1

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

DERİNİN YÜZEYEL MANTAR İNFEKSİYONLARI

Hazırlayan Şeyda ÜÇKAN

Danışman Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE

Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi

Mayıs – 2012 KAYSERİ

  2

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ

DERİNİN YÜZEYEL MANTAR İNFEKSİYONLARI

Hazırlayan Şeyda ÜÇKAN

Danışman Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE

Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi

Mayıs – 2012 KAYSERİ

  i

BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde

edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi,

çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve

referans gösterdiğimi belirtirim.

Şeyda ÜÇKAN

  ii

Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE danışmanlığında Şeyda ÜÇKAN tarafından hazırlanan

“Derinin Yüzeyel Mantar İnfeksiyonları”konulu çalışma jürimiz tarafından Erciyes

Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda Bitirme Ödevi

olarak kabul edilmiştir.

 

 

Tezi Hazırlayan                     Danışman 

Şeyda Üçkan                                                  Prof. Dr. Hatice Özbilge

                                                                                                  

 

 

 

Eczacılık Mikrobiyoloji ABD Başkanı

Prof. Dr. Hatice Özbilge

 

 

 

 

ONAY:

Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ……..…………… tarih ve ………………… sayılı kararı ile onaylanmıştır.

…../…../……. 

 

Prof.Dr. Müberra KOŞAR Dekan

 

  iii

TEŞEKKÜR

Tez çalışmam boyunca, gerekli bütün yardım, tavsiye ve yönlendirmeleri yapan, ilgi ve

anlayışını hiç eksik etmeyen, birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum

danışman hocam sayın Prof. Dr. Hatice Özbilge’ ye ve katkılarından dolayı Prof. Dr.

Müberra Koşar’a teşekkür ederim.

Bugünlere gelmemde en büyük emeğin sahibi olan, iyi, kötü her anımda yanımda olan,

maddi ve manevi desteklerini benden esirgemeyen, haklarını asla ödeyemeyeceğim

canım anne ve babama, canım kardeşlerime sonsuz teşekkürler…

Şeyda ÜÇKAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  iv

DERİNİN YÜZEYEL MANTAR İNFEKSİYONLARI

Şeyda ÜÇKAN

Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Bitirme Ödevi, Mayıs 2012

Danışman: Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE

ÖZET

Mantar hastalıkları, önemli bir infeksiyon etkeni olarak insan sağlığındaki önemini

korumaktadır. Bir yandan yüzeyel mikozlar ve allerjik mantar hastalıkları en az eskisi

kadar sık görülmeye devam ederken, öte yandan, fırsatçı mikozlar, immün sistemi

baskılanmış olguların artması ve tanı ve tedavideki sorunlar nedeniyle daha da önemli

bir grup olarak karşımıza çıkmaktadır.

Yüzeyel mikozlarda infeksiyon deri, tırnaklar ve mukoz membranlar ile sınırlıdır. Bu

hastalıklar dünya üzerinde milyonlarca kişiyi etkilemektedir ve tedaviye yanıtları iyidir.

Dermatofitozlar, yüzeyel kandidozlar ve pek çok diğer fungal etkenle oluşturulan

yüzeyel mantar infeksiyonları bu çalışmada irdelenmiştir.

Dermatofitoz deri, saç ve tırnağın filamentoz funguslar ile olan infeksiyonunu

tanımlamaktadır. Tanıları zor ve sıklıkla da gözden kaçan ya da diğer dermatozlar ile

karıştırılan infeksiyonlardır. Doğru tedavi edildikleri takdirde tamamen düzelirler.

Klinik sunumları infeksiyon bölgesine, konağın immun yanıtına ve fungus türüne göre

değişmektedir. Dermatofitozların çoğu formu stratum korneumda yüzeyel kalmakla

birlikte dermisin tutulduğu ve keriyon adı verilen daha derin infeksiyonlar da

gelişlebilmektedir ve derin infeksiyonlar supuratif lezyonların oluşumu ile

sonuçlanabilir.

Dermatofitler infeksiyon kaynaklarına göre jeofilik, zoofilik ve antrapofilik olarak 3’e

ayrılırlar. Antropofilik türler nadiren diğer hayvanları infekte eder ve genellikle

vücudun bir bölümünü (skalp, tırnak gibi) hedef alır.

  v

Cilt ve tırnak materyallerinin direkt mikroskopik incelemesi dermatofit infeksiyon tanısı

için yeterlidir ancak türü hakkında fikir vermez. Kültür direkt mikroskopiden daha

spesifik bir tanı yöntemidir. Dermatofit türünü belirlediği gibi tedaviye de yön verir ve

infeksiyon odağı hakkında da bilgi verir. Mikroskopinin negatif olduğu durumlarda

kültür pozitifliği olabilir ancak daha sık karşılaşılan mikroskopinin pozitif olmasına

karşın kültürün negatif olmasıdır.

Bu çalışmada, dermatofit infeksiyonlarına yönelik korunma yolları, tanı yöntemleri ve

tedaviye dair bilgiler genel olarak açıklanmaya çalışılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Yüzeyel mikoz, dermatofitoz, stratum corneum, kültür

  vi

SUPERFICIAL FUNGAL INFECTIONS OF THE SKIN

Şeyda ÜÇKAN

Erciyes University, Faculty of Pharmacy

Final Project, May 2012

Supervisor: Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE

ABSTRACT

Fungal diseases remain as an important infectious agents in human health. While

superficial mycoses and allergic fungal diseases are at least as dominant as before,

opportunistic mycoses now have even greater impact, due primarily to the increase in

the number of immunosuppressed patients and the continuing difficulties in diagnosis

and treatment.

Superficial mycoses infection skin, nails and mucous membranes is limited. These

diseases affect millons of people around the world and responses to treatmeant is well.

Dermatophytosis, superficial candidas and created in many other fungal causitive agent

of superficial fungal infections were examined in this study.

Dermatophytosis defines skin, hair and nail infections with filamentous fungus.

Diagnosis is difficult and often overlooked or confused with other dermatoses

infections. They make a full recovery if they are treated correctly. Clinical presentations

is varies according site of infection, host immune response and type of fungus. Most

form of dermatophytosis although are remaining superficial in stratum corneum held in

the dermis and infections can develop a deeper keriyon called and deep infections may

result in the formation of suppurative lesions.

According to sources of infection dermatophytes divided into three as geophilic,

zoophilic and anthropophilic. Anthropophilic species rarely infect the other animals and

generally, a portion of the body (skalp, nails) are targeted.

Direct microscopic examination of skin and nail material is sufficient for the diagnosis

of dermatophyte infection, but does not give the idea about the type of infection.

  vii

Culture is a more specific diagnostic method for the direct microscopic. It gives

direction to treatment as determined by the type of dermatophyte and also gives

information about the source of infection. Microscopy can be culture positive in

negative situations but more often however is microscopy positive and negative culture.

In this study, prevention of dermatophyte infections, methods of diagnosis and

information of treatment are tried to explain in general.

Key Words: Dermatophytes, superficial mycoses, stratum corneum, culture

  viii

İÇİNDEKİLER

BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK ................................................................................. i

KABUL ONAY ............................................................................................................... ii

TEŞEKKÜR ................................................................................................................... iii

ÖZET .............................................................................................................................. iv

ABSTRACT .................................................................................................................. vii

İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ viii

TABLOLAR LİSTESİ .................................................................................................... x

KISALTMALAR .......................................................................................................... xii

1.GİRİŞ VE AMAÇ ......................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 4

2.1. MANTAR İNFEKSİYONLARININ GENEL ÖZELLİKLERİ VE

SINIFLANDIRILMASI ................................................................................................ 4

2.2. YÜZEYEL MİKOZLARIN SINIFLANDIRILMASI ......................................... 14

2.2.1. Pitriyazis Versikolor ................................................................................. 14

2.2.2. Piedra ........................................................................................................ 18

2.2.3. Tinea nigra ................................................................................................ 19

2.2.4. Deri Kandidiyazisi .................................................................................... 20

2.2.5. Dermatofitozlar......................................................................................... 25

2.2.5.1. Dermatofitoz Etkenleri ................................................................ 26

2.2.5.2. Dermatofitlerin Morfoloji ve Diğer Özellikleri ........................... 29

2.2.5.3. Dermatofitozların Patogenez ve Kliniği ...................................... 30

2.2.5.4. Dermatofitozlarda Tanı ................................................................ 33

2.2.5.5. Dermatofit İnfeksiyonlarının Tedavisi ......................................... 36

2.2.5.6. Anatomik Lokalizasyonlarına Göre Dermatofit İnfeksiyonları ... 41

2.2.5.6.1. Tinea kapitis .................................................................. 42

  ix

2.2.5.6.2. Tinea korporis ............................................................... 48

2.2.5.6.3. Tinea inkognito .............................................................. 51

2.2.5.6.4. Tinea pedis ..................................................................... 52

2.2.5.6.5. Tinea fasiyalis ................................................................ 55

2.2.5.6.6. Tinea barba ..................................................................... 56

2.2.5.6.7. Tinea inguinalis (Tinea kruris) ....................................... 57

2.2.5.6.8. Tinea manuum ............................................................... 58

2.2.5.6.9. Tinea imbricata .............................................................. 59

2.2.5.6.10. Tinea unguium ............................................................. 59

2.2.5.6.11. Kaş, kirpik, göz kapağı dermatofitozu .......................... 62

3. SONUÇ ....................................................................................................................... 64

4. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 65

ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................... 74

  x

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 2.1. Mantar infeksiyonlarının başlıca özellikleri .................................................... 7

Tablo 2.2. Önemli sistemik mikozlar ve özellikleri .......................................................... 9

Tablo 2.3. Önemli subkutanöz mikozlar ve özellikleri ................................................... 13

Tablo 2.4. Dermatofit türlerinin eşeyli ve eşeysiz evreleri ............................................. 27

Tablo 2.5. Doğal kaynaklarına göre dermatofitlerin sınıflandırılması ............................ 28

Tablo 2.6. Microsporum, Trichophyton ve Epidermophyton cinslerinin genel morfolojik

özellikleri ......................................................................................................................... 30

Tablo 2.7. Dermatofit infeksiyonlarında tanı yöntemleri ................................................ 33

Tablo 2.8. Wood ışığı altında infekte kıllarda floresans durumu .................................... 34

Tablo 2.9. Bulundukları anatomik bölgeye göre dermatofit infeksiyonları .................... 41

  xi

KISALTMALAR

A : Aspergillus

AIDS : Acquired Immune Deficiency

B : Blastomyces

C. neoformans : Crytococcus neoformans

C.albicans : Kandida albicans

CD4 : Suprasör T Hücreleri

GİS : Gastrointestinal sistem

HIV : Human Immunodeficiency Virüs

M : Malassezia

M : Microsporum

P : Piedraia

PAS : Periyodik Asid Schiff

S : Sporothrix

SSS : Santral sinir sistemi

SVS : Steril vücut sıvıları

T : Trichophyton

 

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Mantarlar mikrobiyolojik özelliklerine ve oluşturdukları klinik infeksiyon tablolarına

göre farklı başlıklar altında incelenebilen geniş bir infeksiyon yelpazesine sahip

mikroorganizmalardır. Sayıları 250.000’e kadar ulaşan fungus türü tanımlanmıştır ve

bunlardan 200’den azı insan hastalığı ile ilişkilendirilmiştir. Nadir durumlar hariç

insandaki fungal infeksiyonlar çevreden ekzojen yol ile kazanılmaktadır. Mantar

infeksiyonları doğadan inhalasyon, sindirim ya da travmatik implantasyon ile insanlara

geçmektedir. Aynı zamanda bu infeksiyonların klinik bulguları sıklıkla özgül

olmadığından tanıları, klinik gözlem ile mikrobiyolojik, histolojik, radyolojik ve

serolojik kanıtların kombinasyonu ile konulmaktadır (1).

Mantar hastalıkları yüzeyel mikozlar, subkutan mikozlar, sistemik mikozlar ve fırsatçı

mikozlar olarak farklı başlıklar altında incelenebilir. Dünyanın her tarafında sık olarak

görülen yüzeyel mikozlar tüm deri hastalıklarının %4-8’ ini oluşturmaktadır. Ülkemizde

de dermatoloji polikliniklerinde ve birinci basamak sağlık kuruluşlarında en sık

karşılaşılan dermatolojik rahatsızlıkların başında yüzeyel mikozlar bulunmaktadır.

Yüzeyel mikozların toplumda sık olarak görülmesi ve bulaşıcı olmaları nedeniyle bu

infeksiyonların tanı ve tedavisi hem toplum sağlığı açısından hem de ekonomik açıdan

önem arz etmektedir (2).

Yüzeyel mikozlar görülme sıklıklarına göre dermatofit infeksiyonları, kandidoz

infeksiyonlar, Pitiriyazis versikolor, piedra ve Tinea nigra olarak sıralanır.

Dermatofitlerin neden olduğu infeksiyonlar dermatofitozlar olarak adlandırılır. Bazı

kaynaklar yüzeyel mantar infeksiyonlarını dermatofitozlar olarak da adlandırır.

Dermatofitler insanda derinin stratum corneum katmanı, kıl ve tırnaklar olmak üzere

keratin içeren epidermis kökenli dokularda infeksiyon yaparlar (3).

Dermatofit türlerini ayırdetmek amacıyla yapılan genomik ve mitokondrial DNA

incelemeleri, türlerin birbirine çok benzer olmaları nedeniyle başarılı olmamıştır.

  2

Dermatofitlerin oluşturdukları üreaz, proteinazlar gibi enzimler ve antibiyotikler

aracılığı ile ayırımına yönelik çalışmalar vardır (4).

Dermatofitler insanlardan (antropofilik), hayvanlardan (zoofilik) veya topraktan

(geofilik) kazanılabilir. İnfeksiyon kaynağı genellikle insanlardır. Genellikle iyi

prognozlu infeksiyonlar olan dermatofitozis etkenleri cansız dokuda kolonize

olduklarından doku zedelenmesi çok az olup genellikle konağın hücresel immun yanıtı

yoktur (5).

Dermatofit infeksiyonuna yol açan etkenler Trichopyton, Microsporum, ve

Epidermopyton cinslerinden oluşmaktadır. Trichophyton türleri; deri, saç ve tırnaklarda,

Microsporum türleri deri ve saçta; Epidermophyton türleri ise deri ve tırnaklarda

infeksiyon oluştururlar. Dünyada en sık karşılaşılan dermatofit Trichophyton

rubrum’dur. Dünya nüfusunun yaklaşık %10-20'sinin bu dermatofitle infekte olduğu

tahmin edilmektedir (6).

Sağlam deri Candida ve dermatofitler gibi bazı mantarlara karşı etkin bir konak

savunması ise de derinin tahrip olması ile bazı mantarlar deriye yerleşebilir. Normal

floranın antibiyotiklerle inhibe olması, immun sistemin baskılanması gibi durumlarda

mantarların aşırı üremesi ile infeksiyon oluşur. İmmunitesi normal olan bireylerde bu

infeksiyonlar derinin derin ve canlı kısımlarını etkilemez (7).

Coğrafi ve mevsimsel özelliklere bağlı olarak dünyanın değişik bölgelerinde farklı

dermatofit florası bulunur ve zamanla bu flora değişkenlik gösterebilir. Bu yıllara bağlı

epidemiyolojik değişim Türkiye’de de gözlenmektedir. Türkiyede dermatofitozlar 1950-

1970 yılları arasında daha çok Tinea kapitis şeklinde görülmüş; kırsal bölgelerde

T.schoenleinii, kentlerde ise T.violaceum ve M.canis suşları Tinea kapitis etkeni olarak

izole edilmiştir. Takip eden yıllarda Tinea kapitis gittikçe azalmış ve Tinea pedis baskın

klinik form haline gelmiştir. Türkiye’de Tinea pedis üzerinde yapılan son çalışmalarda

T.rubrum en sık izole edilen etkendir ve dermatofitoz prevalansı %3.6-34.5 arasında

bildirilmektedir. Bu çalışmalarda; askerlik, tekstil fabrikasında çalışma, çiftçilik, orman

işçiliği, diyabet, HIV infeksiyonu ve romatoid artrit varlığı, yaşlılık, erkek cinsiyet,

düşük eğitim düzeyi, yatakhanede yaşam, hayvan besleme gibi faktörler predispozan

faktörler arasında yer almaktadır (8).

Yüzeyel mikozlar çok ciddi seyreden hastalıklar oluşturmayıp, sıklıkla insanlara

kozmetik olarak rahatsızlık vermektedir. Yaşamı tehdit etmeyen, fonksiyonel

  3

bozukluklara yol açmayan yüzeyel mikozlar kozmetik rahatsızlıkların dışında kişinin

yaşam kalitesini etkileyen psikolojik sorunlara da yol açmaktadır. Derideki lezyonlar

yüz, eller gibi görünür bölgelerde olan kişilerde utanma, düşük benlik, özgüven kaybı,

sosyal çekingenlik yaratarak hastaların diğer insanlarla olan ilişkilerini ve yaşam

kalitelerini olumsuz olarak etkilemektedir (9).

Şikâyetlerin en fazla olduğu onikomikoz (tırnak yatağı, matriksi ve plağının tutulduğu

mantar infeksiyonları için kullanılan bir terimdir) infeksiyonlar neden oldukları ağrı,

hassasiyet, yürüme ve ayakta durmada zorluk, küçük objeler tutamama gibi fiziksel

rahatsızlıkların yanı sıra kötü görünümleri ile de hasta ve çevresini psikolojik olarak

etkilemekte ve kişinin yaşam kalitesini düşürmektedir. Diğer yüzeyel mikoz infekte

hastaların en önemli şikâyetleri ise kaşıntı, tedavi uygulamaları ve süresi, hastalığın

giyimlerini etkilemesidir. Hastalara ilişkin bilgiler değerlendirilirken hastalığından

dolayı utanç duyan hasta, hastalığın cinsel yaşamlarını etkilediğini ve meslek

yaşantısında da sıkıntılara neden olduğunu bildirir. Eczacı yüzeyel mikoz hastaların

hastalığı nasıl algıladığı ve tedavinin hastanın psikososyal durumu üzerindeki etkisiyle

ilgili gözlemler yaparak hastaya önemli danışmanlık görevi üstlenir (9).

Sonuç olarak yüzeyel mikozlar hastada fiziksel ve psikolojik rahatsızlık yaratır. Yüzeyel

mikozlar para ve zaman kaybının yanı sıra diğer sağlık sorunlarına da yol açan hastalık

süresi uzun olan infeksiyonlardır. Eczacı yüzeyel mikozlu hastalara tedavileri hakkında

gerekli bilgileri vererek, tedaviye uyuncu sağlayarak, hastayı korunma yolları ve

infeksiyonun bulaşmasının önlenmesi ile ilgili bilgilendirir. İlaca bağlı yan etkiler ve

ilaç etkileşimleri ile ilgili de hastaya gerekli açıklamalar eczacı tarafından yapılır.

  4

2. GENEL BİLGİLER

2.1. MANTAR İNFEKSİYONLARININ GENEL ÖZELLİKLERİ VE

SINIFLANDIRILMASI

Mikoloji kelimesi Yunanca mykes (mantar) ve logos (bilim) kelimelerinin birleşmesi

sonucu oluşmuştur. Mantar infeksiyonları mikoz olarak adlandırılır. Mantarlar doğada

bolca bulunur ve yaklaşık 250000 kadar tür içerirler, ancak 150-200 civarında gerçek ve

fırsatçı patojen türünün insanlar için hastalık yapıcı özelliği bildirilmiştir. Mantarlar

bitkilerden farklı olup prokaryotlardan daha yüksek organizasyon gösteren ökaryot

mikroorganizmalardır (10).

Üreme özelliklerine ve morfolojilerine dayanarak mantarlar maya ve küf olmak üzere

iki grupta incelenirler. Bazı mantarların ise hem küf hem de maya şekilleri (difazik,

dimorfik) vardır. 37°C ve %10 CO2 varlığında maya, 25-26° C’de küf formunda

bulunurlar. Küf şeklindeki mantarların esas yapı birimi hif olarak adlandırılan çok

hücreli filamentöz kolonilerdir. Hiflerin bir araya gelerek oluşturdukları topluluğa miçel

adı verilir. Bazı küflerde hifler enine olarak bölünmüştür. Bu bölmeler septum adını alır.

Septumlara sahip olan küfler septumlu, olmayanlar ise septumsuz hifli olarak

adlandırılır (7).

Mantar türüne göre konidyofor veya sporangiyofor, bazı küflerin üremeye ait

elemanlarını taşıyan özel bir hiftir. Konidyofor veya sporangiyoforun ucunda bulunan

ve küfün üremeye ait yapılarını koruyan soğan şeklindeki şişkinliğe vezikül adı verilir.

Sterigmalar vezikülün içinde üzerinde bulunan ve sporları taşıyan şişe şeklindeki

yapılardır (11).

Maya seklindeki mantarlar tek hücreli olup, yuvarlak, oval bazen de silindirik şekilde

bulunabilirler. Gram pozitif özellik gösterirler. Mayalar basitçe tomurcuklanarak üreyen

mikroorganizmalardır. Tomurcuklanma sonucu oluşan yavru hücre (blastokonidya) ana

  5

hücre büyüklüğüne eriştiğinde kopar ve ana hücrenin aynısı olan yeni bir hücre

meydana gelir. Bazen kopma olayı tam anlamı ile gerçekleşmeyebilir ve oluşan yeni

hücreler birbirlerine yapışık kalarak zincir görüntüsü verirler; bu yapı yalancı hif

(psödohif) ya da yalancı miçelyum (psödomiçelyum) olarak adlandırılır. Mayalar hücre

duvarlarında glikoz, mannoz, az miktarda protein, lipit ve kitin; sitoplazmalarında ise

hücre çekirdeğinin yanı sıra yağ, protein, karbonhidrat tanecikleri ve olgunlaşmış

hücrelerde vakuol içerirler (12).

Gerçek mantar infeksiyonları belirli bir endemik alanda ve yeterli sayıda konidi veya

spor alan kimselerde görülmekte, bunların %90'dan fazlası hastalık belirtisi vermemekte

veya hızla iyileşmekte ve bu kimselerde reinfeksiyona karşı uzun süreli bir direnç

gelişmekte, seyrek olarak ve özellikle de direnci kırık şahıslarda infeksiyon ciddi bir

şekil almaktadır. Diğer yandan erişkin erkeklerde ağır hastalık şekli daha çok

görülmekte, koyu derili insanlarda hastalığın daha ağır seyrettiği ve daha yaygın olduğu,

toprakla meşgul olanların hastalığa daha fazla maruz kaldığı kaydedilmektedir. Patojen

mantarların saprofit ve doku şekilleri arasında farklılık bulunduğu, ekserisinin patojen

safhada mayamsı şekil gösterdiği, bu farklılığın başlıca ısı değişikliğinden ileri gelmesi

sebebiyle bu grubun "termal dimorfizm" karakterine sahip olduğu belirtilmektedir.

Bundan başka patojen mantar infeksiyonlarının genel patoloji, prognoz ve tedavi

bakımlarından benzerlikler sergilediğine ve bunların insandan insana oldukça nadir

olarak bulaştığına dikkat çekilmektedir. Özet olarak bir mikozun; konağın direncine ve

alınan mantar sayısına bağlı olarak geliştiği söylenebilir (13).

Mantarların bir kısmı gerçek patojen, diger bir kısmı ise fırsatçı patojen özellik gösterir.

Fırsatçı patojen veya saprofit olarak tanımlanan mantarlar; karsinom, obezite, diabetes

mellitus, yaşlılık, kötü ekonomik koşullar, gebelik, kemoterapi, yoğun sitotoksik,

steroid ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, radyasyon, hücresel immün

yetmezlikler, nötropeni, ciddi yanıklar, narkotik bağımlılığı, tedavi amaçlı kullanılan

yeni protezlerin ve parenteral beslenmenin geniş çapta uygulanması, invazif girişimler

vb. vücut direncini azaltan koşullarda hastalıklara neden olurlar. İnsanda hastalık

oluşturan mantarlar; doğal ortamları, anatomik lokalizasyonları ve üreme özellikleri

esas alınarak incelenirler (14).

  6

İnsan vücudunda mantar infeksiyonlarına karşı çok yüksek bir doğal direnç vardır.

Mantar infeksiyonu alma kabiliyeti ile ilgili olarak antikorların çok az rolü olmakta veya

rol oynamamaktadır. Genetik hatalara bağlı olarak lökosit fonksiyonunda bozuklukları

olan, değişik lenfamatöz hastalık şekilleri taşıyanlarda izlendiği şekilde, ayrıca T

lenfositlerinde bozukluğu olan hastalarda fırsatçı mantar infeksiyonlarının

yaygınlığından da anlaşılacağı üzere hücre aracılığı ile bağışıklık, mantarların istilasına

karşı tek etkili direnç olarak belirtilmektedir (15).

Mantarlar, insan ve hayvanlarda iki şekilde infeksiyon oluştururlar. Bunlardan birincsi,

mantarların bizzat kendilerinin vücutta üreyerek mikozes oluşturmaları ve diğeri de

üzerinde üredikleri maddelerde sentezledikleri toksinlerin sindirim sisteminden alınması

sonu gelişen mitotoksikozis’dir (16).

Mantar İnfeksiyonlarının Sınıflandırılması

Mikotik infeksiyonlar yerleştikleri yere göre dört gruba ayrılırlar. Bunlar;

1-Sistemik Mikozlar

2-Fırsatçı Mikozlar

3-Subkutanöz Mikozlar

4-Yüzeyel Mikozlar

  7

Tablo 2.1. Mantar İnfeksiyonlarının Başlıca Özellikleri (7).

Tip Anatomik

Yerleşim

Hastalık Neden Olan

Organizmanın Genusu

Hastalığın

Şiddeti

Deri Derinin ölü

tabakası

Epiderm, kıl,

tırnak

Tinea versicolor

Dermatofitoz

Candidiyoz

Malessiza furfur

Microsporum canis

Trıchophyton rubrum

Epidermophyton floccosum

1+

2+

Deri altı Deri altı Sporotrikoz

Miçetoma

Sporothrix schenckii

Birçok genera

2+

2+

Sistemik İç organlar Koksidioidomikoz

Histaplozmoz

Blastomikoz

Parakoksidioidomikoz

Coccidioides immitis

Histoplasma capsulatum

Blastomyces dermatitidis

Paracoccidioides brasileensis

4+

4+

4+

4+

Fırsatçı İç organlar Kriptokokoz

Kandidiazis

Aspergilloz

Mukormikoz

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

Aspergillus fumigatus

Mucor, Rhizopus

4+

2+ ile 4+

4+

4+

1+, önemli değil, tedavi edilsede olur edilmesede; 2+, orta şiddette, çoğunlukla tedavi edlir; 4+,

ciddi, özellikle yayılmış hastalıkta tedavi verilir.

Mantar infeksiyonlarında konağın savunma mekanizmasından birini teşkil eden

nonspesifik mekanizmanın ilk adımını fizyolojik engeller, inflamatuar cevap ve

fagositozu içine alan savunma oluşturur. Nonspesifik savunma mekanizmalarını yenen

maya şeklindeki mantarlar, ikinci savunma mekanizmasını oluşturan humoral ve

hücresel immun cevapla karşılaşırlar. Mantarlar alternatif yolla kompleman C3

fragmanına bağlanarak fagositlere, polimorf nuveli lökositlere, monositlere ve

makrofajlara C3b (CR1) ve iC3b (CR3) reseptör aracılı olarak yapışırlar. Diğer yandan

C3a ve C5a uyarısı ile mast hücrelerinden salınan kimyasal mediyatörler ile infeksiyon

alanında sıvı toplanmasına ve fagositlerin birikmesine yol açarlar. Mantar

infeksiyonlarına karşı savunma aracı olarak antikorların rolü belirgin değildir.

İnsanlarda ve hayvanlarda mantarlara karşı antikor cevabı genellikle düşüktür (17).

Mantar infeksiyonlarının çıkış, yayılış ve infeksiyonu tetikleyen faktörlerin saptanması,

özellikle, bulaşma ve yayılma yönünden, önlemlerin alınması açısından büyük önem

taşımaktadır. Hastalığın kaynağını bulmak etkeni izole ve identifiye etmek tedaviye

  8

erken başlamak; infeksiyonu etrafa yayılmadan söndürmek açısından büyük yarar

sağlamaktadır (18).

Sistemik Mikozlar

Sistemik mikozlar veya derin mikozlar, iç organ sistemlerini tutan ve insanlar arasında

bulaşmayan infeksiyonlardır. İnfeksiyonun tipik olarak izlediği yol solunum yoludur.

Sistemik infeksiyonlar arasında Blastomikozis, Histoplasmozis, Koksidioidomikozis ve

Parakoksidioidomikozis insan sağlığı açısından en riskli olanlardır Bu tip mantarların

esas rezervuarları toprak, çürümüş yapraklar, odunlar, gübreler, barınaklar, yarasa

gübreleri, yiyecekler, dane yemler vs. dır (7).

Bu infeksiyonların primer infeksiyon yerleri akciğerlerdir. Reinfeksiyonlara karşı

yüksek derecede spesifik rezistans kazanılır. Bazı vakalarda sekonder tutulum olur.

Oluşan infeksiyonların seyrini organizma ve vücut direnci belirler (1).

Sistemik fungal infeksiyon sıklığında olan artış antifungal ilaç sıklığını arttırmış ve yeni

ilaçların üretimi çalışmalarına ivme kazandırmıştır. Flukonazol, klasik ve lipid formüllü

amfoterisin B gibi ilaçlar yanında çeşitli yeni azoller (vorikonazol, posakonazol ve

ravukonazol) ve ekinokandinler (kaspofungin, anidulafungin ve mikafungin) kullanıma

girmiştir. Geliştirilen pek çok yeni ilaca rağmen mukormikoz gibi bazı fungal

infeksiyonların tedavisi hala problem oluşturmaktadır (1).

  9

Tablo 2.2. Önemli Sistemik Mikozlar ve Özellikleri (11).

İnfeksiyon

Adı

Histoplasmosis

Blastomycosis Coccidioidomycosis Paracoccidioidomycosis

Etken Histoplasma

capsulatus

Blastomyces

dermatitidis

Coccidioides immitis

Paracoccidioides

brasiliensis

Klinik

belirtiler

İnfeksiyon odağı

genellikle kalsifiye

olmuş ‘madeni para

şeklinde lezyon’

şeklindedir.

Akciğer,

karaciğer veya kemik

iliği gibi herhangi bir

organ veya sistemi

tutabilir.

Tipik olarak hafif

seyirli ve tanısı güçtür.

Olguların % 50 sinden

fazlası, belirtisiz veya

kişiyi rahatsız

etmeyecek kadar hafif

geçen birincil

pulmoner

infeksiyonlardır.

Hastalığın en belirgin

özelliği mukakutanöz ve

kutanöz ülserdir. Bölgesel

lenf bezleri ve akciğerler

de tutulabilir.

Patogenez Mantar akciğerde

granulamatoz bir

yanıtla karakterize

olan fokal bir

infeksiyon başlatır.

B. dermatitis’in dokuda

üremesi karışık

yangısal bir yanıt

uyandırır. Enfeksiyon

odağını nötrofiller ve

makrofajlar infiltre

eder. Ayrıca dev

hücrelerde görülebilir.

Nötrofil ve

makrofajlardan oluşan

karışık bir yangısal

yanıt oluştururlar.

Genellikle hücresel

bağışıklık ile kontrol

altına alınabilirler.

Kronik ülserler yavaş

yavaş yayılarak

granulamatöz bir taban

oluşturur.

Tanı Kültür

Serolojik test

Deri testi

Mikroskobik inceleme

Kesin tanı için kültür

ve identifikasyon

gereklidir.

Tanı için örneklerin

birkaç kez

incelenmesi

gerekmekle birlikte

tanı kolaydır.

Öykü, fizik ve

mikroskobik bulguya

yönelik tanı koyulur.

Epidemiyoloji Sporadik

histaplasmosis tüm

dünyada yaygındır.

Histaplasmosis

dünyada infekte

kişilerin

% 0,1 inde görülür.

Blastomikozisin

epidemiyolojisi

hakkında bilinenler

kısmen, duyarlı ve

özgül deri testi

antijenlerinin

bulunmamasından

dolayı yeterli değildir.

Endemik bölgenin

dışında pek

görülmemekle birlikte

hamilelik ve

kortikosteroid

kullanımı

infeksiyonun

yayılmasında

önemlidir.

Endemik bölgeler dışında

pek görülmez

  10

Fırsatçı Mikozlar

Fırsatçı fungal infeksiyonlar altta yatan hastalık ya da tedavi sonucu immunsuprese olan

bireylerde oluşur. Çoğu olguda infeksiyon belirgin hastalık ile sonuçlanır. İnfeksiyonun

iyileşmesi durumunda koruyuculuk oluşmaz; reinfeksiyon ya da reaktivasyon konak

direnci yeniden düştüğünde görülebilir. Özellikle toprakta, havada ve organik

yüzeylerde bulunmak üzere dünya üzerinde yaygın bulunurlar. En sık bildirilen dört

fırsatçı infeksiyon ‘kandidoz, aspergilloz, kriptokokkoz ve mukormikoz’dur ve bu

infeksiyonlar yüksek mortaliteye sahiptirler. İnvazif fungal infeksiyonlara insanda en

sık neden olan etkenler kandida türleri olup, bunların doğru identifikasyonu, özellikle

azol dirençli türlerin belirlenmesinde önemlidir. İnsanlarda infeksiyona sebep olan pek

çok mantar, antifungal ajanların pek çoğuna başlangıçta doğal dirençli ya da direnç

geliştirmektedir. Bu invazif infeksiyonların uygun tedavisi, çoğunlukla etyolojik ajanın

hızlı ve doğru identifikasyonuna bağlıdır (1).

Kandida türleri doğada yaygın olarak bulunan ve Cryptococcaceae ailesinde yer alan

anamorfik maya mantarlarıdır. Bu cins içerisinde 200’e yakın tür olduğu

düşünülmektedir. Birçok bitkide bulunabildikleri gibi, özellikIe memelilerde gastro-

intestinal sistem başta olmak üzere mukokutanöz membranlarda bulunurlar (19).

Sağlıklı bireylerde gastro-intestinal sistemdeki kolonizasyonuna ağızdan kolona doğru

gittikçe artan oranda rastlanır. Kandida kolonizasyonunun yoğun olduğu diğer bölge

vaginadır ve sağlıklı kadınların %30’unda rastlanabilir. Candida albicans en sık izole

edilen türdür. Sağlıklı deride ise kandida türlerine fazla rastlanmaz, ancak yüzeyel

mikozların pek çoğundan sıklıkla C. albicans izole edilir. Toprak, hava, bitkiler gibi

çevresel örneklerde ise albicans dışı türler bulunmaktadır (20). Klinik belirtiler

olmaksızın balgam, idrar, dışkı ve vajinadan az sayıda soyutlanmaları durumunda

genellikle tedaviye ihtiyaç duymazlar; ancak steril vücut sıvılarından (SVS) veya doku

örneklerinden izolasyonları ya da kültürde çok sayıda olmaları değerlendirilmelerini

gerektirir (21).

Lenfositler kandidaların cilde kolonizasyonunu engellerken, fagositler kolonize olan

kandidanın sistemik hastalık oluşturmasını engeller. AIDS’ lilerde T lenfosit fonksiyonu

bozuk olduğundan yüzeyel infeksiyonlar daha sık oluşur. Yüzeyel kandidozlar vücutta

  11

ağız, genital organlar, deri ve tırnakları tutarak etki gösterir. Sistemik kandidozlar ise

böbrekleri infekte eder. SSS üzerinde de etkinlik gösterirler (22).

Aspergilloz cinsinden fırsatçı patojen mantarlar; nötropenisi olan, akut lökozlu,

immünsüpressif, organ transplantı yapılan hastalarda, alkol bağımlılarında ve karaciger

işlev bozuklugu olan bireylerde infeksiyon etkeni olarak saptanabilir. Aspergilloz

türlerinin alerjik; paranazal sinüs, akciğer ve vücudun diğer bölgelerine invazyon

sonucu oluşturdukları hastalıklarının genel adına Aspergilloz adı verilir (23).

Aspergilloz türleri alerjik (astmatik) hastalıklar, invazif olmayan hastalıklar ve invazif

hastalıklara neden olurlar. Aspergilloz cinsi mantarlar çevrede çok bol bulunan saprofit

mantarlardır; ancak konağın savunma sistemini aşmaya yarayacak çeşitli virülens

faktörlerine sahip oldukları gösterilmektedir. Genelde tüm vücut direnci kırık kişilerde

yaşamı tehdit eden bir mikoz olarak ortaya çıkan HIV, kanserlilerde ve kemik iliği

transplantasyonu yapılmış hastalarda başlıca mortalite sebebi haline geldiği dikkat

çekmektedir (24).

Aspergilloz türleri insanlarda kolonizasyon ve sonrasında allerjik reaksiyon, daha

önceden mevcut kavitelerde yerleşerek (fungus topu ve aspergilloma) veya doku

invazyonu ile infeksiyon yapabilir. İnvaziv hastalığa yol açan Aspergilloz türleri

görülme sıklığına göre A. fumigatus (yaklaşık %90), A. flavus (yaklaşık %10), A. niger,

A. terreus ve A. nidulans ( yaklaşık %2) şeklinde sıralanır. A. niger otomikozun, A.

flavus da sinüzitin önde gelen etkenlerindendir (25).

Kriptokokoz Cryptococcus neoformans tarafından meydana getirilen sistemik bir

infeksiyondur. Bütün kriptokok türleri içinde C. neoformans en patojenik olandır.

Kriptokokal menenjit HIV infeksiyonu olan insanlardaki, hayatı tehdit eden en şiddetli

infeksiyondur. C.neoformans; kiriptokokkozun tek etkeni olup, mukopolisakkarit

yapıda kapsüle sahip fırsatçı bir mayadır. Mukopolisakkarit yapıdaki kapsül antijenine

göre C.neoformans; C.neoformans.var. neoformans ve C.neoformans.var.gattii olmak

üzere iki varyasyona sahiptir (26).

Mukormikoz mukorales takımındaki mantarların yaptığı infeksiyonların genel adıdır.

Hastalık için fikomikoz ve zigomikoz gibi diğer isimler de kullanılır. Ayrıca, zigomikoz

sözcüğü Entomophtorales ile oluşan hastalığı da kapsar. Mucorales ve Entomophtorales

  12

takımları Zygomycetes sınıfına dahildir. Zigomikozların başlıca şekilleri rinoserebral,

pulmoner, kütanöz, gastrointestinal ve dissemine hastalıktır. Rhizopus, Mucor,

Rhizomucor ve Absidia insanda zigomikoza en fazla neden olan türlerdir. Bunlardan

tıbbi önem taşıyan zigomiçetler etrafta ve dokularda hifa yaparak üreyen küf

mantarlarıdır. Bu mantarlar her yerde yaygın olarak bulunmasına ve özellikle çürüyen

organik materyallerde üremesine rağmen mukormikoz nadir bir hastalık olup, hemen

daima altta yatan hastalığı olan bireylerde görülür. Bunun tek istisnası, yeni tanımlanan

bir tür olan ve özellikle bağışıklık sistemi sağlam bireylerde de zigomikoz etkeni olduğu

bildirilen Apophysomyces elegans'tır (27).

Mukormikoz kontrolsüz diabetus mellitus hastalarında en sık görülen fırsatçı

infeksiyonudur. İnfeksiyon paranasal sinüslerde başlar, ağız ve burun boşluğuna doğru

ilerler, beyne ulaşırsa koma ve ölümle sonuçlanabilir. Önemli infeksiyon şekilleri ise

rinoserebral mukormikoz, pulmoner mukormikoz, kutanöz mukormikoz, GİS

mukormikoz, SSS mukormikozu’dur (28).

Son 20 yılda fırsatçı mantar patojenleriyle oluşan hastane kaynaklı infeksiyonların

sıklığının giderek artması günümüzün önemli sorunlarından biridir. İmmün sistemi ya

da anatomik engelleri yetersiz kılan durumlar; kanser tedavileri, solit organ alıcılarına

uygulanan tedaviler, kortikosteroit ve sitotoksik kemoterapi uygulamaları, invazif

girişimler (kateter, diyaliz, aspirasyon, skopi uygulamaları), bazı viral infeksiyonlar,

yanıklar, travmalar, HIV ile infekte hastalar, bağ doku hastalıkları fırsatçı mikozların

görülme sıklığını artırmıştır. Ayrıca yoğun bakım ünitelerinin gelişerek destek

tedavisindeki hastaların artması fungal infeksiyonlara duyarlı hasta sayısı ve çeşidini

değiştirmiştir (1).

Subkütanöz Mikozlar

Bu infeksiyonlar dermis, deri altı doku ve komşu kemiği tutarlar. Genellikle

organizmanın toprak ya da çürümüş bitkilerin dokuya travmatik implantasyonu ile

oluşur. Sıklıkla tropikal ve subtropikal bölgelerdeki insanları etkilemektedir. Hastalık

implantasyon alanında lokalize kalabilmekte ya da komşu dokulara yayılabilmektedir

Bu hastalıklar genellikle kronik seyirlidir (1).

  13

Tablo 2.3. Önemli Subkütanöz Mikozlar ve Özellikleri (11).

İnfeksiyon adı Spororichosis Chromoblastomycosis Mycetoma

Etken Sporothrix schenckii Phialophora

Ve Fonsecaea Cinsi

Pseudoallescheria boydii

Patogenez S. schenckii, ilk implantasyon

alanından (örn. el, el bileği,

ayak veya ayak bileği) çevresel

etkenlerin aracılığı ile yayılır.

Dokuda çoğalan mantar, akut

piyojenik yanıtla birlikte

granulamatöz yangı başlatır.

Drenaj fistüllerinin oluşumu

hastalığın tipik özelliğidir.

Hastalık kronik seyirlidir ve

nadiren aksiller veya inguinal

lenf düğümlerinin ötesine

yayılır.

Hastalık genellikle inokulasyon alanı

olan ayak ve bacakta papüler

lezyonlar şeklinde başlar. Daha sonra

büyük siğil benzeri yapılara

dönüşürler. Bunların çevresinde

genellikle uydu lezyonlar bulunur.

Lenfatik damarlar genellikle olaya

katılmazlar. Lezyonlar yavaş gelişirler

ve sıklıkla karnıbaharı andırırlar.

Ağrısız olmakla birlikte, ikincil

bakteriyel infeksiyonlar şiddetli

ağrıya neden olabilirler.

Miçetoma tipik olarak, toprak

veya etkeni taşıyan başka bir

çevresel kaynak ile kontamine

olmuş bir yara veya sıyrıktan

başlar. Hastalık kronik

granulamatöz bir yangı ile

başlar. Bunu sıklıkla

drenajfistüllerinin oluşumu

seyreder. Enfeksiyon en sık

ayak ve bacaklarda görülürse de

vücudun başka bölgelerin de de

ortaya çıkabilir. Nadiren

kemikler de tutulabilir ve

ikincil bakteriyel İnfeksiyonlar

öldürücü olabilirler.

Tanı Kesin tanı rutin mikrobiyolojik

besiyerlerinde yapılan kültür ile

konulur. Etkenin idantil

mikroskobik ve koloni

görünümüne bakılarak yapılır.

Kesin tanı etkenin kültürü ve

identifikasyonu ile konulur. Ancak

tipik konidyal yapıların oluşması için

kültürlerin haftalar hatta aylarca

enkübasyonu gereklidir.

Bu mantar dokuda siyah taneler

veya beyaz taneler olarak

bilinen mikrokoloniler

oluşturma eğiliminde

olduğundan, preparatların

doğrudan incelenmesi

genellikle başarılı sonuç

vermez.

Tedavi Etki mekanizması

bilinmemekle birlikte deri altı

dokusu infeksiyona en iyi yanıt

potasyum iyodür ile alınır.

Sistemik belirtileri olan

sporotrikozda amphoterisin B

veya imidazol gereklidir.

Cerrahi ve antifungal kemoterapi

genellikle 5-fluorocytosine uygulanır.

Sonuçlar, özellikle ilerlemiş kronik

hastalıkta yüz güldürücü değildir ve

amplutasyon tek seçenek olabilir.

Antifungal kemoterapi

genellikle başarısızdır. En sık

başvurulan tedavi yöntemi ayak

ve bacağın amplutasyonudur.

Epidemiyoloji S.schenkii, topraktan, çürüyen

organik maddelerden ve bitki

yüzeylerinden yayılır. Meslek

veya hobi olarak ziraat veya

bahçıvanlıkla uğraşanlarda

görülen bir hastalıktır.

Etkenleri çevrede toprakta, çürüyen

bitkilerde ve bitkilerin yüzeylerinde

bulunur. Hastalık dünyada yaygın

olmakla birlikte en çok tropikal

bölgelerde ve beslenme yetersizliği

olan erişkinlerde görülür.

Dünyada yaygın olmakla

birlikte başlıca tropik ve

subtropik bölgelerin

hastalığıdır. Etkenler her

bölgeye göre değişiktirler ve

genellikle çürümüş bitki

artıkları ve toprakla bulaşırlar.

Şekil

  14

Yüzeyel Mikozlar

İnfeksiyon deri, tırnaklar ve mikoz membranlar ile sınırlıdır. Bu hastalıklar dünya

üzerinde milyonlarca kişiyi etkilemektedir ve tedaviye yanıtları iyidir.

2.2. YÜZEYEL MİKOZLARIN SINIFLANDIRILMASI

Yüzeyel mikozlar etkenlerine göre 5 grup altında incelenir. Bunlar:

1. Pitriyazis versikolor

2. Piedra

3. Tinea nigra

4. Yüzeyel kandidazlar

5. Dermatofitler

2.2.1. Pitriyazis Versikolor

Pitriyazis versikolor, derinin Malassezia türü mayalar tarafından oluşturulan yaygın,

benign, tekrarlayan, kronik bir infeksiyonudur. Tüm dünyada yaygın olarak görülür,

tropikal bölgelerde daha sıktır. Prevalans dünyada ülkeler arasında %0.8–28.5 arasında

farklılık gösterirken ülkemizde az sayıda ve küçük gruplarda yapılmış çalışmalarda

%15–85 gibi değişik oranlar bildirilmiştir (30).

Pitriyazis Versikolor Etkenleri

Pityriasis versikolor Malassezia maya mantarının sebep olduğu kronik yüzeysel bir

infeksiyondur. Pitriyazis versicolor’a sebep olan Malassezia maya mantarının 13 türü

vardır. Bunlar: M. furfur, M. sympodialis, M. slooffiae, M.pachydermatis, M.globosa,

M.obtusa, M.dermatis, M.japonica, M.nana, M.resticta, M.equina, M.caprae’dır (31).

Pitriyazis Versicolor İnfeksiyonlarının Genel Özellikleri

Kronik, iyi huylu kutanöz bir hastalık olan Pitriyazis versikolor çoğunlukla

asemptomatik olarak hafif ve kronik durumlu olarak seyreder. Gövdenin üzerinde yer

alan değişebilen renklerde (pembe, beyaz, kahverengi) görülen kepeklerle karekterize

  15

edilir (32). Mantar, melanositleri bozar, hücreler ya pigmentlerini kaybederler ve

akromik bir tablo ortaya çıkar ya da pigment artışı olur ve koyu sütlü kahverenginde

lezyonlar meydana gelir (33).

Pityriasis versikolor, deride hipo ve hiper–pigmentasyona sebep olur. Pityriasis

versicolor vücudun yağdan zengin olan boyun, sırt, göğüs gibi bölgelerinde görülür.

Lezyonlarda kaşıntı meydana gelebilir. Pityriasis versikolor asemptomatiktir ve

kozmetik bozukluğa sebep olur. Pityriasis versikolor’un tropikal bölgelerdeki prevalansı

%40-60’dır. Ilık ve nemli hava bu hastalığın gelismesinde önemli bir faktördür (34).

Pityriasis versicolor genellikle 13-19 yaş arası gençlerde ve genç erişkinlerde görülür.

Malassezia’lar lipit gereksinimi olduğundan Pityriasis versikolor küçük çocuklar ve

yaşlılarda nadiren görülür. Yağ miktarı arttığı dönemde görülmeye baslar. Normal

floradaki yayılımı seböz bezlerinin yoğunlu ile ilgilidir ve yüz, göğüs ve sırtta yüksek

oranda mantar bulunur. Saçta, tırnakta ve mukozalarda bulunmaz. İnsan derisinin

normal florasında bu maya mantarı vardır. Mantarın maya formundan hif formuna

dönüşümü ile birlikte Pityriasis versikolor oluşur. Bu dönüsüm, endojen ve ekzojen

faktörlerle ilgilidir (33).

Pityriasis versikolor’a yol açan endojen faktörler; beslenme bozukluğu, doğum kontrol

hapı kullanımı, kortikosteroit kullanımı, bağışıklık sistemi bozukluğu ve aşırı

terlemedir. Pityriasis versikolor, ılıman iklimlere oranla tropik iklimlerde daha sık

görülür. Ayrıca, yaz aylarında daha yaygındır. Sıcaklığın ve nemin artması patogenezde

rol oynar. Özellikle sporcular bu hastalığa yatkındır. Bu durumun aşırı terlemeden olup

olmadığı açık değildir (35). Hijyen bu hastalığın gelişmesinde önemli bir etmen

değildir. Ancak, deriye krem veya losyon uygulaması bu hastalığın gelismesinde

kolaylaştırıcı bir etkendir. Pityriasis versikolor ile beslenme bozukluğu ve sosyo-

ekonomik düzey arasında iliski yoktur. Ancak Pityriasis versikolor’un gelişimi

organizmanın bağışık yanıtının değişmesiyle de ilgili olabilir. AIDS visseral

layşmanyoz gibi bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde de sık görülen bir

infeksiyondur. Bununla beraber, AIDS’ lilerde diğer mantar hastalıkları çok sık

görülmesine karşın Pitriyazis versicolor görülme sıklığı daha azdır. Pitriyazis versikolor

ışın tedavisi ve lityum tedavisi alanlarda daha yaygındır (36).

  16

Pitriyazis Versicolorda Tanı

Malassezia maya mantarının sebep olduğu kutanöz patoloji yeterince karekteristiktir ki

dermatologlar tarafından kolaylıkla tanınır. Genelde kültürde üretmek için ekipmanlara

ihtiyaç olmadığından dolayı dermatologlar lezyonlardan mantarı izole etmezler. Fakat

sık sık lezyonlardan alınan materyalden direk mikroskobik incelemeyle mantarın

varlığını doğrularlar. Aslında mayalar dokular arasında çok küçük görünür fakat

tekrarlayan tek kutuplu tomurcuklanma ana hücrede çok tipik kalıcı bir iz (skar) bırakır.

Bu olguda görünen en tatmin edici metod mürekkeple (parker kalıcı mavi ve siyah

boyası) boyandığı zaman görünür. Eşit sartlarda KOH ile %20-30 oranında birleştirilir.

Malassezia‘nın hücreleri (maya ve hif) hemen boyayı alır ve beyaz zeminde mavi

görünür. Daha selektif boyama olarak kalkofor beyazı kullanılır. Bu boya sadece

floresen mikroskobunda görünür. Bu teknik seboreik dermatitte güzel bir görüntü

sağlar. Dokulardaki mantarın görünümü maya görünümündedir. Hiflerin varlığı,

yokluğu ve sıklığı hastalık hakkında bilgi verir (31).

Lezyonların görünümündeki farklılık deneyimli olmayan bir klinisyen için karışık

olabilir. Wood ışığı muayenesi Pityriasis versikolor’un tanısına yardımcı olabilir. Wood

ışığı altında pityriasis versicolor lezyonları sarı-yeşil renkte floresan verir. Bu floresan

klinik olarak görülebilir lezyonları içine alır (37). Wood ısığı ayırıcı tanı için faydalı

olabilir. Çünkü floresanın rengi Malassezia’nın hifleri için karekteristiktir. Bununla

beraber wood ışığı olguların sadece 1/3’inde pozitif bir cevap sağlar ve daha çok bu

Malassezia furfur’ dur (38).

Mikolojik incelemede Pityriasis versikolor’un tanısını doğrulanabilir. Lezyonlardan

alınan klinik materyal ışık mikroskobunda incelenmelidir. Lezyonlu bölgeler fazla

miktarda mikroorganizma içerir. Lezyonlardan bistirü ile kazıma yönteminden başka

selofan bant yöntemi de kullanılabilir. İlk önce, lezyonlardan alınan klinik materyal

%10-15 ilave edilmiş KOH ile lam lamel arası preparat yapılarak ışık mikroskobunda

incelenir. KOH keratini eriterek mantar elemanlarının görülmesini kolaylaştırır. KOH

ile muameleden sonra 15-20 dakika beklenmelidir. Lam hafif ısıtılırsa keratinin erimesi

hızlanır, sonra ışık mikroskobunda incelenir. Işık mikroskobu muayanesinde hif ve

maya hücreleri görünür. Bu görüntü karekteristiktir ki buna “köfte- makarna” görüntüsü

denir (31).

  17

Pitriyazis Versikolorda Tedavi

Pityriasis versicolora yönelik tedavilerin büyük bir kısmı esas olarak fungal ajanlara

karşı direk olarak aktiviteye sahip değildir. Genel olarak fiziki olarak davranırlar

ve/veya kimyasal olarak stratum korneumdaki dokuları uzaklastırırlar. Selenyum sülfid,

%2.5 losyon içerir, krem veya şampuandır. Pityriasis versikolor‘un tedavisinde etkilidir.

Bazı hastalar bu ilaçların tatsız kokusundan şikâyetçidir. Propilen glikol, keratolitik ajan

diğer topikal medikasyonlar içinde baz alarak sık sık kullanılır. Kendi kendine Pityriasis

versicolor’ da etkili olduğu gösterilmiştir. Salisilik asitli merhemler, benzoik asit ve

salisilik asit içerir. Benzoik asit fungisitik aktivitesi için salisilik asit kertolitik asit

içindir. Bu tedavi Pityrisis versicolor’a karşı etkili olduğu gösterilmiştir (39).

Spesifik topikal antifungal tedavi

Azoller; fungisitik bir etkisi vardır. Ergesterol biyosentezini inhibe eder ve mantar hücre

membranı formasyonunu parçalar. Ketakonazol; %2 krem formülasyonu rapor

edilmiştir. %2’lik ketakonazol şampuan ve jeli tedavinin ilk gününde etkili olabilir.

Flukonazol; diğer topikal azoller gibi Pityriasis versicolor’ un tedavisinde kullanılan bir

triazoldur. %2’lik şampuanı tedavide etkilidir. Terbinafin: alkil amin sınıfının bir

antifungal üyesidir. Bu ilaç tiyokarbonat gibi sterol sentezi sırasında squalen

oksitlenmesini inhibe eder. Bu yüzden mantarlardaki membran sentezini parçalar (40).

Oral tedavi

Oral tedavinin avantajı; hasta uyuncunun daha kolay olmasıdır. Oral tedavi daha uygun

ve hasta için daha az zaman alıcıdır. Bununla beraber bazı klinisyenler Pityriasis

versikolor derinin geniş bir kısmını etkilediği zaman oral tedaviyi sistemik tedaviye

tercih edebilirler.

Ketakonazol: Pityriasis versikolor’a karsı gelistirilen ilk etkili oral tedavidir.

İtrakonazol: İtrakonazolun ilaç absorbsiyonu, ağızdan alındığında artar. İtrakonazol 5

veya 7 gün 200mg/dozda alındığında etkilidir.

Flukonazol: Pityriasis versikolor’un tedavisinde potansiyel kullanımı araştırılmıstır.

Flukonazol etkili bir tedavi olduğu görülmüştür (31).

  18

2.2.2. Piedra

Piedra, kılların küçük nodüllü hastalığıdır.

Kara piedra

Saçın mantar infeksiyonu olan kara piedranın etkeni esmer bir küf olan Piedraia

hortae’dir. Seyrek olarak sakal ve bıyığı nadiren de koltuk altı ve pubis kılları tutabilir.

Kara piedranın en önemli özelliği; sert, iri taneli, koyu kahverengi-kara nodüllerin kılın

1/3 distal kısmında kıl gövdesine sıkı bir şekilde yapışmasıdır. Daha çok Asya ve

Orta/Güney Amerika’nın tropik bölgelerinde görülür. Hayvanlar da infekte olur.

İnsanda etken olan P.hortae bir askomiçettir ve nodülleri askus ve sakosporlardan

oluşur. Karbon içerikli bu nodüller serttir. Ayırıcı tanıda bit sirkeleri ve anormal saç

büyümesi düşünülmelidir. İnfekte saçın mikroskobik incelemesi ile tanı koyulabilir

(41).

Direkt mikroskobik inceleme

Nodülün olduğu kıl bölgesinin %25 ve NaOH veya KOH preparasyonu yapılır, hafifçe

ısıtılarak lamel dikkatlice (nodül çok serttir, lamel kırılabilir) konduktan sonra

preperasyon incelenir. Olgun nodülün ezilmesi ile yapılan preparatta sıkı, koyu bir

yoğunluk içinde saçın yüzeyi çevresinde septalı hifler ve hiyalin, eğri, fuziform, bir

veya daha fazla çıkıntılar taşıyan bölmeli askosporlar şeklinde görülür (42).

Ak piedra

Yüz (sakal, bıyık), koltuk altı ve perine bölgesinde kılların yumuşak, hamur kıvamında,

beyaz, sarımsı, bej veya yeşilimsi nodüllerle karakterli mantar infeksiyonudur. Daha

seyrek olarak, saç, kaş ve kirpiği de tutar. Nodüller ayrı olabilir, ancak daha sıklıkla

düzensiz, saydam bir kılıf oluşturacak şekilde birliktedirler. Koloni kıl gövdesi

çevresinde kolluk veya yakalık gibi sarılarak büyür. İnfeksiyon sporadik olarak Kuzey

Amerika, Avrupa ve daha yaygın Güney Amerika ve doğu ülkelerinde görülür. Her ne

kadar ak piedra çok yaygın bir infeksiyon değilse de genital ak piedra adı geçen

toplumlarda daha sıktır (41).

  19

Etken Trıchosroron beigelii adlı maya mantarı olup derinin normal florasında ve doğada

bulunur. İnsanlar kadar evcil hayvanlar, özellikle atlar da infekte olur (4).

Direkt mikroskobik inceleme

Nodülün yapışık olduğu kıl bölgesi %10 KOH veya %25 NaOH +%5 gliserin içinde,

lam-lamel arasında ezilerek incelenir. Hyalen septalı hifler ve bu hiflerin oval veya

köşeli 2-4 mm boyutunda artokonidyumlarla bölündüğü gözlenir. Nadiren

blastokonidyumlar da görülür (4).

Tedavi

Hem kara hem ak piedra’da tedavide en iyi yol infekte kılların tıraş edilmesi, saçın

infekte kısmının kesilmesidir. Tıraş işleminden sonra günde iki kez klotrimazol veya

mikonazol krem uygulanması rekürrensi önler (41).

2.2.3. Tinea nigra

Tinea nigra Hortaea werneckii (Phaeoannellomyces werneckii, Exophiala werneckii,

Cladosporium werneckii) tarafından oluşturulan yüzeyel mantar hastalığıdır. Bu bir

dermatiasöz (pigment üreten) fungustur. Tropikal bölgelerde daha yaygındır.

Çocuklarda, genç erişkinlerde ve bayanlarda daha sık görülür. Tinea nigra, ekrin ter

bezlerinin yoğun olduğu vücut bölgelerinde yoğunlaşır. Bu nedenle terleme risk faktörü

olabilir (43).

Hastalık Orta ve Güney Amerika’da, Amerika Birleşik Devletleri’nin güney-batı

kıyılarında, Afrika ve Asya’da yaygındır. Avrupa’da da görülür. Endemik bölgeler

dışında görülen hastaların endemik bölgelere seyahat etme öyküsü vardır. İnfeksiyon

aynı bireyde ikinci kez görülebilir. İkinci kez görülen infeksiyonun yeni bir bulaş

olduğuna inanılmaktadır (41).

Etkenlerin oluşturduğu melanin hem mikroorganizmaya hem de lezyona kahverengiden

siyaha değişen koyu renk verir. İnfeksiyon öncelikle avuç içlerinde ve parmakların iç

yüzünde, daha seyrek olarak ayak tabanlarında; deriden kabarık olmayan, keskin sınırlı,

kahverengi-siyah lekeler şeklinde görülür. El sırtı, ense ve göğüste de ender olarak

lezyon görülebilir. Bu leke genellikle tektir ve derinin stratum corneumun’unun

  20

pullanmasız makülüdür. Başlangıçta açık kahverengi olan, giderek koyulaşan bu leke

merkezden çevreye doğru yayılarak genişler. Kronik bir infeksiyondur, tedavi edilmezse

yıllarca sürer (41).

Toprak, tahta vb. materyellerden travmatik inokulasyonla stratum corneuma mantar

yerleşir. İnkubasyon süresi 2–7 haftadır. Semptomsuz, kozmetik bir infeksiyondur.

Lezyon tek ya da çok sayıda, keskin sınırlı, ağrısız, açık kahverengi-siyah makül

şeklindedir. Başlangıçta küçük olan lezyon büyüdükçe düzensiz bir şekilde haftalar,

aylar içinde merkezden çevreye doğru genişler. Tipik olarak lezyon avuç içinde ya da

ayak tabanında yerleşir, tırnak ya da parmak tutulumu da görülebilir. İnflamasyon ve

pullanma yoktur (44).

Tinea nigrada KOH ile mikroskobik incelemede dallanan, sık bölmeli, düzensiz hiflerin

görülmesi kültür ve tanıda yardımcıdır. Ayırıcı tanıda Addison Hastalığı, melanotik

nevus, displastik nevus, melanoma ve sifiliz akılda tutulmalıdır (45).

Tedavi, infekte stratum corneum’ un mekanik ya da kimyasal yöntemlerle

uzaklaştırılması temeline dayanır. Bu amaçla topikal tedaviler uygulanır. Selenyum

disülfit, hiposülfit, tiyosülfit, ve salisilik asit gibi keratolitik ilaçlar kullanılır (45).

2.2.4. Deri Kandidiyazisi

Candida’nın yol açtığı mukozal, kutanoz ve tırnak infeksiyonlarıdır. Candida albicans

en önemli etkendir ancak diğer türler de etken olabilir. Dimorfik, dallanarak çoğalan,

psodöhif ve/veya gercek hif yapan mantarlardır. Tipik olarak C.glabrata dokularda

sadece maya hücresi oluştururken sadece C.albicans gerçek hifa oluşturur. Candida

türleri normal erişkin populasyonun %30-50’sinde ağız ve gastrointestinal kanalında ve

kadınların yaklaşık %20’sinin genital kanalında kolonize halde bulunurlar. Olguların

çoğunda yüzeyel Candida infeksiyonu ağız, gastrointestinal kanal, alt genital yol ya da

derideki endojen floradan kaynaklanır. Nadiren kişiden kişiye geçiş olur. Yenidoğan

oral kandidozu sıklıkla vajinal kandidozlu anneden yenidoğana geçer. Humoral ve

hücresel bağışıklığın normal olması infeksiyonun önlenmesi için yeterlidir (1).

  21

Kandidal infeksiyonlara zemin hazırlayan bazı faktörler

1) Nemlilik, sıcaklık, maserasyon ve kapalı ortam gibi çevresel faktörler

2) Geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler

3) Kemoterapotik ajanlar, kortikosteroidler veya doğum kontrol hapları

4) Gebelik, aşırı şişmanlık

5) Diabetes mellitus, cushing hastalığı ve diğer endokrin hastalıklar

6) Malign tümörler, şiddetli infeksiyon hastalıkları

7) Kronik alkolizm, uyuşturucu kullanımı

8) İmmün sistemin baskılandığı durumlar (46).

Klinik bulgular akut, subakut veya kronik ya da epizodik olabilir. İnfeksiyon ağız,

boğaz, deri, saçlı deri, vajina, parmaklar, tırnakların tutlumunda olduğu gibi lokalize ya

da sistemik olabilir. Sağlıklı kişilerde lokalize kandida infeksiyonları genellikle

epidelyal barier fonksiyonun bozulması sonucu gelişirken sistemik infeksiyonlar

genellikle hücresel immün yetersizliği olan kişilerde gelişir (47).

Kandidiyazisler birçok deri hastalığının klinik görünümüne benzer şekilde

seyrettiğinden, kesin tanı için etkenin bulunması gerekmektedir. Aynı zamanda

saptanan kandidanın infeksiyonun etkeni olup olmadığı da araştırılmalır. Yani patojen

veya saprofit olup olmadığı ayırt edilmelidir. Bu özelliği inceleyen birçok metod

bulunmasına rağmen halen kesinlikle bu durumu ortaya koyacak bir yöntem

bulunamamıştır (48).

Tanı tipik semptom ve bulgular ile mantarın yayma ve kültür ile gösterilmesi ile

konulur. Lezyondan yapılan yayma ve kültür tanıda önemlidir. Ağız içinde normal flora

üyesi olduğundan izolasyonları her zaman infeksiyona işaret etmez. Sürüntü öncesi

lezyon bölgesi su ile nemlendirilmeli ve örnek laboratuvara taşıyıcı besiyeri ile

gönderilmelidir Pratik olarak %20 lik KOH ile yapılan nativ preparatta kandidaların

balastospor ve psödö hiflerinn birlikte bulunmaları patojen etken olabileceğine pratik

yönden bir işarettir (49).

  22

Vücudun değişik bölgelerinde lokalize olan kandida infeksiyonları

Oral kandidiyazis

1. Akut psödomembranöz kandidiyazis: Yeni doğanların %10’unda doğum esnasında

annenin vajinal kanalından bulaşma ile oluşabilir. Bu tabloya pamukçuk ismi de verilir.

Yetişkinlerde kaşeksi, immünosüpresyon ve diyabet gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilir.

Dil, damak, bukkal mukozada beyaz plaklar şeklinde görülür. Plak frajil olduğundan

ağızda kalan süt artıkları ile karışabilir ama kazınması sonrası yerlerinde eritemli

inflamasyonlu bir zemin olması ile ve nativ preparatla tanı konulur.

2. Akut atrofik kandidiyazis: Dil üzerinde atrofik alan olarak gözlenir ve çoğunlukla

antibiyotik kullanımı sonrası gelişir.

3. Kronik atrofik kandidiyazis: Protez damak kullanan yaşlı populasyonun ¼’ünde

mevcuttur. Özellikle protezin altında kalan damakta eritem ve atrofik bir görünüm vardır.

Hastalığa perleş de eşlik edebilir. Kandida protezin damak yüzünden izole edilebilir.

4. Kronik hiperplastik kandidiyazis: Mukozadaki beyaz plaklar kalın ve yapışıktır.

Pamukçuktaki gibi kaldırılamazlar.

5. Perleş (Angular cheilitis): Ağız köşelerinin kandidal infeksiyonu olup maserasyon,

çatlaklar ve krut oluşumu ile karakterizedir. Genellikle ileri yaşlarda yüz derisin sarkması

sonucu ağız köşelerinden tükürük sızması sonrası gelişir. Dudak yalamayı alışkanlık

edinenlerde de oluşabilir.

Yemeklerden sonra ve yatarken nistatinin solusyonu ağızda 3-5 dakika çalkalanıp yutulur.

Tekrarlamasını engellemek için risk grubu kişilere su içinde %5 bikarbonat solüsyonları ile

yemek sonraları ve yatarken gargara yapıp tükürme önerilir. Altta yatan şiddetli sistemik

hastalık varsa tedaviside sistemik flukonazol veya itrakonazol tercih edilir.

Kandidal intertrigo: Özellikle kadınlarda ve şişman kişilerde görülen genitoinguinal

kıvrım, parmak araları, meme altları ve aksilla gibi intertriginöz bölgelerin kandidial

infeksiyonudur. Bu bölgelerde pembemsi eritematö massere lezyonlar ile lezyona yakın

satellit püstüller gözlenir. Satellit püstüllerin görülmesi basit intertrigodan ayırt etmede

önemlidir.

  23

Kandidial intertrigo el ve ayak parmak aralarında gelişirse maserasyon ön plandadır. El

parmakları arasında görülen formu "erosia interdigitalis blastomycetica" ismini alır ki,

oluşumunda kandida ile birlikte gram (-) bakteriler de rol oynayabilir. Bu tablo sıklıkla

elleri sürekli su ve sabunla temasta olan bayanlarda ortaya çıkar. Hastalığa tanı

koyulurken dermatofitik infeksiyonlar, seboreik dermatit, fleksural psoriasis, intertrigo da

düşünülmelidir.

Perianal kandidiyazis: Perianal kandidiazisde anüs çevresinde şiddetli kaşıntılı eritemli,

sulantılı, masere lezyonlar gözlenir. Ayırıcı tanıda fleksural psoriasis, kontakt dermatit,

seboreik dermatit ve tinea inguinalis düşünülmelidir.

Kandidal vulvovajinit: Bu tabloda vajinal süt kesiği benzeri beyaz akıntı ile birlikte

labiumlarda eritem ve maserasyon gözlenir. Hastada yanma şikâyeti vardır. Bu hastaların

eşlerinde de glans ve koronal sulkusta erode-eritemli kandidal balanitis gelişebilir. Hastalık

tespit edildiğinde eşlere de tedavi verilmelidir. Vajinitis topikal antifungal krem ve

ovüllerle veya bunlar tercih edilmezse flukonazol (150mg tek doz) ve itrakonazol (2 kez

200 mg 1 gün) kapsüllerle tedavi edilir. Balanitis için topikal tedavi yeterlidir.

Çocuk bezi kandidiyazisi: Süt çocuklarında çocuk bezi kullanımına bağlı olarak genital

bölgede maserasyon, eritem ve satellit püstüllerle karakterize kandidial lezyonlar

oluşabilir. Bebeğin genital bölgesinin sürekli ıslak kalması, topikal kortikosteroidli ve

antibiyotikli kremlerin uygulanması hastalığın şiddetlenmesine yol açabilir. Ayırıcı tanıda

intertrigo, kontakt dermatiti, psoriasis, infantil seboreik dermatit düşünülmelidir.

Kandidal paronişi: Akut paronişilerin aksine kronik paronişilerin etyolojisinde kandidalar

rol alır. Kronik kandidal paronişi elleri sürekli su ile temasda olan ev kadınları ile

bulaşıkçılık ve çamaşırcılık yapan kişilerde çok görülür. Kandidaların yanısıra bakteriler

de hastalığa katılabilir. Hastalarda tırnak kıvrımları eritemli ve ödemlidir, zaman zaman pü

oluşumu görülebilir, daha sonra tırnak tutulumu oluşur, hasta tırnakta deformite ve renk

değişikliği gelişir, hastalık kronik bir seyir kazanır. Tinea unguiumun aksine tırnak

tutulumu paronişinin bulunduğu lateral tırnak kısmından başlar.

  24

Kronik mukokütanöz kandidiyazis

Bu infeksiyon derinin, tırnakların, ağız ve genital mukozanın nadir görülen, yüzeyel ve

bazen de granülamatöz bir kandida infeksiyonudur. Çoğu kez yaşamın ilk yılında ortaya

çıkar. Bu hastalığın tipik özellikleri arasında, ağız mukozasında tedaviye dirençli bir

pamukçuk, daha sonraları vulvovajinal infeksiyon, intertriginöz alanlarda, sıklıkla da

gövde ekstremiteler ve saçlı deride hipertrofik görünümde deri lezyonları ve tırnak

distrofisi ile birlikte parenkimal tutulma sayılabilir. Çok defa bir dermatofit infeksiyonu

da bunlarla birlikte bulunur. Günlük kullanılan antikandidal ve antifungal tedavi

yöntemleri etkisizdir Kronik mukokutanöz kandidiyazis öldürücü olmayan immun

yetmezliklerle birlikte gözlenmektedir.(50).

Öldürücü immün yetmezlik

Hastalar genellikle bebeklik çağında ölürler. Konjenital timüs aplazisi Di George

sendromlu hastalarda, hücresel immünitedeki ağır yetmezlikle birlikte, sıklıkla

paratiroid aplazisi, hipokalsamik tetani, kardiyovasküler sistem defektleri, diyare ve

büyüme geriliği de vardır.

Kronik mukokütanöz kandidiyazisin bilinen antifungal topiklerle örneğin nistatin,

amfoterisin-B ve imidazollerle dirençli olduğu gözlenmiştir. Bu hastaların özel bir

grubunun demir tedavisine iyi cevap verdikleri bilinir.

Klotrimazol ile oral tedavi bazı hastalarda remisyon sağlar. Fakat karaciğer

enzimlerinde yükselme, bulantı, nötropeni ve mental bozukluklar gibi yan etkileri

kullanılmasını sınırlamaktadır. Mikonazol, intravenöz tedavide bazı başarılarına karşın,

yerini ketokonazol tedavisine bırakmıştır.

Kronik mukokütanöz kandidiyazisinin en önemli tedavisinde üç hafta süreyle günde 15

mg’dan az dozda verilen amfoterisin B başlanır. Yan etkileri olabileceği kanısı ile hasta

kliniğe yatırılarak tedavi uygulanır. Sonra günde 200 mg ketokonazol ile tedaviye

devam edilir. Burada oral lezyonlar iki haftada, deri lezyonları birkaç ayda ve tırnak

infeksiyonları ortalama dokuz ayda tedaviye cevap vermektedir. Bu remisyonlar 6-12 ay

sürmektedir. Zira immün sistemi kuvvetlendirici ajanların; transfer faktörü

  25

negatifleştirdiği, kandida deri testini pozitifleştirdiği ve kandida antijenlerine karşı

lenfokin oluşunu sağladığı gösterilmiştir.

Nüks belirtileri tedavinin kesilmesinden sonra ortaya çıktığından remisyonları

baskılamak için tam dozda idame tedavisine gereksinim vardır.

Orofarengial kandidozda oral hijyene dikkat edilmesi sigara içimini kesilmesi, uygun

olmayan antibiyotik ve steroid kullanımından kaçınılması gerekmektedir. Aynı zamanda

uygun olmayan antibiyotik kullanımından kaçınmak kadında vajinal kandidoz

oluşumunu da azaltır. Kutanöz kandidoz oluşumunu azaltmada derinin kuru tutulması

önemlidir (1).

2.2.5. Dermatofitozlar

Dermatofitoz deri, saç ve tırnağın filamentoz funguslar ile olan infeksiyonunu

tanımlamaktadır. Tanıları zor ve sıklıkla da gözden kaçan ya da diğer dermatozlar ile

karıştırılan infeksiyonlardır. Doğru tedavi edildikleri takdirde tamamen düzelirler.

Klinik sunumları infeksiyon bölgesine, konağın immun yanıtına ve fungus türüne göre

değişmektedir. Dermatofitozlarn çoğu formu stratum korneumda yüzeyel kalmakla

birlikte dermisin tutulduğu ve keriyon adı verilen daha derin infeksiyonlar da

gelişebilmektedir ve derin infeksiyonlar supuratif lezyonların oluşumu ile sonuçlanabilir

(1).

Dermatofit keratinde yaşama yeteneği olan bir mantardır. Oluşturdukları infeksiyona

'dermatofiz' adı verilir. Deri tutulumu ile deride kepeklenme, vezikül oluşumu ve bazen

iltihaplanma; kıl ve saç tutulumu ile bunların kırılması, dökülmesi; tırnakların tutulumu

ile şekil ve yapıların bozulması söz konusu olup 'tinea' adı verilen tipik lezyonlar

oluştururlar (51).

İmmunitesi normal olan bireylerde derinin derin ve canlı kısımlarını etkilemezler.

Yerleştiği bölgeye göre değişik klinik görünüme yol açarlar. Alt grupların

adlandırılması 'tinea' kelimesinin sonuna bölge isminin (örn saçlı deride 'kapitis’)

gelmesiyle gelişir. Mantar elemanları genel olarak sadece stratum corneum veya kılda

lokalize olmakla birlikte, gelişen inflamasyon tüm epidermisi veya bazen dermisi

ilgilendirebilir (52).

  26

Dermatofitozlar kronik infeksiyonlar olup ısı ve nem bunların oluşmasını kolaylaştıran

etmenlerdir.

2.2.5.1. Dermatofitoz Etkenleri

Dermatofitozların nedeni derin dokulara el sürmeyip sadece yüzeyel keratinize yapıları

(deri, kıl ve tırnak) infekte eden mantarlardır. Microsporum, Trıchopyton ve

Epıdermophyton olmak üzere üç cinse ayrılırlar. Tüm bu cinslere ilişkin yaklaşık 40 tür

vardır; bunlardan çoğu insan ve hayvan patojenleridir. Bu türlerden 10 tanesinin sık

olarak infeksiyona neden olduğu bilinmektedir. Dermatofitler; doğal kaynaklarına göre

geofilik (toprak seven), zoofilik (hayvan seven), ve antropofilik (insan seven) olarak üç

gruba ayrılırlar (53).

Dermatofitlerin taksonomisi güç olup daha kesinlik kazanamamıştır. Bu durumun

nedeni, klinik izolatların çoğunun eşeysiz şekiller olmasına karşılık, çoğu türün eşeyli

şekillerinin de bulunmuş olmasıdır. Trichophyton türlerinin eşeyli şekilleri Arthroderma

ve Microsporum türlerininki ise Nanizza cinsi altında toplanmıştır (53).

Dermatofitler eşeysiz üreme özelliklerine göre Microsporum, Trıchophyton ve

Epidermophyton olmak üzere üç cinse ayrılırlar. Eşeyli olarak askospor oluşturma

özelliklerine göre Ascomycota takımı, Onygenoles ailesi, Arthoderma cinsi de

sınıflandırılmıştır. Epidermophyton ‘un eşeyli formu bilinmemektedir (51).

  27

Tablo 2.4. Dermatofit Türlerinin Eşeyli Eşeysiz Evreleri (51).

Eşeysiz

Trıchophyton spp.

T.ajelloi

T.flavescens

T.georgiae

T.gloriae

T.mentagrophytes

T.simii

T.terrestre

T.vanbreugseghemii

Microsporum spp.

M.amazonicum

M.boullardii

M.cookei

M.canis var.canis

M.canisvar.distortum

M.gypseum

M.nanum

M.persicolor

M.racemosum

M. vanbreugseghemii

Eşeyli

Arthoderma spp.

A.uncinatum

A.flavescens

A.ciferrii

A.gloriae

A.benhamiae

A.simii

A.quadrifidium

A.insingulare

A.lenticularum

A.gertlerii

A.borellii

A.corniculatum

A.cajetani

A.otae

A.fulvum

A.gypseum

A.obtusum

A.persicolor

Geofilik dermatofitler: Bazı dermatofitler toprağa adapte olmuşlardır, burada yaşar,

gelişir ve çoğalırlar. Bunlar genellikle, saprofitik bir yaşantıya sahiptirler. Böyle

mantarların rezervuarı topraktır. Çok nadiren, insan ve hayvanlardaki mantar

lezyonlarından izole edilmişlerdir (11).

Zoofilik dermatofitler: Bu gruba ait dermatofitler genellikle hayvanlarda hastalık

oluşturur ve ara sıra insana da bulaşma görülür. Birkaç pasajdan sonra hastalık

oluşturma yeteneklerini kaybettikleri için insandan insana bulaşma nadir olarak görülür

(51).

Antropofilik dermatofitler: Bu tür dermatofitler genellikle insanlarda hastalık

oluşturur ve kaynakları insandır.

  28

Toprak ve hayvan kaynaklı infeksiyonlar daha ağır yangısal reaksiyonla seyreder. Bu

tür mantarlar insan derisine iyi uyum göstermediği için mantarların metabolik ürünleri

daha derin katmanlara iner ve kuvvetli alerjik reaksiyon gelişmesine neden olur.

Dermatofitler, insan veya hayvan vücutlarında bulundukları zaman (parazitik dönem)

artospor oluşturmalarına karşın, saprofitik yaşantıda (toprakta, kültürlerde) ise artospor,

klamido spor, makrokonidia, mikrokonidia ve askospor meydana getirmektedirler.

Parazitik dönemde teşekkül eden artosporlar bir konakçıdan diğerini ve bazen de toprağı

kontamine edebilirler. Toprakta saprofitik perfekt ve/veya imperfekt döneme geçerler

(16).

Tablo 2.5. Doğal Kaynaklarına Göre Dermatofitlerin Sınıflandırılması (51).

Antropofilik Zoofilik Geofilik

Epidermophyton spp.

Epidermophyton floccossum

Microsporum spp

Microsporrum spp.

M.audouinii

M.ferrugineum

Trıchophyton spp.

T.concentricum

T.kanei

T.gourvilii

T.megninii

T.mentagrophytes

var.interdigitale

T.rubrum

T.raubitschekii

T.schoenleinii

T.soudanense

T.tonsurans

T.voleceum

T.yaundei

Microsporum spp

M. canis var. canis

M.canis var. distortum

M.equinam

M.gallinae

Trıchophyton spp

T. equinum

T. mentagrophytes var. erinacei

T. mentagrophytes var.

quinckeanum

T. simii

T. verricosum

Microsporum spp

M. fulvum

M. gypseum

M. nanum

M.persicolor

M. praecos

M.racemosum

M. vanbreuseghemii

  29

2.2.5.2. Dermatofitlerin Morfoloji ve Diğer Özellikleri

Dermotofitler keratinaz üreten küf mantarlarıdır. Saboraud –dekstroz-agar gibi rutin

besi yerlerinde, 30° C altında ve oda ısısında genellikle 1-4 haftada üreyip küf tipi

koloni oluştururlar. Trıchophyton verrucosum hem oda sısında hem de 37° C‘de ürer.

Sikloheksimit dermatofitlerin üremesini engellemez (51).

Rutin laboratuvarlarda dermotofitler eşeysiz üreme özelliklerine göre incelenir.

Dermotofitler eşeysiz olarak iki tip konidyum üretir. Büyük, çok hücreli, düz ve

pürtüklü, ince ve kalın duvarlı makrokonidiyum ve daha küçük, tek hücreli, düz duvarlı

mikrokonidiyum şeklindedir. Hif yapıları yanında konidyumların var olup olmamasına,

makrokonidyumların yüzey özelliklerine ve mikrokonidyumların şekline göre

dermatofitler cinslere ayrılır. Bu katı morfolojik fark her zaman gözlenmemekte ve

bazen dermatofitlerin makroskobik ve mikroskobik özellikleri birbiri ile örtüşmektedir.

Tür düzeyinde tanı; koloni morfolojisi, konidyum ve diğer yapıların mikroskobik

özelliklerine ve fizyolojik testlere dayanır (48).

Dermatofit türlerinin tanısı, besiyeri üzerinde üremiş olan mantarların koloni özellikleri

ve mikroskobik yapılarına göre yapılır. Bu kriterler tek başına yetersizdir. Aynı tür

olmasına karşın koloni görünüşleri değişkenlik gösterebildiği gibi, farklı türlerin koloni

yapıları benzer olabilir. Pigment oluşturmayabilir veya bazı izolatlarda sporlanma

görülmeyebilir. Bu durum özellikle Trichophyton türleri için geçerlidir. Koloninin alt ve

üst yüzey rengi, büyüklüğü, yüzey yapısı (tozumsu, granüler, yünsü, pamuksu veya

tüysüz), yüzey şekli (yükseltileri, katlantıları, kenar özellikleri) ve besiyerine yayılan

renk mantarın tanısı için gereklidir (41).

  30

Tablo 2.6. Microsporum, Trichophyton ve Epidermophyton Cinslerinin Genel

Morfolojik Özellikleri (41).

Cins Koloni yapısı Mikrokonidiyum Makrokonidiyum

Microsporum

Gevşek, yün

görünümünde, küf

kolonileri yapar.

Hifin kenarları

boyunca teker teker

dizilmiştir

Makrokonidyumlar

ayırt edici

karakterdedir. Mekik

formunda olup kalın,

tüberküllü geniş hücre

duvarlarına sahiptir.

Trıchophyton

Pamuğumsu

örgüde küf

kolonileri

oluşturur

Mikrokonidyum

genellikle bulunur.

Yapısı tür için

karakteristiktir.

Yuvarlak armut veya

lobut şeklindedir.

Genellikle hücre ince

duvarlı olmakla

beraber kalın duvarlı da

olabilir. Hücre sayısı 1-

12 arasında değişir.

Epidermophyton

Kıvrımlı küf

kolonileri yapar.

Mikrokonidyum

oluşturmaz.

Makrokonidyumlar düz

duvarlı lobut

şeklindedir. İkili, üçlü

kümeler yapabilir.

2.2.5.3. Dermatofitozların Patogenez ve Kliniği

Patogenez

Dermatofitozlar, hastaların çevreye epitel döküntüleri ve kıl ile saçtığı artosporlar ile

temas sonucu bulaşırlar. Artosporlar oldukça dayanıklı olup dış ortamda aylarca

  31

canlılıklarını koruyabilirler. Artosporlar yeni konakta önce keratonisitlere yapışırlar,

daha sonra germinasyon gösterip infeksiyonu başlatırlar (45).

Dermatofitlere duyarlılık konaktan konağa değişmektedir. Bu durumu etkileyen

faktörlerden biri, aynı cins ve tür dermatofitin farlı suşlarının farklı virulans

gösterebilmesidir. Ayrıca konağa ilişkin olarak sebumdaki yağ asitlerinin inhibitör

etkisi, bölgesel karbondioksit tansiyonu, yüzey nemi ve ter ve serumdaki transferrin gibi

bazı inhibitör maddelerin varlığı da önemli faktörlerdir (53).

Keratinaz üretme yeteneğinde olan dermatofitler deri ve deri eklerinde hastalık

oluşturmakta olup infeksiyonun seyri mantarın metabolik ürünlerine karşı organizmanın

gösterdiği yanıta, suşun virulansına, lezyonun anatomik lokalizasyonuna, lokal ve

çevresel faktörlere bağlıdır (51).

Dermatofitozlarda yangısal yanıt 9-16. günde maksimal olup bu süreden sonra lezyonlar

iyileşmeye başlar. Hayvan deneyleri; infeksiyona direnç sağlayanın hücresel bağışıklık

olduğunu, bağışıklığın antikor ile aktarılmadığını göstermiştir. İnsanlar da benzer durum

söz konusudur; örneğin çocuklarda T. tonsuransa bağlı T.kapitis’te geç tip aşırı

duyarlılığın ortaya çıkmasıyla iyileşme başlamaktadır. Ayrıca bazı kronik

infeksiyonlarda konağın hücresel bağışıklığında bir yetersizlik olduğu düşünülmektedir.

Uygun T lenfosit aktivasyonu iyileşme için gereklidir (55).

Toprak ve hayvan kaynaklı dermatofit infeksiyonları akut seyirli olup ağır yangısal

reaksiyonlar görülür. Hızlı ilerleyen, ağrılı ve kaşıntılı lezyonlar ile karakterizedir. Bu

tür mantarlar insan derisine iyi uyum göstermediği için mantarın metabolik ürünlerinin

derinin daha derin katmanlarına gitmesine ve sonuçta malpighi tabakasında daha

kuvvetli alerjik olayların gerçekleşmesine neden olmaktadır (56).

Dermatofit infeksiyonları derinin ölü tabakası olan stratum corneumunda gelişen basit

bir olay değildir. Serumdaki bazı moleküller, kompleman aktivasyonu, kemotaksis, yağ

bezleri tarafından salgılanan yağ asitleri ve infekte derinin epidermisinin kendini daha

hızlı yenilemesi dermatofit infeksiyonlarının oluşmasını, kronikleşmesini ve sistemik

infeksiyon dönüşümünü önler. Ayak tabanında yağ bezlerinin olmaması ayakta kronik

infeksiyonların gelişimini kolaylaştırır (57).

  32

Dermatofit infeksiyonlarının eradikasyonunda hücresel bağışıklık başlıca rolü oynar. Bu

kişilerde aynı zamanda hücresel aşırı duyarlılık gelişir. Trikofitin deri testi hücresel aşırı

duyarlılığı dolayısıyla geçirilmiş veya geçirilmekte olan dermatofit infeksiyonunu

gösterir. İd reaksiyonu dermatofitlere karşı deride görülen bir aşırı duyarlılık

reaksiyonudur. Sınırlı da olsa hastalığın iyileşmesinde sıvısal bağışıklığın da rolü vardır.

Spesifik antikorlar akut yangısal infeksiyonunu ilk ayında görülmeye başlar ve üç ay

sonra en geç 6-12 ay sonra kaybolurlar (41).

Klinik

Dermatofitler, vücut yüzeyinin herhangi bir yerinde, tipik olarak yuvarlak veya oval,

pullanan, kesin sınırlı, değişik derecede yangılı, yangının kenarlarda orta bölüme göre

daha belirgin olduğu lezyonlar yaparlar. Tinea olarak tanımlanan bu lezyonların klinik

görünümü; lezyon yeri, etken mantar ve konağın özgül bağışıklık durumuna bağlıdır.

Zoofilik türler çoğu kez fazla yangılı, bazen yaygın püstülleşme gösteren; antropofilik

türler ise genellikle az yangılı, ancak kronikleşebilen lezyonlar yaparlar. T lenfosit

fonksiyonunun bozuk olduğu bağışıklık özürlü hastalarda lezyonlar daha az yangılı

olabildiği gibi bazen yaygın ve püstüler de olabilmektedir (55).

İd reaksiyonu

Dermatofit infeksiyonlarında mantarların kendilerine veya metabolizma artıklarına karşı

organizmada meydana gelen şiddetli duyarlılık reaksiyonlarıdır. Genellikle ellerde

eritemli papül ve veziküller şeklinde görülür. Tanı koymak için:

1.Vücudun başka bir yerinde dermatofit infeksiyonu olmalı ve bu lezyonlardan nativ

preparat pozitif olmalıdır.

2. İd reaksiyonu olarak düşünülen lezyonlarda nativ preparat negatif olmalıdır.

3. Dermatofit infeksiyonu iyileşince id lezyonları da kendiliğinden iyileşmelidir.

4. Trikofitin antijeni ile yapılan deri testi pozitif olmalıdır (58).

  33

2.2.5.4. Dermatofitozlarda Tanı

Dermatofitozların teşhisi için laboratuvara, genellikle kıl, deri kazıntısı saç ve tırnaktan

alınmış materyaller gönderilir. Dermatofitozların kesin tanısı mikolojiktir. Lezyonlardan

alınan klinik örnekler kültür, wood ışığı altında ve direkt mikroskobik yöntemlerle

incelenir:

Kültür

Etken dermatofitin cins ve türü ancak kültür ile saptanabilir. Klinik örnekler

sikloheksimit ve uygun antibakteriyel antibiyotik içeren eğri sabouraud dekstroz agara

ekilirler. Tırnak örnekleri ayrıca sikloheksimit içermeyen besiyerlerine de ekilmelidir;

dermatofit dışı bazı onikomikoz etkenleri, örneğin Scytalidium sikloheksimide

duyarlıdır. Kültürler oda ısında veya 22-26° C’lik etüvde 4-8 hafta tutulup haftada bir

veya iki kez kontol edilir. Trıchophyton verrucosum, başka dermatofitlerden ayrımlı

olarak, 37° C’de daha iyi ürer. Üreyen mantarların cins ve türleri koloni ve mikroskobik

yapı özellikleri gibi morfolojik ve metabolik ileri incelemeler ile saptanır (3).

Tablo 2.7. Dermatofit İnfeksiyonlarında Tanı Yöntemleri (59).

Tanı Metodu Avantaj ve Dezavantajları

Potasyum hidroksit

(KOH) mikroskopi

Hifaların görünmesinde yardımcıdır, dermatofit infeksiyonu tanısını

doğrular.

Materyal lezyon kenarından alınmalıdır.

Saç, deri veya tırnaktan alınan materyal bir lam üzerine konur; %10-20’lik

KOH damlatılır.

Mikroskopta x400 büyütmede incelenir.

Wood ışığı Çoğu dermatofit floresan vermediği için kullanımı oldukça sınırlıdır

Mantar kültürü Uzun süreli oral tedavi planlanan onikomikozun tanısında ve mantarın

tanımlanması istenen durumlarda kullanılır.

Yavaş ve pahalıdır.

Alınan materyal steril olarak taşınarak sabouraud dekstroz agara ekilir,

genellikle 7–14 günde sonuçlanır, negatif sonuç için materyal 21 gün

bekletilmelidir.

Deri veya tırnak biyopsi Distrofik tırnak değişikliği olan ancak KOH testi negatif hastalarda, önceki

tedaviye yanıt vermeyen infeksiyonlarda, tanı sorunu olan hastalarda

uygulanır.

  34

Ultraviolet wood ışığı altında muayene

Bu muayene genellikle infekte kılların saptanmasında yararlı olmaktadır. Bazı

dermatofit mantarlarıyla infekte kıllar, ultraviolet ışığı altında sarı-yeşil veya yeşil-mavi

bir parıltı gösterir. Wood ışığı altında floresansın görülmemesi infeksiyonun yokluğunu

ifade etmez. Bu nedenle kıllar, floresans versin veya vermesin, mikroskop altında

muyane edilmesi ve ekimleri yapılmalıdır. Ultraviolet ışığı altında görülen floresens,

mantarların metabolizma artıklarından ileri gelmektedir. Ancak, kıl veya deri

kazıntılarına yapışmış olan bazı organik veya inorganik maddelerin fluoresens vermesi

bu yöntemin spesifitesini azaltmaktadır. Bu muayene karanlık bir yerde yapılır. Petri

kutusunda bulunan örnekler bu ışığa tutularak floresens yönünden kontrol edilirler. Bu

amaçla kullanılan wood ışığı için özel kutular yapılmıştır (16).

Tablo 2.8. Wood ışığı altında infekte kıllarda flüoresans durumu (16).

E.floccosum Kılları infekte etmez.

M.audouinii Parlak sarı-yeşilimsi fluoresens

M.canis Parlak sarı-yeşilimsi fluoresens

M.cookei Fluoresens yok

M.distortum Parlak sarı-yeşilimsi fluorosens

M.ferrugineum Parlak sarı-yeşilimsi fluorosens

M.gypseum Fluoresens yok veya çok açık yeşil

M.nanum Fluoresens yok veya çok açık yeşil

M.vanbreuseghemii Fluoresens yok veya çok açık yeşil

T.concetricum Kılları infekte etmez.

T.equinum Fluoresens yok

T.gourvilii Fluoresens yok

T.megninii Fluoresens yok

T.mentagrophytes Fluoresens yok

T.rubrum Fluoresens yok

T.schoenleinii Fluoresens yok

T.simii Yeşil fluoresens

T.soudanese Fluoresens yok veya çok hafif

T.tonsurans Fluoresens yok veya çok hafif

T.verrucosum Fluoresens yok veya çok hafif

  35

Direkt mikroskobik muayene

Direkt mikroskobik incelemenin duyarlılığı düşük olmakla beraber, hızlı ve ucuz olması

en büyük avantajıdır. Bir saatten kısa bir sürede sonuçlanması mümkündür ve bazı

bulgular yüksek olasılıkla tanıyı sağlayabilmektedir (60).

Laboratuara götürülen materyalin cinsine göre aşağıdaki tarzda özel muayeneler yapılır.

Kıllar ve Tüyler: Temiz bir lam üzerine laktofenol pamuk mavisi veya Amman kloral

laktofenol solüsyonundan bir damla konulduktan sonra üzerine wood ışığı altında

seçilmiş veya seçilmemiş kıllardan bazıları pensle tutularak bırakılır. Üzeri bir lamelle

kapatıldıktan sonra, mikroskop altında muayene edilirler. Bu muayenede, kılların

etrafında ve özellikle kıl foliküllerinde miseller ve mantar sporları aranır (61).

Kılların muayenesinde yukarıda belirtilen muayeneden başka %10-20 KOH solüsyonu

da çok kullanılır. Potasyum hidroksit, kıllar, üzerinde bulunan bazı materyalin erimesini

sağladığından mantarları incelemek daha kolay olmaktadır. Ancak KOH uzun süre

etkide bulunursa ve daha yüksek yoğunlukta bulunursa, dermatofit elementlerinin

yumuşamasına ve dağılmasına neden olabilmektedir (62).

Deri kazıntıları

Deri kazıntıları, lam üzerinde bir iki damla %10-20 KOH solüsyonuna batırılır ve üzeri

lamelle kapatılır. Hidrolizasyonu hızlandırmak için, alttan çok hafifçe ısıtılır (50-60°C).

Aynı amaçla metilen mavisi de kullanılabilir. Hidrolizasyon (dermiş veya derinin diğer

kısımlarında bulunan keratinöz karakterdeki materyalin erimesi suretiyle berraklaşması)

için ayrılan 30-60 dakikalık süre tamamlandıktan sonra preparat mikroskop altında önce

küçük büyütme (100x-200x) ve sonra da büyük büyütme (450x-500x) ile muayene

edilir. Bu amaçla kuru sistem objektif kullanılır ve iyi bir kontrast sağlanır. Mikroskop

altında dermatofit mantarlarının elementleri (hifa ve sporlar) aranır (16).

Tırnak

Distrofik tırnakların sadece %50’si fungal kaynaklıdır (63). Hem distrofik tırnakların

ayırıcı tanısı hem de uzun dönemde potansiyel yan etkileri olan sistemik antifungallerin

doğru kullanılabilmesi için tanı laboratuvar yöntemlerinin yardımı ile doğrulanmalıdır.

Onikomikoz tanısında geleneksel olarak potasyum hidroksit (KOH) ile direkt

  36

mikroskobik inceleme (nativ preparat) ve fungal kültür sayılabilir. Standart olarak KOH

solüsyonu içinde bir saat bekletilen tırnak örneği, tırnağın sert ve kalın yapısı nedeniyle

24 saat bekletildiğinde daha iyi sonuçlar alınır (64). Fungal kültür ise genellikle nativ

preparatta tespit edilen mantarın cinsini belirlemek amacıyla kullanılmaktadır.

Periyodik asid-Schiff (PAS) boyası ile histopatolojik inceleme, mikotik tırnak

infeksiyonlarının tanısında tamamlayıcı bir yöntem olarak diğer yöntemlerle tespit

edilemeyen ve onikomikozdan kuvvetle şüphe edilen olgularda tercih edilen bir

yöntemdir (65).

2.2.5.5. Dermatofit İnfeksiyonlarının Tedavisi

Yüzeyel mikozların tedavisinin diğer infeksiyonların tedavisinden farklı bazı genel

özellikleri vardır. Kısaca özetlemek gerekirse;

a) Yüzeyel mikoz etkeni mantarın tür düzeyinde tanımlanması uygun ve etkin bir tedavi

için ilk koşuldur.

b) Lezyonun yeri ve özelliği yayılımı, antifungalin etki alanı, farmokokinetiği, ilaç ilaç

etkileşimi gibi farmokodinamikleri yanında hastaya ilişkin bilgiler değerlendirilerek ilaç

seçilmelidir. Ayrıca risk, yan etki ve maliyet göz önünde bulundurulmalıdır.

c) İnfeksiyon belirtilerinde azalma ya da tam bir iyileşme hali genellikle haftalarca veya

aylarca süren uzun bir tedaviden sonra olur.

d) Tedavi, tekrarlama olasılığı da düşünülerek klinik iyileşme yanında mikolojik

iyileşme de sağlanana dek sürdürülmelidir.

e) İnfeksiyon etkeni olabilen bir başka insan veya hayvan eş zamanlı olarak tedavi

edilmeli, varsa kontamine eşyalar temizlenmeli, bulaş ve re-infeksiyondan korunma

yolları özenle anlatılmalıdır (67).

Sistemik Tedavi

Griseofulvin

Sadece dermatofit infeksiyonlarında etkilidir. Hücre bölünmesine metafazda

mikrotübüllerin polimerizasyonunu bozarak etki ederek hücre çoğalmasını inhibe eder.

  37

Oral alımı takiben 1-3 saat içerisinde maksimum serum konsantrasyonlarına ulaşır.

Ortalama yarılanma ömrü 24 saattir. Bu nedenle, günde tek doz olarak kullanılabilir.

Deriye terle gelir ve bağlanmaz bu yüzden tedavi kesilince derideki ilaç seviyesi

plazmadakine paralel bir şekilde düşer. Bu sebepten klinik ve mikolojik kür gelişene

kadar, uzun süre tedaviye devam edilmelidir. Tedavinin minimum uygulanma süresi 3

haftadır. 250- 500 mg'lık tabletleri vardır. Doz çocuklar için 12,5 mg/kg, büyükler için

ise 500-1000mg/gün'dür. Yağlı yiyeceklerle alınması absorbsiyonunu artırır, tedavi

sırasında alkol alınmaması gerekir. Yan etkileri arasında gastrointestinal şikayetler, baş

ağrısı, alerjik ve fotosensitivite reaksiyonları, serum hastalığı, proteinüri, kan diskrazileri

bildirilmiştir. Hepatik yetmezlik ve porfiriada kullanımı sakıncalıdır. Yine hayvan

deneylerinde embriyotoksik ve teratojenik olarak değerlendirilmiştir. Günümüzde

fungustatik olması ve uzun tedavi süresi gerektirmesi ve T. Rubrum’un direnç

kazanması sebebi ile çok fazla tercih edilmemektedir (68).

Ketokonazol

Ketokonazol, imidazol türevi olan bir ilaçtır. Dermatofit infeksiyonları dışında kandida

ve Malezesia furfur infeksiyonları üzerine de etkilidir. Fungistatik etki gösterir.

Etkilerini plazma membranının yapısına giren ergosterol biyosentezini inhibe etmek

suretiyle yaparlar. Bu etkilerini ergosterol sentezinde bir ön madde olan lanosterolün 14

alfa demetilasyonunu inhibe ederek gerçekleştirirler. Ergosterolden fakir duruma düşen

mantarlarda hücre permeabilitesi artar. Progresif olarak bir hücre bozulması olur ve

mantar hücresi ölür. İmmüniteyi güçlendirici bir etkisinin olduğu kabul edilmektedir.

Oral yolla alındıktan 2-4 saat sonra maksimum serum konsantrasyonlarına ulaşır.

Çocuklar için günlük doz 3,3 mg/kg; büyükler için 200 mg'dır. Ucuz olması avantajıdır

ama yan etkileri sebebi ile çok fazla tercih edilmemektedir. 1/10000 olguda hepatite sebep

olur. Artık uzun süreli kullanılmaması sebebi ile bu oran 1/70000’e kadar düşmüştür.

Hepatit özellikle kadınlarda, tedaviyi uzun süre kullananlarda, önceden karaciğer

hastalığı olanlarda ve alkoliklerde ortaya çıkar ve mortal olabilir. Bulantı, kusma,

jinekomasti, impotans gibi yan etkiler görülür. Olağan dozlarda endokrin yan etkiler

klinik olarak belirgin değildir (67).

  38

Flukonazol

Triazol türevi olan yeni bir sınıf antifungal ilaçtır. Etkisini ketokanazol gibi lanosterol

alfa demetilazı inhibe ederek gerçekleştirir. Oral yolla alındığında absorbsiyonu hızlıdır.

1-2 saat içerisinde maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşırlar. Aç veya tok karnına

alınabilirler. Yarılanma ömrü 30 saattir. Bu nedenle günde tek doz yeterli olmaktadır.

Hem lipofilik, hem hidrofilik özellik gösterir bu yüzden yağ ve keratin dokulara ek

olarak beyin-omurilik sıvısı, balgam gibi vücut sıvılarına da iyi penetre olur. Bu

özelliğinden dolayı şimdiye kadar özellikle sistemik mikozlarda kullanılmıştır.

Dermatofit infeksiyonlarına da etkili olmakla birlikte, daha çok Kandida

infeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Kapsül (50, 100, 150 mg), şurup ve ıv.

formları vardır. Son yıllarda dermatofit infeksiyonlarında da kullanılmaya başlanılmıştır.

Tinea corporis, inguinalis ve tinea pediste 2-4 hafta, 150 mg/hafta kullanılır. AİDS’li

hastalarda gastrik pH düştüğü için flukonazol ve ketokonazolün absorbsiyonu azalır, bu

yüzden AİDS’li hastalara bu ilaçlar asidik meyve suları ile verilmelidir. Yine mide

pH’ını düşüren antiasitler ve benzeri ilaçlar bu ilaçların absorbsiyonlarını azaltır. Yan

etkileri başlıca gastrointestinal yakınmalar, renal, hematolojik, hepatik yan etkilerdir.

Fakat ciddi hepatik yan etkileri nadirdir (69).

İtrakonazol

Triazol türevi bir antifungal ajandır. Oral antifungal ilaçlar içinde en geniş etki

spektrumuna sahip olanıdır. Mantar hücrelerinde 14 alfa demetilazı inhibe etmek

suretiyle ergosterol biyosentezini inhibe ederek etkilerini gösterir. Oral alımdan 4-6 saat

sonra en yüksek plazma düzeylerine ulaşırlar. İtrakonazol, ketakonazol ve flukonazol

göre 8-12 kez daha aktif olan bir azol bileşiğidir. Karaciğerde metabolize edilir. Yüksek

derecede lipofilik ve keratinofiliktir. Özellikle sebumla, az miktarda ise terle

ekskresyona uğrar. Stratum bazala girer ve bu sayede tedavi bitiminden 3-4 hafta

sonrasına kadar deri yüzeyine sabit bir salınımı olur. Bu farmakokinetik özelliği ve

plazmadan hızlı eliminasyonu sayesinde onikomikoz tedavisinde aralıklı pulse tedavi

rejimleri oluşturulmuş. Tinea pedis, tinea corporis, tinea inguinaliste 15-30 gün süre ile

100 mg/gün, kullanımı tavsiye edilir (50).

  39

Terbinafin

Terbinafin, dermatofitlere karşı düşük konsantrasyonlarda fungusitik etki gösteren bir

allilamindir. Dermatofitlere fungusit, kandidalara fungistatik etkilidir. Yüksek etkinlik,

kısa süreli tedavi, düşük yan etki profili ile dermatofit infeksiyonlarının tedavisinde

sistemik ajanlar içinde ilk tercih olabilecek ilaç durumundadır. Etkenin dermatofit

olmama olasılığının yüksek olduğu durumlarda ise itrakonazol tedavisi tercih

edilmelidir. Oral yolla günde tek doz verilir. 2 saatte maksimum konsantrasyona ulaşır.

.%1'lik kremleri de vardır. Lipofilik ve keratinofilik bir bileşiktir. Stratum korneuma

kandan difüzyonla ve sebumla geçer, stratum korneum ve sebumdaki yarı ömrü 3-5

gündür. Oral tedavi kesildikten sonra bile 3 haftadan uzun süre dermatofitler için MİC

üzerindeki konsantrasyonun devam etmesi tedavi süresini kısaltır. 250 mg'lık tabletleri

vardır. Çeşitli gastrointestinal yakınmalara, deri reaksiyonlarına yol açabilir. 1/40000

oranında reversible kolestaz oluşturur (70).

Topik Tedavi

Dermatofit infeksiyonlarında kullanılan antimikotik topikler iki grup altında

incelenmektedir.

A- İmidazol grubu antimikotik topikler

B- Nonimidazol grubu antimikotik topikler

İmidazol Grubu Antimikotik Topikler

Klotrimazol, tiokonazol, isokonazolnitrat, oksikonazol bifonazol, mikonazol,

ketokonazol sulkonazol gibi çok sayıda ajan vardır. Ergosterol biyosentezini inhibe

etmek suretiyle fungistatik etki gösterirler. Genel olarak birbirlerine üstünlükleri yoktur.

Haricen günde iki kez uygulanırlar. Sulkonazol, oksikonazol ve ketokonazolün günde 1

kez uygulanmaları onay almıştır. Yan etkileri lokal irritasyon yapmalarıdır. Gebelerde

kullanılmazlar (50).

Nonimidazol Grubu Antimikotik Topikler

A. Allilamin grubu: Terbinafin, Naftidin, Butenafin

  40

Ergosterol sentezini skualen epoksidazı inhibe ederek bloke ederler. Dermatofitlere

fungusidal etki gösterdikleri için dermatofitlere etkinlikleri imidazollerden daha

fazladır, kandida ve tinea versikolor tedavisinde ise imidazoller daha çok tercih edilirler.

Günde 1 kez uygulanabilirler. Lokal bakterisidal etkileri de vardır (71).

B. Sınıflandırılamayan özgün ajanlar

Nistatin: Nistatin kremler, pomadlar, pudralar ve süspansiyonlar halinde mevcuttur.

Konsantrasyon genellikle 100.000 UI/g'dır. Hem fungistatik hem de fungisid aktiviteye

sahiptir ve yalnızca kandida türleri ile oluşan kutanöz veya mukokutanöz infeksiyonların

tedavisinde endikedir. Bu nedenle, bu ilaç dermatofitlerin Tinea versikolorun tedavisinde

kullanılmamalıdır (70).

Siklopiroksolamin: Hücre membran proteinlerinin sentezini inhibe ederek etki gösterir.

Lokal irritasyon yapabilir. Gebelerde kullanılmaz. Topik kullanımda %1,3 emilim

olduğu için bebeklerde kullanılmamalıdır. Gram (+) ve özellikle gram (-) bakterilere

karşı da etkinliği vardır. Antiinflamatuar etkisi de mevcuttur. Günde 2 kez uygulanır.

Tırnak cilası formu erken onikomikoz vakalarında tercih edilir

Haloprogin: Fungistatik etki gösterir. Kontakt dermatit ve fotoalerjik reaksiyonlara

neden olur.

Amorolfin: Fungusidal etki gösterir.

Tolnaftat: Fungusidal etkili bir tiyokarbamat türevidir (69).

Özgün olmayan ajanlar

1-Whitfield merhemi: %3 salisilik asit, %6 benzoik asit içeren bir topiktir. Keratolitik

etki göstererek fungal elemanları içeren keratinize dokuların deskuamasyonunu sağlar.

2-Pomad Wilkinson: Enfekte, sulantılı lezyonlarda kullanılır

3-Diğerleri: Kastellani boyası, Gentiyan viyol, Undesilenik asit, selenyum sülfit, Çinko

pirityon, Sodyum tiyosülfat, Potasyum permanganat.

  41

Özellikle sulantılı lezyonlar için potasyum permanganat ayak banyosu önerilir, bazı

genel havuzlarda tipik mor renkli solusyonu havuza girmeden önce ayakları batırmak

suretiyle antiseptik olarak kullanılmaktadır (50).

2.2.5.6. Anatomik Lokalizasyonlarına Göre Dermatofit İnfeksiyonları

Tablo 2.9. Bulundukları Anatomik Bölgeye Göre Dermatofit İnfeksiyonları (52).

İnfeksiyon adı İnfeksiyon bölgesi Tanıya yönelik ipuçları

Tinea capitis

Baş saçlı derisi ve saçın dermatofitozudur Genellikle akut olarak ortaya çıkan tipik lezyonlar

ortalama 2-6 cm çapında, yuvarlak veya oval spesifik bir

plak şeklindedir.

Tinea korporis

El, ayak ve kasık bölgeleri dışında kalan

tüm kılsız deride ortaya çıkan dermatofitik

mantar infeksiyonudur

Soliter vaya çok sayıda, genellikle anüler şekilli eritemli

ve skuamlı plaklar ile seyreder. Çevresine doğru

genişleme eğiliminde olup, boyutları çok değişkendir.

Tinea inkognito Tinea inkognito dermatofit infeksiyonu

bulunan bölgeye psoriazis ya da

ekzematöz dermatit tanısıyla steroid

uygulamasından kaynaklanan bir

durumdur.

Diffüz eritemli ve hiperpigmente lezyon üzerinde dağınık

papül ve püstüller görülür. Derin nodüller de gözlenebilir.

Tinea pedis Dermatofitlerin sebep olduğu ayak ve ayak

parmaklarının fungal infeksiyonudur.

Parmaklar arasında görülen hafif eritem, skuamlar,

maserasyon, spyulma ve fisürler en önemli özellikleridir.

Tinea fasiyalis

Yüzde yerleşen tinea barbae dışındaki

dermatofit infeksiyonudur.

Keskin sınırlı, ortadan iyileşmeye eğilimli, kenar

aktivasyonu gösteren plaklar ile karakterizedir.

Tinea barbae

Yüz ve boyunda, özellikle sakal bölgesi ve

çevresindeki deride yerleşen dermatofitik

mantar infeksiyonudur.

Alt çeneden başlayarak üst dudağa uzanan , büyük

boyutlu ve deriden kabarık eritemli plaklar şeklindedir.

Tinea inguinalıs

Kasık bölgesinde yerleşen dermatofit

infeksiyonudur

Plaklar sıklıkla yarım ay şeklindedir ve keskin sınır,

eritem, deriden kabarık, girinti, çıkıntılı lezyonlar

gösterirler.

Tinea manuum

Ellerin dermatofit infeksiyonudur. Avuç içi oldukça kuru ve eritemlidir, özellikle palmar

çizgiler sıkıca yapışmış toz skuamlar ile doludur.

Tinea imbribata

Tüm vücut yüzeyini kaplayan T.

concentricum’un neden olduğu bir çeşit

tinea corporistir.

Tüm vücut yüzeyini kaplayan iri, pullu şekil ve ön kolda

kaşıntılı likenifiye lezyonların bulunduğu şekildir.

Tinea unquium

Tırnak yatağı, matriksi ve plağının

tutulduğu dermatofit infeksiyonudur.

Tırnak yatağında yüzeyel beyaz lekeler şeklinde

gözlenirler. Tırnak yatağında yaygın tutuluma yol açabilir.

  42

2.2.5.6.1. Tinea kapitis

Baş saçlı derisi ve saçın dermatofitozudur. Etkenleri, zoofilik ve antropofilik

Microsporum ve Trıchophyton türleridir. Tinea kapitis tüm dünyada görülen bir

infeksiyondur. Günümüzde infeksiyon prevalansının en yüksek olduğu yerler; Afrika,

Asya, Güney ve Doğu Avrupa ülkeleridir. Ülkemizde en sık saptanan patojenler T

violaceum ve T verrucosum dur. Düşük sosyal ekonomik düzeyli ve kişisel hijyenin

yetersiz olduğu toplumlarda daha sıktır (66).

Tinea kapitis çocuklarda çok sık görülen bir infeksiyondur ve en sık 3-7 yaş grubunda

görülür. Yeni doğan, bebeklik döneminde ve puberte sonrası salgılanmaya başlayan

sebumun içerisindeki fungustatik özellikteki yağ asitleri nedeniyle ph değişmelerinde

ortaya çıkan değişmeler infeksiyon oluşumunu kısıtlar. İnfeksiyon canlı sporları taşıyan

malzemelerin ortak kullanımı, infekte insan ve hayvanlarla veya asemptomatik

taşıyıcılarla doğrudan temas sonucu kolaylıkla bulaşır. İnfeksiyonun gelişmesinde canlı

sporların alınması yanında kaşıma, sık örgü yapma gibi travmaların da rolü vardır. Saçlı

deride kepeklenme, alopesi ve servikal-oksipital, lenfadenopati Tinea kapitisin klasik

tiriadıdır (72).

Tinea kapitis üç tip saç invazyonuna neden olabilir:

1. Endotriks infeksiyonlar saç kılı şaftının iç yüzünü istila eden mantarlar tarafından

oluşturulur. Mantarlar fungal artrokonidiumlar ve hiflerden ibarettir.

2. Eksotriks infeksiyonları primer olarak saç kılı şaftının dış yüzünü istila eden

mantarlarca oluşturulur. Bazı küçük sporlu eksotriks ajanları floresan refle veren bir

tinea kapitis formuna neden olur.

3. Favus infeksiyonu konidia üretmeyen hifler tarafından saçın istilası ve lineer hava

boşluklarının varlığı ile karakterizedir. T. schoenleinii bu tür invazyona neden olur

(43).

Endotrıks ve eksotrıks infeksiyonlar klinik açıdan da bazı farklılıklar gösterir. Endotriks

tip Tinea kapitis’te lezyon bölgesinde kırılmış saçlar bulunabilir. Bu görüntü koyu tenli

kişilerde siyah benek desenine yol açar. Eksotrıks tip Tinea kapitis ise skuamlı plaklar

ile karakterizedir. Bu tip klinik özellikler tanıda önemli yol göstericidir (52).

  43

Tinea kapitis’in başlıca klinik özelliği; baş saçlı derisinde değişik derecelerde pullanma,

eritem, yangı ve alopesi gösteren, sıklıkla kaşıntılı alanların bulunmasıdır(saçkıran).

Bazı olgularda lezyonlar seboreik dermatit veya kepeklenmeye çok benzerler. Lezyon

alanlarında saçların kırılıp dökülmesi patognomiktir. Antropofilik türlerin yaptığı

infeksiyonlarda eritem ve pullanma azdır. Buna karşılık, zoofilik türlere bağlı

infeksiyonlarda konağın direncinin genellikle yüksek olması nedeniyle kuvvetli bir

yangısal reaksiyon vardır. Endotriks infeksiyonlarda saçlar baş saçlı derisi yüzeyi

düzeyinde kırılarak dökülürler; genellikle eritem, pullanma veya püstül gibi yangısal

reaksiyon pek görülmez (yangısal olmayan veya non-inflamatuar T. kapitis). Bazı

endotriks saçların kırılıp dökülmesi sonucu geri kalan kıl kökleri kara noktalar şeklinde

görülebilir (45).

Genellikle eksotriks infeksiyon, endotrikse göre daha ağır bir yangısal reaksiyon

gösterir (yangısal veya inflamatuar T. kapitis). Saçlar matlaşıp baş saçlı derisi yüzeyinin

birkaç milimetre üzerinde kırılıp dökülürler. Yangı, kıl tutulum şekline göre değişmekle

birlikte, kişiden kişiye de fark gösterir. Örneğin bazı çocuklarda saçlar çok az dökülüp

infeksiyon tümüyle bir seboreik dermatite benzeyebilir. Yangının çok şiddetli olduğu

bazı eksotriks infeksiyonlarda ise püstüler tip bir dermatofitoz olan ‘kerion’ gelişebilir.

Oluşan püstüller genellikle sekonder bakteri infeksiyonuna bağlı değildir. En sık kerion

yapan etken T.verrucosum’dur. Endotriks infeksiyonlarda kerion oluşumu, daha az

görülür. Keriona yol açan faktörler daha tam aydınlatılamamıştır (73).

İnfekte saçların floresans vermesi nedeniyle T. kapitis olgularını wood ışığı ile taramak

yararlı olabilir. Microsporum türlerine bağlı infeksiyonlar yeşil floresans verirler.

Trichphyton türleri ise floresans vermeyip sarımsı görülürler, ancak favus etkeni

T.schönleinii mat yeşil floresans gösterir. Baş saçlı derisi wood ışığı ile incelemek hem

bir tarama yöntemidir, hem de mikolojik inceleme için seçilecek saçların saptanmasında

yararlıdır. Kılları infekte eden dermatofitler tipik görünümleri ile tanıya yardımcı

olabilirler. Tinea kapitis’e neden olabilen patojen Microsporum türlerinin çoğu küçük

artosporları ile eksotriks infeksiyon yaparlar. Buna karşılık, Trichophyton türlerinin

çoğu endotriks infeksiyon nedenidir; ancak az sayıda Trichophyton türü, örneğin, T.

verrucosum iri artosporlarla eksotriks infeksiyona neden olur. Trıchophyton schönleinii

de endotriks özellik gösterir. Ancak kılların regresyona uğraması sonucu kıl gövdesinde

hava boşlukları görülür (74).

  44

Tinea kapitis tedavisi oral antifungal ajanlarla yapılmalıdır. Griseofulvin FDA

tarafından onaylanmış tek antifungaldir. Son zamanlarda eskiden olduğundan daha

yüksek doz ve daha uzun kullanım önerilmektedir (75). Randomize kontrollü

çalışmalarda 15-25 mg/kg/gün 6-12 haftalık griseofulvin tedavisinin daha etkili olduğu

bulunmuştur. İtrakonazol ve flukonazol gibi azol içeren antifungal ilaçlar Tinea kapitis

tedavisinde etkilidir, ancak bu endikasyonda kullanım için onaylanmamıştır. İtrakonazol

5 mg/kg/gün 2-4 hafta, flukonazol 6 mg/kg/gün 3-6 haftalık tedavileri yeterlidir.

Flukonazol 'ün günlük veya haftalık kullanımının mı daha etkili olduğu ile ilgili

çalışmalar devam etmektedir (76). İtrakonazol'ün uzun süre dokularda kalmasından

dolayı hem toplamda alınan ilaç miktarının hem de maliyeti azaltan pulse tedavi (5

mg/kg/gün bir hafta uyguladıktan sonra 3 hafta ara) uygulaması düşünülmüş ve yapılan

çalışmalarda başarılı bulunmuştur, ancak rutin uygulamadan önce daha fazla çalışmanın

yapılmasına gereksinim vardır (77).

Tinea kapitis tedavisinde birçok ülkede onay almış bir diğer antifungal terbinafindir.

Terbinafin absorbsiyonunun mükemmel olması yanında tedavi bitiminden sonra bile

uzun süre keratin ve kılda kalması gibi özelliği vardır. Özellikle T tonsurans'ın etken

olduğu tinea kapitis olgularında 5 mg/kg/gün dozunda 2-4 hafta tedavi yeterlidir. Daha

yüksek dozların daha iyi sonuç verip vermediğini değerlendiren çalışmalar hala devam

etmektedir (78).

Asemptomatik taşıyıcılar için optimal tedavinin ne olduğu hala tartışılmaktadır.

Antifungal şampuanlarla (selenium sulfide veya povidone iyodin içeren şampuanlar)

topikal tedavi asemptomatik taşıyıcıları eradike etmede yeterlidir, ancak bazı olgularda

oral antifungal tedavi gerekebilir (76).

Tinea capitis 3 değişik klinik görünümde karşımıza çıkar:

1.Tinea capitis superficialis

2.Tinea capitis profunda

3.Tinea capitis favosa

  45

1.Tinea kapitis superficialis (saç kıran, kurukel)

Bu dermatofitozun etkenleri Trıchophyton (T. tioleceum T. tonsurans T.

mentagrophytes) ve Microsporum (M. canis ve M. gypseum) dur. Çoğunlukla geri

kalmış bölgelerde salgınlar yapan, saçlı derinin ve saçların yangısal mantar hastalığıdır.

Yangısal olanların dışında hastaya fazla rahatsızlık vermez. Kolay yayılan bir

infeksiyon olmasına karşılık, çocukluk çağındaki nüfusun %5’den fazlası

tutulmadığından, çocukların büyük bir kısmının hastalığa dirençli olduğu anlaşılmıştır

(51).

Hastalık çoğunlukla puberteden önce görülür. Erişkinlerde görülmez. Bunun nedeni,

puberte ile birlikte deride fungustatik yağ asitlerinin artmasıdır. Hastalık genellikle

puberteye girişle kendiliğinden iyileşir. Erkek çocukların saçlarının kısa olması

nedeniyle sporlar saçlı deriye daha kolay ulaşabildiklerinden erkek çocuklarda kızlara

oranla 5-10 kat daha sık gözlenir. Direkt temasın yanında, ortak kullanılan tarak, baş

örtüsü, şapka ve makas gibi eşyalarla kolayca bulaşabilir. Okul gibi toplu yerlerde

salgınlar yapabilirler.

Klinik olarak 3 kardinal bulgusu vardır:

1.Lokal alopesi

2.Pitriyazik skuam

3.Kırık saçlar (58).

Hastalık saçlı deride çok defa yuvarlak, daha az oval veya biçimsiz plaklar oluşturur.

Plaklar tek veya çok sayıda olup büyüklükleri 2-4 mm ile 1-3 cm arasında değişebilir.

Bu plakların üstleri hafif eritemli, un veya kepek iriliğindeki skuamlarla örtülmüştür.

Skuamların altında kalmış veya üzerine çıkmış gri renkli kırık saçlar bulunur. Bu

infeksiyon iz bırakmadan iyileşir (48).

Saç dökülmesine yol açması seboreik dermatit ve psoriazis vulgaris gibi saçlı deriyi

tutan skuamlı dermatozlardan ayrımında önemlidir. Lezyon bölgesinde kırılmış saçlar

ve lezyonlar incelenir. Lokalize saç dökülmesine yol açan bir hastalık olan alopesi

aretada ise skuam yoktur. Tanı nativ preparat yöntemi ile kesinleştirilir. Lezyon

  46

bölgesindeki kırılmış saçlar ve skuamlar incelenir. Işık mikroskobunda kıl şaftında

ve/veya çevresinde mantar elemanlarının görülmesi tanı koydurucudur. İnfekte kıllar

wood ışığı incelemesinde yeşil floresans verirler. Tablo tedavisiz kalırsa oldukça kronik

bir seyir gösterir. Saçlı deri mantar infeksiyonlarının tümünde sistemik antifungal tedavi

endikasyonu vardır. Ortalama 6-8 hafta süreyle oral olarak uygulanan griseofulvin (10-

15 mg/kg/gün) ve terbinafin ile genellikle başarılı sonuç alınır. Superfisyel infeksiyon

sikatris bırakmadan iyileşir ve saçlar yeniden çıkar (52).

2.Tinea kapitis profunda (Keryon selsi)

Fungal elemanlara karşı konağın gecikmiş tipte hücresel immun yanıtı sonucu oluşan,

inflamatuar saçlı deri lezyonlarıdır. Genellikle zoofilik suşlara bağlı gelişir. Hastaların

hemen hemen tamamı puberte öncesi dönemdeki çocuklardır. Hastalığın oluşunda

Trıchophyton’lar (T.Verrucosum, T.mentagrophytes, T.Schoenleini, T.Violaceum) ve

Microsporumlar (M canis, M.gypseum) rol oynar. Hastalık kuru kel gibi başlar. Sonra

mantarlar kıl ağzı folikülünü içine alan bir folikülitis yaparlar (79).

Zoofilik M.canis ksotriks infeksiyon yapar. Baş saçlı derisinde 2-5 cm çapında,

yuvarlak veya oval, eritemli ve pullanma gösteren, saçların kırıldığı tek veya çok sayıda

alopesi bölgeleri görülür. Lezyonlar tüm baş saçlı derisine yayılabilir. İnfekte kıllar

wood lambası ile incelendiğinde yeşil floresans verirler. Zoofilik T.mentagrophytes ve

T.verrucosum eksotriks infeksiyona yol açar. Lezyonlar genellikle tek, eritemli ve

püstüllüdür. İnfekte kıllar wood ışığı altında floresans verir (61).

Hastalık Tinea kapitis superficialis gibi başlar. Sonra etken kıl ağzı folikülünü içine alan

yangılı bir foliküt yapar. Birçok kıl folikülünün yangısı ile saçlı deride fındık, ceviz

hatta elma büyüklüğünde nodüller oluşur. Tümör görünümündeki bu yangılı lezyona

‘Kerion Celsi’ denir. Genellikle 15-20 cm çapta olan bu lezyonlar deriden kabarık,

ağrılı, üzeri püstüllü, pis kokulu, akıntılı, bir veya daha fazla sayıda plaklar halinde

görülür. Gelişen bakteri infeksiyonlarına bağlı olarak sikatrisyel kellik oluşur. Bu

plakların üzerindeki kıllar dökülür. Tam olarak bilinmemekle birlikte, bu klinik

tablonun gelişmesinden mantar elemanlarına karşı oluşan aşırı duyarlılık reaksiyonu

sorumlu tutulmaktadır (41).

  47

Lezyonun tüm yüzeyi cerahat veya krutla kaplı olabilir. Bazen bölgesel lenfadenopati de

eşlik eder. Fronkül, karbonkül gibi bakteriyel infeksiyonlar ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Yanlış tanı sonucu lezyonlara insizyon ve drenaj yapılması sıkça görülen hatalı bir

uygulamadır. Sekonder olarak enfekte olmadıkça bakteri kültürü incelemesinin sonucu

negatiftir. Bakteri kültüründe üreme olmasının ise keryon selsi tanısını elemek için

yeterli olmadığı unutulmamalıdır (52).

Kerion selsi tedavisiz bırakılırsa sikatrisyel alopesiye yol açabilir. Tedaviye erken

başlanması sikatris oluşumunu engelleyebilir. Hastalığın kontrol altına alınabilmesi için

taşıyıcı olabilecek hayvanların tedavisi de önem taşır. Bunun dışında aile bireyleri ve

okul arkadaşları da infeksiyon yönünden taranmalıdır. Griseofulvin ve terbinafin

çocuklarda da kullanılabilen sistemik antifungal ilaçlardır. İnflamasyonun kaybolması

birkaç hafta sürebilir. Ortalama tedavi süresi 6-8 haftadır. Antifungal tedavi ile birlikte

düşük doz sistemik kortikosteroid uygulanması inflamasyonun baskılanmasını

kolaylaştırır. Hastalara ve aile bireylerine bir süre ketokonazol şampuan veya selenyum

disülfit şampuan kullanmaları önerilir. Sekonder infeksiyon varsa sistemik

antibiyotikler de tedaviye eklenir. Antifungal kremlerin tedavide önemli bir yeri yoktur

(52).

3.Tinea kapitis favosa

Trıchophyton schoenleinii’ nin etken olduğu ve skulutum ile karakterize olan mantar

infeksiyonudur. Nadir olmakla birlikte başka etkenler de aynı klinik tabloya yol açabilir.

Kırsal alanda veya bozuk hijyen koşullarında yaşayanlarda ve beslenme yetersizliği

veya sistemik hastalığı olanlarda sıklığı artmaktadır. Türkiye’de görülme sıklığı son

yıllarda azalmıştır. Çok yakın temas ile insandan insana geçebilir ve aile bireylerinin

birkaçında birden olabilir. Genellikle puberte öncesi ortaya çıkar. Kıl folikülünün

infundibulum bölgesini tutan mantarlara bağlı olan lezyonlar başlangıçta foliküler

püstüler şeklindedir. Bir süre sonra oluşan mercimek boyutunda, sarımsı renkli, konkav

krut şeklindeki özgün lezyonlarına (favus godesi) adı verilir. Skutulum mantar hif ve

artosporlarının epidermal artıklar ile agregasyonu sonucu oluşur. Kötü kokuya yol

açması, lezyonun üzerinde soluk, cılız kıllar bulunması ve atrofi (sikatrisyel alopesi) ile

sonlanması hastalığın diğer özellikleridir. Şiddetli bir kaşıntı eşlik edebilir (4).

  48

Klinik olarak 4 kardinal bulgusu vardır:

1) Cılız, gri-beyaz renkte, normal uzunlukta saçlar

2) Ortasında kırık bir saç olan, fincan şeklinde, sarı-yeşil renkte krut (skutulum, godet)

şeklindeki mantar kültürü

3) Skutulumların altında pembe renkte, hafif sulantılı ve atrofik zemin

4) Fare sidiğine benzer kötü koku (80).

Favus, tüm vücuda yayılabilir. Vücutta ya baştaki gibi skuamlarla karakterize veya

Tinea korporisi andıran şekilde lezyonlara neden olmaktadır. Tablo başlıca Pitriazis

amiantase ile ayırıcı tanıya girer. Tanıda nativ preparat ve kültür yöntemleri kullanılır.

Lezyonların wood ışığı incelemesinde yeşil floresans vermesi de tanıya yardımcıdır.

Çocuklukta başlayan infeksiyon kendi haline bırakılırsa erişkin dönemde de sürebilir.

Favusta sistemik antifungal tedavi (griseofulvin, terbinafin) yapılması gerkmektedir.

Favus çoğunlukla saçlı deride görülmekle birlikte, nadiren gövde, tırnak ve

mukozalarda da yerleşebilir. Gövde lezyonları favus korporis özellikle kronik seyirli

saçlı deri lezyonlarından otoinokulasyon ile gelişebileceği gibi, bazen saçlı deri

infeksiyonu olmaksızın da ortaya çıkabilir. Tinea korporis benzeri plakların üzerinde

skutulum bulunması hastalığın tipik görüntüsüdür. Birkeç mm den 2 cm ye kadar

değişen çaplardaki skutulumlar dağınık olabilir veya küme oluşturabilir. Favusa bağlı

tırnak tutulumunu klinik özellikleri diğer dermatofitlerin etken olduğu Tinea

unguinumdan farklı değildir (52).

2.2.5.6.2. Tinea korporis

Tinea korporis el, ayak ve kasık bölgeleri dışında kalan tüm kılsız deride ortaya çıkan

dermatofitik mantar infeksiyonudur. Her yaşta görülebilen hastalık infekte insan veya

hayvanlarla direkt temasla ya da kontamine giysi gibi eşyalarla indirekt olarak bulaşır.

Çocuklara daha çok kedi ve köpek gibi hayvanlardan bulaşır. Hastalık sıcak ve nemli

ortamlarda, sıkı ve kalın giyinen kişilerde daha sık gözlenir. Hastalıktan sorumlu

organizmalar sıklıkla Trichophyton rubrum, Microsporum canis, ve Trichophyton

mentagrophytes’dir. Bulaş direkt temas ve infekte eşyalarla olabileceği gibi, nemlilik ve

oklüzyon gibi koşullar oluştuğu zaman vücuttaki Tinea pedis gibi bir rezervuardan da

  49

olabilir. Zoofilik dermatofitler yüz, boyun, kollar ve bacaklar gibi açık deri

bölgelerinde, antropofilik dermatofitler ise okluzyon ve travmaya maruz kalmış

bölgelerde infeksiyona sebep olurlar. 1-3 haftalık bir kuluçka devrinden sonra çevreye

doğru genişleyen bir lezyon gelişir. Bunlara ek olarak polisiklik, psöriaziform,

egzematöz, büllöz lezyonlar oluşabilir. Zoofilik dermatofitler daha inflamatuar

lezyonlara sebep olurlar, özellikle T.verrucosum ve T.mentagrophytes saçlı deri

olmayan lokalizasyonlarda kerionlara sebep olabilirler (81).

Tinea korporis 'in çeşitli klinik formları vardır. Klinik olarak değişik şekillerde

görülebilir:

1.Annüler lezyonlu Tinea korporis: Çok sık görülen annüler formda lezyonlar

merkezden çevreye doğru genişleyen, keskin sınırlı, kenarları kabarık, eritemli-skuamlı

merkezden iyileşme görülen plak ya da plaklar şeklindedir Çoğunlukla eritemli bir

papül şeklinde başlar, daha sonra keskin sınırlı annüler plaklar haline dönüşür. Tipik

anüler lezyonun aktif eritemli, bazen veziküllü bir kenarı vardır. Orta kısımda keratin

bitince burada iyileşme olur ve bu kısım infeksiyona geçici olarak direnç gösterir, ama

yeni keratin sentezlenmesi ile ortadan yeni bir infeksiyon halkası başlar. Yaklaşık olarak

bir ayda bir halka meydana gelir. Bu tabloya Tinea sirsinata da denilir. Hastalığın en sık

karşılaşılan klinik şekli bu tipik anüler formudur. İlk günlerde plakların her tarafı

eritemli ve skuamlıdır. Birkaç gün sonra ortaları normal deri görünümünü alırken,

çevrelerinde şiddetli eritem ve skuam devam eder.

2.Ekzamatöz tipte Tinea korporis: Lezyonlar yuvarlak, hafif infiltre ve skuamlı

plaklar halindedir. Ortalarında iyileşme görülmez. Bu haliyle ekzemaya benzer.

3.Kabuklu tipte Tinea korporis: Kabukların hakim olduğu plaklarla karakterizedir.

4.Herpetiform tipte Tinea korporis: Veziküllü ve büllü plaklarla karakterizedir.

Yırtılan veziküllerin yerine kırmızı erode alanlar ortaya çıkar.

5.Plak tipli Tinea korporis: Muntazam olmayan, garip şekilli, hafif skuamlı, infiltre,

soluk kırmızı plaklarla karakterizedir.

6.Kerion tipli Tinea korporis: Genellikle infekte sığırlarla uğraşan çiftçilerde görülür.

Plak sınırları keskindir. Ve püstüller görülebilir. Sikatris bırakarak iyileşir.

  50

7.Derin inflamatuar lezyonlu Tinea korporis

Tinea korporis mantarların stratum corneumda yerleştiği klasik lezyonların dışında

mantarların kıl folikülü keratininde yerleşmesi sonucunda, klinik açıdan bazı farklı

özellikleri olan derin inflamatuar lezyonlara yol açabilir. Özellikle zoofilik suşlarla

oluşan bu lezyonlar keskin sınırlı plaklar şeklindedir, üzerinde foliküler püstüller,

krutlar bulunabilir ve kıl dökülmesi de olabilir. bu lezyonlarda en sık saptanan etkenler

Trıchophyton rubrum ve Microsporum canis’tir. Evcil hayvanlar veya çiftlik

hayvanlarından, direkt temasla veya dökülen kıllar yoluyla bulaşabilir. Çocuklarda evcil

hayvanlardan geçen infeksiyonlara daha sık rastlanır. Trıchophyton rubrum kırsal

kesimde büyükbaş hayvanlardan insana geçer ve şiddetli inflamatuar lezyonlara yol

açabilir. Klasik Tinea korporisten farklı olarak, iyileşen lezyonların yerinde

hiperpigmentasyon ve skiatris kalabilir. Kıl dökülmesi ile seyreden olguların

tedavisinde sistemik antifungal ilaçlar tercih edilmelidir (50).

8.Majocchi granülomlu Tinea korporis

Majocchi granülomlu Tinea korporisin zoofilik etkenlerle oluşan özel bir derin tutulum

şeklidir. Trikofitik granülom olarak da adlandırılan bu tablo, fungal elemanların

(sıklıkla Trıchophyton rubrum) kıl folikülünün alt kısmındaki keratinde yerleşmesi

sonucu ortaya çıkar. İnfekte kıl folikülünün rüptüre olmasıyla dermise ve subkutise

boşalan içerik granulamatöz inflamatuar bir reksiyona yol açar. Travma ve

maserasyonun kolaylaştırıcı faktörler olduğu düşünülmektedir. Kadınlarda bacak

bölgesindeki kılların tıraşlanması en önemli nedenidir. En sık tibial bölge ve ayak

bileğinde görülür. Sıklıkla Tinea pedis ve onikomikoz ile birliktedir. Keskin sınırlı,

deriden kabarık, eritemli, skuamlı, alopesik nodüller veya plakların üzerinde

perifoliküler püstüller bulunabilir. Resimde deriden kabarık, eritemli plağın üzerindeki

püstüller ve krutlanma dikkat çekmektedir. Bazı lezyonlarda flüktüasyon hissedilebilir.

Nativ preparatın sonuç vermediği olguların tanısında, histopatolojik inceleme ve

mantarları göstermeye yönelik özel boyamalar (örn PAS, grocott) gerekebilir. Kıl

folikülünün çevresinde granülomatöz bir infiltrasyon görülür. Mantar elemanları bu

bölgede ve kıl şaftında saptanabilir. Majocchi granülomunda sistemik antifungal tedavi

uygulanmalıdır. Tablo iyileşirken sikiatris bırakabilir ve dökülen kıllar çıkmayabilir

(52).

  51

Tinea inkognita, Tinea korporis'in topikal steroid uygulanmış ve tanıda karışıklığa yol

açan atipik prezantasyonudur. Ayrıca perifolliküler granuloma, agminate follikulitis,

Tinea profunda ve Tinea fasiyalis gibi klinik formları vardır (55).

Tinea korporis tanısı koyulurken pityriasis rosea, nummuler dermatit, psoriasis, seboreik

dermatit, sekonder ve tersiyer sifiliz, mycosis fungoides ayırıcı tanıda düşünülmelidir (50).

Tinea korporis'in tedavisinde % 2'lik miconazole nitrate krem, % 1'lik clotrimazole

krem, benzilamin, alilamin, terbinafin ve silklopiroksilamin gibi topikal ajanlar

kullanılabilir. Tedavi günde iki kere olacak şekilde 3-4 hafta önerilmektedir. Azol

içeren, yeni topikal tedavilerin eskilerden üstün olduğu gösterilmemiştir, ancak günde

bir kere uygulama kolaylığı vardır. Oral tedavi eğer infeksiyon çok yaygın olursa veya

topikal ilaçlara cevap alınamazsa ya da infeksiyon çok ağır ise o zaman düşünülebilir.

Tinea korporis için onaylanmış oral ajanlar griseofulvin ve ketokonazoldür.

Ketokonazol eğer griseofulvin tedavisi başarısız olursa veya yan etkileri görülürse

endikedir (82).

2.2.5.6.3. Tinea inkognito

Deride yerleşen dermatofit infeksiyonları, “tinea” ön eki alır. Bu ön ekten sonra

tanımlanan dermatofit infeksiyonu, yerleştiği yerin adını alır. Bu kuralı bozan bir istisna

“Tinea incognito” dur. Buradaki “incognito” bir yerleşim yerini değil, latince

“incognitus” tan köken alan “bilinemezlik durumu” nu tanımlar. Tinea incognita

deyimini ilk kez 1968’de İve ve Marks kullanmışlardır. Özgün yayında, aslında

dermatofitozu olup da yanlış tanı ile topikal kortizonlu merhem veya kremleri kullanan

hastalarda; seboreik dermatitis, liken ruber planus, follikülitis, skleroderma ve

rozasea’ya benzeyen klinik tabloların geliştiği bildirilmiştir. Ancak olguların üçte

birinde dermatofitozun tipik klinik özelliklerinin korunduğu da vurgulanmıştır (83).

Tinea incognita, mantar infeksiyonu olan olguların yanlış tanı ile kortizonlu krem veya

merhem kullanması ile meydana gelmektedir. Türkiye dışındaki ülkelerde hastaların

kendi başlarına ilaç kullanması söz konusu olmadığı için; Tinea incognito’lar

çoğunlukla iyatrojeniktir. Kortizonlu topikal ilacı veren genellikle pratisyen hekim veya

aile hekimidir. Türkiye’de ise hastaların kendi kendilerine ya da yakınları veya

komşularından duydukları “o hastalığa (!) çok iyi gelen ilacı” kullanmaları mutat

  52

olduğu için, tinea incognito’larını kendileri oluştururlar. Tinea incognito’ya neden

olanlar sıralamasında daha sonra eczacılar, pratisyen hekimler, diğer uzman hekimler ve

dermatologlar gelir (84).

Kortizonlu preparatlar, sistemik kullanımları gibi, topikal kullanımlarında da hücresel

immüniteyi baskılarlar. Hücresel immünitenin baskılanması ile hastanın dermatofit

infeksiyonuna bağlı klinik belirtiler başlangıçta silikleşir, kaşıntı yanma gibi sübjektif

şikayetleri kaybolur. Ancak zemindeki mantar infeksiyonu giderek yayılır, ilacın

kesilmesi ile sübjektif yakınmalar tekrar şiddetlenir. Böylece hasta aynı ilacı defalarca

kullanmak zorunda kalır. Bu “kısır döngü”, hastanın bir dermatologa başvurması ile -

muhtemelen- sonlanır. Çünkü kortizon baskısı altındaki “tinea” nın klasik sentrifugal

vezikülopüstüller gösteren kliniği; ekzema, impetigo, psoriasis, rozasea gibi başka

klinik tablolara dönüşmüştür. Eğer klinisyenin şansı varsa, dikkatli bir gözlem ile sınırlı

bir bölgede tinea’yı andıran bir alan görebilir, bu bölgeden yapılan bir direk bakı

sonrasında mantar hiflerini görmek olasıdır (85).

Lezyon genellikle asemptomatiktir. Bazen kaşıntılı ya da ağrılı olabilir. Koyu kırmızı

veya viyolase renkte olabilir. Papüler ve püstüler lezyonlar gözlenebilir. Steroid

uygulamasından kaynaklanan atrofik bir görünüm olabilir. Tedavide sistemik

antimikotik kullanmak gerekmektedir (86).

2.2.5.6.4. Tinea pedis

Tinea pedis dermatofitlerin sebep olduğu ayak ve ayak parmaklarının fungal

infeksiyonudur. Aile içinde tüm ev halkına bulaşmaya eğilimlidir ve infeksiyon var

olduğu sürece bulaşıcıdır. Etken sıklıkla Epidermophyton floccosum, T rubrum veya T

mentagrophytes’dir. Tinea pedis insanda en sık görülen mantar hastalığıdır. Toplu

işyeri, ortak kullanılan takunya, terlik gibi giysiler ile lastikten yapılan giysiler ve

naylon çoraplar hastalığa zemin hazırlar. Ayrıca immunosupresifler ve kortikosteroidler

hastalığın yayılmasına yol açabilir. Tinea pedis'in en rahatsız edici semptomu ayak

kokusu ve kaşıntıdır (84).

Hastalık çocukluk döneminden sonra görülür; genellikle genç erişkinlerde veya ergenlik

çağında olanlarda sıktır. Erkekler daha sık infekte olurlar; bu durumun nedeni erkeklerin

yatılı okul, kışla, spor salonları gibi toplu yaşanan yerlerde bulunmaları ve yaz aylarında

  53

kadınlara göre daha kapalı ayakkabı giymeleridir. İnfeksiyon, infekte yerlere çıplak

ayakla temas ile bulaşır; ortak kullanılan duşluk, banyo, hamam, sauna, yüzme havuzu,

otel odası, hatta ev odası tabanlarından infekte epitel döküntülerine basma sonucu

bulaşma olur. Pedikür salonlarında da infeksiyon tehlikesi vardır (53).

Bu hastalığın mikotik yapıda olduğunu ilk defa 1892’de Celal Muhtar hocamız ortaya

koymuştur. Bu yüzden bu hastalığa Celal Muhtar hastalığı da denir. Genellikle

asimetriktir ve bir ayak daha belirgin olarak tutulmuştur. Bu özelliği psöriazis gibi

simetrik hastalıklarla ayırıcı tanısının yapılmasında önemlidir. Sıcak ve nemli iklim

şartlarında ayak parmak aralarında gelişen maserasyon hastalığının oluşumunda önemli

role sahiptir. Naylon çorap giyilmesi, sentetik maddelerden yapılmış olan terlik ve

ayakkabı, özellikle spor ayakkabılarının kullanımının artışı hastalığın yaygınlaşmasına

katkıda bulunan faktörlerdir. İnfeksiyon genellikle ayak parmak arasından başlar ve

tabana yayılır (50).

Klinik ve patofizyolojik açıdan 3 tipe ayrılır:

1) İnterdijital (intertriginöz) tip: Bu tabloya atlet ayağı ismi de verilir. En sık olarak

4. ayak parmak araları tutulur. Parmak arasında görülen skuamlar ile dermatofit

infeksiyonu başlar (simpleks tip). Bunun üzerine bakteriyel bir infeksiyon eklenirse ileri

derecede maserasyon, fissürler ve lökokeratotik, semptomatik lezyonlar oluşur.

Genellikle pruritus mevcuttur eğer fissürler gelişirse ağrıya sebep olurlar. Sıcak ve

oklüzyon hastalığı tetikleyici faktörlerdir. Özellikle Staphylococcus aureus,

Micrococcus sedantorius, Brevibacterium epidermidis, Cornebacterium minutissimum

ve çok sayıda antibiotiklere dirençli pseudomonas ve proteusu da içeren gram (-) türler

bu infeksiyona katılmaktadır (kompleks tip). Bu bakteriler dermatofitlerin sentezlediği

penisilin ve streptomisine dirençlidirler. Normalde invaze edemedikleri kalın stratum

korneumlu ayak parmak aralarını ancak dermatofitlerin burada deri bütünlüğünü

bozması ve sentezledikleri antibiyotiklerle hazırladıkları ekolojik ortam sayesinde

invaze edebilirler. Bu bakteriler proteolitik enzimler sentezleyerek stratum korneumu

parçalarlar ve dermatofitler de bu sayede daha derinlere invaze olabilirler ve

maserasyon ve lökokeratoz gelişir. Micrococcus sedantorius ve Brevibacterium

epidermidis gibi bakteriler ayrıca methanethiol, ethanethiol, dimetil sülfit ve benzeri

sülfür bileşikleri sentezlerler. Bu bileşikler güçlü antifungal özelliğe sahip olan

  54

maddelerdir. Bu yüzden bu masere parmak aralarından alınan kültürlerin ancak üçte

birinde dermatofitler üretilebilmektedir. Tabloda sıklıkla T.mentagrophytes var.

interdigitaleve E.floccosum rol almaktayken, T.rubrum’da sık olarak karşılaşılan etken

patojendir ve ayak tabanını da invaze etme eğilimindedir. Sekonder infeksiyonlar

gelişebilir, erizipel, lenfanjit oluşabilir.

2)Skuamöz-hiperkeratozik tip: Ayakların tabanlarında diffüz hiperkeratozik

deskuamasyona sebep olur. Ayak tabanı kurudur ve taban deri çizgileri pudralıymışlar

gibi bir izlenime sebep olan yapışık furfurik skuamlarla kaplıdırlar. Ayak tabanlarında

yarımay şeklinde skuamlar izlenir. Hastalık kronik ve sessiz seyirlidir. Sıklıkla tırnak

tutulumu da gelişir. Hastaların çoğunda atopi öyküsü ve hücresel immünitelerinde

dermatofitlere özel bir duyarlanma bozukluğu vardır. Bu tip infeksiyonlara büyük

oranda T.rubrum sebep olur.

3)Vezikülobüllöz tip: Akut olarak gelişen çok inflamatuar erüpsiyonlardır. Erüpsiyon

genellikle tek taraflıdır. Bu dishidrotik egzemadan en önemli farkıdır. Veziküller ve

büller genellikle ayağın medial kenarının orta kısmındadır. Hastalık sıklıkla

T.mentagrophytes var mentagrophytes ile oluşur. Şiddetli inflamasyon bu zoofilik

dermatofite karşı gelişen hücresel reaksiyon sonucu ortaya çıkar ve yine bu mekanizma

ile oluşan klasik alerjik kontakt dermatit tablosu ile aynı tablodur. Hastalık tekrarlayan

ataklarla seyreder ve ataklar arasında hafif derecede deskuamasyon bulunur. Isı artışı ve

oklüzyon atakların ortaya çıkmasına sebep olan faktörlerdir. Şiddetli bir pruritus ve

yanma mevcuttur. Özellikle vezikülobüllöz formda hiperhidrozis de mevcuttur ve id

reaksiyonlarına sık rastlanır (50).

Dermatofitlerin sporları dış ortamlarda uzun süre canlı kalabilmektedir. Bunun sonucunda

infeksiyon kolayca yayılır. Duş, sauna, yüzme havuzu gbi ortamlar ve ortak kullanılan

terlikler tinea pedisisn önemli bulaşma nedenleridir. Çıplak ayakla gezme sırasında

kontamine zeminden bulaşabilir. Aşırı terleme ve dar giysiler oluşumu kolaylaştırır. Yaz

mevsiminde lezyonlar şiddetlenebilir. Tedavisiz bırakıldığında aylarca hatta yıllarca

sürebilir. Tedavi edilmeyen durumlarda tabloya onikomikoz infeksiyon da eklenebilir (52).

Tinea pedis tanısı konulurken kontakt dermatit, palmoplanter püstülozis, dizhidrotik

egzema, reiter sendromu, ayak parmak aralarında olduğunda intertrigo ve eritrazma

düşünülmelidir (41).

  55

Tinea pedisin en önemli komplikasyonları; bakterilerin maserasyon veya fissür

yerlerinden doku içine girmesi ile sellülit ve mantar infeksiyonunun komşuluk yoluyla

ayak tırnakları (onikomikoz) ayak sırtı ve bacağa yayılmasıdır (53).

Tinea pedis'in tedavisinde topikal tedavi yararlıdır, ancak sistemik tedavi daha etkilidir.

Bu nedenle topikal ve oral tedavi birlikte verilmelidir. Griseofulvin Tinea pedis

tedavisinde eskiden beri kullanılan ve FDA tarafından onaylanmış etkili olan bir oral

antifungaldir. Genellikle 6-8 hafta kullanılması önerilmektedir. İtrakonazol (200 mg

günde iki kere) ve terbinafin (250 mg günde bir kez, 2 hafta) tedavide etkili, ancak FDA

tarafından onaylanmamış oral antifungal ilaçlardır (76). Oral ilaçlarla birlikte %2'lik

mikonazol nitrat krem, %1'lik klotrimazol krem, benzilamin, alilamin, terbinafin,

naftifin vesiklopiroksilamin gibi topikal ajanlarda kullanılmalıdır (87). Topikal ve oral

antifungal tedavi yanında ayakların kuru tutulması, ayakların havalanmasını sağlayan

kısmen açık ayakkabıların giyilmesi veya haftada 2-3 gün bu şekilde alternatif bir

ayakkabı giyilmesi, banyodan sonra ayakların özellikle parmak aralarının tamamen

kurutulmasıönemlidir. Sekonder bakteriyel infeksiyon gelişimi özellikle kronik veya

rekürrent olgularda sık olduğundan antibakteriyel ilaçların kullanılması düşünülmelidir.

İnflamasyonlu olan olgularda anti-inflamatuar ilaçlarda kullanılmalıdır (76).

Akut Tinea pedis’te potasyum permanganat (1/1000) banyosu çok yararlıdır. Potasyum

permanganat banyosundan sonra topikal ilaçlar uygulanabilir. Tinea pedis’in ayak

tabanı ve /veya ayak sırtına yayıldığı veya akut yangı durumlarında topikal ilaçlara ek

olarak sistemik antifungaller kullanılmalıdır. Tedavide kurutma önemli bir faktördür.

Kurutucu pudralar, soyucu antifungal merhemler kullanılabilir (54).

2.2.5.6.5. Tinea fasiyalis

Yüzde yerleşen Tinea barba dışındaki dermatofit infeksiyonudur. Genellikle

Trıchophyton türleri bazen de Microsporum canis’e bağlı olarak gelişir. Evcil

hayvanlardan bulaşma sık görülür. Yüzün her yerinde görülebilir ve çoğunlukla simetrik

yerleşim göstermez. Trıchophyton rubrum’un neden olduğu T. fasiyalis’i tanımak zor

olabilir. Ana klinik özellikler Tinea korporise benzer Lezyon kızarık ve kaşıntılıdır,

ancak sınırı pek belirgin değildir. Başka olgularda lezyonlar daha belirgin olabilir.

Lezyonlar bazen kulağa kadar yayılabilir. Bazı olgularda, güneş ile temas sonucu

lezyonlarda alevlenme görülebilir (52).

  56

Ortadan iyileşmeye eğilimli, kenar aktivasyonu gösteren eritemli plaklar için tanı

kolaydır. Ancak bazen sınırları çok belirgin olmayan pembe veya kırmızı, skuamlı

plaklar şeklinde de olabilir. Bu olgularda özellikle kontakt dermatit atopik dermatit,

seboreik dermatit, diskoid lupus eritematozus, Psoriazis vulgaris ve polimorf ışık

erüpsiyonu gibi dermatozlarla karıştırılarak yanlış tanılar konabilmektedir. Tinea

fasiyaliste topikal antifungal ilaçlar ile tedavi genellikle yeterli olup, iz bırakmadan

iyileşir. Ancak göz kapağı lezyonlarında merhemlerin sürülmesi güç olduğundan

sistemik tedavi tercih edilir (5).

2.2.5.6.6. Tinea barba

Yüz ve boyunda, özellikle sakal bölgesi ve çevresindeki deride yerleşen ve mantar

elemanlarının kıl şaftına invazyonu ile karakterize olan, inflamatuar dermatofit

infeksiyonudur. En sık Trıchophyton mentagrophytes ve Trıchopyton verrucosum gibi

zoofilik suşlara bağlı gelişir. T. verrucosum büyükbaş hayvanlardan bulaşabilir. Hemen

her zaman erişkin erkeklerde görülür. Yüzeyel bir formu da olmakla beraber, tipik

lezyon derin süpüratif nodül veya plaklar şeklindedir. Kaşıntılı veya ağrılı olabilir.

Üzerindeki kılların dökülmesine yol açması ve püstüller bulunması oldukça tipiktir (52).

3 değişik tipi bulunmaktadır:

1.İnflamatuar tip: Lezyonlar kerion celside görülen şekildedir. Krut oluşumu ve kötü

koku vardır. Kıllar kırılmış veya dökülmüşlerdir. Stafilokokların etken olduğu sikozis

nonparazitera ile karıştırılabilir. Ancak sikozis nonparaziteria burun filtrumundan başlar

ve kıllar kolayca çekilemez.

2.Superfisial tip: Lezyonlar Tinea korporis lezyonlarına benzer.

3.Skiziform tip: Klinik olarak bakteriyel sikozise benzer ve folikülit şeklindedir. Kıllar

çoğunlukla kırıktır ve çekmeyle kolaylıkla çıkmazlar.

Tinea barba’nin ayırıcı tanısında bakteriyel sikozis, fronkül, derin mikozlar, sifiliz ve

tüberküloz düşünülmelidir (41).

Genellikle topikal tedaviye iyi yanıt verir. Sıcak pansuman ve epilasyon uygulanabilir.

Dirençli olgularda sistemik tedavi koşuldur (52).

  57

2.2.5.6.7. Tinea inguinalis (Tinea kruris)

Başlıca kasık bölgesinde yerleşen dermatofit infeksiyonudur. En önemli etkenleri

antropofilik organizmalar olan Epidermophyton floccossum, Trıchophyton rubrum ve

Trıchophyton mentagrophytes var. interdigitale’dir. Sıcak, nem, obezite, aşırı terleme

ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı faktörlerdir. Ortak kullanılan havlular veya banyolar ile

kolayca bulaşabilir. Vücudun başka bölgelerindeki odaklardan otoinokülasyon sonucu

oluşabilir. Olguların önemli bir bölümünde Tinea pedis ile birliktedir. Nadiren insandan

insana direkt temasla da bulaşabilir. Hastaların çoğu erişkin erkeklerdir. En sık femoral

bölgenin üst ve iç yan kısmı tutulur. Klinik açıdan skrotum ve penis tutulumu nadirdir.

Ancak nativ preparat ile bu bölgelerde de mantar elemanları gösterilebilir. Plaklar

sıklıkla yarım ay şeklindedir ve keskin sınır, eritem, deriden kabarıklık, girintili çıkıntılı

kenar ve merkezi iyileşme gibi Tinea korporisin tipik özelliklerini gösterirler. Tinea

inguinalis kasığın iki tarafına yerleşmekle birlikte her zaman simetrik değildir (52).

İnfeksiyon tüm dünyada sık görülür. Puberteden sonra ortaya çıkan bir erişkin

hastalığıdır. Özellikle 18-25 yaştaki genç erişkin erkeklerde görülmekle birlikte

kadınlarda da rastlanabilir. Erkeklerde sık görülmesinin sebepleri skrotumun ve erkek

iç çamaşırlarının yaptığı oklüzyondur. Tinea inguinalis çok bulaşıcıdır. Sıklıkla

otoinokülasyon sonucu gelişir. Ayrıca başkalarının giysileri, ortak kullanılan klozet ve

cinsel ilişki ile de bulaşabilir. Ter, sıcaklık, ıslak mayo ve şişmanlık hastalığa uygun

zemin hazırlar. Erkeklerde daha çok görülür (51).

Kasık veya perinal bölgelerde başlayan infeksiyon zamanla uyluğa ve genital organlara

yayılır. Çok kaşıntılı olan tablo, oldukça uzun sürer. Yarımay şeklinde kırmızı veya

kahverengi plaklar halinde görülür. Plağın kenarında veziküller gözlenir (51). Ağır

maserasyonun görüldüğü hastalarda sekonder bakteriyel infeksiyonlar gelişebilir (81).

Tinea inguinalis tanısı koyulurken özellikle invers tip psöriazis, seboreik dermatit,

intertrigo, eritrazma ve kandidiazis akla gelmelidir. Kandidiazis skrotumun da hastalığa

katılması ve satellit püstüllerin izlenmesi ile tinea kruristen klinik olarak ayırt edilir

(50).

Yaygın olmayan lezyonların tedavisinde topikal antifungal ilaçlar genellikle yeterli olur.

İmidazol türevleri(ketokonazol, klotrimazol, oksikonazol, izokonazol, sulkonazol,

  58

mikonazol, tiokonazol, sertokonazol, bifonazol), pridonlar (sikloproksolamin),

allilaminler (terbinafin, naftifin) ve morfolinler (amorolfin) dermatofitozların

tedavisinde kullanılan önemli tropikal ilaçlardır. Bu geniş spektrumlu antifungal

kremler, pitriazis versikolor ve kandidalara da etkilidir. Antifungal ve kortikosteroid

kombinasyonu içeren kremler tanısı kesinleşmiş dermatofitozlarda tercih edilmemelidir

(82).

2.2.5.6.8. Tinea manuum

Tinea manuum, ellerin dermatofitozu olup T.rubrum, T. mentagrophytes interdigitale ve

E.Floccosum en sık görülen etkenlerdir. Ayrıca M. canis ve T. verrucosum gibi zoofilik

türler ve geofilik M.gypseum da infeksiyon etkeni olabilir. Türkiye’de en sık saptanan

etken T.rubrum’dur (88).

İnfeksiyon etkenleri, infekte insan ve hayvan kontamine topraktan direkt olarak veya

indirekt kontamine eşya, havlu, bahçe araç ve aygıtlarından bulaşır. Vücudun başka bir

yerindeki dermatofitozdan otoinokülasyon ile de bulaşma olabilir (88).

El işçiliği, ellerin çok terlemesi ve kontakt ekzema gibi hastalıklar T. manuum’ a

hazırlayıcı faktörlerdir. Tinea manuum çoğu kez sağ el olmak üzere genellikle tek elde

görülür. Tinea manuum saptanan hastalarda sıklıkla T. pedis de vardır. İnfeksiyon en sık

avuç içini tutar; ayrıca el sırtında da görülebilir. El sırtı veya parmak arasındaki

lezyonlar T. korporis lezyonları gibidir; eritemli, sınırları keskin ve bazen veziküllü,

orta bölümlerinde iyileşmeye başlayan kaşıntılı lezyonlardır (89).

Avuçtaki T.manuum un iki klinik tipi vardır:

1)Dishidrotik veya ekzamatoit tip: Akut bir tablo olup el kenarları, parmakların yan

ve palmar yüzleri veya avuçta veziküller vardır. Avuçta genellikle iri, sert ve içi

yapışkan ve saydam bir sıvı ile dolu tek bir iri vezikül veya bül görülür. Vezikül veya

bül tepesi kesildiğinde eritemli ıslak bir taban ortaya çıkar. Semptomları kaşıntı, yanma

ve karıncalanmadır.

2)Hiperkeratotik tip: Subakut veya kronik bir tablodur. Avuç ve çevresindeki

veziküller soyularak yuvarlak veya düzensiz, hiperemik, pullu, kalın beyaz skuamlı bir

sınır ile çevrili lezyonlara dönüşürler. Lezyonlar avuç ve parmakların tüm yüzeyini veya

  59

büyük bir bölümünü kaplayabilir. Hiperkeratöz avuç çizgileri boyunca fissürlere yol

açar. İnce pullanma nedeniyle avuç kaba daneli una bulanmış gibidir. Pullanma avuç

çizgilerinde daha kaba olup zamanla kararır (50).

Ellerde onikomikoz T. manuumun en sık görülen bir komplikasyonudur. Palmoplanter

keratoderma (tiloziz) olguları avuç içi ve ayak tabanının dermatofitler ile

superinfeksiyonuna özellikle duyarlıdırlar. Bu komplikasyonun tanısı zor olabilir, ancak

vezikül oluşumu ve ellerde kaşıntı tanıya yardımcıdır (88).

Bu gibi olgularda T. rubrum dışındaki mantarlar da etken olabilir. Tinea manuum başka

dishidroz şekilleri ve psoriazizden ayırdedilmelidir (88).

Genellikle topikal ilaçlarla 4 haftada iyi sonuç alınır. Ancak dirençli bazı olgularda

sistemik tedavi gerekebilir (52).

2.2.5.6.9. Tinea imbricata

Tinea imbricata, T. concentricum’un neden olduğu bir çeşit T. korporis olup Uzak

Doğu, Afrika ve Güney Amerika’da görülür. Hastalık her yaş grubunda görülmekle

birlikte, bebek ve küçük çocuklarda daha sıktır. Lezyonun başlıca özelliği, deride geniş

bir alanı kaplayıp konsentrik halkalar şeklinde pullanma göstermesidir. İnfeksiyonun

başka klinik şekilleri, tüm vücut yüzeyini kaplayan iri pullu şekil ve ön kolda kaşıntılı

likenifiye lezyonların bulunduğu şekildir. Tinea imbriciata’da lezyonlar yüz ve el

parmaklarının yanlarında da görülmekle birlikte ayaklar, baş saçlı derisi, koltukaltı ve

kasıklarda görülmez. Özellikle endemik bölgelerde infeksiyon, başka hastalıklar ile

karıştırılmadan kolaylıkla tanınır (90).

2.2.5.6.10. Tinea unguium

Onikomikoz tırnak yatağı, matriksi ve plağının tutulduğu mantar infeksiyonları için

kullanılan bir terimdir. Tinea unguium ise dermatofitlerin yol açtığı onikomikoza

verilen ismdir. Bunun dışında kandidalar, Scapulariopsis brevicaulis, aspergillus türleri

gibi dermatofit dışı küf mantarları başta olmak üzere çeşitli etkenler onikomikoza yol

açabilir. Genellikle tinea pedis ve tinea manuum ile birlikte bazen tek başına ortaya

çıkar. En sık etkenler Trichophyton rubrum ve Trichophyton mentagrophytes’tir. Bunun

dışında Epidermophyton floccossum, T. soudanense, T. violaceum, M. canis, T.

  60

tonsurans ve T.erinacei gibi suşlarda etken olabilir. Tinea unguıum dermatofit

infeksiyonları arasında yaygınlığı, kronisitesi ve tedavisinin güçlüğü açısından özel bir

yere sahiptir. Tüm tırnak hastalıklarının %50’sini kapsar. Hastalık tüm dünyada sabit

olarak görülmekte ve insidansı da giderek artmaktadır. Kutanöz fungal infeksiyonu olan

hastaların yaklaşık % 30 kadarında onikomikoz da mevcuttur. Tinea pedisi olan

hastaların 1/3’ünde onikomikoz da tabloya eşlik etmektedir. 40-60 yaş arasındaki

insanlar %15-20 oranında bu hastalığa yakalanırlar Hastaların çoğu erişkindir. Ayak

tırnaklarında daha sık görülür. Sıklıkla tırnağın distal veya laateral kısımlarından bazen

proksimal kısımdan başlayan infeksiyon, zamanla ilerleyerek tırnak plağında yaygın

tutuluma yol açabilir. Tinea unguimun bunun dışında tırnak plağında yüzeyel beyaz

lekeler şeklinde görülen bir tipi vardır. Değişik klinik tipler bir arada olabilir. Tinea

unguium diğer bölgenin mantar infeksiyonları için kaynak oluşturabilir (52, 61).

Onikomikozu 4 klinik tipe ayrılmıştır:

1) Distal subungual onikomikoz: En sık görülen klinik tiptir, etkeni genellikle

T.rubrum’dur. %99 oranında dermatofitlerce oluşturulur. Hastalık sıklıkla ayak

tabanındaki dermatofit infeksiyonu ile başlar. Tırnak yatağının kendisini korumaya

çalışması sonucu subungual hiperkeratoz gelişir ve bu hiperkeratoz proksimale ilerler.

Yapılan bir çalışmada T.rubruma bağlı distal subungual onikomikozlu hastaların

hepsinin tabanlarında da hastalık olduğu saptanmış ve bu durumun kalıtsal özellikler

gösterdiği bildirilmiştir. Elde edilen verilere dayanılarak T.rubrum infeksiyonuna

otozomal dominant bir yatkınlık tanımlanmıştır.

2) Beyaz yüzeyel onikomikoz: Etkeni sıklıkla T.mentagrophytes’dir ve direkt olarak

tırnak plağını infekte eder. İnfeksiyon tırnak plağının yüzeyindedir ve renk değişikliği

sarı-kahverengi değil beyazdır.

3) Proksimal subungual onikomikoz: En az gözlenen tiptir. Sebep olan etken

genellikle T.rubrumdur ve proksimal tırnak yatağına kütiküla üzerinden girip tırnak

plağına doğru ilerler. Belirtiler distal tipin zıt taraflılarıdır. HIV infeksiyonlu hastalarda

sık gözlenir. Proksimal beyaz subungual onikomikoz AIDS’in klasik bir tırnak

belirtisidir. AIDS’li hastalarda CD4 T hücre sayısı ile onikomikozun ortaya çıkması

arasında korelasyon mevcuttur. CD4 T hücre sayısı 450 hücre/mm3’den aşağı düştüğü

zaman onikomikoz ortaya çıkar

  61

4)Kandida onikomikozu: Genellikle el tırnaklarında gelişir, sarı-kahverengi renk

değişikliği ve subungual hiperkeratoz saptanır

Onikomikozun bu klinik tiplendirmesi ancak İnfeksiyonun erken dönemlerinde

mümkün olur. Tüm tiplerde hastalığın ileri dönemlerinde bütün tırnak hastalığa iştirak

eder ve tamamen distrofik bir görünüm verir (50).

Tanıda en iyi bilinen tanı yöntemleri standart nativ preparattan oluşan direkt

mikroskobik inceleme ve fungal kültürdür. Kesin tanı, direkt mikroskobide fungal

elemanları görmek ve kültürde de patojen organizmayı tespit etmekle konur. Ayrıca

birçok kaynakta onikomikozdan klinik olarak şüphelenilmesine rağmen tekrarlayan

KOH incelemeler ve kültür negatifse tırnak plağının histopatolojik incelemesi

önerilmektedir (91).

Onikomikoz özellikle ileri yaşlarda görülür. Çocuklarda tırnakların hızlı uzaması,

çocukları onikomikozdan korucu bir etken olabilir. Dermatofitlere bağlı tırnak

infeksiyonları erkeklerde daha sık görülmesine rağmen kadınlarda da sıklığı giderek

artmaktadır, bunun sebebi giyilen dar uçlu ayakkabılar olabilir (41).

Tırnak ünitesinin görevleri arasında distal falanksı koruma, dokunuşu destekleme,

dokunma duyarlılığını artırma, objeleri kavrama, düğmelere basma gibi aktivitelere

katılma şeklinde çok sayıda fonksiyon vardır. Tüm bunların yanında tırnaklar kozmetik

açıdan da çok önemlidirler. Onikomikoz tırnağın bu sayılan işlevlerini engelleyecek

kadar şiddetli olabilir. Ayrıca onikomikozlu tırnağın görünümü ve hastalığı çevreye

bulaştırma korkusu hastada psikososyal problemlere yol açar. Onikomikozlu tırnakların

dermatofitozlar için bir rezervuar oluşturmaları da önemli bir problemdir (50).

Tedavi güç ve uzun sürelidir. Sistemik ilaç uygulaması ve tırnak çekimi olmak üzere iki

yöntem kullanılmaktadır. Griseofulvin 10 mg/kg/gün dozdan az verilmemelidir.

Genellikle el tırnakları için en az 6 ay, ayak tırnakları için 9-12 ay tedavi gerekir.

Terbinafin ile genellikle daha kısa sürede sonuç alınmaktadır (el tırnakları 3 ay, ayak

tırnakları 6ay). İtrakonazol el tırnakları için en az 3 ay, ayak tırnakları için en az 5 ay

kullanılır. İlaçlara başlamadan önce karaciğer fonksiyon testleri yapılmalı ve tedavi

süresince izlenmelidir. Sistemik tedavi yanında topikal ilaçların tırnaklar için

hazırlanmış yoğun eriyikleri de kullanılır (70).

  62

Oral antifungallere karşın ayak tırnak infeksiyonlarında %40-70, el tırnak

infeksiyonlarında ise daha seyrek relaps görülür. Periferik dolaşım bozukluğu olan

yaşlılarda veya hastalarda sistemik oral antifungaller ile olumlu sonuçlar alınamaktadır

(71).

2.2.5.6.11. Kaş, kirpik, göz kapağı dermatofitozu

Genellikle komşu bölgelerdeki dermatofitozların varlığında, sekonder olarak ortaya

çıkan, seyrek görülen bu hastalık kaş ve kirpiklerde dökülmeye yol açabilir. Bunun

dışında kirpiklerin foliküler orifislerinde püstüller ve bunların krutlanması şeklinde

belirtilere yol açabilir. Tedavide sistemik antifungaller tercih edilir (52).

Derin dermatofit infeksiyonları

Dermatofitler ender olarak bağışık döngülü hastalarda veya normal kişilerde lenfatikler

ile yayılıp genellikle granülom toplulukları, lenfödem ve akan sinuslar ile karakterize

deri altı dokusu infeksiyonu yapabilirler. Bu gibi hastaların lezyonlarından yapılan

histopatolojik incelemelerde; çoğunlukla dev hücreler içinde mantar hifleri ve bazen de

miçetoma benzeri şekilde nötrofil apse ile çevrili, hiflerden oluşmuş granüller görülür.

Derin dermatofit infeksiyonları bazen de daha yayılıp bölgesel lenf düğümlerine

atladıktan sonra karaciğer ve beyin gibi organlara ulaşıp ölümcül bir hastalıp tablosuna

neden olabilirler (55).

Dermatofitlerde antifungal ajanlara karşı direnç

Özellikle dermatofitlerin neden olduğu el ve ayak infeksiyonlarının tedavisi oldukça

zordur. El tırnak infeksiyonlar, tırnağın gelişim hızına bağlı olarak ayak tırnaklarına

göre daha çabuk iyileşir. Dermatofit infeksiyonlarında en önemli direnç Trichophyton

rubrum’un griseofulvine karşı geliştirdiği dirençtir. Bunun nedenleri:

a)İlacın emilmesi ya da kusma, ishal nedeniyle barsaklarda kaybı

b)İlacın karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından parçalanması

c)Fenobarbital, simetidin gibi bileşiklerle birlikte kullanım durumunda ilacın yıkımının

artması

  63

d)İlacın vücuda reabsorbe olması ve stratum corneumda birikimin azalması

e)İlacın sabun veya su ile yıkamayla stratum corneumdan uzaklaşması olarak

sıralanabilir.

Dermatofit infeksiyonlarında mikrobik direnç iki şekilde ortaya çıkabilir. Rölatif

dirençli kökenler, ilacın düşük konsantrasyonlarında üremeyi sürdürüler. Bu, özellikle

T. rubrum ile griseofulvin arasında rastlanan bir durumdur. Mutlak dirençli kökenler ise

ilacın yüksek konsantrasyonunda bile üremeyi sürdürler; yani ilacın hiçbir dozu ile

tedavi edilemezler (92).

  64

3. SONUÇ

Sonuç olarak yüzeyel mantar infeksiyonları fiziksel ve psikolojik rahatsızlık yaratarak

para, zaman kaybına ve diğer sağlık sorunlarına yol açarak, kullanılan ilaçlara bağlı yan

etkiler ve ilaç etkileşimleri ile hastaların yaşam kalitelerini olumsuz olarak

etkilemektedir.

Bu nedenle yüzeyel mantar hastalıkları sadece basit bir infeksiyon hastalığı olarak

görülmemeli, kişinin yaşam kalitesini bozduğu göz önüne alınarak tanı ve tedavide

gereken özen gösterilmelidir.

Yapılan bu çalışma ile başta en yakın sağlık danışmanı olan eczacılar olmak üzere tüm

sağlık personeline başlıca yüzeyel mikoz etkenleri klinik ve morfolojik özellikleri

açıkça belirtilerek tanıya yönelik ipuçları verilmeye çalışılmıştır. Teşhis konulmuş

yüzeyel mikoz infeksiyonlarında etkene yönelik tedavi yaklaşımları, tedavinin etkinliği

ve süresi hakkında bilgiler verilmiştir. İnfeksiyonun bulaş şekilleri belirtilmiş; hasta ve

hasta yakınlarına korunmaya yönelik tavsiyelerde bulunulmuştur.

  65

4. KAYNAKLAR

1. Kurtaran B. Mantar İnfeksiyonları. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik

Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı. Cilt 20, http://

www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/2007-4.html,(13.4.2006).

2. Üstünsoy M. Derinin Yüzeyel Mantar Hastalıkları. Odtü Sağlık ve Rehberlik

Merkezi. Merkezi. http:// www.mc.edu.tr/pdf/ODTU_SRM_brosur_mantar.pdf

(20.4.2011).

3. Tümbay E. Dermatofitler, In: İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, 2.baskı.

Nobel Tıp Kitapevi, Ankara, 1986: 1785-97.

4. Richardson MD, Warnock DW. Fungal infection, diagnosis and management. 3nd

ed. Blackwell Pub Ltd, Massachusetts, USA, 2003: 106-54

5. Hay RJ, Moore M. Mycology, In: Textbook of Dermatology. 6th ed, Blackwell

Scientific, Oxford, 1998: 1277-376.

6. Buxton PK. Dermatoloji. ABCD Dizisi. BMJ Publ, 1993: 44-52.

7. Levinson W. Mikoloji. Tıbbi Mikrobiyoloji ve İmmünoloji. 9.baskı. ed: Özgünen

Tuncay. Güneş Tıp Kitapevleri, Öncü Basımevi, Ankara, 2008: 334-50.

8. İlkit M. Türkiye’de Dermatofitlerin Epidemiyolojisi, XXXII. Türk Mikrobiyoloji

Kongresi Kongre Kitabı, (ed) Ustaçelebi Ş, Sim Matbaacılık Ltd, Ankara, 2008,

243-58

9. Yıldırım M, Akkaya Baysal V, Tenekeci Öztürk H. Yüzeyel Mantar Hastalıklarında

Yaşam Kalitesi. (1.11.2004) Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Dergisi, 15-17.

  66

10. İnci R. Mantarların Yapıları, Üreme Özellikleri ve Sınıflandırılması. In: Temel ve

Klinik Mikrobiyoloji, Güneş Tıp Kitapevi, Öncü Basımevi, Ankara, 1999: 1015-21.

11. Wagner EG, Kingsburg TD. Tıpta Önemli Olan Mantarlar. In: Mikrobiyoloji,

2.baskı, Saray Tıp Kitapevleri, İzmir, 1992: 195-204.

12. Yegenoglu Y. İnvazif Mantar Hastalıklarının Mikolojik Tanısı. İstanbul Tıp

Fakültesi Dergisi, 2007; 70(1): 23-8.

13. Yücel A. Medical Mycology Yesterday and Today. Cerrahpaşa J. Med. 1999; 30

(2): 191-8.

14. Susever Serdar. İnvazif Mantar İnfeksiyonlarının Tanımlanmasında Moleküler

Yöntemlerin Önemi; Uygulanması ve Geleneksel Yöntemler ile Karsılastırılarak

Degerlendirilmesi. Doktora Tezi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.

İstanbul, 2006; 106.

15. Unat EK, Yücel A, Altaş K, ve ark. Tıp Mikolojisi. İnsanın Ökaryonlu Parazitleri ve

Bunlarla Oluşan Hastalıklar. 5. baskı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Vakfı Yayınları.

İstanbul, (15), 1995; 682-8.

16. Arda M. Mantar Hastalıklarında Epidemiyoloji. In: Temel Mikrobiyoloji. 2. baskı

Medison Yayınevi, Ankara, 2000; 333-52.

17. Kasımoğlu Ömer. Funguslara Karşı İmmunite. Klinik Dergi. 1999, Cilt 2(3): 160-3.

18. Fetil E, Güneş AT. Dermatomikozlarda immunopatogenez (Simpozyum:

Dermatofitozlar ve başka dermatomikozlar) In: Tümbay E, İnci R, Hilmioğlu S,

Aydemir Ş, ed. 1. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikoloji Kongresi ( 4-6

Mayıs 1999, İzmir)-Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını No.36. İzmir: Ege

Üniversitesi Basımevi, 1999; 97.

19. Ener B. Fırsatçı Mantarlardan Candida Türleri (non-albicans). XXXI. Türk

Mikrobiyoloji Kongresi (19-23 Eylül 2004). Aydın Kongre Kitabı’nda. İstanbul,

Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2004: 18.

  67

20. Doğruman AF, Aktaş AE, Tuncel E ve ark. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

hastaneleri mikrobiyoloji laboratuvarlarında klinik örneklerden izole edilen maya

türleri. İnfek Derg, 2002; (16): 205-10.

21. Charles PE, Dalle F, Aube H, et al. Candida spp. colonization significance in

critically ill medical patients: a prospective study. Intensive Care Med, 2005; (31):

393-400.

22. İnal S. İnvazif Mantarlar Etyoloji ve Epidemiyoloji. Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana,

1999: 2.

23. Patterson TF. Aspergillosis. In: Clinical Mycology. ed. Dismukes WE, Pappas PG,

Sobel JD. Oxford, University press, 2003: 221-40.

24. Kantarcıoğlu AS, Yücel A. Aspergillus Cinsi Mantarlar ve İnvazif Aspergilloz

Mikoloji, Patogenez, Laboratuvar Tanımı, Antifungallere Direnç ve Duyarlılık

Deneyleri. Cerrahpaşa Tıp Dergisi. 2009; 34 (3); 154.

25. Denning DW. Aspergillus species. In: Principles and Practice of Infectious

Diseases. (eds). Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 5th ed. USA, Churchill

Livingstone, 2000; 2674-84.

26. Baddley JW, Dismukes WE. Cryptococcosis. In: Clinical Mycology. ed: Pappas PG,

Sobel JD, Oxford, University press, 2003: 188-217.

27. Sugar AM. Agents of Mucormycosis and Related Species. In: Principles and

Practice of Infectious Diseases. ed: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 5th ed, USA,

Churchill Livingstone, 2000: 2605-85.

28. Maetens J, Vrebos M, Boogaerts M. Assessing Risk Factors for Systemic Fungal

İnfections. European J Cancer Care, 2001; (10): 56-62.

29. Ener B. Hastane Enfeksiyonu Olarak Mantarlar. In: Temel ve Klinik Mikrobiyoloji.

ed. Ustaçelebi Ş. Güneş Kitabevi, Ankara, 1999: 1123-7.

  68

30. Crespo Erchiga V, Ojeda Martos A. Mycology of Pityriasis Versicolor. J. Mycol

Med. 1999(9): 143-8.

31. Altıntop P. Pıtrıyazıs Versicolor Tanısında Klinik Örnek Alma Yöntemlerinin ve

Çeşitli Besiyeri Sonuçlarının Karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi. Çukurova

Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Adana, 2009;

112.

32. Marcon MJ, Powell DA. Human İnfections due to Malassezia spp. Clin Microbiol

Rev. 1992(5); 101–119.

33. Midgley G, Gueho E, Guillot J. Disease caused by Malassezia Species. In:

Microbial Infections. 4rd ed. eds: Ajello L, Hay RJ. Arnold, London, 1998: 201-21.

34. Faergemann J. Atopic dermatitis and fungi. Clin Microbiol Rev. 2002(15); 545-63.

35. Cönkle RJ. Çömmen Cutaneous Disorders in Athletes. Sports Med. 1990(9); 100–

119.

36. Hashim FA, Elhassan AM. Tinea Versicolor and Visceral Leishmaniasis. Int J

Dermatol. 1994(33); 258-259.

37. Ashbee HR, Leck AK, Puntis JW et al. Skin Colonization by Malassezia in

Neonates and İnfants. Infect control Hosp.Epidemiol, 2002(23); 21-6.

38. Mayser P, Wille G, Imkampe A. Synthesis of Fluorochromes and pigments in

Malassezia furfur by use of tryptophan as the single nitrogen source. Mycoses.1998;

265–271.

39. Gupta AK, Bluhm R, Summerbel R. Pityriasis Versicolor. JEADV. 2002(16); 19–

33.

40. Sadeque JB, Shahidullah M, Shah OR. Systemic ketoconazole in the treatment of

tinea versicolor. Int J Dermatol. 1995; 504–505.

41. Hilmioğlu S. Dermatofitler. In: Mantar İnfeksiyonlarına Genel Bakış. 3.baskı.

Ankara,1992; 3(2); 1025-42

  69

42. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Lea&Febiger. Philadelphia, USA,

1992: 62-78

43. Keller RA, Fızpatrıck JE. Dermatoloji Sırları Size Sorulacak Sorular. In: Yüzeyel

Fungal İnfeksiyonları. 5th ed. Nobel Tıp Kitapevi, 2004: 217-24

44. Aksakal B. Yüzeyel Mantar İnfeksiyonlarının Tedavisi(Simpozyum: Yüzeyel

mantar infeksiyonları). In: Kuştimur S, Kalkancı A, ed 2. Ulusal Mntar Hastalıkları

ve Klinik Mikoloji Kongresi (19-21 Haziran 2001, Ankara )- Tutanaklar. Türk

Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını No. 39 Ankara: Sistem Ofset, 2001; 97

45. Turanlı AY. Dermatomikozlarda Klinik Özellikler Sempozyumu. Dermatofitozlar

ve Başta Dermatomikozlar. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını No:36. İzmir, Ege

Üniversitesi Basımevi, 2001; 79

46. Aydemir EH. Derinin bakteriyel hastalıkları. In: Dermatoloji. eds. Tüzün Y,

Baransü O. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 1999: 97-218

47. Hoppe JE. Treatment of oropharyngeal candidiasis and candidal diaper dermatitis in

neonates and infants: review and reappraisal. Pediatr Infect Dis J. 1997(16); 885-94

48. Erbakan N. Derinin Mantar Hastalıkları. In: Sistemik İnfeksiyon Hastalıkları. 9.

baskı. Türkiye Klinikleri Yayınevi, Ankara, 1989: 51-72

49. Warnock DW, Richardson MD. Superficial Candidosis. In: Fungal Infection

Diagnosis and Management. Blackwell Publishing, 2003: 109-128

50. Yıldön Tanju. Derinin Yüzeyel Mantar İnfeksiyonları. Dermatolojide Fungal

İnfeksiyonlar. YLDN Medical Üniversity Tıp Eğitim Materyali, 2009

51. Saniç A. Dermatofitler. In: Mikoloji. 5 th ed. Filiz Kitapevi, Ankara, 1999: 1031-

1043

52. Baykal C. Mantar İnfeksiyonları. In: Dermatoloji Atlası. 2. baskı. Cilt 1, Argos

Yayınevi, İstanbul, Haziran 2004: 1-22

53. Tümbay E, İnci R. Derinin Mantar İnfeksiyonları. İnfeksiyon Hastalıkları. ed. Wilke

A, Söyletir G, Doğanay M. Nobel Tıp Kitapevleri, Ankara, 1996: s 820-8

  70

54. Köleman F. Derinin Mantar Hastalıkları. In: Dermatoloji. 2. baskı. Cem Ofset,

İstanbul, 1994: 81-96

55. Hay RJ. Dermatophytosis and Other Superficial Mycoses. In: Doughles and Benett's

Principles and Practise of İnfectious Dieaseases. 5 th ed. Churchill Livingstone,

New York, 2000: 2656-802

56. Koneman WE, Allen SD. Color Atlas and Testbook of Diagnostic Microbiology. 4

th ed. Phildephia, JB Lippincott Co, 1992: 791-878

57. Boyd RF. Dermatofitosis. In: Basic Medical Microbiology. Brown and Co, New

York, 1995: 484-96

58. Baden LA. Superficial Fungal İnfections. In: Manual of Clinicial Problems in

Dermatology. eds: Olbrict SM, Bigby ME. Little Brown and Company, London,

1992: 142-9

59. Turhan Ö. Yüzeyel Mantar İnfeksiyonları. Bamçağ Bülteni. Akdeniz Üniversitesi

Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Antalya, Mart 2011; 2

60. Ener Beyza. Fungal İnfeksiyonlarda Tanı. Ankem Dergi. 25(Ek 2), 2011; 157

61. Tümbay E. Dermatofitler. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. ed: Willke-

Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2002: 1785-97

62. Şahin I, Kaya D, Parlak AH. Dermatophytoses in forestry workers and farmers.

Mycoses. 2005(48): 260-4.

63. Faergemann J, Baran R. Epidemiology, Clinical Presentation and Diagnosis of

Onychomycosis. Br J Dermatol. 2003;(14) 99: 1-4.

64. Tüzün Y, Kotoğyan A. Tırnağın Mantar Enfeksiyonları. In: Tırnak Hastalıkları.

Ed.Tüzün Y, Kotoğyan A, Serdaroğlu S, Onsun N. İstanbul, 1993: 33-5.

65. Martin AG, Kobayashi GS. Superficial Fungal İnfections; Dermatophytosis, Tinea

nigra, Piedra. Dermatology in general medicine. Ed.Fitzpatrick TB, Eisen AZ,

Wolff K, et al. McGraw-Hill, New York, 1993; 294-7.

  71

66. Arca E, Saraçlı MA, Akar A, et al. Polymerase chain reaction in the diagnosis of

onychomycosis. Eur J Dermatol, 2004 (14); 52-5.

67. Kayaalp O. Antifungal Antibiyotikler ve Diğer Antifungal İlaçlar, Tıbbi

Farmakoloji. 8.baskı. Hacettepe Taş Kitapevi, Ankara, 1998: 293

68. Temple ME, Nahata MC, Koranyi KI. Pharmocotherapy of tinea capitis. J Am

Board Fam Pract. 12:236:1999

69. Ukşal Ü. Dermatomikozlarda Sağaltım. 1. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik

Mikoloji Kongresi, Kongre Kitabı s 119, 1999; İzmir.

70. İlkit M. Yüzeyel Mikozların Tedavisinde Kullanılan Antifungal İlaçlar. Ankem

Derg. 2000:14(3); 280-285.

71. Parsad D, Pandhi R, Dogra S, Kanwar AJ, Kumar B. Dermatology Life Quality

Index score in vitiligo and its impact on the treatment outcome. Br J Dermatol.

2003;148:373-4.

72. Kıran R. Saçlı Deri Dermatofit İnfeksiyonlarının Klinik Görünümü. Türkiye Klin J

Int Med Sci, 2000; 1(3); 5.

73. Elewski B.Treatment of tinea capitis.Dermatology.1999; 27-30

74. Gülekon A. Dermatofit İnfeksiyonlarında Klinik Özellikler(Simpozyum : Yüzeyel

Mantar İnfeksiyonları) Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını No: 39 Ankara: Sistem

Ofset ,2001; 79

75. Friedlander SF. The Evolving Role of İtraconazole, Fluconazole and Terbinafine in

the Treatment of Tinea Capitis. Pediatr Infect Dis J, 1999;(18); 205-210.

76. Gupta AK, Cooper EA, Ryder JE, et al. Optimal management of fungal infections of

the skin, hair and nails. Am J Clin Dermatol, 2004;(59): 225-237.

77. Gupta AK, Adam P, De Doncker P. Itraconazole pulse therapy for tinea capitis: a

novel treatment schedule. Pediatr Dermatol, 1998;(15)9: 225-228.

  72

78. Kyle AA, Dahl MV. Topical therapy for fungal infections. Am J Clin Dermatol,

2004;(5): 443-451.

79. Tüzün Y. Yüzeyel Mantar Hastalıkları. Ankara Yayınevi. Ankara, 1993: 57

80. Tilton Rc. Mcginnis MR. Dermatophytes. In: Patogenic Microbiology.

Toranto,1987; 820-8

81. Öztürk G. Gövde ve Ekstremiteler Dermatofit Enfeksiyonlarının Kliniği. Türkiye

Klin J Int med Sci, 2005;(1): 11.

82. Lambert DR, Siegle RJ, Camisa C. Griseofulvin and Ketoconazole in the Treatment

of Dermatophyte İnfections. Int J Dermatol, 1989;28(5): 300-4.

83. Dereli T. Simpozyum: Dermatofitler ve Dermatomikozlar: Bazı önemli notlar. Ege

Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı. İzmir: 2010; 10.

84. Kuyucu N. Non İnvazif Fungal İnfeksiyonlarda Tedavi. Mersin Üniversitesi Pediatri

Anabilim Dalı. 2009: 147.

85. Romano C, Maritati E, Gianni C. Tinea incognito in Italy: a 15-year survey.

Mycoses. 2006; (49): 383–387.

86. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K: Color Atlas and Synopsis of Clinical

Dermatology. 4th ed. New York, Mc Graw- Hill company, 2001; 381-410

87. Tausch I, Decroix J, Gwiezdzinski Z. Short-term itraconazole versus terbinafine in

the treatment of tinea pedis or manus. Int J Dermatol, 1998; (37): 140-2.

88. İlkit M. Etkenler ve Mikolojik Özellikleri.(Simpozyum Yüzeyel Mantar

İnfeksiyonları).In: Kuştimur S, Kalkancı A. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik

Mikoloji Kongresi. Ankara Haziran 2001; 71

89. Tümbay E, Varol A,Karaman A, Demir O, Ege Bölgesinde 1974-1979 yıllarında

görülen dermatofitoz insidansı ve etkenleri. Türk Mikoloji Cemiyeti Derg. 1992;

(12)-70

90. Ive FA, Marks R. Tinea imbricata. Br Med J 1968; 3: 149–152.

  73

91. Kurtoğlu F, Yıldız L, Şentürk N ve ark. Onikomikozda Tanı Yöntemlerinin

Karşılaştırılması: Kontrollü Prospektif Çalışma. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Samsun, 2011 (5): 48-52

92. Çerikçioğlu N. Antifungal Duyarlılık Testleri ve Antifungallere Karşı Direnç.

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji. ed: Eraksoy H, Yenen OŞ. Klinik

Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Yayını, İstanbul, 2000: 285-91

  74

ÖZGEÇMİŞ

KİŞİSEL BİLGİLER

Adı, Soyadı: Şeyda ÜÇKAN

Uyruğu: Türkiye (TC)

Doğum Tarihi ve Yeri: 20 Eylül 1988, Gaziantep

Medeni Durumu: Bekâr

Email: seydauckan@hotmail.com

Yazışma Adresi: Yeditepe Mahallesi, 73 Nolu Sokak Yuvam Sitesi B Blok Kat 3

No: 7

Telefon: 05063159417

EĞİTİM

Derece Kurum Mezuniyet Tarihi

Lisans EÜ Eczacılık Fakültesi, Eczacılık 2012

Lise Ayten Kemal Akınal Anadolu Lisesi 2006

YABANCI DİL

İngilizce