kháng sinh ngoại khoa tổ 8

KHÁNG SINH NGOẠI KHOA

Tổ 8-Y2007

MỤC LỤC

Định nghĩa Loại kháng sinh Phân loại vết thương Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng Lựa chọn Kháng Sinh Kháng Sinh dự phòng Kháng Sinh điều trị Tình huống lâm sàng

ĐỊNH NGHĨA

Kháng sinh ngoại khoa là những tác nhân diệt khuẩn được dùng ở bệnh nhân phẫu thuật với mục đích giảm nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa hay/ và điều trị những trường hợp đang nhiễm trùng .

LOẠI KHÁNG SINH Kháng sinh diệt khuẩn Kháng sinh kìm hãm vi khuẩn

PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG

Vết thương sạch ( CLEAN) Vết thương sạch nhiễm (CLEAN

CONTAMINATED) Vết thương nhiễm (CONTAMINATED) Vết thương dơ (DIRTY)

PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG

Nhoùm Loại phaãu thuaät

Ví dụ Tỉ lệ nhiễm (%)

Khoâng söû

duïng KS

Coù söû duïng

KS

I- Sạch (Clean)

-Vò trí ít khaû naêng nhieãm-Khoâng coù loãi veà voâ khuaån

- Böôùu giaùp- Thoaùt vò bẹn

1-5 <1

II- Sạch nhiễm (Clean contaminated)

-Vò trí coù nhieàu vi khuaån nhöng chöa coù nhieãm

- Caét RT- Cắt TM

5-15 <7

III- Nhiễm (Contaminated)

-Vò trí coù nhieàu vi khuaån deã bò nhieãm

Cắt nối ruột, rơi vaõi dòch

>15 <5

IV- Bẩn( dirty infected)

- Veát thöông > 4h- Veát thöông coù dò vaät, coù moâ hoaïi töû

VPM vi truøngAÙp-xe ổ bụng

>30 Giaûm

MỤC TIÊU DÙNG KHÁNG SINH

Phòng ngừa Điều trị

Loại vết thương Mục tiêu

Vết thương sạch Phòng ngừa

Vết thương sạch nhiễm Phòng ngừa

Vết thương nhiễm Điều trị

Vết thương dơ Điều trị

YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG

Yếu tố liên quan bệnh nhân Yếu tố liên quan phẫu thuật Yếu tố liên quan vết thương


1/ Yếu tố liên quan bệnh nhân Tuổi > 60, giới tính (nữ), cân nặng (béo phì) Dấu hiệu nhiễm trùng gần đây Bệnh nền

- Đái tháo đường, suy tim sung (CHF), bệnh gan, suy thận

Thời gian nằm viện Nhập viện > 72 giờ, nằm ICU

Suy giảm miễn dịch


2/ Yếu tố liên quan phẫu thuật Loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, Mổ cấp

cứu. Thời gian phẫu thuật(>60-120 phút) Phẫu thuật trước đó Thời gian tác dụng của Kháng Sinh Phẫu thuật thay thế cơ quan Thay khớp hông, khớp gối,thay van tim,

shunt Tụt huyết áp, suy hô hấp, mất nhiệt trong

mổ.


2/ Yếu tố liên quan Phẫu thuậtChuẩn bị bệnh nhân Vệ sinh vùng mổ, quá sớm làm tăng nguy cơ. Sát trùng vùng mổ Sử dụng băng dán cô lập da vùng mổ Chuẩn bị của Phẫu thuật viên Rửa tay Khử trùng da Mặc áo mang găng.


3/ Yếu tố liên quan vết thương Độ lớn của chấn thương mô và mất da. Mất máu, hematoma Phân loại vết thương Thiếu máu Vết thương đâm sâu

LỰA CHỌN KHÁNG SINH

Hiệu quả diệt đa số vi khuẩn dự kiến Không gây kháng thuốc Khả năng thấm vào mô Khả năng gây độc thấp Ít tác dụng phụ Thời gian bán hủy dài Giá thành

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Kháng sinh được tiêm trước khi tiến hành phẫu thuật để ngăn cản

vi khuẩn tăng sinh hay xâm nhâp. Thông thường Kháng Sinh được chỉ định đường tĩnh mạch Erythromycin kèm Neomycin có thể được dùng trước 24h cho

phẫu thuật đại tràng Cephalosporin theá heä I, theá heä II ñöôïc duøng

laøm KSDP vì ít ñoäc maø laïi dieät ñöôïc caàu truøng Gram (+) vaø vi truøng ñöôøng ruoät Gram (-) Cefazolin, CefuroximeNeân haïn cheá duøng Cephalosporin theá heä môùi hôn döï phoøng ñeå traùnh tình traïng thuoác bò ñeà khaùng

Khi BN dò öùng naëng vôùi Cephalosporin hay Penicillin

coù theå duøng Vancomycin

NGUYÊN TÁC DÙNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG. Một liều kháng sinh duy nhất cũng có hiệu quả

tương tự như khi dùng đủ 5 ngày nếu cuộc mổ không có biến chứng.

Nếu cuộc mổ phức tap,nhiễm trùng, dấy bẩn thì sau mổ phải dùng thêm 1 liều Kháng Sinh nữa

Kháng sinh dự phòng nên được dùng trong vòng 30-60 phút trước phẫu thuật, tốt nhất trong lúc gây mê. => khi rạch da thì trong máu bệnh nhân đã có một lượng kháng sinh cần thiết.

Chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong vòng 24h. Liều kháng sinh tính theo cân nặng. Nếu cuộc phẫu thuật kéo dài > 4h thì cứ 4h/tiêm

1 liều để duy trì MIC

CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Cephalosporin theá heä I, theá heä II ñöôïc duøng laøm KSDP vì ít ñoäc maø laïi dieät ñöôïc caàu truøng Gram (+) vaø vi truøng ñöôøng ruoät Gram (-) Cefazolin, Cefuroxime

Beta-lactam phoái hôïp vôùi beta-lactamase inhibitors nhö Amoxicillin + Clavulanate potassium ñöôïc duøng nhö KSDP vì nhaïy vôùi caùc vi truøng gaây nhieãm

THỜI GIAN BÁN HỦY MỘT SỐ KHÁNG SINH

Kháng sinh Liều hàng ngày Thời gian bán hủy

Ampicilline 5 g 60 – 120 min

Ampicilline/Sulbactam

2 g/1 g 60 min

Ampicilline/Clavulanacid

2g/0,2 g 60min

Cefotaxime 2 g 2 – 12 h

Cefuroxim 15g 120 – 240 min

Ceftriaxone 2 g > 8 h

Metronidazole 2 g 8.5 h

Loại phẫu thuật Tác nhân thường gặp

Phẫu thuật timStaph epi, Staph aureus, Streptococcus, Corynebacteria, enteric-Gram-negative bacilli

Tiêu hóa

Ruột thừa (non-perforated)

PT đại-trực tràng Phẫu thuật thực quản, dạ dày tá tràng, đường mật nguy cơ

cao

Penetrating abdominal trauma

Enteric Gram(-) bacilli

Enteric Gram(-) bacilli, Enterococcus, anaerobes

Enteric Gram(-) bacilli, Gram(+) cocci

Enteric Gram(-) bacilli, Enterococcus, anaerobes

Sản Khoa

Sanh mổ (C-section)

Mổ cắt dạ con (Hysterectomy)

Staph epi, Staph aureus, Group B Strep, Enterococcus

Enteric Gram(-) bacilli, Group B Strep, Enterococcus

Phẫu thuật đầu cổAnaerobes, Staph aureus, Gram(-) bacilli

Ngoại thần kinh Sạch Chấn thương sọ não Penetrating trauma Cột sống

Staph aureus, Staph epiAnaerobes, Staph epi, Staph aureusStaph, Strep, Gram(-) bacilli, anaerobesStaph aureus, Staph epi

CTCH Gãy kín

Gãy hở

Staph epi, Staph aureus

Staph, Strep, Gram(-) bacilli, anaerobes

Ngoại niệu

Genitourinary (high risk only)f Gram(-) bacilli, Enterococcus

Phẫu thuật mạch máu Staph epi, Staph aureus, Gram(-) bacilli, Enterococcus

Kháng sinh đề nghị

Cephalosporin thế hệ 1





Clindamycin hay Ampicillin/sulbactam

Cephalosporin thế hệ 1Cephalosporin thế hệ 1Cephalosporin thế hệ 2Cephalosporin thế hệ 1

Cephalosporin thế hệ 1Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamicin



CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG

Kháng sinh Sử dụng

Penicillin Thường kết hợp với acid clavulanic, sulbactam

Cephalosporin 1st: staphylococci, ít td Gr-2nd: mở rộng td với G-, vẫn yếu với trực khuẩn Gr-3rd

: td mạnh với trực khuẩn Gr-.

Monobactam Có thể thay thế khi dị ứng penicillin, Cephalosporin

Carbapenem Tất cả cầu trùng Gr+. Td trung bình với entero

Quinolone Td mạnh với entero

Aminoglycoside Khi NT Gr- nặng, độc thận

Metronidazole Td mạnh với VK yếm khí.

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

Tiền phẫu: Vết thương nhiễm, Vết thương dơ Cuộc mổ phức tap, nhiễm trùng, dây dính. Hậu phẫu biến chứng nhiễm trùng ngoại

khoa .Cấy xác định Vi khuẩn => dùng kháng sinh thích hợp

CÁC TÌNH HUỐNG TRÊN LÂM SÀNG

Viêm ruột thừa: tác nhân E. coli, Bacteroides fragilis,

Anaerobians, Enterobacteriaceae, Enterokokki Chưa thủng

Ðiều trị chính là cắt bỏ ruột thừa. Nhiều chuyên gia khuyên dùng kháng sinh ngắn ngày để đề phòng nhiễm trùng vết mổ. Cefoxitin (thế hệ 2) 1 liều duy nhất 2g ở người lớn hay 3 liều là đủ.

Ruột thừa đã thủng với viêm phúc mạc tại chỗKhi ruột thừa viêm diễn tiến tạo áp xe hay viêm phúc mạc thì nên dùng kháng sinh điều trị 5 - 7 ngày, tốt nhất là cho đến khi bệnh nhân hết sốt.Luôn luôn có sự hiện diện của vi khuẩn kỵ khí và E.coli , +/=> nhiễm trùng huyết gây tử vong. Trường hợp nặng cần dùng Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime) 2g kèm Metronidazole 500 mg, ngày 2 lần. Thuốc để thay thế là Sulbactam-Ampicillin.

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNGViêm phúc mạc Ðối với viêm phúc mạc do chấn thương nếu xử trí sớm và đúng thì

ít khi có nhiễm trùng ổ bụng. Ðể quá 24 giờ phải dùng Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime) 2g kèm 500 mg Metronidazole, ngày 2 lần mới kiểm soát được các loại vi khuẩn gây bệnh.

Phác đồ điều trị viêm phúc mạc và áp xe trong ổ bụng (Reese, 1996)Tình huống nặng nhẹ Phác đồ(thận bình thường)NT cộng đồng nhẹ->trung bình * Cefoxitin 2g/6 giờ

* Ampicillin-Sulbactam 3g/6giờNhiễm trùng cộng đồng nặng * Ceftriaxone 2g/24 giờ

Metronidazole 500 gm/6 giờ* Ampicillin-Sulbactam 3g/6giờ+ Gentamycin* Clindamycin 600mg/8 giờ+ Gentamycin* Imipenem 500mg/6 giờ

Nhiễm trùng bệnh viện * Imipenem +/-Aminoglycoside

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Viêm hệ mật Ða số liên quan đến sỏi mật. Nhiễm trùng có thể

là viêm túi mật cấp, viêm đường mật. Sỏi không có triệu chứng thì khi cấy 30-50% dịch mật có vi khuẩn. Các vi khuẩn hay gặp và quan trọng là E. coli, họ Clostridia và Pseudomonas aeroginosa. Cắt túi mật và giải áp mật là trị liệu chính.

Kháng sinh có thể dùng là: Ampicillin-Sulbactam, Ampicillin + Aminoglycoside + Metronidazole hoặc Imipenem.

Ðối với bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nên dùng Cephalosporin thế hệ 3, Penicillin phổ rộng hoặc Ciprofloxacin


Viêm đường mậtReese (1996)đề nghị cách dùng kháng sinhTình huống nhiễm trùng Phác đồNhẹ-trung bình * Cefazolin

* Cefoxitin* Ampicillin-Sulbactam* Ceftriaxone +

MetronidazoleNặng * Ceftriaxone + Metronidazole

* Ampicillin-Sulbactam + Gentamicin* Ampicillin + Gentamicin +

Metronidazole* Ampicillin + Gentamicin + Clindamycin

Nhiễm trùng bệnh viện phức tạp Imipenem + Aminoglycoside


Viêm tụyViêm tụy dễ đưa đến nhiễm trùng và mô tụy hoại tử có thể tạo nên áp xe tụy. Kháng sinh nên dùng là Cephalosporin thế hệ 3 kèm Metronidazole, Imipenem hay Ampicillin-Sulbactam.

NGUY HIỂM CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH BỪA BÃI

Quá mẫn, sốc phản vệ, nốt đỏ ngoài da, sốt , viêm gan ứ mật

Thay đổi vi khuẩn thường trú gây bội nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.

Che lấp tình trạng nhiễm khuẩn nặng mà không loại bỏ được vi khuẩn nên quá trình nhiễm khuẩn vẫn tiếp tục

Độc tính của thuốc, nhất là khi sử dụng thời gian dài.

Phát triển chủng vi khuẩn kháng thuốc do loại bỏ vi khuẩn nhạy cảm.

KẾT LUẬN

Kháng sinh dự phòng hữu ích trong phẫu thuật : Phải biết chọn đúng thời điểm !

Việc dùng tiếp Kháng sinh dự phòng phải theo đúng chỉ định

Nếu đã biết VK nào thì nên dùng đúng Kháng sinh !

kháng sinh ngoại khoa tổ 8

Documents