadır. Bu çalışmada 35 yaş altı ve üstü

olguların AMH düzeyleri, bazal FSH düzeyleri, E2 ve inhibin-B düzeyleri

değerlendirildiğinde; 35 yaş ve altı olguların AMH ve E2 düzeyi ortalamaları 35 yaş üstü

olguların AMH ve E2 düzeyi ortalamalarından anlamlı olarak yüksek, bazal FSH ortalamaları

ise düşük tespit edildi. İnhibin-B konsantrasyonları arasından fark izlenmedi. Ayrıca bu

çalışmada AMH düzeyi ile yaş arasında negatif bir korelasyon saptandı. Diğer bir değişle

biyolojik yaşlanma ile ilişkili olarak azalan over fonksiyonununa ikincil olarak AMH

düzeyleri de azalmıştı. Bu bulgu da AMH’un over rezervinin bir göstergesi olarak

kullanılabilecek indirekt bir marker olabileceği görüşünü desteklemektedir. Benzer bir şekilde

Gruijters ve ark. 41 sağlıklı normoovulatuar kadının AMH düzeylerini ortalama 2.6 yıl ara ile

ölçmüşler ve AMH düzeylerinin ikinci vizitte anlamlı olarak azaldığını tespit etmişler, yaş ile

AMH arasında negetif korelasyon saptanmıştır (82). Normal genç ovulatuar kadınlarda 3 yıl

ara ile ölçülen AMH düzeylerinde serum FSH, inhibin B ve AFS değerleri değişmemesine

rağmen AMH düzeylerinde anlamlı bir azalma tespit edilmiştir (53). Yükselen serum FSH

düzeyleri sikluslar düzensiz hale gelene kadar saptanamayabileceğinden, AMH’daki relatif

olarak erken azalma over yaşlanmasının erken bir göstergesi sayılabilir (86). Seifer ve

arkadaşları yaptıkları çalışmada, erken foliküler faz serum AMH düzeyleri ile ovulasyon

indüksiyonu sonucu elde edilen oosit sayısı arasında ilişki bulmuşlardır. Özellikle yüksek

serum AMH düzeylerinde daha çok sayıda oosit toplanmış, matür oosit elde edilmiştir.

42

Primordial folikül havuzunun hacmi serum AMH düzeylerini yansıtır. AMH serum düzeyinin

IVF sırasında yapılan kontrollü hipersitimülasyonu sonrasında elde edilecek oosit sayısının

tahmininde yol gösterici olduğu bulunmuştur (95).

Serum FSH değerleri ovulasyon indüksiyonu ve IVF başarısını tahmin etmede uzun

süredir kullanılmaktadır. Ancak FSH ölçümünün bazı zorlukları vardır. Bunlardan bir tanesi

kan alımının 2 veya 3 günlerde yapılması, diğeri ise östrojen feedback mekanizması sonucu

sikluslar arasında fluktuasyon olabilmesidir. Ovaryan siklus başladığında serum AMH

düzeyleri bazal değerinde hafif değişiklik olur. Küçük folikül gruplarının stimülasyonu ile

AMH yapımının artması ve korpus luteum oluşumu ile AMH yapımının azalması buna neden

olur. İnutero AMH yapımı ve folikül havuzunun etkin olduğu erken foliküler faz AMH düzeyi

hipatolomohipofizer akstan bağımsızdır. Bunun için AMH’un diğer gonadotropin bağımlı

over rezervi belirteçlerinden daha farklı olduğu düşünülmektedir. AMH bu zorlukları içermez

ve siklus boyunca stabildir ve herhangibir zamanda bakılabilir. Ayrıca AMH oral kontraseptif

kullanımı gibi bazı hormonal varyasyonlardan da etkilenmez (87,88). Bizim çalışmamızda

AMH değerleri ile FSH değeri ile negatif bir lineer ilişki gösterilmiştir. Bu ilişki daha önceki

araştırmacılar tarafından da ortaya konmuştur (53,94) AMH ile bazal FSH arasında böyle bir

ilişki saptansa da halen hangisinin daha iyi bir over rezervi prediktörü olduğu sorusu

yanıtsızdır. Benzer çalışmalar inhibin-B ile karşılaştırılmalı olarak da yapılmış ve 3. gün

inhibin-B değeri düşük olan FSH’ı yükselmemiş hastalarda kötü sonuçlu IVF siklusları

saptanmıştır (47). Bazı araştırmacılar inhibin-B’nin over cevabını tahmin etmede yararlı

olduğunu (73,95), diğerleri herhangibir katkısı olmadığını rapor etmişlerdir (96,97). Bizim

çalışmamızda hernekadar reprodüktif sonuçlar değerlendirilmese de inhibin-B ile ortalama

over volümü ve AFS arasında istatistiksel olarak pozitif bir korelasyon saptanmış, yaş ile

herhangibir bağlantı tespit edilmemiştir.

43

Bu çalışmanın reprodüktif sonuçlarla karşılaştırma yapılmaması veya kontrol

grubunun olmaması sınırlamaları mevcuttur. Ancak vaka miktarının çokluğu ve over rezervi

belirteçlerinden pek çoğunun kıyaslanması da çalışmayı güçlendirmektedir.

Sonuç olarak; over rezervinin geleneksel değerlendirilmesi menstrüel siklusun 3.

gününde bakılan FSH, LH ve E2 ölçümleri ile olmaktadır. Bu testlerin yeterliliği eksojen

hormon alımı (GnRH agonist ve antagonistleri, hormonal kontraseptif), endojen hormonlar ve

testin zamanlaması gibi nedenlerden dolayı azalmaktadır. Oldukça önemli çalışmaların

sonuçları AMH’un siklus günü, hormonal değişikliklerden etkilenmediği sonucuna ulaşmıştır

(98,99,100). Bizim çalışmamızda da AMH’nın yaş ve AFS ile bağlantısı ortaya konmuştur.

Diğer testlerin limitasyonları ve AMH’nın over rezervi ve cevabını belirlemede yüksek

doğruluk oranı dolayısıyla, belki de FSH, inhibin-B, yaş ile kombine edilerek, yüksek gücü

olan bir rezerv belirteci modeli geliştirilebilir.

44

SONUÇ

Overin fonksiyonel ya da biyolojik yaşını tahmin etmede pek çok metod

geliştirilmiştir. Over rezervi kadının reprodüktif potansiyelini gösterir, primordial folikül

sayısı ve oosit kalitesini yansıtır. Bu rezervin azalması, yaşla ilişkili olmasına rağmen

başlangıç zamanı çok değişken olabilmektedir. Over rezervini değerlendirmede kullanılacak

ideal belirteç ucuz, kolay ölçülebilen, minimal invazif, prediktif değeri iyi olmalıdır. Adetin

3. günü bakılan FSH ve E2 değerleri over rezervini gösteren indirekt belirteçlerdir. Fakat

normal bazal hormonal değerler over rezervinin normal olduğunu garanti etmez. İleri yaşlarda

zaten E2 hipofizer FSH sekresyonu ile korelasyon göstermemektedir. Bu nedenle klomifen

sitrat challenge test, GnRH agonist stimülasyon testi gibi provakatif testler geliştirilmiştir. Bu

testlerin yeterliliği eksojen hormon alımı (GnRH agonist ve antagonistleri, hormonal

kontraseptif), endojen hormonlar ve testin zamanlaması gibi nedenlerden dolayı azalmaktadır.

Halen over rezervinin tayininde daha iyi belirleyiciler bulmak için çalışmalar devam

etmektedir. Bazı araştırmacılar inhibin-B’nin over cevabını tahmin etmede yararlı olduğunu,

diğerleri herhangibir katkısı olmadığını rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda hernekadar

reprodüktif sonuçlar değerlendirilmese de inhibin-B ile ortalama over volümü ve AFS

arasında istatistiksel olarak pozitif bir korelasyon saptanmış, yaş ile herhangibir bağlantı tespit

edilmemiştir. Oldukça önemli çalışmaların sonuçları AMH’un siklus günü, hormonal

değişikliklerden etkilenmediği sonucuna ulaşmıştır. Bizim çalışmamızda da AMH’nın yaş ve

AFS ile bağlantısı ortaya konmuştur. Diğer testlerin limitasyonları ve AMH’nın over rezervi

ve cevabını belirlemede yüksek doğruluk oranı dolayısıyla, belki de FSH, inhibin-B, yaş ile

kombine edilerek, yüksek gücü olan bir rezerv belirteci modeli geliştirilebilir.

45

KAYNAKLAR

1. Zorn JR. Maternal risks of medical assistance with procreation. Bull Acad Natl

Med 1995;179:1743-50.

2. Lim SAT, Tsakok MFH. Age-related decline in fertility: a link to degenerative

oocytes. Fertil Steril 1997;68:265-71.

3. Genesis 17:17.

4. Tietze C. Reproductive span and rate of reproduction among Hutterite women.

Fertil Steril 1957;8:89-97.

5. Larsen U, Vaupel JW. Hutterite fecundability by age and parity: strategies for

frailty modeling of event histories. Demography 1993;30:81-102.

6. Romeau A, Muasher SJ, Acosta AA et al. Results of in vitro fertilization

attempts in women 40 years of age and older: the Norfolk experience. Fertil

Steril 1987;47:130-6

7. Guerin JF, de Mouzon J. Paternal age and fertility. Contracept Fertil Sex

1997;25:515-8

8. Virro MR, Shewuck AB. Pregnancy outcome in 242 conceptions after artificial

insemination with donor sperm and effects of maternal age on the prognosis for

successful pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;148:518-24.

9. Padilla SL, Bayati J, Garcia JE. Prognostic value of the early serum estradiol

response to leuprolide acetate in in vitro fertilization. Fertil Steril 1990;53:288-

94.

10. French national IVF registry: analysis of 1986-1990 data. FIVNAT (French in

vitro national). Fertil Steril 1993;59:587-95.

11. Craft I, Ah-Moye M, Al-Shawaf T et al. Analysis of 1071 gift procedures -the

case for a flexible approach to treatment. Lancet 1988;1(8594):1094-8.

12. Smith KE, Buyalos RP. The profound effect of patient age on pregnancy

outcome after early detection of fetal cardiac activity. Fertil Steril 1996;65:35-

40.

13. Rosenwaks Z, Veeck LL, Liu H-C. Pregnancy following transfer of in vitro

fertilized donated oocytes. Fertil Steril 1986;45:417-20.

46

14. Navot D, Bergh PA, Williams M et al. An insight into early reproductive

processes through the in vivo model of ovum donation. J Clin Endocrinol

Metab 1991;72:408-14.

15. Moomjy M, Cholst I, Mangieri R, Rosenwaks Z. Oocyte donation: insights into

implantation. Fertil Steril 1999;71:15-21.

16. Assisted reproductive technology in the United States and Canada: 1995 results

generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for

Assisted Reproductive Technology registry. Fertil Steril 1998;69:389-98.

17. Assisted reproductive technology in the United States: 1996 results generated

from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted

Reproductive Technology registry. Fertil Steril 1999;71:798-807.

18. Nasseri A, Mukherjee T, Grifo JA, Noyes N, Krey L, Copperman AB.

Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone and/or estradiol may predict

fetal aneuploidy. Fertil Steril 1999;71:715-8.

19. Lenton EA, Sexton L, Lee S, Cooke ID. Progressive changes in LH and FSH

and LH:FSH ratio in women throughout reproductive life. Maturitas

1988;10:35-43.

20. Jain T, Lee DM, Klein NA, Soules MR. Intercycle variability of day 3 serum

FSH levels in normal eumenorrheic young and older women. [abstract P-300].

Fertil Steril 1999;72(Suppl 1):S186.

21. Barnhart K, Osheroff J. We are overinterpreting the predictive value of serum

follicle stimulating hormone levels. Fertil Steril 1999;72:8-9.

22. Scott RT, Toner JP, Muasher SJ. Follicle stimulating hormone levels on cycle

day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1989;51:651-

4.

23. Toner JP, Philput CB, Jones GS, Muasher SJ. Basal follicle stimulating

hormone level is a better predictor of in vitro fertilization performance than

age. Fertil Steril 1991;55:784-91

24. Muasher SJ, Oehninger S, Simonetti S et al. The value of basal and/or

stimulated serum gonadotropin levels in prediction of stimulation response and

in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1988;50:298-307.

25. Hansen LM, Batzer FR, Gutmann JN, et al. Evaluating ovarian reserve: follicle

stimulating hormone and oestradiol variability during cycle days 2-5. Hum

Reprod 1997;12:486-9.

47

26. Brown JR, Liu H-C, Sewitch KF, Rosenwaks Z, Berkeley AS. Variability of

day 3 follicle stimulating hormone levels in eumenorrheic women. J Reprod

Med 1995;40:620-4.

27. Martin JS, Nisker JA, Tummon IS, Daniel SA, Auckland JL, Feyles V. Future

in vitro fertilization pregnancy potential of women with variably elevated day 3

follicle stimulating hormone levels. Fertil Steril 1996;65:1238-40.

28. Scott RT, Hofmann GE, Oehninger S, et al. Intercycle variability of day 3

follicle stimulating hormone levels and its effect on stimulation quality in in

vitro fertilization. Fertil Steril 1990;54:297-302.

29. Lass A, Gerrard A, Brinsden P. IVF treatment in women with 'normal' day 2

FSH levels (<12miu/ml) who had previously high basal FSH levels [abstract P-

167]. Fertil Steril 1999;72(Suppl 1):S142.

30. Metcalf MG, Livesay LH. Gondaotropin excretion in fertile women: effect of

age and the onset of the menopausal transition. J Endocrinol 1985;105:357-62.

31. Lee SJ, Lenton EA, Sexton L, Cooke ID. The effect of age on the cyclical

patterns of plasma LH, FSH, estradiol and progesterone in women with regular

menstrual cycles. Hum Reprod 1988;3:851-5.

32. Mukherjee T, Copperman AB, Lapinski R et al. An elevated day 3 follicle

stimulating hormone:luteinizing hormone ratio (FSH:LH) in the presence of a

normal day 3 FSH predicts a poor response to controlled ovarian

hyperstimulation. Fertil Steril 1996;65:588-93.

33. Licciardi FL, Liu H-C, Rosenwaks Z. Day 3 estradiol serum concentrations as

prognosticator of ovarian response and pregnancy outcome in patients

undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1995;64:991-4.

34. Buyalos RP, Daneshmad S, Brzechffa PR. Basal estradiol and follicle

stimulating hormone predict fecundity in women of advanced reproductive age

undergoing ovulation induction therapy. Fertil Steril 1997;68:272-7.

35. Smotrich DB, Widra EA, Gindoff PR et al. Prognostic value of day 3 estradiol

on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1995;64:1136-40.

36. Evers JL, Slaats P, Land JA, Dumoulin JC, Dunselman GA. Elevated levels of

basal estradiol 17-ß predict poor response in patients with normal basal levels

of follicle stimulating hormone undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril

1998;69:1010-14.

48

37. Ranieri DM, Quinn F, Makhlouf A et al. Simultaneous evaluation of basal

follicle stimulating hormone and 17-ß estradiol response to gonadotropin-

releasing hormone analogue stimulation: an improved predictor of ovarian

reserve. Fertil Steril 1998;70:227-33.

38. Thatcher SS 3rd, Naftolin F. The aging and aged ovary. Semin Reprod

Endocrinol 1991;9:189-99.

39. Hofmann GE, Scott RT Jr, Horowitz GM, Thie J, Navot D. Evaluation of the

reproductive performance of women with elevated day 10 progesterone levels

during ovarian reserve screening. Fertil Steril 1995;63:979-83.

40. Kingsley DM. The TGF-ß superfamily: new members, new receptors and new

genetic tests of function in different organisms. Gene Dev 1994;8:133-46.

41. McCullagh R. Dual endocrine activity of the testes. Science 1932;76:19-20.

42. De Jong FH, Sharpe RM. Evidence for inhibin-like activity in bovine follicular

fluid. Nature 1976;263:71-2.

43. Mather, J.P., Moore, A,. Li R.H. Activins, inhibins and follistatins: further

thoughts on a growing family of regulators. Proc. Doc. For Experimental

Biology and Medicine,1997; 215 (3):209.

44. Lockwood, G.M., Muttukrishna, S. Groome, N.P., Knight, P.G and Ledger,

W.L. Circulating in A during GnRH-analogue down-regulation and ovarian

hyperstimulation with recombinant FSH Clinical Endocrinology 45, 741.

45. Yamoto, M., Imai, M., Otani, H. and Nakano, R. Serum levels of Inhibin A and

Inhibin B in women with normal and abnormal luteal function. Obstetrics and

Gynecology 1997; 89 (5): 733.

46. Hofman, G.E., Danforth, D.R. and Seifer D.B Inhibin-B: the physiologic basis

of the screening. fertility and Sterility1998; 69 (3): 474.

47. Seifer, D.B., Lambert-Messerlian, G., Hogan, J.W., Gardiner, A.C., Blazar A.S

and Berk, C.A. Day 3 serum inhibin-b is predictive of assisted reproductive

technologies outcome Fertility and Sterility, 1997; 67 (1): 110.

48. Illingworth, P.J., Groome, N.P., Duncan, C., Grant, V., Tovanabutra, S., Baird,

D.T. and McNeily A.S..Measurement of circulating Inhibin forms during the

establishment of pregnancy. J. Clin. Endocrinology and Metabolism, 1996; 81

(4): 1471

49. Jost, A. Recherches sur la differenciation sexuelle de l’embryon delapin. Arch.

Anat. Microsc. Morphol. Exp., 1947; 36: 271–315.

49

50. Weenen C, Laven JS, Von Bergh AR, Cranfield M, Groome NP, Visser JA,

Kramer P, Fauser BCThemmen APN. Anti-Mu¨llerian hormone expression

pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle

recruitment. Mol Hum Reprod 2004;10:77–83.

51. Mc Gee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles.

Endocr Rev 2000;21:200–214.

52. Durlinger AL, Kramer P, Karels B, De Jong FH, Uilenbroek JT, Grootegoed

JA, Themmen AP. Control of primordial follicle recruitment by anti-

Mu¨llerian hormone in the mouse ovary. Endocrinology 1999; 140:5789–5796.

53. de Vet A, Laven JS, de Jong FH, Themmen APN, Fauser BC. Anti-Mullerian

hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging. Fertil Steril

2002;77:357–362.

54. Bancsi LF, Broekmans FJ, Eijkemans MJ, de Jong FH, Habbema JD and te

Velde ER. Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization: a

prospective study comparing basal markers of ovarian reserve. Fertil Steril

2002; 77:328–336

55. Hendriks DJ, Mol BW, Bancsi LF, Te Velde ER and Broekmans FJ. Antral

follicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in

vitro fertilization: a meta-analysis and comparison with basal follicle-

stimulating hormone level. Fertil Steril 2005; 83:291–301.

56. Lass A, Skull J, Mcveigh E, Margara R and Winston R. Measurement of

ovarian volume by transvaginal sonography before ovulation induction with

human menopausal gonadotrophin for in-vitro fertilization can predict poor

response. Hum Reprod 1007;12:294–297.

57. Andolf E, Jorgensen C, Svalenius E et al. Ultrasound measurement of the

ovarian voulume. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:387-9.

58. Danninger B, Brunner M, Obruca A, Feichtinger W. Prediction of ovarian

hyperstimulation syndrome by ultrasound volumetric assessment [corrected] of

baseline ovarian volume prior to stimulation.Hum Reprod 1996;11:1597-9.

59. Thomas C, Nuojua-Huttumen S, Martikainen H. Pretreatment transvaginal

ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in

in vitro fertilization. Hum Reprod 1997;12:220-3.

50

60. Agrawal R, Conway GS, Sladkevicius P et al. Serum endothelial growth factor

(VEGF) in the normal menstrual cycle: association with changes in ovarian and

uterine Doppler blood flow. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:101-6.

61. Van Blerkom J. Epigenetic influences on oocyte developmental competence:

perifollicular vascularity and intrafollicular oxygen. J Assist Reprod Genet

1998;15:226-34.

62. Damario M, Moomjy M, Tortoriello D, Moy F, Davis OK, Rosenwaks Z.

Delay of gonadotropin stimulation in patients receiving gonadotropin-releasing

hormone agonist (GnRH-a) therapy permits increased clinic efficiency and

may enhance in vitro fertilization (IVF) pregnancy rates. Fertil Steril

1997;68:1004-10.

63. Navot D, Rosenwaks Z, Margalioth EJ. Prognostic assessment of female

fecundity. Lancet 1987;2:645-7.

64. Loumaye E, Billion JM, Mine JM et al. Prediction of individual response to

controlled ovarian hyperstimulation by means of a clomiphene citrate

challenge test. Fertil Steril 1990;53:295-301.

65. Tanbo T, Dale PO, Lunde O, Norman N, Abyholm T. Prediction of response to

controlled ovarian hyperstimulation: a comparison of basal and clomiphene

citrate-stimulated follicle stimulating hormone levels. Fertil Steril

1990;53:295-301.

66. Tanbo T, Dale PO, Lunde O et al. Prediction of individual response to

controlled ovarian hyperstimulation: a comparison of basal and clomiphene

citrate-stimulated follicle stimulating hormone levels. Fertil Steril

1992;57:819-24.

67. Scott RT, Leonardi MR, Hofmann GE, Illions EH, Neal GS, Davot D. A

prospective evaluation of clomiphene citrate challenge test screening of the

general infertility population. Obstet Gynecol 1993;82:539-44.

68. Kahraman S, Vicdan K, Isik AZ et al. Clomiphene citrate challenge test in the

assessment of ovarian reserve before controlled ovarian hyperstimulation for

intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

1997;73:177-82.

69. Garcia JE. Gonadotropin-releasing hormone and its analogues: applications in

gynecology. Clin Obstet Gynecol 1993;36:719-26.

51

70. Winslow KL, Toner JP, Brzyski RG, Oehninger SC, Acosta AA, Muasher SJ.

The gonadotropin-releasing hormone agonist stimulation test: a sensitive

predictor of performance in the flare-up in vitro fertilization cycle. Fertil Steril

1991;56:711-7.

71. Ravhon A, Lavery S, Michael S, Donaldson M, Margara R, Trew G and

Winston R Dynamic assays of inhibin B and oestradiol following buserelin

acetate administration as predictors of ovarian response in IVF. Hum Reprod

2000; 15:2297–2301.

72. Fanchin R, de Ziegler D, Olivennes F, Taieb J, Dzik A and Frydman R

Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EFORT): a

simple and reliable screening test for detecting ‘poor responders’ in in-vitro

fertilization. Hum Reprod 1994;9:1607–1611.

73. Dzik A, Lambert-Messerlian G, Izzo VM, Soares JB, Pinotti JA and Seifer DB

Inhibin B response to EFORT is associated with the outcome of oocyte

retrieval in the subsequent in vitro fertilization cycle. Fertil Steril 2000; 74:

1114–1117.

74. Eldar-Geva T, Robertson DM, Cahir N, Groome N, Gabbe MP, Maclachlan V

and Healy DL. Relationship between serum inhibin A and B and ovarian

follicle development after a daily fixed dose administration of recombinant

follicle-stimulating hormone. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:607–613.

75. Hofmann GE, Danforth DR, Seifer DB. Inhibin-B: the physiologic basis of the

clomiphene citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil Steril

1998;69:474–7.

76. Trout SW, Seifer DB. Do women with unexplained recurrent pregnancy loss

have higher day 3 serum FSH and estradiol values? Fertil Steril 2000;74:335–

7.

77. Levi AJ, Raynault MF, Bergh PA, Drews MR, Miller BT, Scott RT Jr.

Reproductive outcome in patients with diminished ovarian reserve. Fertil Steril

2001;76:666–9.

78. Kuo PL, Guo HR. Mechanism of recurrent spontaneous abortions in women

with mosaicism of X-chromosome aneuploidies. Fertil Steril 2004;82:1594–

601.

79. Meden-Vrtovec H. Ovarian aging and infertility. Clin Exp Obstet Gynecol

2004;31:5–8.

52

80. te Velde ER., Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum

Repro Update 2002; 8: 141-54.

81. Geugeon A, Ecochard R, Thalabard JC. Age related changes of population of

human ovarian follicles: increase in the dissappearance rate of non-growing

and early growing folliciles in ageing women. Biol Reprod. 1994; 50: 653-63.

82. Scheffer GJ, Broekmans FJ, Dorland M, Habbema JD, Looman CW, te Velde

ER. Antral follicle counts by transvaginal ultrasonography are related to age in

women with proven natural fertility. Fertil Steril. 1999; 72: 845-51.

83. Banci L, Broekmans F, Eijkemans M, De long F, Habbema D, Velde E.

Predictors in poor ovarian response in in vitro fertilisation: a prospective study

comparng basal markers for ovarian reserve. Fertil Steril 2002; 77: 328-36.

84. Yong PY, Baird DT, Thong KJ Mc Neilly AS, Anderson RA. Prospective

analysis of the relationships between the ovarian follicile cohort and basal FSH

concentration, the inhibin response to exogenous FSH and ovaaian follicle

number at different stages of the normal menstrual cycle and after pituitary

down regulation. Hum Reprod 2003; 18: 35-44.

85. Muttukrishna S, Mc Garrigle H, Wakim R, Khadum I, Ranieri DM, Serhal P.

Antral follicle count, anti- mullerian hormone and inhibin B: predictors of

ovarian response in assisted reproductive tecnology? Int J Obstet and Gynecol

2005; 112: 1384-1390.

86. Riggs RM, Duran H, Baker MW, Kimble TD, Hobeika E, Yin L, Matos

Bodden L, Leader B, Stadtmauer, L. Assessment of ovarian reserve with anti-

Müllerian hormone: a comparison of the predictive value of antimüllerian

hormone, follicle stimulating hormone, inhibin B and age. Am J Obstet

Gynecol 2008; 199:202e1-202.e8.

87. Gruijters MJG, Visser JA, Durlinger ALL, Themmen APN. Anti- Müllerian

hormone and its role in ovarian function. Molecular and cellular Endocrinol

2003; 211: 85-90.

88. Van Rooij LA, Broekmans FJM, Scheffer GJ, Looman CWN, Habbema DF, de

Jong FH, Fauser BJCM Themmen APN, te Velde ER. Serum antimullerian

hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women

with proven fertility: a longitudinal study. Reprod Endocrinol 2005; 83:979-87.

89. Fanchin R, Schonauer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R and Taieb

J. Serum anti-Mullerian hormone is more strongly related to ovarian follicular

53

status than serum inhibin B, estradiol FSH and LH on day 3. Human Reprod

2003; 18: 323-7.

90. Hendriks DJ, Mol BW, Bansci LF, te Velde ER, Broeksmans FJ. Antral

follicile count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in

vitro fertilizition: a metaanalysis and comparasion with basal follicle

stimulating hormon level. Fertil Steril 2005; 83: 291-301.

91. Burger HD, Dudley EC, Hooper JL, Groome N, Guthrie JR, Green A,

Dennerstein L. Prospectively measured levels of serum follicle stimulating

hormone, estradiol, and the dimeric inhibins during the menopausal transition

in a population based cohort of women. 1999; 84: 4025-30.

92. Streuli I, Fraisse T, Pillet C, Ibecheole V, Bischof P, de Ziegler D. Serum

antimullerian hormone levels remain stable throughout the menstrual cycle and

after oral or vaginal administration of synthetic sex steroids. Fertile Streil. In

press.

93. Somunkıran A, Yavuz T, Yucel O, Ozdemir I. Anti Mullerian Hormone levels

during contraception in women with policystic ovary syndrome. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol 2007; 134: 196-201.

94. Singer T, Barad DH, Weghofer A. Correlation of antimullerian hormone and

baseline follicle stimulating hormone levels. Fertil Steril. In press.

95. Kwee J, Elting MW, Schars R, Bezemer PD, Lambalk CB, Schomaker J.

Comparison of endocrine tests wit the respect to their predictive value on the

outcome of ovarian hyperstimulation in IVF treatment: result of prospective

randomized study. Hum Reprod 2003; 18: 1422-27.

96. Corson SL, Gutmann J, Batzer FR et al. Inhibin B as a test of ovarian reserve

for infertile women. Hum Reprod 1999; 14: 2818-21.

97. Creus M, Penarrubia J, Fabregues F et al. Day 3 serum inhibin B, FSH and age

as predictors of assisted reproductive treatment outcome. Hum reprod 2000;

15: 2341-46.

98. Hehenkamp WJ, Looman CW, Themmen AP, de Long FH, Te vVelde ER,

Broekmans FJ. Anti-mullerian hormone levels in the spontaneus menstrual

cycle do not show substantial fluctuation. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:

4057-63.

54

99. La Marca A, Stabile G, Artenisio AC, Volpe A. Serum anti- mullerian

hormone throughout the human menstrual cycle. Hum Reprod 2006; 21: 3103-

7.

100. Seifer DB, Maclaughlin DT. Mullarian inhibiting substance is an growth factor

of emerging clinical significance. Fertil Steril 2007; 88:539-46.