Tác nhân vi sinh gây NTHHD CĐvà tình hình đề kháng kháng sinh

Pham Hung Van*

*Hội Vi Sinh Lâm Sàng TP. HCM Trường ĐH Phan Châu Trinh

10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở VN

Bệnh Tỷ lệ cho100,000

Đột quị 2,379.4

Bệnh nhồi máu tim 1,345.6

Tai nạn giao thông 930.7

Ung thư phổi 905.5

Bất thường thai nhi 722.4

Thiếu só di truyền 681.7

Xơ gan 639.1

NTHHD 613.5

COPD 533.4

Tiểu tháo đường 529.2

LRTI, lower respiratory tract infections. http://www.healthdata.org/vietnam Accessed 28/08/2019.

Tá nhân vi khuẩn gây CAP và CAP/COPDKết quả nuôi cấy mẫu đàm 271 bệnh nhân

1.11

2.95

0.37

11.81

7.75

9.59

0.74E. cloacae; 0.74

5.17

12.18

2.21

1.110.37

2.58

CAP, community-acquired pneumonia; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; GAS, Streptococci Group A; GBS, Streptococci Group B; GNR, Gram-negative rod; MTB, M. tuberculosis; SAU, S. aureus; MRS, methicillin resistant S. aureus; SCN, S. epidermidis.

Van PH, et al. Vietnam Pulmonary Society. REAL STUDY 2016-2017.

Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63.

Yeas

t

GNR oth

er

Bui Le Huu Bích Van (2015)1 Luận văn thạc sĩ. Đối tượng: 32 bệnh nhi CAP không đáp ứng điều trị KS bước đầu nhập viện NĐ1. Bệnh phẩm: NTA tin cậy6 (18.75%) cấy [+] (K. pneumoniae: 2, E. coli: 1, P. aeruginosa: 1, H. influenzae: 1, E. faecium: 1)

Trần Quang Khải (2016)2 Luận văn thạc sĩ. Đối tượng: 66 bệnh nhi viêm phổi thùy. Bệnh phẩm: NTA tin cậyTất cả [−] với nuôi cấy

Ngô Chí Thịnh (2017)3 Luận văn CKII. Đối tượng: 48 bệnh nhi viêm phổi nặng không đáp ứng KS điều trị. Bệnh phẩm: NTA tin cậyTất cả [−] với nuôi cấy

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở trẻ em Results from culture

CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate.

1. Unpublished data based on thesis report by Bui Lê Hữu Bích Vân, et al, 2015. 2. Unpublished data based on thesis report by Trần Quang Khải, et al, 2016. 3. Unpublished data based on thesis report by Ngô Chí Thịnh, et al, 2017.

Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng như PNE, HIN không phải là các nhân vi sinh chủ yếu gây bệnh?

Nhiễm trùng hô hấp dưới TÁC NHÂN VI SINH CHỦ YẾU?

Lạm dụng KS trong điều trị

ICU Non-ICU Tất cả

81

43.8

55.1

19

56.2

49.9

ESBL [+] ESBL [-]

ESBL [+]Hướng dẫn điều trị KS của BYT 2015

1. Kiratisin P, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39:311–316. 2. Tran DM, et al. J Infect 2019; 79:115–122. 3. Khang B. User's Manual 2015 – Ministry of Health of Vietnam.

Hướng dẫn điều trị KS của BYT 2015KS dành cho ESBL (+) Enterobacteriaceae

carbapenem ± aminoglycoside

55% Enterobacteriaceae là ESBL [+]

MOH, Ministry of Health; ESBL, extended-spectrum beta-lactamase; ICU, intensive care unit.

All

N = 436

P. aeruginosa và A. baumannii Đề kháng carbapenem

Y2012 Y2013 Y2014 Y2012 Y2013 Y20140%

20%

40%

60%

80%

100%

25.3%

43.9%

52.0%

88.3%94.6%

88.3%

28.5%

45.6%

53.5%

88.6%95.0%

88.0%

29.7%

59.1%66.5%

88.6%95.0%

89.4%Doripenem Meropenem Imipenem

% r

esi

stan

t

P. aeruginosan=529

A. baumanniin=971

Tình hình đề kháng carbapenm của PSA và AB gây HAP/CAP tại 5 BV theo dõi trong 3 năm (2012–2014): Nguyễn Tri Phương, NDGĐ, Chợ Rẫy, Nhiệt Đới Trung Ương và Bạch Mai

Biedenbach DJ, et al. Clin Ther 2016;38(9):2098–2105. AB, A. baumannii; CAP, community-acquired pneumonia; HAP, hospital-acquired pneumonia; PSA, P. aeruginosa.

PM-GBL-ACA-PPT-190014Date of preparation: August 2019

Tại sao nuôi cấy vi sinh

thất bại?

LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠILý do chủ quan khó khắc phục

Tác nhân thường gặp lại khó nuôi cấy (S. pneumoniae, H. influenzae), đòi hỏi các môi trường phân lập ít có sẵn

Mẫu không tin cậy do lẫn nước bọt (tạp khuẩn hầu họng)

Bệnh phẩm ít được cấy ngay do chậm gửi đến PTN, do không được cấy ngay

Không biết cách đánh giá kết quả nuôi cấy để chọn đúng VK gây bệnh

Expert opinion of speaker.

LÝ DO NUÔI CẤY THẤT BẠILý do khách quan không thể khắc phục

Bệnh nhân dùng kháng sinh trước nên các vi khuẩn này không còn sống trong mẫu đàm (nhưng vẫn còn trong các dịch lót phế nang hay mô phổi)[1]

Tác nhân không nuôi cấy được tại các phòng thí nghiệm lâm sàng (vi khuẩn không điển hình, virus)[1]

Blood culture (only 14% positive)[2]

1. Expert opinion of speaker. 2. Luna HIR, et al. The Ochsner Journal 2001;3:85-93.

Phát hiện kháng nguyên hòa tan VK gây bệnh (như S. pneumoniae, L. pneumophila) trong nước tiểu: Độ nhạy thấp[1]

Phát hiện kháng nguyên trong mẫu đàm, quyệt mũi sau bằng ELISA, MDHQ: Phát hiện tác nhân virus, VKKĐH: Độ nhạy thấp[2]

Huyết thanh học tìm kháng thể đặc hiệu phát hiện tác nhân virus, VKKĐH: Nếu là IgG thì phải huyết thanh kép cách 10 ngày; nếu là IgM thì phải có giá trị cắt và tùy chất lượng kit[2]

KỸ THUẬT MIỄN DỊCH VẪN NHIỀU HẠN CHẾ

ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; IgG, immunoglobulin G; IgM, immunoglobulin M.

1. Horita N, et al. Respirology 2013;18:1177–1183. 2. Torres A, et al. Eur Respir J 2016;48:1764–1777.

Expert opinion of speaker.

Thông tin về phổ vi khuẩn gây bệnhlà yếu tố rất cần thiết

để tránh lạm dụng kháng sinh bước đầu trong điều trị

Nguyên tắc PCRcơ sở của độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt vời

ADN đích

2 Bắt cặp (55-65o C)

1 Biến tính (94o C)

3 Kéo dài (72o C)

1

2

3

4

n

Taq polymerase Xác định dựa vào kích thước

hay trình tự đoạn gen

PCR

Định danh dựa vào kiểu hình sinh vật

hóa học quyết định bởi bộ gen

Nuôi cấy

PCR đạt độ nhạy phát hiện một mãnh NA của VSV có trong mẫu nhờ

nguyên tắc khuếch đại NA từ một thành hàng tỷ rồi mới phát hiện

PCR chính là nuôi cấy nhưng là nuôi cấy đoạn gen của VSV nên PCR

đặc hiệu không khác nuôi cấy

PCR, polymerase chain reaction; DNA, deoxyribonucleic acid; RNA, ribonucleic acid; RTPCR, reverse transcription polymerase chain reaction. Expert opinion of speaker.

CÁC BP KHÁC NHAU (Máu, mô, đàm, mủ, dịch cơ thể)

TÁCH CHIẾT DNA/RNANKDNARNAprep-MAGBEAD

Một bộ thuốc thử cho DNA và RNAChỉ 5 bước thực hiệnĐộ nhạy gấp 100 lần thủ côngTương thích cho KingFisher

REAL-TIME PCR/RTPCRNKReal-time PCR/RTPCR kit

Chọn lựa tuỳ tác nhânChứng nội kiểm soát chất ượngCùng một chương trình real-timeTương thích nhiều máy real-time

“Streamline” Real-time PCRMÔ HÌNH DÀNH CHO PHÒNG THÍ NGHIỆM LÂM SÀNG

tách chiết DNA/RNA Các thiết bị KingFisher

Real-time PCRCác thiết bị Real-time PCR

#1 h

r 30

#2 h

r 30

PCR, polymerase chain reaction; DNA, deoxyribonucleic acid; RNA, ribonucleic acid; RTPCR, reverse transcription polymerase chain reaction. Expert opinion of speaker.

Real-time PCRPHÁT HIỆN TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI

Mẫu thửĐÀM

Tách chiết NA

Thực hiện Real-time PCR

VK cộng đồng

S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisS. pyogenesS. agalactiaeS. suisH. influenzae b

VK không điển hình

L. pneumophilaM. pneumoniaeC. pneumoniaeB. pertussisB. parapertussisC. Trachomatis

VIRUSInfluenzavirus A, B, CParainfluenzavirus 1, 2, 3RhinovirusRSV, MeasleAdenovirus

VKBệnh viện

S. aureus (MR, MS)S. epidermidisE. faecalis, E. faeciumE. coli, K. pneumoniaeP. aeruginosaA. baumanniiE. cloacae

VI NẤMC. albican, C. tropicalisC. parapsilosisC. krusei, C. glabrateA. fumigatus, A. niger, A. terrus, A. flavusP. cariniiP. jiroveciM. tuberculosis

Xác định tác nhân dựa vào KQ định lượng Vi khuẩn điển hình ≥105/ml VK không điển hình Có phát hiện Virus Có phát hiện M. tuberculosis Có phát hiện Candida, Aspergillus Ghi nhận số lượng P. carinii, P. jiroveci Ghi nhận số lượng

PCR, polymerase chain reaction; RSV, respiratory syncytial virus; MR, methicillin resistant; MS, methicillin sensitive; CA, community-acquired; NA, nucleic acid.

S. pne

umon

iae

H. infl

uenz

ae

H. par

ainfl

uenz

ae

H. infl

uenz

ae b

M. cat

arrh

alis

GASGBS

Virida

ns

M. pne

umon

iae

C. p

neum

onia

e

L. pn

eum

ophi

la

A. b

aum

anni

i

P. a

erug

inos

a

E. a

erog

enes

E. cl

oaca

e

E. co

li

K. p

neum

onia

e

GNR khá

cMRS

SAU

SCN

S. fa

ecal

is

S. fa

eciu

mMTB

Nấm m

en

34.32

20.3

1.11

2.95

0.371.48 1.48

0.37 0.74

10.7

6.27 6.64

11.44

0.74

4.43

2.961.85

2.95

1.481.11

2.95

0.37

11.81

7.75

9.59

0.74 0.74

5.17

12.18

2.211.11

0.37

2.58

Real-time PCR

Nuôi cấy

Nghiên cứu REAL 2016-2017 (N-271). Website HHH TP.HCM

CAP và CAP/COPD người lớn nhập viện KẾT QUẢ NUÔI CẤY VS REAL-TIME PCR ĐÀM

Culture [+] (loại bỏ thường trú) 42.1%Predominant pathogens Gram-negative rods

Real-time PCR [+] 69%Predominant pathogens S. pneumoniae

H. influenzae

Van PH, et al. Vietnam Pulmonary Society. REAL STUDY 2016-2017.

Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63.

Unpublished data based on thesis report by Bui Lê Hữu Bích Vân, et al, 2015.

Pathogens % Pathogens %

M. pneumoniae 3.13 S. pneumoniae 34.38

B. pertussis 3.13 S. pneumoniae + M. pneumoniae 15.63

RSV 3.13 S. pneumoniae + virus 3.13

E. coli 3.13 S. pneumoniae + virus + HA 12.52

K. pneumoniae 3.13 H. influenzae 3.13

(-) 12.50 H. influenzae + HA 3.13

Multi-pathogens are predominant (N=32)

Trẻ em CAP thất bại KS ban đầuReal-time PCR results (culture [+] : 18.75%)

PCR, polymerase chain reaction; CAP, community-acquired pneumonia; HA, hospital bacteria; RSV, respiratory syncytial virus.

Pathogens % Pathogens %

MTB 1.52 SP + HI + MC + MP 1.52

MP 37.88 SP + HI 4.55SP 13.64 SP + HI + MC 3.03

SP + MP 22.73 HI + MP 1.52SP + MP + MTB 1.52 HI 1.52

SP + MC + MP 3.03 SP + HA 1.52

(-) 4.55

Multi-pathogens are predominant (N=66)

Unpublished data based on thesis report by Trần Quang Khải, et al, 2016.

Viêm phổi thùy ở trẻ emReal-time PCR results (culture [+]: 0%)

HA, hospital bacteria; HI, H. influenzae; MC, M. catarrhalis; MP, M. pneumoniae; MTB, M. tuberculosis; SP, S. pneumoniae; PCR, polymerase chain reaction.

Ngô Chí Thịnh. CK. II thesis 2017

Pathogens % Pathogens %

ADE 4.17 PNE+pINF3 2.08

RSV 4.17 PNE+RSV 2.08

pINF3 2.08 PNE+ADE 2.08

MP 4.17 PNE+ECO 2.08

PNE 29.17 PNE+KLP 2.08

PNE+MP 16.67 PNE+HI 10.42

PNE+MP+ECO 2.08 PNE+HI+MP 2.08

PNE+MP+pINF1 2.08 PNE+HI+MC+MRSA 2.08

PNE+MP+pINF3 2.08 (-) 8.33

Multi-pathogens are predominant

Viêm phổi nặng ở trẻ emREAL-TIME PCR RESULTS (culture+: 0%)

SP HI MC GAS GBS Hib SAU SE Efecl Eaero Eclo Eco KLP EaggPmira PSA PS? AB Fungi

65.95

58.62

7.33

0.862.59

11.64

7.76

2.590.43 0.86 1.72

9.48

6.03

2.16

6.90

29.31

63.79

3.88

0.431.72

SE; 0.43 0.86 0.432.16

9.48

2.590.86

2.160.43 0.86 0.43

PCRCấy

CAP ở người lớn ngoại trúReal-time PCR vs. culture (cultured pathogens)

Eaero E. aerogenesEclo E. cloacaeEco E. coliKLP K. pneumoniaeEagg E. agglomeransPmira P. mirabilisPSA P. aeruginosaPS? Pseudomonas sp.AB A. baumanniiFungi

SP S. pneumoniaeHI H. influenzaeMC M. catarrhalisGAS Streptococci Group AGBS Streptococci Group BHib H. influenzae type bSAU S. aureusSE S. epidermidisEfecl E. faecalis

N=232

CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction.

Cultured

Vietnam Pulmonary Society (2018). Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Path

og

en

s (

%)

Real-time PCR [+] 92.7% Nuôi cấy [+] 82.8%Real-time PCR kết hợp nuôi cấy 94.0%

MY MP BP FluA FluB Para1 Para3 Rhino RSV hMPV Adeno

0.86

7.76

2.59

3.88

2.59

1.721.29

11.21

4.31

0.861.29

MY MycoplasmaMP M. pneumoniaeBP B. pertussisFluA Influenza virus AFluB Influenza virus BPara1 Parainfluenza 1Para3 Parainfluenza 3Rhino RhinovirusRSV Respiratory syncytial virushMPV Human metapneumovirusAdeno Adenovirus

Case with virus [+] 27.2%Case with atypical bacteria [+] 10.8%

CAP ở người lớn ngoại trú Real-time PCR results (tác nhân không nuôi cấy được)

N=232

CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction.

Vietnam Pulmonary Society 2018.Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Path

og

en

s (

%)

Mono Bacteria 2.16 SP+CA 1.29 SP+HI+CA 5.17

Mono Virus 2.59 SP+Virus 3.45 SP+HI+Virus 8.19

Mono SP 5.17 SP+CA+Virus 2.16 SP+HI+CA+Virus 0.86

Mono HI 7.76 SP+Virus+Fungi 0.86 SP+HI+CA+HA 4.31

SP+HI 20.69 SP+Fungi 0.43 SP+HI+CA+Virus+HA 1.72

HI+Virus 1.72 SP+CA+Virus+HA 0.43 SP+HI+Fungi 0.43

HI+CA 3.02 SP+HA 1.29 SP+HI+CA+Fungi 0.43

HI+CA+Virus 0.43 SP+HA+Fungi 0.43 SP+HI+HA 7.33

HI+CA+HA 0.43 SP+Virus+HA 1.29 SP+HI+HA+Fungi 0.43

HI+HA 1.72 SP+Virus+HA+Fungi 0.43 HA 0.86

HI+HA+Fungi 0.86 CA+Fungi 0.43 HA+Fungi 1.29

HI+Virus+HA 1.29 CA+HA 0.86 HA+Virus 0.43

Virus+Fungi 0.43 CA+Virus+HA 0.43 HA+Virus+Fungi 0.43

Negative 6.03

CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction; HI, H. influenzae; SP, S. pneumoniae; CA, community bacteria (M. catarrhalis, M. pneumoniae); HA, hospital bacteria (Gram [-],Gram[+]).

CAP ở người lớn ngoại trú Real-time PCR and culture

Multi-pathogens are predominant

Vietnam Pulmonary Society (2018). Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

% values

Phát hiện tác nhân vi sinh gây CAPVai trò xét nghiệm vi sinh

Các phương pháp vi sinh kinh điển có những giới hạn khó hay không thể khắc phục. Các phương pháp miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao1

Các phương tiện như định danh/KSĐ tự động, MALDI-TOF không giúp để cải thiện các hạn chế này1

Real-time PCR là giải pháp tốt nhất vì làm tăng chất lượng và số lượng phát hiện tác nhân vi sinh gây bệnh và phù hợp với điều kiện của nhiều phòng thí nghiệm vi sinh bệnh viện hiện nay1,2

ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia; PCR, polymerase chain reaction; MALDI-TOF, matrix assisted laser desorption ionization-time of flight.

1. Expert opinion of speaker. 2. Templeton KE, et al. Clinical Infectious Diseases 2005;41:345–351.

Bệnh phẩm

o Đàm, NTA, dịch rửa phế quản

o Giữ lạnh được trong 24 hrs

o Giữ lâu hơn ở -18 đến -20oC

o Dễ chuyên chở

Kết quả trong 1 ngày

Giúp lâm sàng điều chỉnh KS ban đầu nhanh chóng, nhiều khi giúp cho kháng sinh trúng đích ngay từ đầu

CAP, community-acquired pneumonia; NTA, naso-tracheal aspirate. Expert opinion of speaker.

Phát hiện tác nhân vi sinh gây CAPVai trò xét nghiệm vi sinh

CAP: Tác nhân vi sinh thường gặp

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27–S72.

Patient type Aetiology

Outpatient Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses*

Inpatient (non-ICU) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzaeLegionella speciesRespiratory viruses*

Inpatient (ICU) S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H. influenzae

*Influenza A and B, adenovirus, respiratory syncytial virus, and parainfluenza.ICU, intensive care unit; CAP, community-acquired pneumonia.

Mô hình đề kháng các kháng sinh?

Streptococcus pneumoniaeSOAR Vietnam 2009–2011

PN PenicillinPN(o) Penicillin oralAC Amox/ClavCU CefuroximeCR CefaclorVA VancomycinAZ AzithromycinOF OfloxacinER ErythromycinCD ClindamycinST Sul/TrimTE TetracyclineCM Chloramphenicol

N=289

AC PN PN(o) CR CU OF VA AZ CD ER TE CM ST

3.1 2.1

47.8

88.2

48.8

5.5

0

93.1

85.1

95.8

84.4

67.8

95.4

% r

esis

tant

Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102.

SOAR, Survey of Antibiotic Resistance; Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; Sul/Trim, sulfamethoxazole/trimethoprim; CLSI, Clinical & Laboratory Standards Institute.

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

Clari Levo Moxi Ax/As Pn

23.08

70.77

80

70.77

81.54

69.23

29.23

4.62

15.38

4.62

S

I

R

Streptococcus pneumoniaeAntibiotic resistance model 2018

N=68

Clari ClarithromycinLevo LevofloxacinMoxi MoxifloxacinAx/As Amox/SulbactamPn Penicillin

Vietnam Pulmonary Society 2018. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Susceptible

Resistant

Intermediate

BLM Beta-lactamase +veAM AmpicillinAC Amox/ClavCU CefuroximeCR CefaclorCX CeftriaxoneAZ AzithromycinCL ClarithromycinST Sul/TrimTE TetracyclineCM Chloramphenicol

Haemophilus influenzaeSOAR Vietnam 2009–2011

N=195

BLM AC AM CX CR CU AZ CL CM TE ST

40.5

2.6

51.3

0

28.726.7

0

7.2

77.9

92.3

82.1

Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102.

Susceptibilities based on CLSI breakpoints

% r

esis

tan

t

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; CLSI, Clinical & Laboratory Standards InstituteSul/Trim, sulfamethoxazole/trimethoprim; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance.

Clari Levo Moxi Ax/As Ax

79.05

84.46

52.7

91.22

67.57

12.1615.54

47.3

8.78

32.43

S I

R

Susceptible

Haemophilus influenzaeAntibiotic resistance 2018

Clari ClarithromycinLevo LevofloxacinMoxi MoxifloxacinAx/As Amoxicillin/SulbactamAx Amoxicillin

N=148

Vietnam Pulmonary Society 2018. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Intermediate

Resistant

Nhiễm Hô Hấp Dưới Cộng ĐồngMÔ HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

S. pneumoniae H. influenzae

Amoxicillin Sa Rc

Penicillin Sa Rc

Co-trimoxazole R R2nd Generation cephalosporin

R S

Amox/Clav Sa S

Macrolide R R

New macrolide R S

Fluoroquinolone Sb S

SOAR 2009–2011. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; R, resistant; S, susceptible.

M. pneumoniae Resistance to macrolides

Spuesens EB, et al. J Infect 2014;69(Suppl 1):S42–46.

The mechanism of macrolide resistance is the mutation of ribosome 23s

In Vietnam, the mutation of 23S [+] is detected in 70% of 40 samples

However, it is not clinically relevant

Amox/ClavGiải pháp phù nào hợp nhất?

Cơ chế đề kháng penicillin của PNE

PSSP

MIC≤2µg/ml

PISP

MIC=4µg/ml

PRSP

MIC≥8µg/ml

Dùng Amox/Clav theo PK/PD

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; PK/PD, pharmacokinetics/pharmacodynamics; PNC, penicillin; PNE, pneumonia; PRSP, penicillin-susceptible S. pneumoniae; PISP, penicillin-intermediate S. pneumoniae; PRSP, penicillin-resistant S. pneumoniae; PBP, penicillin binding protein.

Streptococcus pneumoniaeMIC50 and MIC90 of amoxicillin and penicillin

SOAR

(2012)

EACRI

(2018)

AmoxicillinMIC50 1µg/ml 1µg/ml

MIC90 4µg/ml 4µg/ml

PenicillinMIC50 1µg/ml 1µg/ml

MIC90 4µg/ml 4µg/ml

MIC, minimum inhibitory concentration; SOAR, Survey of Antibiotic Resistance; EACRI, Etiology and Efficacy of AMX/SBT therapy in outpatients with community-acquired LRTI. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

Amoxicillin/clavulanic acidCHỌN THUỐC SỬ DỤNG THEO PK/PD

Formula DoseT > MIC so với các MIC khác nhau

1 2 4 8

250/125 tid 40

500/125 tid 55 43

875/125 bid 44 40

875/125 tid 69 57 34

1000/125 tid >65 55 41

2000/125 bid >70 60 49 35

White et al. J Antimicrob Chemother 2004; 53(S1):i3-i20

Beta-lactamase from H. influenzae(ampicillin, amoxicillin, 1st generation cephalosporin)

Haemophilus influenzaeGIẢI PHÁP KHÁNG SINH CHO ĐỀ KHÁNG AMOXICILLIN

Beta-lactamase inhibitor (clavulanic acid…)

2nd generation cephalosporin (cefuroxime…)

Expert opinion of speaker.

Mô hình đề kháng các kháng sinhGIẢI PHÁP LỰA CHỌN KHÁNG SINH?

SPN HI MP

Amoxicillin

Penicillin

Co-trimoxazole

2nd cephalo

Amox/Clav

Macrolide

New macrolide

Fluoroquinolone

Amox/Clav, amoxicillin/clavulanic acid; ATR, antibiotic resistance; ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia; Cephalo, cephalosporin; HI, H. influenzae; MP, M. pneumoniae; SPN, S. pneumoniae. Expert opinion of speaker.

128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.12ANTIBIOTIC A

4

2

1

0.5

0.25

0.12

0.06

AN

TIB

IOT

IC B

MICA

MICB

MICA in B

MICB in A

MICA in B is the lowest MIC of A with B at any concentrationMICB in A is the lowest MIC of B with A at any concentration

KẾT HỢP KHÁNG SINHAmoxicillin + clarithromycin

Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.MIC, minimum inhibitory concentration.PM-GBL-ACA-PPT-190014Date of preparation: August 2019

KẾT HỢP KHÁNG SINHAmoxicillin + clarithromycin

H. influenzae S. pneumoniae

11.43

45.61

33.3335.09

55.24

19.3

Hiệp lựcCộng lựcĐộc lập

N=105

N=56

80.7%

44.76%

Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

S. pneumoniae, H. influenzae và M. pneumoniae là 3 tác nhân chủ yếu. Đa tác nhân rất thường gặp.

Tác nhân virus và VK không điển hình cũng có vai trò đặc biệt ở trẻ em hay người lớn ngoại trú, thường kết hợp tác nhân khác

S. pneumoniae đề kháng cao với macrolide, tetracycline, co-trimoxazol và đang có khuynh hướng gia tăng đề kháng fluoroquinolone. H. influenzae kháng cao với macrolide thế hệ cũ, tetracycline, cotrimoxazole và có tỷ lệ đáng để tiết được beta-lactamse kháng ampicillin/amoxicillin

Kỹ thuật real-time PCR là rất cần thiết cho phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện

NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNGTÁC NHÂN VI SINH VÀ MÔ HÌNH ĐỀ KHÁNG KS

ATB, antibiotic; CAP, community-acquired pneumonia. Expert opinion of speaker.

Streptococcus pneumoniae susceptibility: Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam

and the Philippines

Graphic has been independently created by GSK from information in the publications.

– 20– 20THAILAND1

Amoxicillin/clavulanic acidPenicillin (oral)CefuroximeCefiximeAzithromycinClarithromycinMoxifloxacinLevofloxacin

97%

49%

79.0%

53.4%

52.4%

SRI LANKA2

VIETNAM4

PHILIPPINES5

MALAYSIA3

33.3%

100%

94.4%

100.0%

85.7%

100%

1. Torumkuney D, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19. 2. Amarasinghe N, et al. J Health Social Sci 2018;3:27–36. 3. Subramaniam A, et al. Indian J Med Res 2018;148:225–231. 4. Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–

i102. 5. Available at https://sentry-mvp.jmilabs.com. Accessed 6/07/2019.

Susceptibilities based on CLSI breakpointsData presented only for select representative antibiotics from penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolonesCLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute

2012–2014

n=208

2015

n=124

2013–2015

n=18

2009–2011

n=289

2018

n=14

VIETNAM5

n=289

n=9

2018

76.1%

4.8%

18.7%

4.2%

56.0%

0.0%

100.0% 100.0%

THAILAND1

Amoxicillin/clavulanic acidPenicillin (oral)CefuroximeCefiximeAzithromycinClarithromycinMoxifloxacinLevofloxacin

98% 96.2% 99.6%

79.5%

100%

SRI LANKA2

VIETNAM4

PHILIPPINES5

MALAYSIA3

95.6%

90.4% 94.5%

97.4%

70.3%79.5%

75.9%

100% 100% 100% 100%

31.6%

100%

Haemophilus influenzae susceptibility: Recent data from Thailand, Sri Lanka, Malaysia, Vietnam

and the Philippines

1. Torumkuney D, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3–i19. 2. Amarasinghe N, et al. J Health Social Sci 2018;3:27–36. 3. NSAR Report 2015. Malaysia MoH. Available at

https://www.imr.gov.my/images/uploads/NSAR/NSAR_2015/edited_251616_NSAR_Antibiotic_Resistance_Surveillance_data_2015.pdf. Accessed 10/07/2019. 4. Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102. 5. Biedenbach DJ, et al. Infect Dis Ther 2016;5:139–153.

Graphic has been independently created by GSK from information in the publications.

Susceptibilities based on CLSI breakpointsData presented only for select representative antibiotics from penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolonesCLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute

n=263

2012–2014

n=23

2015

n=1684

2015

2009–2011

n=19

n=195

2012–2013

n=1664Includes both susceptible + intermediate isolates

Thank you